SINDROMI GENETICHE E CROMOSOMICHE E PATOLOGIE DEL CAVO ORALE IN ETÀ EVOLUTIVA

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1 SINDROMI GENETICHE E CROMOSOMICHE E PATOLOGIE DEL CAVO ORALE IN ETÀ EVOLUTIVA a cura di Giovanni D Alessandro e Gabriela Piana Bononia University Press

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3 SINDROMI GENETICHE E CROMOSOMICHE E PATOLOGIE DEL CAVO ORALE IN ETÀ EVOLUTIVA a cura di Giovanni D Alessandro e Gabriela Piana Bononia University Press

4 Si ringrazia la Fondazione del Monte di Bologna e Ravenna per il generoso sostegno dato all attività di ricerca del Servizio di Assistenza Odontoiatrica per Disabili in età evolutiva della Clinica Odontoiatrica del Dipartimento di Scienze Biomediche e Neuromotorie dell Alma Mater Studiorum Università di Bologna. Bononia University Press Via Farini Bologna Bononia University Press Tutti i diritti riservati ISBN Impaginazione: Sara Celia Prima edizione: luglio 2014

5 Indice Prefazione 5 Guido Cocchi Introduzione 7 Giovanni D Alessandro, Gabriela Piana Capitolo 1 Controllo del dolore e dell ansia 15 S. Bagattoni, N. Alkhamis, M.G. Currà, T. Tagariello, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 2 Cardiopatie congenite 27 M. Taddei, S. Bagattoni, T. Tagariello, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 3 Sindrome di Down 39 T. Tagariello, N. Alkhamis, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 4 Sindrome di Klinefelter 53 I. Cremonesi, M.G. Currà, T. Tagariello, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 5 Sindrome da Delezione 22q S. Bagattoni, N. Alkhamis, T. Tagariello, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 6 Sindrome di Turner 71 I. Cremonesi, S. Bagattoni, T. Tagariello, G. D Alessandro, G. Piana

6 Capitolo 7 Sindrome dell X Fragile 81 S. Bagattoni, N. Alkhamis, T. Tagariello, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 8 Sindrome di Williams 89 I. Cremonesi, S. Bagattoni, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 9 Sindrome di Angelman 99 N. AlKhamis, T. Tagariello, L. Armuzzi, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 10 Sindrome di Prader Willi 109 I. Cremonesi, S. Bagattoni, T. Tagariello, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 11 Sindrome di Silver Russel 119 N. Alkhamis, F. Skendo, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 12 Sindrome di Noonan 129 L. Armuzzi, I. Cremonesi, T. Tagariello, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 13 Sindrome di Marfan 139 M. Taddei, T. Tagariello, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 14 Neurofibromatosi 151 L. Kondo, F. Skendo, M. Taddei, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 15 Sindrome di Alagille 161 S. Bagattoni, F. Skendo, I. Cremonesi, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 16 Displasie Ectodermiche 171 F. Battelli, M. Montanari, I. Cremonesi, N. Alkhamis, G. D Alessandro, G. Piana Capitolo 17 Distrofie Muscolari 183 I. Cremonesi, N. Alkhamis, T. Tagariello, G. D Alessandro, G. Piana

7 Prefazione La salute orale rappresenta un elemento di fondamentale importanza nello stato di salute generale e contribuisce a garantire una buona qualità di vita della persona. In particolare nei bambini affetti da sindromi cromosomiche e genetiche, l acquisizione di stili di salute orale adeguati fin dalle primissime età della loro vita rappresenta una chiave di successo nel prevenire l insorgenza delle patologie orali più diffuse. È bene ricordare che spesso nei pazienti con patologie responsabili di disabilità in età evolutiva, a causa della ridotta collaborazione, le terapie odontoiatriche sono di più difficile esecuzione e la necessità di eseguire le terapie in narcosi con ospedalizzazione può comportare stress psicologici per le famiglie e costi economici elevati per la società. Inoltre, nel bambino con patologia congenita rara, l insorgenza di patologie odontoiatriche può comportare rischi per la salute generale. Particolari manifestazioni cliniche odontoiatriche sono caratteristicamente associate a singole sindromi, è quindi importante conoscerle per saperle riconoscere e attuare programmi di prevenzione e terapia adeguati. È quindi fondamentale che questi bambini siano presi in carico sin dalla primissima infanzia presso strutture odontoiatriche a loro dedicate e che l odontoiatra infantile e l ortodontista possiedano tutte le conoscenze di base relative al vasto e complesso capitolo delle sindromi genetiche o cromosomiche. Il testo Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale costituisce un valido strumento di aggiornamento e un concreto aiuto per tutti gli operatori sanitari che nella loro pratica clinica quotidiana hanno l obiettivo di promuovere la salute di questi bambini. Guido Cocchi

