Cosa fare e cosa non fare per la prevenzione delle infezioni del sangue e delle polmoniti associate a procedure invasive

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1 Evento formativo Prevenire le infezioni correlate all assistenza sanitaria: un impegno condiviso dei professionisti del Dipartimento POIT Cosa fare e cosa non fare per la prevenzione delle infezioni del sangue e delle polmoniti associate a procedure invasive Lorena Martini Responsabile UOS Formazione INMI L. Spallanzani Roma, marzo giugno 2011

2 2 Scaletta Misure di prevenzione e controllo per le infezioni associate ai dispostivi intravascolari. Misure di prevenzione e controllo per le polmoniti associate a ventilazione meccanica.

3 Linee guida di riferimento per la prevenzione infezioni catetere correlate Linee guida CDC Atlanta 2002 Standards INS 2006 Linee guida BCSH 2006 Linee guida EPIC 2007 Linee guida DGHO 2008 Linee guida SHEA/IDSA 2008 Linee guida ESPEN 2009 Standards RCN 2010 DRAFT CDC 2010

4 Prevenzione delle infezioni degli accessi venosi quando, come e perche? Prima dell inserimento Al momento della inserzione Dopo l inserimento Responsabilità

5 Prima dell inserimento Educare il personale sanitario coinvolto nell inserimento, cura e gestione del CVC alla prevenzione delle batteriemie catetere correlate -CRBSI Sherertz RJ et al. Education of physicians-intraining can decrease the risk for vascular catheter infection. Ann Intern Med 2000; Eggimann P. Impact of a prevention strategy targeted at vascular-access care on incidence of infections acquired in intensive care. Lancet 2000; Warren DK et al. The effect of an education program on the incidence of central venous catheter-associated bloodstream infection in a medical ICU. Chest 2004.

6 Il ruolo della formazione nella prevenzione delle CRBSI

7 Insoddisfacente la conoscenza delle LG sulle infezioni CVC-correlate La disponibilità di LG scientificamente valide non sempre corrisponde a una diffusa conoscenza delle raccomandazioni in esse contenute. Con un indagine condotta a livello europeo, l EVIDENCE research project ha voluto misurare il livello di conoscenza di 10 pratiche raccomandate dai CDC per la prevenzione di infezioni CVCcorrelate presso il personale infermieristico delle Terapie intensive (TI). L indagine, che ha coinvolto infermieri di 22 Paesi europei, ha messo in evidenza un livello medio di corretta conoscenza pari al 44,4%, con una certa variabilità tra le pratiche indagate. Si è visto inoltre che la conoscenza cresce all aumentare degli anni di lavoro in TI ed è più diffusa tra gli infermieri delle TI di piccole dimensioni. I ricercatori raccomandano ai Paesi partecipanti di includere lo studio di LG per la prevenzione di infezioni CVC correlate nei curricula del personale infermieristico e nei programmi di educazione continua in Medicina. Critical Care Medicine 2009; 37(1): 320-3

8 Ambiente appropriato PIV, Midline, PICC, CVC non tunn. bedside CVC tunnellizzati e port Sala operatoria o sala radiologica o day hospital o ambulatorio? Ogni luogo va bene, purchè: Massime precauzioni di barriera Luogo dedicato, pulito, sanificabile

9 Sala operatoria Sala radiologica Day hospital

10 All inserimento Usare una checklist per assicurare l'aderenza alle pratiche di prevenzione delle infezioni al momento dell'inserimento CVC. a. Utilizzare la checklist per garantire e documentare il rispetto con tecnica asettica. - inserimento CVC dovrebbe essere eseguito da un medico, infermiere, o altro personale sanitario che abbia ricevuto formazione, per garantire tecnica asettica. b. Questo personale sanitario dovrebbe essere autorizzato ad interrompere la procedura, se viene violata tecnica asettica. Tsuchida T, The effectiveness of a nurse-initiated intervention to reduce catheter-associated bloodstream infections in an urban acute hospital: an intervention study with before and after comparison. Int J Nurs Stud 2007

