Docente Luciana Perrotta

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1 S.C. FORMAZIONE E RICERCA Direttore: Dott. Sr Anna Maria Derossi Tel / 487 (segreteria) Fax Docente Luciana Perrotta

2 Titolo ASSISTERE LA PERSONA CON DISFAGIA: IL CONTRIBUTO DELL INFERMIERE Luciana Perrotta

3 COMPROMISSIONE DELLA DEGLUTIZIONE DEFINIZIONE La deglutizione: Con deglutizione si intende l insieme delle manovre che devono essere effettuate perché sostanze liquide, solide, gassose o miste introdotte in bocca passino all esofago e da qui nello stomaco. La disfagia: La disfagia è la situazione per cui, per un qualsiasi motivo, tale passaggio risulta difficoltoso o non viene eseguito correttamente.

4 LE FASI DELLA DEGLUTIZIONE 1. Fase di preparazione orale: bolo nel solco linguale, posizione antero-mediana; 2. Fase della preparazione orale: bolo nel solco linguale, posizione media posteriore; 3. Elicitazione del riflesso deglutitorio: bolo all istmo delle fauci; 4. Fase faringea: bolo nell orofaringe, nell ipofaringe in ambito cricofaringeo; 5. Fase faringe: bolo in ipofaringe, a livello cricofaringeo, in esofago;

5 I TIPI DI DISFAGIA Disfagia orale: disturbi nella 1 o 2 fase della deglutizione Disfagia faringea: non funzionamento della 3 fase, nell 80% dei casi per malattie neurologiche, per il restante 20% per interventi chirurgici; possibili rischi di passaggio alimenti a livello tracheobronchiale Disfagia esofagea: malfunzionamento della 4 fase

6 SEGNI E SINTOMI DI DISFAGIA Quando mangia o beve : Tosse; Modificazioni della voce; Raclage; Lentezza ad iniziare una deglutizione e/o ritardo a deglutire(oltre i cinque secondi); Masticazione o deglutizione non coordinate, troppo lenti o troppo veloci; Deglutizioni multiple per ogni boccone; Impacchettamento del cibo nelle guance ; Rigurgiti orali e nasali di cibo/liquidi; Prolungamento del tempo del mangiare/bere; Tosse o starnuti durante/dopo l alimentazione; Igiene orale insufficiente.

7 PRINCIPALI COMPLICANZE DELLA DISFAGIA Aspirazione tracheo-bronchiale Polmonite ab ingestis Malnutrizione Diminuzione delle difese immunitare Disidratazione Disturbi del comportamento Restrizioni sociali e compromissione della qualità di vita

8 PERCHE VALUTARE LA COMPROMISSIONE DELLA DEGLUTIZIONE Una disfagia è presente nel 13-14% dei pazienti ospedalizzati, nel 30-35% dei pazienti in riabilitazione e nel 40%-50% in lungodegenze (ASHA, 2004). Il 15-50% della popolazione dopo i 65 aa presenta disfagia. La disfagia è causa di numerosi ricoveri ospedalieri, anche ripetuti nel tempo (Martin, Harris 1999). Il 43%-54% della popolazione disfagica presenta inalazione che si complica nel 40% dei casi in broncopolmoniti. Il 4% di questi soggetti muore per complicanze respiratorie.

9 LE SCALE DI VALUTAZIONE:

10 SCREENING PER LA DISFAGIA Lo screening per la disfagia è fortemente raccomandato per: 1. Identificare i pazienti a rischio di disfagia 2. Impostare una presa in carico precoce; 3. Nello stroke può determinare una riduzione delle polmoniti, della permanenza ospedaliera, dei costi della presa in carico (Martino et all, 2000; Perry e Love, 2001)

11 VALUTAZIONE E GESTIONE DELLA DISFAGIA La presa in carico di un paziente disfagico necessita di un TEAM MUTIDISCIPLINARE. L INFERMIERE è il professionista sanitario che più a lungo è a contatto con il paziente, in particolare durante il momento del pasto.