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9 Introduzione Giovanni D Alessandro, Gabriela Piana Il mondo scientifico nell aprile del 2003, dopo la prima bozza pubblicata nel 2001, ha annunciato di aver completato la mappatura del genoma umano; questo risultato ha aperto enormi prospettive in campo biologico e medico, dal punto di vista sia delle diagnosi che delle terapie. Alterazioni del patrimonio genetico, quali alterazioni nel numero o nella struttura dei cromosomi e mutazioni di uno o più geni, in alcuni casi sono incompatibili con la vita, determinando l interruzione più o meno precoce della gravidanza e, in altri, causano quadri patologici. Le malattie geneticamente determinate sono classificate in due gruppi: cromosomiche e genetiche. Le malattie cromosomiche sono causate da alterazioni nel numero (aneuploidie) o nella struttura dei cromosomi (delezione, inversione, duplicazione, traslocazione). Considerando che ogni cromosoma è composto da migliaia di geni, alterazioni di numero e di struttura determinano quadri patologici in genere molto gravi, caratterizzati da malformazioni di apparati e di organi, da ritardo di crescita e da ritardo mentale. Un esempio di malattia cromosomica è la sindrome di Down, causata da trisomia del cromosoma 21. Le malattie genetiche sono causate da mutazioni di un singolo gene; possono essere ereditate secondo le leggi di Mendel o manifestarsi ex-novo. L uso di avanzati metodi di biologia molecolare ha consentito di arricchire la mappa dei geni-malattia responsabili di quadri sindromici. La diagnosi di queste patologie, primariamente clinica, è confermata dallo studio degli alberi genealogici familiari, dall analisi del cariotipo, da indagini biochimiche. In determinati casi è possibile la diagnosi prenatale attraverso analisi citogenetiche e biochimiche di cellule fetali prelevate mediante villocentesi o amniocentesi. Anomalie cromosomiche o genetiche nei genitori o in un precedente figlio sono un indicazione alla diagnosi prenatale. Considerando che in almeno il 50% degli aborti spontanei precoci il feto presenta anomalie cromosomiche, anche aborti spontanei ricorrenti sono un indicazione per la diagnosi prenatale e per lo studio dei cromosomi parentali. La quasi totalità delle sindromi genetiche e cromosomiche sono definibili come malattie rare. Secondo l Unione Europea sono rare le malattie che colpiscono non più di 5 persone su Secondo le stime, nell Unione Europea, tra e

10 8 Introduzione malattie rare diverse colpiscono e colpiranno 29 milioni di persone. Attualmente la mancanza di politiche sanitarie specifiche e l insufficienza di conoscenze scientifiche comportano ritardi nelle diagnosi e difficoltà di accesso alle cure, che hanno come conseguenze nel paziente danni fisici, psicologici e intellettuali e trattamenti inadeguati. Inoltre i servizi di diagnosi, terapia e riabilitazione erogati dai diversi Sistemi Sanitari Nazionali ai pazienti affetti da malattie rare variano molto in termini di disponibilità e di qualità. Di qui la necessità di una cooperazione a livello europeo che permetta di intervenire efficacemente, mettendo in comune le conoscenze ed utilizzando le risorse nel modo più efficiente. La Commissione delle Comunità Europee (Bruxelles, 11/11/2008) ha proposto un approccio integrato alle malattie rare e ha dato chiare indicazioni sulle attività comunitarie presenti e future per migliorare la prevenzione, la diagnosi e la cura, individuando tre linee di azione: 1. migliorare il riconoscimento e la visibilità delle malattie rare; 2. appoggiare l azione degli Stati membri per quanto riguarda le malattie rare; 3. sviluppare sul piano europeo la cooperazione, il coordinamento e la regolamentazione nel campo delle malattie rare. In Europa le malattie rare costituiscono una della priorità nel Programma di Azione Comunitaria in materia di Sanità Pubblica ma solo pochi Paesi europei hanno sviluppato piani d azione nazionali o intrapreso iniziative in tale senso. In Italia i Piani Sanitari Nazionali da anni hanno indicato fra le priorità la tutela dei soggetti colpiti da malattie rare. Su indicazione del PSN , con il D.M. 279/2001 è nata la Rete Nazionale Malattie Rare con la realizzazione di una rete nazionale costituita da Presidi (individuati dalle Regioni) per la prevenzione, la sorveglianza, la diagnosi e la terapia di queste patologie. Tuttavia, a causa delle diverse modalità di raccolta, i dati epidemiologici disponibili sulla frequenza delle malattie croniche ad elevata complessità assistenziale, comprese le malattie rare, sono molto variabili e la loro frequenza (espressa come prevalenza nella fascia di età 0-17 anni compiuti) è soltanto stimata (Tabelle 1 e 2).