11 All inserimento Igiene mani: quando e come? Igiene mani chirurgica Prima dell inserimento Lavaggio antisettico o soluzione alcolica Prima di manipolare il catetere Dopo aver rimosso i guanti In caso di sospetta contaminazione SHEA/IDSA Infect Control Hosp Epidemiol october 2008

12 Evidence Based JHH 5 Steps to Igiene delle mani Preventing CRBSI Massimo utilizzo delle precauzioni barriera all atto dell inserimento del catetere da parte dell operatore sanitario Antisepsi della cute con Clorexidina 2% in alcool Selezione del sito ottimale per l inserimento del catetere valutazione giornaliera della necessità di mantenimento del catetere venoso centrale, con pronta rimozione quando questa viene a cessare. Institute For Healthcare Improvement s, 2005

13 Usare massime protezioni di barriera Utilizzare maschera, copricapo e guanti sterili Indossare un camice sterile Istruire chiunque assiste ad indossare le stesse barriere Coprire il paziente con un telo sterile GRANDE Garantire locale idoneo, senza rischio di contaminazione SHEA/IDSA Infect Control Hosp Epidemiol october 2008,

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15 Evidence Based JHH 5 Steps to Igiene delle mani Preventing CRBSI Massimo utilizzo delle precauzioni barriera all atto dell inserimento del catetere da parte dell operatore sanitario Antisepsi della cute con Clorexidina 2% in alcool Selezione del sito ottimale per l inserimento del catetere valutazione giornaliera della necessità di mantenimento del catetere venoso centrale, con pronta rimozione quando questa viene a cessare. Institute For Healthcare Improvement s, 2005

16 Tecnica asettica: quali obiettivi? Rimuovere flora cutanea Ridurre il numero della flora microbica residente e inibire la loro crescita Creare una superficie di antisepsi che agisce come una barriera tra il sito di inserimento e di qualsiasi possibile fonte di contaminazione Preparare la cute con antisettico Clorexidina 2% in alcool isopropilico 70%.

17 L anisettico ideale Clorexidina 2010 La clorexidina è diventato l antisettico di riferimento per la prevenzione delle infezioni associate a catetere intravascolare Linee guida BCSH, EPIC, SHEA/IDSA, ESPEN Raccomandazioni delle più prestigiose associazioni in questo campo AVA, INS, RCN Elemento essenziale di ogni bundle

18 Evidence supporting use of Chlorhexidine: : Skin Prep Meta Analysis Pooled RR for BSI Ann Intern Med. 2002;136:

19 Evidence Based JHH 5 Steps to Igiene delle mani Preventing CRBSI Massimo utilizzo delle precauzioni barriera all atto dell inserimento del catetere da parte dell operatore sanitario Antisepsi della cute con Clorexidina 2% in alcool Selezione del sito ottimale per l inserimento del catetere valutazione giornaliera della necessità di mantenimento del catetere venoso centrale, con pronta rimozione quando questa viene a cessare. Institute For Healthcare Improvement s, 2005

20 Le evidenze indicano che il rischio di infezione da catetere è ridotto: Utilizzo di tunnellizzati/cateteri impiantati (confermato solo in uso a lungo termine) Utilizzo di cateteri rivestiti con antimicrobici(mostrati soltanto in un uso a breve termine) Utilizzo di cateteri ad un lume Utilizzo di accesso periferico (PICC) quando possibile (ESPEN 2009)

21 CVC: esposizione a device

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23 Scelta del sito di inserzione Cateteri venosi centrali Alto rischio infettivo Collo Approccio blind alla VGI Inguine Approccio blind /ECO alla VF Basso rischio infettivo Area sopraclaveare Approccio ECO a vena anonima o VGI o VS Area sottoclaveare Approccio blind /ECO a VS o vena ascellare

24 Alto rischio infettivo Basso rischio infettivo

25 Tecnica di inserzione Posizionamento blind o ecoguidato? Venipuntura centrale ecoguidata Puntura ecoguidata della vena giugulare interna, della vena anonima, della vena succlavia, della vena ascellare, della vena femorale Venipuntura periferica ecoguidata Puntura ecoguidata della vena basilica, delle vene brachiali, della vena cefalica