12 IL PERSONALE INFERMIERISTICO Individuazione fattori di rischio

13 SCREENING DELLA DISFAGIA: GLI STRUMENTI 3 OZ TEST Bedside Swallowing Assessment Test dell acqua DISFAGIA SSA FOR NURSES

14 PRE-REQUISITI PER L ESECUZIONE DEI TEST Mantenere uno stato di vigilanza per almeno 15 min; Controllare la saliva; Valutare se la persona è in grado di: Presenta una tosse volontaria o riflessa efficacie; Leccarsi le labbra; Respirare senza difficoltà; Ha una voce non umida, non gorgogliante, non rauca; Cavo orale deterso.

15 TEST DELL ACQUA UTILIZZAZIONE: personale esperto e formato SENSIBILITA : > 70% SPECIFICITA : 22-60% RIPRODUCIBILITA : alta Suggerita come procedura screening dalle linee guida italiane, 2007.

16 3 OZ TEST WATER SWALLOW TEST UTILIZZAZIONE: personale sanitario. SPECIFICITA : 59% (su un campione di 20 pti) SENSIBILITA : 76% ( su un campione di 20 pti) RIPRODUCIBILITA : alta. VARIABILI LEGATE ALLA DISFAGIA SNG Alterato stato di vigilanza Bere un bicchiere d acqua: deglutisce tosse voce gorgogliante tosse bevendo da molto tempo SI NO

17 SSA FOR NURSES STANDARDIZED SWALLOWING ASSESSMENT BASED TOOL

18 SSA FOR NURSES STANDARDIZED SWALLOWING ASSESSMENT BASED TOOL

19 operatori sanitari inf, logo, med addestrati SSA FOR NURSES CARATTERISTICHE UTILIZZ AZIONE VALORE PREDIT TIVO Strumento valutato su 200 pt. SENSIBILITA 94-97% SPECIFICITA 75-90% POPOLA ZIONE DI RIFERIM ENTO RIPROD UCIBILIT A Medio/Alta Per pazienti ictati

20 INTERVENTI DI SOSTEGNO IL COUNSELLING AL CARE GIVER LA SCELTA DELLA DIETA IGIENE DEL CAVO ORALE POSTURE FACILITANTI

21 IGIENE DEL CAVO ORALE E fondamentale un accurata pulizia del cavo orale ogni volta che il paziente deve iniziare e ha terminato di mangiare al fine di evitare infezioni dentarie e gengivali e che eventuali residui di cibo ristagnanti nel cavo e non controllati dal paziente vengano aspirati.

22 POSTURE FACILITANTI E fondamentale una posizione adeguata del corpo, per evitare movimenti abnormi e facilitare il controllo della testa e del tronco. Se seduto sulla sedia o in carrozzina deve essere mantenuto comodo l appoggio degli avambracci e piedi appoggiati a terra. Ricercare la stabilizzazione del tronco, per facilitare il movimento del capo e degli arti superiori. Se il paziente è seduto in carrozzina, utilizzare braccioli e tavolino. Se il paziente è allettato, deve essere seduto con spalliera del letto sollevata a per portare il più possibile l anca ad angolo retto.

23 POSTURE FACILITANTI CAPO FLESSO ANTERIORMENTE: determina una posizione più elevata della laringe, uno spostamento posteriore della base lingua e l orizzontalizzazione dell epiglottide, che garantisce in caso di ritardo di innesco del riflesso di deglutizione, una maggior possibilità di trattenere il cibo nello spazio vallecolare così ampliato fino alla sua comparsa.

24 POSTURE FACILITANTI

25 LA SCELTA DELLA DIETA VISCOSITA : aggiunta di condimenti untuosi Il bolo alimentare deve dare il minor attrito sulle pareti del canale alimentare COMPATEZZA: Il cibo proposto deve essere tale da garantire la compattezza del bolo durante il transito faringo esofageo TEMPERATURA: cibi o caldi o freddi CONSISTENZA OMOGENEA: utilizzo di addensanti APPETIBILITA : Curare il più possibile l aspetto dei cibi proposti e mantenere separate le portate anche in caso di assunzione di ridotte quantità.

