A CURA DEL GRUPPO AVR

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1 A CURA DEL GRUPPO AVR BENATI GIUSEPPE CANOVA GIULIANA CECCARELLI PAOLA CIUCCI GABRIELE CONSALICI ELENA DALL'ARA SANDRO FARNETI DANIELE NALDI ANDREA NUGHINI SILVIA RASI FABRIZIO SANTULLO ANTONIETTA

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3 PRESENTAZIONE L acquisizione della consapevolezza teorica di favorire mediante lo strumento delle linee guida stili di pratica assistenziale basati su criteri di documentata efficacia, è un esigenza professionale e sociale non più eludibile, la dimostrazione da parte di una comunità professionale della propria capacità di autogoverno. Questo manuale ne è una testimonianza. I principali scopi sono: - un contributo all apprendimento continuo attraverso la diffusione delle evidenze scientifiche; - uno stimolo alla verifica della base scientifica del proprio agire; - un auspicio, laddove sia opportuno e attraverso strategie mirate, di una modifica dei comportamenti professionali. E certo che lo sviluppo di linee guida non è garanzia del suo adeguato utilizzo, l impegno maggiore è nell implementazione e nella creazione di una consapevolezza della sua esistenza, di ciò che essa implica e dei suoi benefici per i diversi attori coinvolti. 1

4 SOMMARIO/INDICE PREMESSA INTRODUZIONE METODOLOGIA DI SVILUPPO DEL MANUALE ELEMENTI DI ANATOMO-FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA CAPITOLO 1 Raccomandazioni e razionale: prevenzione/screening trattamento formazione del personale CAPITOLO 2 Percorso per la gestione precoce del paziente ictale con disturbi di deglutizione La riabilitazione in fase acuta Igiene del cavo orale CAPITOLO 3 Prevenzione e trattamento della malnutrizione nello stroke in fase acuta ALLEGATI Schema di sintesi operativa Schede operative La formazione del personale Gli strumenti per la misurazione del peso corporeo BIBLIOGRAFIA 2

5 PREMESSA Se la deglutizione deriva dal risultato combinato di forze che mantengono il bolo fuori delle vie respiratorie durante il transito in faringe, la disfagia deriva da un disordine in questo percorso, durante il suo inizio o dalla coordinazione di queste forze. Ciò può realizzarsi durante il transito orale, faringeo o esofageo, con il risultato di una deglutizione non protettiva sulle vie respiratorie (alte e/o basse) o non in grado di detergere le cavità dal bolo in transito. La disfagia è un sintomo comune a molte patologie o l esito di diverse terapie. La disfagia costituisce un eventualità frequente e talora sottovalutata durante l evento cerebrovascolare acuto, poiché si verifica dal 28% al 45% dell ictus cerebrale acuto emisferico. Qualora non riconosciuta, tale manifestazione ha risvolti negativi sull evoluzione del paziente cerebrovascolare, sia per le complicanze respiratorie che per le conseguenze nutrizionali e di disidratazione. Alcuni dati di letteratura (ASHA Special Populations: Dysphagia. Edition Rockville MD 2002) stimano come una disfagia é presente fra il 13-14% dei pazienti ricoverati in reparti di degenza per acuti, il 30-35% di pazienti in centri di riabilitazione ed il 40-50% in lungodegenze. Il 15-50% della popolazione dopo i 65 anni presenta disfagia (Feinberg M.J., Knebl J., Segall L. Aspiration and the elderly. Dysphagia; 1990;5:61-71.) mentre complicanze respiratorie rappresentano la 5 causa di morte dopo i 65 anni e la 3 dopo gli 85 anni (La Croix AZ, Lipson S, Miles TP, White L. A prospective study of pneumonia hospitalizations and mortality of US older people: the role of chronic conditions, health, behaviour and nutritional status. Public Health Reports. 1989;104: ). Fra il si è avuto il 93,5% di aumento delle ospedalizzazioni dell anziano in relazione ad infezioni polmonari da aspirazione (Baine WB, Yu W, Summe JP Epidemiologic Trends in the hospitalization of elderly Medicare patients for pneumonia, Am J public health 2001; 91:1121-3). Si stima che negli USA persone nel 2010 necessiteranno di cure per disfagia (12. U.S Census Bureau, Populations Projection Program. Department of Commerce Population Division. Washington, DC, 2000 Jan). Affligge il 13% di pazienti con lesioni emisferiche unilaterali e il 71% con lesioni bilaterali. Dati più recenti (Martino el al 2005, Mann et al 2001) stimano una incidenza di disfagia nel paziente stroke in fase acuta al 60%, entro un mese al 20%, a 2-3 mesi al 10%. Secondo dati dell Agency of Health Care Policy and Research (Agency for Health Care Policy and Research. Diagnosis and treatment of swallowing disorders (dysphagia). Evidence Report Technology Assessement n. 8, 1999), il 75% di pazienti ospedalizzati per stroke lamentano disfagia che nel 91% dei casi può persistere a tre mesi dall episodio acuto. Il 43-54% di questa popolazione presenta inalazione che si complica nel 40% dei casi con broncopolmoniti. Il 4% di questi soggetti muore per complicanze respiratorie. Altri dati documentano come la sopravvivenza di pazienti stroke con disfagia a 3 mesi dall episodio acuto (Sharma et al 2001) si riduce di 3 volte rispetto ai non disfagici mentre per coloro che hanno una aspirazione documentata radiologicamente tale rischio si riduce di 11 volte. Pazienti stroke che falliscono il test dell acqua hanno una maggiore probabilità di sviluppare complicanze respiratorie (Sellars et al. 2007) così come pazienti stroke screenati in fase acuta vedono ridotto tale rischio di 3 volte. In base a questi ed altri dati, la necessità di identificare quanto più precocemente possibile pazienti stroke con disfagia diventa un imperativo che realizza l obiettivo di ridurre le complicanze precoci e 3