26 Utilizzare la venipuntura centrale ecoguidata Posizionamento di: CVC non tunnellizzati CVC a breve termine Cateteri Hohn CVC tunnellizzati Hickman, Groshong, Broviac Port

27 Linee guida EPIC 2007 L uso dell ecografia ecografia può indirettamente ridurre il rischio di infezione facilitando il posizionamento del catetere venoso centrale

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30 Crit Care 2006; 10:162

31 Dopol inserimento inserimento: qualecura cura? Non utilizzare pomate antisettiche. Disinfettare punto di raccordo, connettori e porte d accesso al catetere con clorexidina alcolica o alcol al 70%. Applicare una medicazione sterile al sito di inserimento prima che vengano rimosse le barriere sterili. Medicazioni trasparenti semipermeabili sono da preferire. Sostituire la medicazione quando risulta umida, sporca. SHEA/IDSA Infect Control Hosp Epidemiol october 2008

32 Fissaggio sutureless (Statlock) Ideale per CVC a breve termine, Hohn, PICC, Midline, cateteri esterni tunnellizzati

33 SISTEMI DI FISSAGGIO sutureless Stabilità Sostituzione settimanale Graditi dal personale Graditi al paziente

34 Statlock vs. punti di sutura Svantaggi Statlock Necessità di sostituzione ogni 7 10 gg Svantaggi punti di sutura Necessità know how specifico Rischio puntura per l operatore sanitario Minor comfort paziente Rischio infezione punto di sutura Rischio dislocazione

35 Quale medicazione?

36 Linee guida EPIC Edizione 2007 Ove possibile, preferire le medicazioni trasparenti semipermeabili Maggiore protezione dell exit site Riduzione mobilità dell agocannula Riduzione dislocazioni Riduzione infezioni Riduzione flebotrombosi 36

37 EPIC 2007

38 Draft CDC 2010

39 Evidence Based JHH 5 Steps to Igiene delle mani Preventing CRBSI Massimo utilizzo delle precauzioni barriera all atto dell inserimento del catetere da parte dell operatore sanitario Antisepsi della cute con Clorexidina 2% in alcool Selezione del sito ottimale per l inserimento del catetere valutazione giornaliera della necessità di mantenimento del catetere venoso centrale, con pronta rimozione quando questa viene a cessare. Institute For Healthcare Improvement s, 2005

40 Sostituzione del catere: quando? Rimuovere al più presto. Non utilizzare la tecnica su filo guida per cambiare i cateteri. Cambio su filo guida è accettabile per la sostituzione di un catetere mal funzionante. I pazienti che hanno chiaramente un CRBSI non devono essere sottoposti a cambio su filo guida. SHEA/IDSA Infect Control Hosp Epidemiol october 2008

41 Prevenzione delle infezioni Al momento della gestione delle linee infusionali Cosa fare e cosa non fare per la prevenzione delle infezioni del sangue e delle polmoniti associate a procedure invasive Lorena Martini Roma, marzo settembre 2011

42 4. Durante la gestione della linea infusionale Sostituire PIV ogni 3-4 gg Non sostituire periodicamente Midline, PICC e CVC Rimozione dell accesso non più indispensabile Sostituzione periodica linee infusionali Utilizzare linea separata per la NP Lavaggio delle mani + Tecnica asettica Scelta ed utilizzo appropriato dei NeedleFree Connectors Disinfezione hub con clorexidina 2% Protocollo appropriato di lavaggio Non utilizzare filtri in linea Non utilizzare profilassi con lock antibiotico Non utilizzare profilassi antibiotica sistemica

43 Sostituzione linee infusionali Cambiare i set per infusione, non più frequentemente che ad intervalli di 72 ore a meno che non sia sospettata o documentata una infezione associata a catetere. CDC 2002 Replace administration sets not used for blood, blood products, or lipids at intervals not longer than 96 hours (A- II) SHEA/IDSA 2008

44 EPIC 2007 Per la disinfezione di deflussori e linee infusionali, impiegare clorexidina al 2% (preferibilmente in soluzione alcolica, a meno che non controindicato dal produttore) (D/GPP) 44