26 LA DIETA PER DISFAGICI / OMEGENEA Alimenti solidi omogenei coesi, cioè frullati e omogeneizzati densi privi di particelle, tipo semolino, creme di cereali, passati di verdura, omogeneizzati di carne o pesce, creme dolci e salate. Qualora specificato la consistenza viene aumentata utilizzando l apposito addensante. L acqua è sempre sostituita da acqua gel. La colazione deve prevedere la somministrazione di un alimento già confezionato con le stesse caratteristiche di consistenza dei pasti principali (yogurt, frutta frullata ecc)

27 DIETA SEMISOLIDA Alimenti solidi morbidi e semisolidi omogenei coesi privi di filamenti (pasta molto cotta e molto condita, gnocchi, polenta, passati di verdura o semolini, hamburger, polpette, frittate, uova sode, verdure morbide non filacciose, formaggi morbidi, frutta cotta, banana schiacciata, mela grattugiata). Sarebbe opportuna un aggiunta di condimenti da utilizzare al bisogno. Se non diversamente specificato è somministrabile l acqua.

28 DIETA LIBERA PRIVA DI ALIMENTI DIFFICILI Alimenti a scelta libera ad esclusione assoluta di alimenti a doppia consistenza o filacciosi: minestrina in brodo, minestrone in pezzi, legumi non frullati, riso in bianco, prosciutto crudo e carni asciutte, verdure come costine, spinaci, fagiolini, finocchi, insalata, cracker e grissini asciutti, biscotti secchi. E consentita la somministrazione di acqua.

29 IL COUNSELLING AL CARE GIVER Cibi a doppia consistenza : minestre e minestroni di verdura, latte e biscotti ecc. Chewing gum e caramelle I CIBI DA EVITARE Pane croccante, grissini, biscotti secchi, alimenti sbriciolosi in genere Verdure filacciose, riso in bianco, legumi interi e frutta secca

30 PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI STANDARD DURANTE IL PASTO 1. Il paziente deve mangiare seduto 2. Ad ogni deglutizione il capo del paziente deve essere leggermente flesso anteriormente (salvo diversa indicazione) 3. Il paziente non deve parlare durante il pasto, se non dopo avere deterso la gola con qualche colpo di tosse e aver deglutito a vuoto 4. Il paziente deve essere molto concentrato quando si sta alimentando; non deve distrarsi parlando, guardando la televisione ecc. 5. L alimentazione deve procedere molto lentamente, introducendo il boccone successivo solo dopo aver deglutito completamente quello precedente

31 PRECAUZIONI COMPORTAMENTALI STANDARD DURANTE IL PASTO 1. Ad intervalli regolari, ogni 2-3 deglutizioni, far eseguire tre colpi di tosse seguiti da qualche deglutizione a vuoto 2. L assunzione di liquidi, quando consentita, deve avvenire attraverso cucchiaino o con altri mezzi, solo dopo aver eliminato ogni residuo di cibo dalla bocca. Sconsigliato l uso della cannuccia. 3. Vigilare sullo stato di attenzione e sospendere ai primi segni di stanchezza 4. L ambiente dove viene consumato il pasto deve essere tranquillo, silenzioso e ben illuminato

32 SCALE DI VALUTAZIONE: NUTRIZIONE ALTERATA

33 NUTRIZIONE ALTERATA DEFINIZIONE STATO NUTRIZIONALE: condizione biologica che può considerarsi come la risultante dell equilibrio dinamico che si realizza tra richieste nutrizionali e il loro soddisfacimento e dipende dall apporto di energia e nutrienti, dalla loro biodisponibilità ed efficienza di utilizzazione. NUTRIZIONE ALTERATA: presenza di stati nutrizionali inadeguati per difetto o per eccesso.

34 MALNUTRIZIONE DEFINIZIONE LA MALNUTRIZIONE è uno stato di alterazione funzionale, strutturale e di sviluppo dell organismo conseguente alla discrepanza fra fabbisogni, introiti e utilizzazione di nutrienti, tali da comportare un eccesso di morbosità e mortalità o un alterazione della qualità della vita.