6 a medio-lungo termine ma anche di ridurre la spesa sanitaria e migliorare la QOL per paziente. Questo obiettivo bene si coniuga con l esigenza delle attuali aziende sanitarie di standardizzare percorsi di diagnosi-terapia ma si scontra con alcuni rilevazioni che ci provengono dalla quotidianità del nostro operato: una valutazione completa del paziente disfagico è complessa e richiede competenze e abilità: il numero di professionisti in grado di compiere questa valutazione è limitato standard di cura per pazienti stroke raramente vengono stabiliti per la disfagia percorsi standardizzati di presa in carico precoce presso i Centri disfagie non sono sempre implementati carenza di comunicazione fra operatori di uguale o diversa estrazione (cartella clinica integrata, consegne ai cambi di turno) carenza di consapevolezza del disturbo di deglutizione (formazione). Implementare percorsi di presa in carico precoce di disturbi di deglutizione (screening) in pazienti stroke implica attivare una cascata di eventi sanitari che impegna operatori professionali diversi: medici, di assistenza e riabilitazione. Un percorso razionalmente costruito prevede che il personale sia adeguatamente formato sull argomento e le competenze dei diversi operatori vengano rispettate all interno di un team multi professionale. Se adeguatamente funzionante il percorso deve permettere, oltre ad obiettivi precedentemente esposti, di: - ridurre i carichi di lavoro - ridurre il costo della assistenza mantenendone la qualità. Punti di riflessione preliminari per affrontare il problema possono essere i seguenti: foniatri e logopedisti come referenti ed istruttori termini temporali realistici identificazione di figure di snodo amministrazione e personale stabile comunicazione tra tutti i partecipanti Il reperimento delle risorse per la realizzazione di percorsi di presa in carico precoce di disturbi di deglutizione (screening) presso le diverse realtà territoriali può inizialmente rappresentare il primo punto da affrontare. 4

7 INTRODUZIONE Scopo Lo scopo principale di questo manuale è di fornire agli operatori sanitari raccomandazioni utili nella pratica clinica ad impostare interventi appropriati e necessari per identificare e gestire la disfagia nei pazienti colpiti da stroke nella fase acuta. Gli obiettivi sono: Individuare i soggetti a rischio da avviare a procedure di screening Fornire ai professionisti gli strumenti ed i metodi migliori per valutare pazienti con disfagia Uniformare il comportamento fra le diverse figure professionali di team interdisciplinari Fornire al professionista un documento di riferimento per audit clinici (verifica del processo assistenziale attuato). A chi è indirizzato il manuale Questo manuale è indirizzato a tutti i professionisti della salute inclusi: manager, medici, infermieri, logopedisti, fisioterapisti, personale di supporto. Per poter garantire un approccio coordinato e migliorare l assistenza ai pazienti, la valutazione del rischio, la prevenzione e il trattamento devono essere viste come aree di intervento inter-professionale. Il manuale non può sostituire né travalicare la responsabilità individuale del professionista nel prendere appropriate decisioni nelle diverse situazioni e per un determinato paziente, in collaborazione con il paziente stesso, il familiare o altri enti. Articolazione del manuale La struttura del manuale si articola in quattro sezioni: Raccomandazioni per la prevenzione/screening, per il trattamento e formazione del personale con relativo razionale (capitolo 1). Procedura per la gestione precoce del paziente ictale con disturbi di deglutizione e procedura per l'igiene del cavo orale (capitolo 2). Procedura per la prevenzione e trattamento della malnutrizione nello stroke in fase acuta (capitolo 3). Sezione allegati comprendenti: uno schema di sintesi operativa, protocolli e schede operative Revisione del manuale Periodicamente il gruppo di lavoro effettuerà una ricerca ed analisi della bibliografia per valutare la necessità di eventuali aggiornamenti ed integrazioni del manuale. 5