11 Introduzione 9 Tabella 1: stima della prevalenza in Italia (ISTAT) Stima della prevalenza nella fascia di età 0-17 anni compiuti (circa 10 milioni in Italia) di alcune patologie esemplificative e stima prevalenza globale delle malattie genetiche e/o disabilità complesse. Condizione Prevalenza Condizione Prevalenza su 10 milioni Acondroplasia 400 Neurofibromatosi tipo Sindrome di Angelman 625 Sindrome di Noonan Sindrome di Beckwith-Wiedemann 730 Sindrome Oculo-auricolovertebrale Sindrome di Down Sindrome di Prader-Willi 800 Sindrome Del Spina bifida Sindrome FRA X Sindrome di Stickler Malattie metaboliche Sindrome di Turner Malattie neuro-muscolari Sindrome di Williams 666 Sindrome di Marfan Totale delle condizioni in lista Totale stimato considerando anche condizioni non in lista, comprese quelle senza diagnosi precisa In Italia secondo i dati ISTAT al su abitanti, hanno un età compresa tra 0-17 anni compiuti Cassidy SB & Allanson JE (Eds). Management of Genetic Syndromes. Wiley Press 2001 Stima eseguita tenendo conto che: (a) la prevalenza totale delle condizioni inserite nella lista della tabella 1 (del tutto parziale e limitata alle condizioni più comuni) è del 4,3 per mille; (b) la stima di alcune di essa può essere imprecisa (talora per difetto, ma anche per eccesso es. Sindrome di Noonan); (c) la prevalenza della sola paralisi cerebrale, abbastanza costante nel tempo e nelle diverse popolazioni, è intorno al 2 per mille; (d) secondo il Sistema Informativo del Ministero della Pubblica Istruzione, la prevalenza di bambini con disabilità certificata che hanno frequentato la scuola nel biennio (6-15 anni) è stata del 20 per mille; (e) circa 1 bambino su 4 che frequenta la scuola e ha una disabilità certificata ha una condizione complessa.

12 10 Introduzione Tabella 2: numero di disabilità complesse per Regione Numero bambini e adolescenti con disabilità complesse per Regione Regione Nati vivi Pop 0-17 a Pop Totale % 0-17 a N con Disabilità complesse Piemonte ,9% Valle d Aosta ,7% 98 Lombardia ,3% Trentino-Alto Adige ,2% 947 Veneto ,6% Friuli-Venezia Giulia ,4% 869 Liguria ,3% Emilia-Romagna ,8% Toscana ,6% Umbria ,1% 656 Marche ,8% Lazio ,8% Abruzzo ,5% Molise ,6% 266 Campania ,5% Puglia ,4% Basilicata ,1% 536 Calabria ,1% Sicilia ,0% Sardegna ,0% ITALIA ,1% Pop 0-17 a = Popolazione residente al 31 Dicembre 2005 (0-17 anni) Pop Totale = Popolazione residente al 31 Dicembre 2005 N disabilità complesse = Numero di bambini e adolescenti per Regione assumendo una prevalenza di 1 su 200 nella fascia di età 0-17 anni Lo studio e le ricerche epidemiologiche sull incidenza, sulle cause e sulla variabilità territoriale quantitativa e qualitativa delle patologie congenite hanno avuto uno sviluppo scientifico serio e produttivo da quando sono stati istituiti i Registri delle Malformazioni Congenite. Nel mondo oggi sono attivi vari Registri, tra cui l European Registration of Congenital Anomalies and Twins (EUROCAT), un network di registri europei sotto il controllo della Comunità Europea, e l International Clearinghouse for Birth Defect Monitoring Systems (ICBDMS), un network di registri mondiali affiliato all Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) che coinvolge attualmente 28 Registri di 35 nazioni appartenenti a tutti i continenti. In Italia, a partire dal 2001, le Regioni hanno iniziato a individuare i Presidi per l assistenza ai pa