35 MALNUTRIZIONE La malnutrizione che si riscontra nei pazienti ospedalizzati è principalmente di tipo proteico-calorica. Tale condizione è caratterizzata da una riduzione della massa magra. Il trauma, la sepsi, le ustioni e gli stati infiammatori acuti, come anche le malattie croniche inducono uno stato ipermetabolico e ipercatabolico che, se non sostenuto da un adeguato supporto nutrizionale, porta a malnutrizione.

36 COMPLICANZE DOVUTE ALLA MALNUTRIZIONE Aumento della mortalità e della morbilità; Aumento dell incidenza delle complicanze infettive e non; Peggioramento dell evoluzione clinica; Aumento dell incidenza di lesioni da pressione; Peggioramento della qualità della vita; Aumento della durata della degenza ospedaliera e dei costi sanitari.

37 PERCHE VALUTARE LO STATO NUTRIZIONALE 1. Circa il 30% dei pazienti ospedalizzati è malnutrito, con incremento al 50-60% nel caso di pazienti anziani. 2. Sul territorio la malnutrizione può essere il fattore principale nel peggioramento delle capacità funzionali fisiche e psichiche di un individuo. 3. Miglioramento dell outcome dovuto al trattamento della malnutrizione.

38 SCREENING NUTRIZIONALE L obiettivo dello screening nutrizionale è quello di PREDIRE la probabilità di un outcome sfavorevole in rapporto a fattori nutrizionali e la possibilità che un trattamento nutrizionale lo influenzi, invece positivamente. La mancanza di un sistema di screening nutrizionale è largamente diffusa. Tutti i pazienti dovrebbero essere valutati entro 24 dall ammissione nel servizio.

39 PROCESSO STANDARD Infermiere SCREENING: Definizione di paziente a rischio oppure no. Medico/ dietista VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE: Esame dettagliato che conduce ad un piano nutrizionale. Medico/ Infermiere MONITORAGGIO ED OUTCOME: Registrazione del cibo ingerito e del peso corporeo. Valutazione di possibili effetti collaterali.

40 GLI STRUMENTI DELLO SCREENING Misure antropomediche all ammissione: peso e altezza (BMI) oppure circonferenza del braccio; Tutti gli strumenti di valutazione nutrizionale dovrebbero contenere: Valutazione della perdita di peso nei 3 mesi precedenti : una perdita involontaria di peso superiore al 5% è considerata significativa; Storia alimentare; Anamnesi patologica: la malattia può incrementare i fabbisogni nutrizionali e allo stesso tempo indurre inappetenza.

41 GLI STRUMENTI DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO BMI MUST NRS-2002 SGA MNA Valutazione antropometrica Classificazione degli stati ponderali Indice nutrizionale Utilizzato per adulti sul territorio e nelle comunità Indice nutrizionale Utilizzato per adulti ospedalizzati Indice nutrizionale Utilizzato per adulti ospedalizzati Indice nutrizionale Utilizzato nell età geriatrica

42 BMI: peso (kg)/[h (m)]² Boby Mass Index Classificazione OMS BMI Indicatore del rischio di morbilità e mortalità Malnutrizione grave < Malnutrizione moderata 16-16,9 ++ Malnutrizione lieve 17-18,4 + Malnutrizione possibile 18,5 19,9 Minimo o lieve rischio Range normale 20 24,9 Associato al minor rischio Sovrappeso 25-29,9 + Obesità classe I 30-34,9 ++ Obesità classe II 35 39,9 +++ Obesità classe III

43 BMI: caratteristiche Veloce Da chiunque UTILIZZ AZIONE VALOR E PREDIT TIVO Altamente predittivo per malattie croniche (diabete, ipertensione ) e morte prematura Soggetti adulti non atletici; Sovrastima le persone muscolose o con edemi; Meno accurato in persone con stature estreme; Sottostima il grasso corporeo in persone che hanno perso massa muscolare, es. anziani POPOL AZIONE DI RIFERI MENTO RIPROD UCIBILI TA Alta

