The dental hygienist: preventive protocols for patients who are to undergo radiotherapy and/or chemotherapy before or after the surgery

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1 L IGIENISTA DENTALE: PROTOCOLLI PREVENTIVI PRIMARI IN PAZIENTI DA SOTTOPORRE A RADIOTERAPIA E/O CHEMIOTERAPIA PRIMA O DOPO L INTERVENTO CHIRURGICO GIOVANNA GUALTIERI* STEFANIA BARBIERI** MARIA GIULIA CRISTOFARO*** Università degli Studi di Catanzaro Magna Græcia, Corso di Laurea in Igiene Dentale, Presidente: Prof. M. Giudice *ID Coordinatrice tirocinio **ID Docente a contratto ***Ricercatore confermato SSD MED 29 (Chirurgia Maxillo- Facciale) RIASSUNTO The dental hygienist: preventive protocols for patients who are to undergo radiotherapy and/or chemotherapy before or after the surgery PAROLE CHIAVE: carcinoma, chemioterapia, radioterapia, effetti collaterali, protocolli preventivi. Scopo del lavoro. È stato quello di riscontrare, in pazienti affetti da carcinoma da sottoporre a radioterapia e/o chemioterapia, se determinati effetti collaterali provocati dai trattamenti oncologici potessero essere alleviati, contenuti o in alcuni casi prevenuti, mediante l intervento dell igienista dentale, adottando metodiche preventive prima che la terapia venisse applicata. Materiali e metodi. Sono stati presi in esame 35 pazienti, da sottoporre a radioterapia e/o chemioterapia nel preintervento o nel postintervento chirurgico; l igienista dentale dopo aver ricevuto direttive dall equipe medico-chirurgica, ha stilato dei protocolli di prevenzione primaria non solo prima, ma anche durante e dopo la terapia antiblastica. Risultati. Dei 35 pazienti, 30 hanno riportato in percentuale diversa un buono, moderato e lieve beneficio, solo 5 sono rimasti gravi. Conclusioni. Alla luce dei risultati ottenuti consigliamo l inserimento della figura dell igienista dentale all interno di un team oncologico, figura, che mira alla gestione ottimale degli eventuali effetti tossici, che in seguito a terapie antiblastiche potrebbero non comparire o essere drasticamente limitati. ABSTRACT Aim of the work. This was to find, in patient affected by carcinoma to be submitted to radiotherapy and/or chemotherapy, if specific side-effects caused by the oncological treatments they could be assuaged, checked or in some cases even avoided, through the intervention of the dental hygienist, by means of preventive methods before starting the oncological therapy. Materials and methods. 35 patients were examined, to undergo to radiotherapy and/or chemotherapy before and after surgery; the dental hygienist, after having received directions by the medical surgical team, set some protocols of primary prevention, to apply during and after the antitumuoral therapy. Results. Of the 35 patients, 30 reported different entities of positive results, from good to light benefit, and only 5 have been serious. Conclusions. In the light of the results the importance of the presence of the dental hygienist in the oncological team is emphasised, since its aims at the optimal management of the possible toxic effects of antitumoral therapies, that could be limited or altogether avoided. KEY WORDS: carcinoma, chemotherapy, radiotherapy, side effects, preventive protocols. INTRODUZIONE Dall osservazione dei numerosi casi di neoplasie pervenuti presso l equipe oncologica dell U.O. di Chirurgia Maxillo-Facciale del Policlinico Mater Domini di Catanzaro è stato possibile, in maniera sistematica, approcciare un nuovo tipo di paziente: il paziente oncologi- Rivista Italiana Igiene Dentale 2007 Mag-Ago; 3 (2): 24