45 Sappiamo anche cosa non fare? 1. NO alla Profilassi antibiotica sistemica prima e dopo l impianto è controindicata 2. Non sgrassare prima della antisepsi 3. Non inserire cateteri per via chirurgica 4. Non usare pomate antisettiche/antibiotiche eccezione per cat. per dialisi 5. NON dimenticarsi del catetere

46 Polmonite associata a ventilazione meccanica VAP

47 Premessa Copiosa letteratura con controversie su: definizione diagnosi trattamento prevenzione della Polmonite Associata a Ventilazione = VAP

48 Linee Guida di riferimento CDC/HICPAC. Guidelines for Preventing Health Care Associated Pneumonia, Canadian Critical Care Society. Evidence based clinical practice guidelines for the prevention of ventilator associated pneumonia, Ann Intern Med, ATS. Guidelines for the Management of Adults with Hospital acquired, Ventilator associated, and Healthcare associated Pneumonia. Am J Respir Crit Care Med, 2005.

49 Fattori di rischio Device Tubo endotracheale Circuiti respiratori Sondino nasogastrico Procedure assistenziali Posizione supina Trasporto fuori dalla ICU Augustyn B. Critical Care Nursing 2007;27:32-39 Torres A. Intensive Care Med 2009;35:9-29 Paziente Età avanzata Coma Sedazione/alterazione sensorio Malattie respiratorie Personale Non completa adesione a buone pratiche (igiene mani, uso guanti, misure barriera)

50 Prevenzione Misure generali Formazione del personale Implementazione di sistemi efficaci di sorveglianza CDC. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2004 Muscedere J. Journal of Critical Care 2008;23: CCM, ASSR-RER. Compendio delle principali misure per la prevenzione e il controllo delle infezioni correlate all assistenza 2009

51 Prevenzione Misure generali La sorveglianza è necessaria per identificare tempestivamente i casi per prevenire la diffusione dei microrganismi ASSR-RER. Dossier 126/2006. Epidemie correlate all assistenza sanitaria. Sorveglianza e controllo.

52 Prevenzione Misure generali INTERRUZIONE DELLA TRASMISSIONE Precauzioni standard - Igiene delle mani - Gestione dispositivi medici pluriuso -. Precauzioni aggiuntive - Isolamento camera singola o coorte - Intensificazione igiene ambientale CDC. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2004 CDC. Management of Multidrug- Resistant Organism in Healthcare Setting, 2006 CDC. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Setting, 2007 CDC. Guidelines for Disinfection and Sterilization in healthcare facilities, 2008 Dancer S. Lancet Infect Dis 2008;8:

53 Prevenzione Misure specifiche Bundles VAP Elevazione della testata del letto 30-45, se non controindicato Valutazione giornaliera sedazione ed estubazione Profilassi ulcera da stress Profilassi trombosi venosa profonda Igiene cavo orale con Clorexidina Aspirazione continua secrezioni subglottidee (CASS) Institute for Healthcare Improvement. Napolitano L. Curr Opin Infect Dis 2009;22: Rello J. Intensive Care Med 2010;36: Bouza E. Curr Opin Infect Dis 2009;22:

54 Elevazione della testata del letto 30-45, se non controindicato Perché? Riduce il rischio di aspirazione Potenziale per migliorare la ventilazione Questioni individuate e preoccupazioni E confortevole per il paziente? Fa sì che il paziente scivoli nel letto Potenziale per lesioni cutanee Esperienze aneddotiche I pazienti non si lamentano di disagio Nessun aumento significativo documentato in lesioni cutanee

55 Elevazione del letto o Randomized controlled trial: 86 intubated patients on mechanical ventilation assigned to semi-recumbent (45 o ) or supine position Semi-recumbent: Supine: Suspected VAP: 8% 34% (p=0.003) Confirmed VAP: 5% 23% (p=0.018) Drakulovic MB. Lancet 1999; 354:

56 Posizione Postura semiseduta; Cambio posturale; Postura prona; Uso letti chinetici. Tema controverso Staudinger T.,2010; Goldhill D.,2007; Reeve B.,2000; Torres A.,1999; Beuret,2002; Masserole E.,2002; Gattinoni L. et al., 2001; Raoof S. et al.,1999;

57 No posizione prona Posizione semiseduta (40 ) se non controindicato clinicians should consider the use of kinetic beds.