13 Introduzione 11 zienti affetti da malattie rare e attualmente sono attivi e operativi 6 Registri per le Malformazioni Congenite (MC) che, con metodologie simili anche se non del tutto sovrapponibili, consentono una copertura di buona parte dell Italia. Dal 1984 è attivo un Coordinamento Nazionale dei Registri delle MC con sede a Roma presso l Istituto Superiore di Sanità (ISS). Il Registro Nord Est Italia delle Malformazioni Congenite (N.E.I.), attivo nelle Regioni Veneto, Friuli-Venezia Giulia e Trentino-Alto Adige, riguarda 31 MC selezionate il cui rilevamento interessa il periodo prenatale e neonatale. Monitorizza circa nati/anno con una copertura di circa il 97% del territorio. È membro di EUROCAT e di ICBDMS. L Indagine Malformazioni Congenite Emilia Romagna (IMER) monitorizza circa nati/ anno con una copertura di circa il 95% del territorio regionale, coinvolgendo 45 centri. Da anni conduce numerosi studi, tra cui quelli sull impatto della diagnosi prenatale sulla prevalenza alla nascita delle patologie cromosomiche e quelli sulla ricorrenza familiare. È membro di EUROCAT e di ICBDMS. Il Registro Toscano Difetti Congeniti (R.T.D.C.) monitorizza circa nati/anno. È membro di EUROCAT e di ICBDMS. L Indagine Umbra Malformazioni Congenite (I.U.M.C.) si basa sul rilevamento di tutte le anomalie congenite, principalmente nel periodo neonatale ma anche in fase pre- e post-natale. La copertura territoriale è intorno al 95%. Partecipa al Coordinamento Nazionale e ad EUROCAT. Il Registro Campano Difetti Congeniti (B.D.Re. Cam.) coinvolge numerosi Ospedali della regione; monitorizza circa nati/anno con una copertura di circa il 75% del territorio. È membro di EUROCAT e di ICBDMS. L Indagine Siciliana Malformazioni Congenite