2 co. Esso è da sempre considerato un paziente particolare, non tanto per la patologia in se, ma per tutto quello che gravita attorno al malato: paura, rabbia, ansia, solitudine e tristezza (1, 10). Con la parola tumore, automaticamente si è portati a confrontarsi con un evento imprescindibile per chiunque: la morte, che, in questo caso, arriva in maniera troppo violenta ed inaspettata. Per fortuna con le nuove tecniche di diagnostica si riesce ad intervenire tempestivamente, attuando in molti casi terapie non estremamente invasive o mutilanti, consentendo così di strappare una vita da questo mostro vorace di cellule!. Grazie al progresso della diagnostica le aspettative di vita sono maggiori, ma grazie anche alle campagne sulla prevenzione, si è ottenuta un più alto interesse verso la propria salute (10). L argomento scelto ha dato la possibilità di visionare un gruppo di pazienti, che ha consentito di applicare protocolli operativi personalizzati atti a migliorare la qualità della loro vita. Sono state eseguite numerose sedute di igiene, all interno delle quali, sono state effettuate più fasi, che hanno portato a raggiungere l obiettivo prestabilito. La radioterapia, la chemioterapia, la chirurgia, sono dei trattamenti che, sebbene diano risultati positivi, portano a demolizioni e deficit in alcuni casi, i- naccettabili (8, 9); si pensi agli interventi chirurgici mutilanti o alla sterilità provocata dalle radiazioni ionizzanti. Certo, questi sono gli effetti più gravi, ma anche le condizioni necessarie da accettare in cambio di un alternativa: la morte. Di sicuro non sono gli unici, perché a questi se ne aggiungono una serie illimitata, con conseguenze meno gravi (5, 6), ma ugualmente limitanti, almeno in quella fase temporanea del trattamento. Alla luce dell attenta valutazione degli effetti collaterali, derivanti dalle terapie, l igienista si è posta alcuni interrogativi: le complicanze possono essere contenute? ; possiamo evitare, mediante tecniche di prevenzione, che determinati effetti collaterali si manifestino? cosa succederebbe se si intervenisse prima della terapia?, si riuscirebbe ad alleviare o, addirittura, ad evitare che effetti collaterali si manifestino durante la terapia? MATERIALI E METODI L impiego delle radiazioni ionizzanti o di farmaci anticancro, nella terapia dei tumori si basano sulla possibilità di ottenere la totale distruzione della neoplasia senza indurre alterazioni gravi ed irreversibili dei tessuti sani (7). La quasi totalità dei pazienti sottoposti a radioterapia e/o chemioterapia manifesta problemi orali (8), acuti o cronici, associati a tale cura. Le complicanze più o meno gravi che si possono manifestare sono elencati nelle tabelle 1 e 2. Sono stati presi in esame 35 pazienti (tab. 3) affetti da carcinomi maligni del distretto oromaxillofacciale, tutti da sottoporre a radio e/o chemioterapia nel preintervento o nel postintervento chirurgico. Dei pazienti: 14 sono stati sottoposti a chirurgia e radioterapia, 12 hanno e- seguito chirurgia, radioterapia e chemioterapia e 9 hanno subito chemioterapia e chirurgia. LINEE GUIDA PROTOCOLLI PREVENTIVI ONCOLOGICI PRIMA DELLA TERAPIA L igienista dentale, dopo aver avuto le indicazioni da parte dell equipe medico- chirurgica, sia sulla patologia del paziente, che sul tipo di trattamento che si andrà ad eseguire, procederà con l applicazione del protocollo di igiene orale specifico, che prevede: 1. riunione dell equipe medico- chirurgica e FARMACI EFFETTI COLLATERALI Cisplatino, Streptozo- Nausea tocina, Mecloretamina, e vomito Actinomicina, Dacarbazina Fluorouracile (associato al Mucositi del Cisplatino), Metotrexat, cavo orale Antracicline, Bleomicin, Busulfano, Ciclofosfamide Fluorouracile, Methotrexate, Diarrea Irinotecan Antimetaboliti, Alchilanti, Ipoplasia Antracicline, Nitrouree, midollare Vinorelbina, Taxani Adriamicina, Ciclofosfamide, Alopecia Actinomicina, Methotrexate, Cisplatino FIG. 1: K emilingua destra. FIG. 2: adenoma pleomorfo palatale. TAB. 1: i farmaci più utilizzati in chemioterapia e i relativi effetti collaterali (1, 3, 4, 6). Rivista Italiana Igiene Dentale 2007 Mag-Ago; 3 (2): 25