58 La meta-analisi suggerisce che la terapia di rotazione diminuisce l'incidenza di polmonite, ma non ha alcun effetto sulla durata della ventilazione meccanica, numero di giorni in terapia intensiva, o di mortalità ospedaliera. La terapia di rotazione può essere utile per prevenire e trattare le complicanze respiratorie in alcuni pazienti critici sottoposti a ventilazione meccanica.

59 Prevalenza di polmonite associata a ventilazione è risultata significativamente ridotta dal trattamento di rotazione laterale continua. Il trattamento di rotazione laterale ha portato riduzione gg di ventilazione e della degenza.

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61 Igiene orale Systematic Literature Review of Oral Hygiene Practices for Intensive Care Patients Receiving Mechanical Ventilation Angela M. Berry, Patricia M. Davidson, Janet Masters and Kaye Rolls Am J Crit Care. 2007;16: Objective To appraise the peer-reviewed literature to determine the best available evidence for providing oral care to intensive care patients receiving mechanical ventilation and to document a research agenda for this important activity in optimizing patients outcomes. Methods Articles published from 1985 to 2006 in English and indexed in the CINAHL, MEDLINE, Joanna Briggs Institute, Cochrane Library, EMBASE, and DARE Results The search yielded 55 articles: 11 prospective controlled trials, 20 observational studies, and 24 descriptive reports. Methodological issues and the heterogeneity of samples precluded metaanalysis. Conclusions Despite the importance of providing oral hygiene to intensive care patients receiving mechanical ventilation, highlevel evidence from rigorous randomized controlled trials or highquality systematic reviews that could inform clinical practice is scarce. nonostante l'importanza di garantire l'igiene orale per pazienti sottoposti a VM, la prova di alto livello da rigorosi studi controllati randomizzati o revisioni sistematiche di alta qualità che possano informare la pratica clinica è scarsa.

62 Igiene orale Oral care practices for orally intubated critically ill adults Feider LL, Mitchell P, Bridges E. Am J Crit Care Mar;19(2): OBJECTIVES: To describe oral care practices performed by critical care nurses for orally intubated critically ill patients and compare these practices with recommendations for oral care in the 2005 AACN Procedure Manual for Critical Care and the guidelines from the CDC. CONCLUSIONS: Survey results indicate that discrepancies exist between reported practices and policies. Oral care policies appear to be present, but not well used. I risultati del sondaggio indicano che esistono discrepanze tra le pratiche segnalate e procedure. Procedure sembrano essere presenti, ma non ben utilizzate.

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64 Aspirazione delle secrezioni Sondino monouso vs. sistema chiuso; Tema controverso

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67 CASS è una procedura sicura che riduce l'uso di antibiotici nella popolazione generale e l'incidenza della VAP in pazienti a rischio. Uso CASS dovrebbe essere incoraggiato, almeno nei pazienti sottoposti a cardiochirurgia.

68 AM J Resp. Crit. Care Med Jun, 3.

69 CASS Specificità in gruppi selezionati Efficacia nella early-onset VAP SSD Raccomandazione: usare SSD nei pazienti con aspettativa di intubazione maggiore di 72 ore

70 Misure di prevenzione VAP personale formato, sorveglianza degli agenti patogeni MDROS adeguato isolamento dei pazienti, Igiene mani, Igiene ambientale possono ridurre il rischio di VAP possono ridurre il rischio di VAP CDC. Guidelines for Preventing Health-Care-Associated Pneumonia, 2004 CDC. Management of Multidrug- Resistant Organism in Healthcare Setting, 2006 CDC. Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Setting, 2007 CDC. Guidelines for Disinfection and Sterilization in healthcare facilities, 2008 Dancer S. Lancet Infect Dis 2008;8:

71 I microrganismi multifarmacoresistenti MDROs

72 Igiene del paziente Il bagno con clorexidina gluconato al 2% è descritto in letteratura come uno dei componenti del protocollo di decolonizzazione nelle Unità di Terapia Intensiva dove MRSA e VRE sono epidemici Lin MY. Crit Care Med2010; 38:S335-S344