14 12 Introduzione (I.S.MA.C.), organizzato su base volontaria, copre l intero territorio regionale e monitorizza circa nati/anno. Partecipa al Coordinamento Italiano, a ICBDMS e ad EUROCAT. Dal Luglio 2002 è stato istituito nell ambito della conferenza Stato-Regioni un gruppo tecnico interregionale permanente, al quale partecipano il Ministero della Salute e l ISS, il cui obiettivo è rappresentato dall ottimizzazione del funzionamento delle reti regionali e dalla salvaguardia del principio di equità dell assistenza per tutti i cittadini. Il 10 maggio 2007 è stato siglato il secondo accordo tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano sul riconoscimento di Centri di coordinamento regionali e/o interregionali, di Presidi assistenziali sovraregionali per le patologie a bassa prevalenza e sull attivazione dei registri regionali ed interregionali delle malattie rare. L interesse a livello internazionale e nazionale rivolto allo studio delle malformazioni congenite evidenzia come le malattie rare rappresentino un rilevante problema di salute pubblica ad alto impatto sociale. Perché elaborare un testo odontoiatrico sulle sindromi genetiche e cromosomiche? I pazienti affetti da sindromi genetiche e cromosomiche presentano quadri clinici generalmente ben definiti, con patologie e segni specifici che coinvolgono più organi ed apparati; in particolare, in questi pazienti la prevalenza di anomalie e di malformazioni dell apparato stomatognatico e del distretto cranio-facciale, di patologia cariosa e di patologia parodontale è statisticamente più elevata rispetto alla restante popolazione. Tuttavia, le conoscenze scientifiche sulle dismorfosi dento-scheletriche e sulle alterazioni dell apparato stomatognatico di numerosi quadri sindromici sono carenti e/o prevalentemente rappresentate da case report. Le malocclusioni scheletriche e dentali, in particolare, sono causa sia di un aggravamento delle condizioni di salute generale (in quanto determinano alterazioni della masticazione, della respirazione e della fonetica ed aumentano il rischio di ammalare di patologie parodontale e cariosa) sia di un peggioramento delle possibilità relazionali e della qualità della vita a causa di problemi estetici. Le patologie cariosa e parodontale possono essere ricondotte ad una insufficiente igiene orale domiciliare (perché sono scarse la considerazione delle problematiche del cavo orale rispetto alla patologia sistemica, la manualità e la collaborazione) e/o direttamente correlate alla patologia di base (ipoplasie dello smalto, condizioni di defic immunitario, ) e/o a condizioni associate (respirazione orale, deglutizione atipica, ) e/o a farmaci assunti per le problematiche sistemiche (antiepilettici, sciroppi ad alto contenuto glucidico,.) e/o ad una alimentazione cariogenica. La salute orale è una componente importante del benessere individuale e, nel caso di gravi alterazioni funzionali ed estetiche, come quelle presenti nei soggetti affetti da sindromi genetiche e cromosomiche, assume un ruolo fondamentale non solo per il paziente ma anche per la famiglia. Nonostante il crescente interesse per la salute orale da parte degli operatori sanitari, delle famiglie, delle associazioni e delle istituzioni, persistono grandi difficoltà nel garantire questo benessere primario, soprattutto nelle fasce di popolazione in condizione di vulnerabilità sanitaria. Queste evidenze sottolineano la necessità, al momento della diagnosi, di intercettare i momenti patogenetici delle patologie orali, di individuare e attuare interventi specifici di prevenzione primaria e secondaria odontoiatrica e ortopedicoortodontica utilizzando percorsi di salute orale specifici che permettano di prevenire l instaurarsi delle patologie nell obiettivo di apportare un miglioramento delle funzioni, della vita di relazione e della qualità della vita della persona. Il testo nasce con l obiettivo di inquadrare, in un

15 Introduzione 13 gruppo di sindromi, le alterazioni e le patologie del distretto oro-cefalico e di formulare il piano di trattamento più appropriato, dando sistematicità alle conoscenze acquisite dall esperienza clinica e supportate da un costante confronto con la letteratura scientifica internazionale. Le attività di ricerca e clinica sono state condotte presso il Servizio di Assistenza Odontoiatrica per Disabili del Dipartimento di Scienze Odontostomatologiche dell Università degli Studi di Bologna, nell ambito del Progetto di Dottorato in Odontoiatria per Disabili del Corso di Dottorato in Scienze Mediche Generali e dei Servizi dell Università degli Studi di Bologna. Un sintetico inquadramento genetico e medico è il punto di partenza per focalizzare l attenzione sulle caratteristiche di pertinenza odontoiatrica tipiche di ciascun quadro sindromico. La genetica e l anatomo-patologia, elementi fondamentali per capire le dinamiche eziopatogenetiche delle alterazioni del distretto cranio-facciale e dell apparato stomatognatico, l anamnesi medica e odontoiatrica, gli esami obiettivi intra- ed extraorali e gli esami strumentali guidano la diagnosi delle alterazioni odontoiatriche di pazienti in età evolutiva affetti da sindromi genetiche e cromosomiche. La definizione di piani di trattamento mirati garantisce la fattibilità delle terapie e l ottenibilità dei risultati, garantiti da interventi di prevenzione specifici per ciascuna patologia. Il testo, rivolto a Pediatri, Odontoiatri, Igienisti dentali e Studenti si pone l obiettivo di fornire un supporto sintetico e pratico sulle problematiche odontoiatriche e sulla loro gestione relativamente a pazienti affetti da sindromi cromosomiche e genetiche, nella convinzione dell importanza di un approccio interdisciplinare che veda coinvolti il paziente, la sua famiglia e tutti gli operatori sanitari che se ne prendono cura.