3 A EFFETTI ACUTI Iposcialia Xerostomia Mucositi Infezioni batteriche Disgeusia Disfagia SINTOMI Diminuzione del flusso salivare, in seguito ad alterazione degli acini delle ghiandole salivari Mancanza completa della secrezione salivare Ulcerazioni dei tessuti molli La riduzione del numero dei globuli rossi, globuli bianchi e piastrine, in aggiunta ad una riduzione del flusso salivare, rende questi pazienti molto suscettibili ad infezioni del cavo orale Alterazione del gusto Difficoltà nella deglutizione di corpi solidi a causa di edema della sottomucosa in sede laringea, che possono determinare il restringimento della glottide, con necessità nei casi più gravi di tracheotomia B EFFETTI CRONICI SINTOMI Infezioni batteriche Trisma, fibrosi muscolare Carie dentali Secondarie alla qualità ed alla quantità del flusso salivare modificato, unitamente ad una scarsa igiene orale Malformazioni In pazienti che sono in età di dentali sviluppo, ma anche in soggetti e facciali adulti Friabilità ossea Teleangiectasia dilatazione permanente dei vasi sanguigni, che crea una piccola lesione focale rossa sulla cute Diminuzione vascolarizzaz. Necrosi dei tessuti molli Ostioradionecrosi In seguito ad alterazioni e lesioni dell endotelio vascolare, che provoca riduzione del lume vasale TAB. 2: gli effetti collaterali della radioterapia, distinti in acuti (A) e cronici (B) (1, 3, 4, 5, 9). TOT.: 35 PAZIENTI TRATTAMENTO 14 Radioterapia e chirurgia 12 Chemioterapia, radioterapia e chirurgia 9 Chemioterapia e chirurgia TAB. 3: pazienti trattati. compilazione della cartella clinica dell igienista dentale: questa tappa primaria e fondamentale ci consente di partecipare attivamente alle decisioni diagnostiche ed interventistiche riguardo la situazione del paziente; da qui vengono stilate le linee guida da seguire durante il ricovero; 2. incontro con il paziente: in questa seconda fase l igienista dentale si presenta al paziente valutandone il suo aspetto psicologico e si proietta nei suoi confronti come una figura comprensiva e professionale; 3. motivazione ed istruzione igiene orale: la terza fase consiste nella valutazione dell attenzione del paziente riguardo tutte le metodiche e presidi di igiene orale, che si utilizzano mediante supporto cartaceo, rivelatori di placca, tecniche di spazzolamento ed altri sussidi adatti all istruzione dell igiene orale; 4. igiene professionale: viene utilizzata strumentazione sonica, ultrasonica e manuale per la rimozione di placca e tartaro, agenti etiologici responsabili di patologie aggiuntive quali gengivite e parodontite; 5. fluoroprofilassi: nella quinta fase, successiva all igiene professionale, si attua una delle procedure preventive riguardo la carie, che ci si è resi conto avere una marcata incidenza durante i periodi coincidenti con l attuazione delle terapie; 6. consigli dietetici: essi si danno allo scopo di preparare il paziente alla fase successiva (la terapia), consigliando cibi non grassi, ma ad alto contenuto vitaminico e proteico, allo scopo di rinforzare maggiormente l organismo; 7. consigli utili: per alleviare, contenere o prevenire effetti collaterali durante i trattamenti radioterapici e/o chemioterapici (tab ). DURANTE LA TERAPIA In questa fase bisogna più che mai, mantenere una elevata condizione di igiene orale e di motivazione per il mantenimento dello stato di salute raggiunto prima della terapia (4), ossia della fase precedente. Il paziente eseguirà visite molto ravvicinate a distanza di 15 giorni l una dall altra. Durante questi controlli si eseguiranno tali punti: 1. verifica dell attuazione del protocollo professionale: ci si accerta dei valori ematochimici ed urinari (soprattutto durante la chemioterapia), cioè su quei valori riguardanti le difese immunitarie e la capacità di coagulazione del sangue, riportate nell apposito esame della coagulazione. Ciò si fa per ovvi motivi: il primo, per evitare, che il paziente, già debilitato, possa infettarsi sulla zona trattata, vista la sua predisposizione a contrarre infezioni in seguito alla soppressione del sistema immunitario causata dall assunzione degli stessi far- Rivista Italiana Igiene Dentale 2007 Mag-Ago; 3 (2): 26