73 Bagno con Clorexidina Studio cross-over Bleasdale SC. Arch Intern Med. 2007;167(19):

74 Evans HL. Arch Surg. 2010;145(3): Bagno con Clorexidina

75 STAFFING LEVEL Forse una delle strategie di prevenzione più importante e sottovalutata è avere un organico adeguato, in particolare nelle unità TI. Crit Care Med 2004 Il personale deve essere in numero adeguato a garantire cure ottimali ai pazienti, permettendo al personale di rispettare pratiche essenziali di controllo delle infezioni e altre strategie di prevenzione. Chest 2004 Respir Care 2005 In uno studio su pazienti sottoposti a chirurgia addominale aortico la riduzione del personale infermieristico è stata associato a tassi significativamente più elevati di complicanze respiratorie e cardiache rispetto ai pazienti che avevano una più alta intensità di cure infermieristiche Heart Lung 2002 Un elevato rapporto infermiere-paziente riduce tassi delle VAP. Crit Care 2007 La carenza di personale, livelli diversi di formazione impattano sul rischio infezioni Curr Opin Infect Dis 2004, Med Care 2007

76 La maggior parte dei ricercatori hanno esaminato personale infermieristico (n = 38; 90%); di questi, solo 7 (18%) non hanno trovato un'associazione statisticamente significativa tra variabile infermiera e tassi di HAI. Impiego di personale non permanente è stato associato ad aumento del tasso di HAI in 4 studi (P <.05).

77 Sappiamo anche cosa non fare Misure di dubbia o non dimostrata efficacia

78 Uso di pratiche non efficaci o non fondate su evidenze Sistemi di sorveglianza per tutte infezioni 58 Ammissioni o dimissioni come denominatore 5 Isolamento protettivo per i pazienti immunocompromessi 4 Sostituzione dei tubi dei ventilatori ogni 24 o 48 ore 29 Camici protettivi di routine per il personale delle nursery 2 Dieta a bassa carica microbica per i pazienti neutropenici 21 Eliminazione in doppio sacco dei rifiuti dell'isolamento 17 Eliminazione di lenzuola dei reparti di isolamento in doppio sacco 15 Stoviglie ed utensili monouso per i pazienti in isolamento 14 Radiografie del torace annuale per i dipendenti con PPD positivo 11 Sostituzione dei deflussori delle flebo ogni 24 ore 9 Tappetini adesivi nelle sale operatorie 8 Lenzuola sterili per i pazienti neutropenici 2 Materiali ad hoc per i pazienti con AIDS o HIV 2 Nebulizzazione dei disinfettanti 1 Pirwitz S, Manian F. Prevalence of use of infection control rituals and outdated practices : Education Committee survey results. Am J Infect Control 1997; 25:

79 Visitatori Nessuna evidenza che camici e sovrascarpe per visitatori nelle sale ospedaliere, incluse le terapie intensive, riducano il rischio di infezioni. (CDC, 1997; Garner, 1996a, 1996b; Mangram et al., 1999; Panknin, Althaus, 2001; O Grady et al., 2002; Tablan et al., 2004)

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82 In conclusione 82

83 è necessario, promuovendo una formazione specifica, di operatori che abbiano tempo e competenza da dedicare ai propri pazienti 83

84 che conoscano e applichino fedelmente le linee guida 84

85 che facciano ricorso con sicurezza e competenza alle nuove tecnologie già ampiamente validate dalle linee guida 85

86 e non abbiano timore di ricorrere a quelle appena validate ma sicuramente efficaci in quanto supportate da ampia letteratura per realizzare protocolli di gestione (Bundles) che garantiscano la massima sicurezza al paziente e una chiara costo-efficacia. 86

87 Prevenzione Misure specifiche Bundles Insieme di buone pratiche, in genere 3-5 che, se effettuate collettivamente, hanno dimostrato di migliorare gli outcomes del paziente Institute for Healthcare Improvement. Napolitano L. Curr Opin Infect Dis 2009;22: Rello J. Intensive Care Med 2010;36: Efrati S. J Clin Monit Comput 2010;24:

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