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17 1. Controllo del dolore e dell ansia S. Bagattoni, N. Alkhamis, M.G. Currà, T. Tagariello, G. D Alessandro, G. Piana L esperienza clinica evidenzia che il successo di un intervento terapeutico dipende non solo dalle capacità tecniche dell operatore ma anche dal livello di collaborazione del paziente. Numerose ricerche si sono occupate dell argomento nell obiettivo di individuare tecniche di tipo farmacologico e/o psicologico in grado di migliorare la collaborazione del paziente. In campo odontoiatrico un analgesia efficace, in grado di garantire una terapia senza dolore, abbassa i livelli di ansia e di paura del paziente e risulta di fondamentale importanza per creare un legame positivo tra l odontoiatra e il paziente. Nel paziente in età evolutiva e/o scarsamente collaborante e/o affetto da patologie sistemiche la scelta della tecnica di controllo del dolore necessita di una valutazione globale delle condizioni mediche e psichiche, nell obiettivo di individuare la necessità di tecniche analgesiche alternative all anestesia locale e la loro effettiva possibilità di applicazione. In considerazione dei minori rischi medici, dei minori costi sociali e individuali e del valore educativo insito in una seduta odontoiatrica senza dolore ma con il paziente vigile, è sempre preferibile il trattamento in anestesia locale, limitando la sedazione cosciente e l anestesia generale ai casi in cui la collaborazione sia assente o scarsissima. L esperienza clinica dimostra come nella maggior parte dei bambini con disabilità di tipo psichico e/o fisico e/o medico sia possibile ottenere la collaborazione necessaria per lo svolgimento di una seduta odontoiatrica utilizzando tecniche di approccio psicologico (tell-show-do, desensibilizzazione, rinforzi positivi, ) unite ad un efficace analgesia ottenuta con anestetici locali. Solo nel caso in cui il livello collaborativo del soggetto renda non attuabile il trattamento in anestesia locale, si ricorre a tecniche alternative (sedazione cosciente o profonda, anestesia generale) che necessitano dell intervento dell anestesista. ANESTESIA LOCALE L anestesia locale è la perdita temporanea di sensibilità in una parte del corpo prodotta dall applicazione, topica o per mezzo di iniezione, di un agente farmacologico (AAPD, 2009a). Gli agenti farmacologici disponibili per l analgesia si differenziano in due categorie principali, a seconda della formulazione chimica: gli esteri (tetracaina, procaina, benzocaina), metabolizzati a livello plasmatico, e gli amidici (lidocaina, mepivacaina, pri

18 16 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva Tabella 1: Anestetici locali più utilizzati in odontoiatria Nome Nome comm.le Conc. Vasocostrittore dose max es: bambino di 15 kg: (1 tubofiala= 1,8 ml) Lidocaina Xylocaina 2% 1: Adrenalina 7 mg/kg 7 mg/kg x 15 Kg= 105mg 2% lidocaina = 20 mg/ml 105mg= 5.25 ml Dose max 2.9 tubofiala Mepivacaina Mepivacaina Carbocaina verde Carbocaina rossa 3% 6,6 mg/kg 2% 1: Adrenalina 6,6 mg/kg 6.6 mg/kg x 15Kg= 99mg 3% mepivacaina = 30mg/ ml 99mg=3.3 ml Dose max 1.8 tubofiala Articaina Ultracaina D-S 4% 1: Adrenalina 7mg/kg 5 mg/kg in sogg pediatrici 5 mg/kg x 15 Kg= 75mg 4% articaina = 40mg/ml 75mg=1,88 ml Dose max 1tubofiala locaina, articaina), metabolizzati a livello epatico. I casi di allergia documentati sono rarissimi verso gli anestetici amidici, più frequenti verso gli esteri. Gli anestetici locali (AL) attualmente utilizzati in odontoiatria appartengono alla classe degli amidici. Nella tabella 1 sono descritti gli anestetici locali più frequentemente utilizzati in odontoiatria e i relativi dosaggi in funzione del peso (Haas DA, 2003). In pazienti affetti da grave insufficienza epatica è consigliabile ridurre la dose complessiva dell anestetico amdico somministrato. La tossicità degli anestetici locali è in funzione della modalità di somministrazione, del sito di inoculazione (iniezione intravasale accidentale), delle condizioni cliniche del paziente (insufficienza renale o epatica) e sono dose dipendenti. I segni di tossicità possono essere rilevanti ed includono agitazione, tremori-convulsioni, bradicardia fino alla depressione miocardia e respiratoria. Il rischio delle reazioni tossiche va ridotto mantenendosi entro i parametri di sicurezza per posologia e tecnica di iniezione. In seguito alla somministrazione di un anestetico locale si possono avere manifestazioni cliniche come iperventilazione, nausea, vomito, sudorazione, disorientamento, lieve bradicardia, che rientrano nel gruppo delle reazioni vaso-vagali per attivazione del sistema nervoso autonomo. Le reazioni di ipersensibilità di tipo allergico rappresentano una quota numericamente trascurabile nell ambito delle reazioni avverse agli anestetici locali, non superando l 1%. Tuttavia, queste reazioni sono clinicamente rilevanti per la loro imprevedibilità e potenziale gravità. Dal punto di vista clinico il quadro può essere caratterizzato da notevole variabilità ed interessare diversi organi ed apparati. Si possono avere manifestazioni cutanee di tipo orticarioide con comparsa di rush eritemato-pomfoide, pruriginoso, diffuso che può associarsi ad angioedema a carico di uno o più sedi (palpebre, labbra, lingua, ). L apparato respiratorio può essere interessato con sintomi di rinorrea, broncospasmo e difficoltà respiratoria; a carico dell apparato cardiovascolare si può verifica-