4 A DISGEUSIA: CHE COSA E BENE FARE bere molta acqua e latte tiepido preferire cibi con sapori dolci ad alto contenuto proteico (uova, formaggi delicati) sostituire i cibi caldi con quelli freddi scegliere dei cibi che stimolano di più l appetito sostituendoli, momentaneamente a quelli meno piacevoli per esaltare il sapore dei cibi aggiungere piccole quantità di erbe aromatiche (basilico, origano, rosmarino e menta) insaporire la carne o il pesce facendoli marinare nel vino, in olio e aceto o in salse agrodolci consumare la carne fredda con contorni di salse e sottaceti se le verdure cotte non hanno sapore aggiungere prosciutto o pancetta B DISGEUSIA: CHE COSA EVITARE mangiare piccante agrumi bevande gassate gomme da masticare con gusto troppo forte (menta, cannella) sciacqui con clorexidina cibi caldi TAB. 4: Consigli utili in presenza di disgeusia. A IPOSCIALIA - XEROSTOMIA: CHE COSA E BENE FARE bere frequentemente piccoli sorsi d acqua assumere sostituti salivari tenere pulita la lingua masticare chewinggum sciogliere caramelle assortite alla frutta (senza zucchero) tenere sempre ben umettate le labbra con soluzioni oleose assume una dieta semiliquida senza sale sciogliere un cubetto di ghiaccio in bocca succhiare ghiaccioli alla frutta per favorire la salivazione fare sciacqui ogni due ore da una sensazione di freschezza B IPOSCIALIA - XEROSTOMIA: CHE COSA EVITARE sciacqui con colluttori a base di alcol l alcol ed il fumo agrumi e pomodori cibi molto caldi cibi molto freddi cibi che richiedo o una masticazione faticosa come le verdure crude o la carne cruda cioccolato e dolci asciutti, che impastano la bocca TAB. 6: Consigli utili in presenza di Iposcialia - Xerostomia. A MUCOSITE: CHE COSA E BENE FARE sciacqui con acqua tiepida salata e bicarbonato lavare frequentemente i denti con uno spazzolino morbido dopo i pasti togliere eventuali protesi e pulirle accuratamente usare dentifrici non abrasivi usare unguenti per ammorbidire le labbra o miele rosato bere tanta acqua seguire una dieta ad alto contenuto proteico con supplenti vitaminici (vitamina A, B5) sostituire il pane normale con toast per tramezzini cibarsi con cibi e bevande fresche (gelati, yogurt, frullati, granite) bere succhi all albicocca, alla pera, alla pesca fare pasti piccoli e frequenti tagliare i cibi finemente ed arricchirli con condimenti cremosi come maionese, formaggi freschi, burro, olio, panna da cucina, yogurt, zucchero e miele consumare omogeneizzati o preparati ad alto contenuto calorico B MUCOSITE: CHE COSA EVITARE alcool e fumo agrumi, pomodori e succhi derivati bevande frizzanti cibi duri o croccanti (verdure crude, pane duro) cibi piccanti e speziati (pepe, peperoncino, curry) alimenti troppo salati o affumicati anche l ananas e succhi derivati TAB. 5: Consigli utili in presenza di mucosite. maci; il secondo, per evitare gravi complicanze sistemiche; 2. valutazione degli effetti collaterali: in questa fase si discute con il paziente riguardo i cambiamenti che ha notato durante la terapia (soggettività); a questo segue la nostra visita intraorale ed extra- orale, che si limita all osservazione degli effetti (oggettività) riportati dal paziente. Tutte le informazioni verranno scritte nella cartella dell igienista, che riporterà non solo la soggettività del paziente, ma anche l oggettività del sintomo esposto; 3. controllo del mantenimento dell igiene orale: nella terza fase si procede all effettiva osservazione dell igiene orale, se è stata mantenuta o se dovrà essere ripresa in più sedute u- nitamente alla fase successiva; 4. rinforzo motivazionale: atta al convincimento ed all attuazione dell apprendimento e dell esecuzione delle normali manovre di i- giene orale domiciliare, nonché dell utilizzo di presidi orali interprossimali (2); 5. igiene professionale: scaling e root- planing professionale ultrasonico, sonico e/o manuale, per rimozione tartaro, qualora ce ne fosse bisogno; 6. fluoroprofilassi: il paziente durante le terapia Rivista Italiana Igiene Dentale 2007 Mag-Ago; 3 (2): 27