44 MUST Malnutrition Universal Screening Tool = 18, ,5 1. BMI 2. Perdita di peso in 3-6 mesi 0 5% 1= 5-10% 2 10% Aggiungere 2 se ci sono degli apporti alimentari marcatamen te ridotti per + di 5 gg o lo si prevede 3. Effetto della malattia acuta RISCHIO DI MALNUTRIZIO NE 0= BASSO (normali cure) 1= MEDIO (osservazion e) 2 o += ALTO (trattamento)

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46 MUST: caratteristiche Veloce : 3-5 min Tutti gli operatori sanitari UTILIZZ AZIONE VALORE PREDIT TIVO Predittivo per n di ricoveri e visite del medico sul territorio Predittivo per gg di degenza in ospedale Adulti sul territorio Per pazienti istituzionalizzati Degenti in ospedale POPOLA ZIONE DI RIFERIM ENTO RIPROD UCIBILIT A Alta

47 NRS-2002 Nutritional Risk Screening 2002 Screening iniziale 1 Il BMI è <20? si no 2 Il paziente ha perso peso negli ultimi 3 mesi? 3 Il paziente ha ridotto gli introiti negli ultimi 7 gg? 4 Il paziente è critico? si no Se la risposta è si ad almeno 1 domanda passare allo screening successivo. Se la risposta è no a tutte le domande rivalutare il paziente ogni settimana. si si no no

48 NRS-2002 Nutritional Risk Screening 2002 Screening finale A Alterazione dello stato nutrizionale B Condizione medica e trattamento 0 Normale nutrizione 0 Normali necessità metaboliche 1 Perdita di peso > 5% in 3 mesi o assunzione alimentare tra il 50-75% del fabbisogno nella sett precedente 2 Perdita di peso > 5% in 2 mesi o BMI 18,5-20,5 e condizioni generali scadenti o assunzione alimentare tra 25-50% 3 Perdita di peso > 5 % in un mese o BMI < 18,5 e condizioni generali scadenti o assunzione alimentare tra 0-25% 1 Frattura d anca, patologie croniche, in particolare con complicanze acute: cirrosi, BPCO, diabete, emodialisi 2 Chirurgia addominale maggiore, ictus, infezioni polmonari, gravi neoplasie ematologiche 3 Traumi cranici, trapianto midollo osseo, pazienti in terapia intensiva Somma totale A+B +1 per età >70 aa: < 3 RISCHIO ASSENTE O LIEVE (rivalutazione ogni sett) > 3 RISCHIO MODERATO ELEVATO (iniziare l intervento nutrizionale)

49 NRS-2002: caratteristiche Rapido utilizzo Eseguita da inf., medici, dietiste UTILIZZ AZIONE VALORE PREDIT TIVO Confermato da 128 randomized trials Determina qual è l effetto dell intervento nutrizionale sull outcome del paziente Adulti ospedalizzati POPOL AZIONE DI RIFERIM ENTO RIPROD UCIBILI TA Elevato grado

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51 MNA: caratteristiche 10 min Personale addestrato Predittivo nel 97% dei casi VALORE PREDITTIV O Paziente Geriatrico POPOLA- ZIONE DI RIFERI- MENTO UTILIZZA- ZIONE RIPRODU- CIBILITA Buon grado

52 BIBLIOGRAFIA 1. Aress Piemonte, PDTA Disfagia, Santullo A. Le scale di valutazione. Milano: McGraw- Hill, Ronzani G. Sassaro C. La nutrizione: uno strumento importante per la nostra salute. I Quaderni de L Infermiere 2004, n Santullo A. Chiari P. Le scale di valutazione: strumenti per la rilevazione dei dati clinici nell assistenza infermieristica. I Quaderni de L Infermiere 2003, n Meyer R. ESPEN Nutritional Support Recommendations. 28 th ESPEN Congress. Istanbul, Salvia A. Scognamiglio U. Garbagnati F. Cartella clinica nutrizionale: gestione della nutrizione del paziente in ospedale e prevenzione delle infezioni ad essa correlate. Istituto Superiore di Sanità 2009, 49 p. Rapporti ISTISAN 09/42.

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