19 Controllo del dolore e dell ansia re ipotensione severa. L anafilassi sistemica rappresenta l evento clinico più drammatico e potenzialmente letale (Finucane BT, 2006). Gli AL sono agenti vasodilatatori e vengono facilmente assorbiti in circolo, con riduzione dell effetto analgesico locale. Al fine di limitare la porzione che va in circolo e ridurre il rischio di tossicità, si usano AL con l aggiunta di vasocostrittori (es. adrenalina). L uso di vasocostrittori, oltre a ridurre il sanguinamento nell area, consente di aumentare la dose massima totale iniettata di quasi il 40% (AAPD, 2009a; Sisk AL, 1992). Non sono documentate in letteratura reazioni avverse di tipo allergico all adrenalina (Haas DA, 2002); esistendo un rischio reale di allergia nei confronti di agenti antiossidanti (solfiti) presenti nelle soluzioni anestetiche contenenti vasocostrittore, nei pazienti con documentata allergia ai solfiti è controindicata la somministrazione di anestetici con vasocostrittore. Il vasocostrittore è controindicato nelle seguenti situazioni cliniche: tachicardia parossistica od aritmia associata ad alta frequenza, grave insufficienza coronarica, grave ipertensione, tireotossicosi, glaucoma ad angolo irido-corneale stretto, diabete scompensato, feocromocitoma. Il vasocostrittore può interagire con numerosi farmaci. L azione simpaticomimetica dell adrenalina può essere potenziata dalla contemporanea assunzione di MAO-inibitori o di antidepressivi triciclici. L adrenalina può inibire la liberazione di insulina nel pancreas e diminuire l azione degli ipoglicemizzanti orali. Alcuni narcotici da inalazione, come l alotano, possono sensibilizzare il cuore alle catecolamine e provocare aritmie. Nei pazienti con gravi patologie cardiovascolari l utilizzo del vasocostrittore è riservato agli interventi lunghi e ai casi in cui l utilizzo dell anestetico senza vasocostrittore non sia stato in grado di determinare un adeguato controllo del dolore: provocare dolore durante il trattamento odontoiatrico 17 per un anestesia non efficace o di breve durata crea una situazione di stress che causa la secrezione endogena di catecolamine in concentrazioni superiori a quelle introdotte con la soluzione anestetica, esponendo un soggetto scompensato a maggiori rischi cardiovascolari. La presenza di un processo infiammatorio acuto (ascesso), caratterizzato da una acidificazione tissutale, diminuisce l efficacia dell anestetico locale. In questi casi può essere indicato l utilizzo di una soluzione anestetica priva di vasocostrittore, poiché a ph più elevato. In età evolutiva, essendo elevati la frequenza cardiaca, la perfusione tissutale e il metabolismo basale, il passaggio in circolo della soluzione anestetica è molto rapido e, di conseguenza, è indicato l uso di vasocostrittori. L applicazione di un anestetico topico, garantendo l analgesia della mucosa orale in una profondità di circa 2-3 mm, riduce il fastidio causato dalla penetrazione dell ago nei tessuti (Meechan JG, 2008). Per aumentarne l efficacia deve essere applicato su mucosa asciutta e lasciato in sede per almeno 1 minuto (Ram D et al., 2002). Gli anestetici topici più utilizzati in odontoiatria sono: - lidocaina, che presenta un tempo di inizio di azione di 3-5 minuti (Ram D et al., 2002) e ha una bassa incidenza di reazioni tossiche; essendo assorbita a livello sistemico si combina con la quantità di anestetico iniettato (Manani G, 2003); - benzocaina, che ha un effetto molto rapido; sono descritte reazioni localizzate di tipo allergico in caso di uso prolungato; - tetracaina, che presenta un tempo di inizio di azione di circa 60 sec (Ram D et al, 2002). L atto anestetico può essere vissuto dal paziente come un atto invasivo e deve essere sempre preceduto da un approccio psicologico individualizzato; in particolare in odontoiatria infantile si informa il bambino che è necessario addormen