5 FIG. 3: osteoradionecrosi. FIG. 4: carie radioindotta. FIG. 5: mucosite. (soprattutto in radioterapia) deve fare applicazioni topiche di fluoro, a causa della demineralizzazione dello smalto dei denti causato non dalla terapia in se, bensì dall insieme degli effetti tossici, che nel complesso provocano l evento patologico destruente; 7. consigli dietetici (tab ). DOPO LA RADIOTERAPIA Subito dopo la radioterapia, il paziente possiede una ridotta capacità di guarigione dei tessuti, riduzione del flusso salivare, con rischio di conseguenze molto temibili a lungo termine di carie radioindotta ed ostioradionecrosi; per tali motivi si consiglia una terapia di supporto permanente (TDSP), la quale prevede: igiene professionale periodica; fluoroprofilassi; controlli ogni mese per i primo anno, ogni tre mesi per il secondo anno, ogni sei mesi per tutta la vita. DOPO LA CHEMIOTERAPIA Il paziente possiede difese immunitarie molto basse, manifesta angioflogosi in fase acuta in tutto il distretto faringeo (rinofaringe, orofaringe, ipofaringe) e nel cavo orale, unitamente ad effetti tossici di tipo sistemico. Nella maggior parte dei casi, relativamente alla terapia ed alla posologia farmacologica del ciclo chemioterapico, questi effetti collaterali tendono a risolversi entro pochi mesi, per questa ragione si consiglia una terapia di supporto temporanea (TDST), che prevede: igiene professionale periodica; controlli ogni tre mesi per i primi due anni, in seguito ogni sei mesi. RISULTATI La scelta dell argomento esaminato nel presente lavoro si è dimostrata molto utile per aver ottenuto un riscontro concreto rispetto ai quesiti posti all inizio dello studio preso in considerazione nel presente elaborato (grafico 1). In definitiva i 35 pazienti trattati hanno risposto alle cure preventive alle quali sono stati sottoposti. La maggior parte dei soggetti presi in e- same, che hanno eseguito protocolli preventivi personalizzati, ha dato un ottimo riscontro. Infatti 35 soggetti sono stati sottoposti a: 14 chirurgia e radioterapia, 12 chirurgia, radioterapia e chemioterapia, 9 chemioterapia e chirurgia. Dopo il trattamento presso l igienista: - 2 hanno trovato il trattamento ottimo e risolutivo per gli effetti tossici delle terapia; - 20 hanno riscontrato un moderato benessere in conseguenza degli effetti collaterali presentatisi in terapia; - 8 hanno trovato il trattamento un lieve sollievo per molti fastidi della terapia; - 5 non hanno riscontrato nessun beneficio. Dalla documentazione dei casi presi in esame ci si è resi conto dell effettivo benessere riportato dai pazienti stessi. I numeri sopra riportati non rimangono tali, ma accrescono le metodiche preventive atte ad eliminare quei fastidi, che in precedenza dovevano essere sopportati. La piccola percentuale di insuccessi verificatisi, ci spinge ancora allo studio ed alla ricerca di nuove metodiche preventive, che ci auguriamo possano aumentare e migliorarsi sempre di più nel corso degli anni che verranno. DISCUSSIONE La scelta di questo argomento ha consentito all igienista dentale di applicare dei protocolli preventivi prima che i pazienti fossero sottoposti alle terapie anticancro. Ciò allo scopo, anche, di evitare l acquisizione di nuovi microrganismi dall ambiente esterno e di ridurre o eliminare la flora microgena endogena del paziente (1). L effettivo benessere riportato dalla diagnosi medica e dalla soggettività dei pazienti stessi ha dato dei risultati ottimi (grafico 2), ancor di più se confrontati con i casi riportati nel grafico 3, per i quali non è stato Rivista Italiana Igiene Dentale 2007 Mag-Ago; 3 (2): 28

6 FIG. 6: 35 pazienti sottoposti a protocolli preventivi personalizzati prima della terapia antiblastica. FIG. 7: 30 pazienti affetti da mucosite durante chemio e/o radioterapia, trattati dall igienista dentale. FIG. 8: 30 pazienti affetti da mucosite durante radio e/o chemioterapia che effettuavano solo sciacquo con soluzione salina basica. previsto nessun trattamento eseguito dall igienista dentale. Si evidenzia nella seconda serie di pazienti la maggiore incidenza di patologia infettiva- infiammatoria, così come si evince dai grafici messi a confronto. Per cui possiamo effettivamente affermare che l intervento dell igienista dentale ha fornito dei dati interessanti al fine del miglioramento dello stato di salute del cavo orale dei pazienti, che hanno avuto un attenuazione degli effetti collaterali in seguito all applicazione del protocollo preventivo. CONCLUSIONI L obiettivo di questo lavoro è quello di mettere in atto un metodo semplice e non troppo complesso ed invasivo per poter prevenire disagi, sofferenza e fastidio, mediante attuazione di protocolli operativi con linee programmatiche personalizzabili, che devono adattarsi alla complessità di ogni individuo, il quale non è solo un aggregato di organi e funzioni, ma una persona, che sopporta, pensa, si emoziona, gioisce, soffre. Il corpo di cui stiamo parlando è quello di ognuno di noi, ricco di sensi, di pensiero, di emozioni, che rende unica ed irripetibile qualunque fase della vita, che perciò deve essere, seppur minimamente, vissuta al meglio. È nostro preciso dovere, quindi, impegnarci perchè gli obiettivi prestabiliti diano rimedi per il futuro e per un domani migliore. L igienista dentale, in questo paziente, gioca un ruolo importante tanto quanto la terapia stessa, perché sostiene, conforta e rincuora colui che in questa fase particolare della vita è debole, abbattuto e rassegnato ad un evento catastrofico. Con tecniche appropriate e specifiche ci si è avvicinati a questo tipo di paziente e cosa meno facile alla sua malattia; al primo approccio predominavano sentimenti di rabbia o rassegnazione, ma pian piano il paziente ha acquisito fiducia in noi, regalandoci infine ciò che di più prezioso possedeva: un sorriso! Lo scopo di questa nostra esperienza non è quello di eliminare totalmente gli effetti collaterali delle terapie antiblastiche, perché non ne saremmo capaci, ma quello di riuscire a contenere ed a prevenire (ove possibile) inutili fastidi, che si traducono in inutili sofferenze. Nel trattamento dei pazienti oncologici è emerso che l igienista dentale, in quanto promotrice della prevenzione, dovrebbe essere inserita non solo all interno del Reparto di Chirurgia Maxillo- Facciale, ove è già una realtà presso il policlinico Universitario dell U.M.G. di Catanzaro, ma anche nel reparto di Oncologia, all interno dei quali si effettuano terapie antiblastiche. Tutto ciò, solo per migliorare lo stato di salute del cavo orale di questi pazienti E non vi è cosa più bella o realizzazione più grande, che riuscire a far sorridere colui che aveva perso la speranza di riuscirci. BIBLIOGRAFIA 1. Bonadonna G., Robustelli C., Valagussa P.. Medicina oncologica. Milano: Masson, Pag , , , Guastamacchia C., Ardizzone V.. Igiene orale personalizzata. Milano: Masson, Pag Loprinzi C.L., Cianflona S.G. A controlled evoluation of allopurinol mouthwash as prophylaxis against 5- fluorouracil- induced stomatitis. Cancer 65, , Verdi C.J. Cancer therapy and oral mucositis. Drug Safety 9, , Steel G.G., Adams G.E., Horwich A. (Eds) The biological basis of radiotherapy. Elsevier Amsterdam- New York- Oxford, Whalen G.F., Ferrans C.E. Quality of life as an outcome in clinical trials and cancer care: a primer for surgeons J. Surg. Oncol. 77, , Gerber L., Hicks, Shah J. Rehabilitation of the cancer patients in: De Vita V.T., Hellman S.M., Rosenberg S.A. (Eds), Principie and practice of oncology Nissen M.J., Swenson K.K., Ritzel J. Et coll. Quality of life after breast carcinoma surgery: a comparison of three surgical procedures. Cancer 91, , Esther M. Wilkins. La pratica clinica dell igienista dentale. Pag. 800, Piccin A. Carrassi, M. L. Bellini, P. Pezzotta. Comunicazione e counselling in odontoiatria , Masson Rivista Italiana Igiene Dentale 2007 Mag-Ago; 3 (2): 29