20 18 Sindromi genetiche e cromosomiche e patologie del cavo orale in età evolutiva tare il dente, non utilizzando mai le parole ago, siringa, puntura e per distrarlo si focalizza l attenzione sull anestetico di contatto, la pomata magica. La scelta dell anestetico locale (AL) da utilizzare si effettua nel singolo paziente in base all anamnesi medica, all area anatomica, alla tipologia dell intervento e alla sua presunta durata (Haas DA, 2003). Nel bambino è consigliato l utilizzo di lidocaina 2% con epinefrina 1: (Haas DA, 2003). Prima di usare un AL, l odontoiatra esegue una corretta anamnesi medica per ridurre il rischio di complicanze correlate ad una eventuale patologia di base e stabilisce il corretto dosaggio in relazione al peso corporeo, in grado di ottenere un anestesia efficace per la durata di tempo prevista per l intervento e di ridurre i rischi di tossicità (AAPD, 2009a; Blanton PL et al., 2003). Le tecniche di infiltrazione più comunemente utilizzate in odontoiatria infantile comprendono: - anestesia plessica o terminale: l anestetico iniettato al di sotto della mucosa raggiunge i rami terminali liberi del plesso alveolare; - anestesia tronculare: l anestetico determina il blocco completo della sensibilità di un tronco nervoso; è utilizzata prevalentemente per gli elementi mandibolari; - anestesia intraligamentosa e anestesia intrapulpare, utilizzate come complementari. È sempre necessario effettuare l aspirazione, al fine di evitare l iniezione intravasale della soluzione anestetica, esponendo il paziente a effetti tossici correlati al sovradosaggio, nella consapevolezza di falsi negativi relativamente frequenti utilizzando aghi molto sottili. Le tecniche di anestesia per gli elementi dentari decidui e permanenti sono descritte nelle tabelle 2 e 3. In dentizione decidua è possibile ottenere l anestesia degli elementi mandibolari posteriori decidui con l anestesia terminale in quanto la teca mandibolare ossea è più sottile ed è composta da una maggiore quantità di tessuto spugnoso; questa tecnica riduce il problema delle lesioni da morsicatura post-intervento. In caso di anestesia tronculare al nervo alveolare inferiore bisogna considerare che il forame mandibolare in dentizione decidua è localizzato al di sotto del piano occlusale, tra i 6 e i 12 anni circa, allo stesso livello del piano occlusale e dopo i 12 anni coincide con quello dell adulto (Ram D et al., 2002). Per evitare la complicanza della morsicatura nel post-intervento, per il primo molare permanente nella prima fase della dentizione mista, è consigliata l infiltrazione plessica. L utilizzo dell articaina, a rapido inizio di azione e ad elevata diffusione nei tessuti, riduce ulteriormente il ricorso al blocco del nervo alveolare inferiore per l anestesia dei primi molari permanenti. L anestesia locale, ad eccezione dell anestesia intraligamentosa, non rappresenta una manovra per cui è indicata la profilassi antibiotica nei pazienti a rischio di endocardite batterica. Tabella 2: Tecniche di anestesia per gli elementi dentari decidui Elementi dentari decidui Incisivi, canini superiori Molari superiori Incisivi, canini inferiori Molari inferiori Tecnica di anesthesia Anestesia plessica Anestesia plessica Anestesia plessica Anestesia plessica Anestesia tronculare

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