8 METODOLOGIA DI SVILUPPO DEL MANUALE Individuazione del gruppo di lavoro e membri di consulenza Il manuale è stato sviluppato grazie al lavoro di un gruppo multidisciplinare di Area Vasta Romagna afferente alle seguenti Unità Operative e strutture organizzative: Audiologia e Foniatria Direzione Infermieristica Fisiatria Fisioterapia Neurologia Team Nutrizionale I partecipanti sono stati identificati sia per la loro competenza ed esperienza in merito al tema della disfagia sia per la loro competenza ed esperienza sulla ricerca di evidenze. Adattamento delle raccomandazioni La scelta e l'adattamento delle raccomandazioni ha assunto come riferimento la linea guida SIGN Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia A national clinical guideline GIUGNO Un panel di esperti composto dal gruppo che ha redatto il manuale ha provveduto all'adattamento locale delle raccomandazioni. Il livello e rispettivo grading delle evidenze riportato dalla linea guida è il seguente: 1++ Meta-analisi, revisioni sistematiche di RCT o RCT di alta qualità e con rischio molto basso di bias 1+ Meta-analisi, revisioni sistematiche, o RCT ben condotti con basso rischio di bias 1 - Meta-analisi, revisioni sistematiche, o RCT con un elevato rischio di bias 2++ Revisioni sistematiche di studi caso-controllo o di coorte di alta qualità. Studi caso-controllo o studi di coorte di alta qualità e con un rischio molto basso di bias 2+ Studi caso controllo o di coorte ben condotti con un basso rischio di bias 2 - Studi caso-controllo o di coorte con un elevato rischio di bias 3 Studi non analitici, ad esempio, case reports, serie di casi 4 Opinine di esperti A B C Almeno una meta-analisi, revisione sistematica, o RCT classificato come 1 + +, e direttamente applicabili alla popolazione target, oppure un corpo di evidenze consistenti principalmente in studi classificati come 1 +, direttamente applicabili alla popolazione target un corpo di evidenze che includono studi classificati come 2 + +, direttamente applicabili alla popolazione target, oppure evidenza estrapolata da studi classificati come o 1 + Un corpo di evidenze che includono studi classificati come 2 +, direttamente applicabili alla popolazione target, oppure evidenza estrapolata da studi classificati come D Prove di livello 3 o 4, oppure evidenza estrapolata da studi classificati come 2+ GOOD PRACTICE POINTS Raccomandazioni di buona pratica sulla base dell'esperienza clinica del gruppo di sviluppo delle linee guida 6

9 Ricerca bibliografica e consultazione di banche dati Nella seguente tabella è riportato il report della ricerca effettuata: FONTE BANCA DATI COMPARATIVA SNLG PAROLE CHIAVE (se utilizzate) totali ESITI Perti nenti SNLG Citazione bibliografica Regione Toscana - Linea guida diagnosi e cura dell ictus FLI Federazione Logopedisti Italiani 1 1 Consensus Conference Torino, 29 gennaio Linee guida sulla gestione del paziente disfagico adulto in foniatria e logopedia Canadian best practice recommendations for stroke care. Canadian Stroke Network - Disease Specific Society Heart and Stroke Foundation of Canada - (revised 2008 Dec). NGC National Guideline Clearinghouse "DYSPHAGIA" AND "ACUTE STROKE" 33 5 Clinical guidelines for acute stroke management. National Stroke Foundation (Australia) Oct. American Association of Neuroscience Nurses. Guide to the care of the hospitalized patient with ischemic stroke. 2nd ed. Glenview (IL): American Association of Neuroscience Nurses; 2008 May-Jun Cough and aspiration of food and liquids due to oralpharyngeal dysphagia: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006 Jan Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and initial treatment of ischemic stroke Jun. SIGN 1 1 Management of patients with stroke: identification and management of dysphagia A national clinical guideline GIUGNO 2010 Cochrane Database of Systematic Reviews DYSPHAGIA AND STROKE 2 2 Interventions for dysphagia in acute stroke Philip MW Bath, Fiona J Bath-Hextall, David Smithard January 2009 Acupuncture for dysphagia in acute stroke Yue Xie, Liping Wang, Jinghua He, Taixiang Wu July 2008 TRIP "dysphagia" AND "acute stroke" 25 1 Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Diagnosis and treatment of swallowing disorders (dysphagia) in acute-care stroke patients. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ)

10 Deglutizione normale ELEMENTI DI ANATOMO-FISIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA L assunzione di cibo è un atto complesso che consente l introduzione, oltre che di alimenti e quindi energia, di informazioni provenienti dall ambiente esterno. In questo senso è una attività che ci relaziona con la realtà che ci circonda. Le strutture coinvolte in questo complesso evento sono principalmente contenute nel distretto cervico-facciale e in vario modo deputate alla fonazione, alla verbalità articolatoria, alla esplorazione e conoscenza del mondo esterno. La deglutizione è l abilità a convogliare sostanze solide, liquide, gassose o miste dall esterno allo stomaco. Questo percorso è delimitato da due sfinteri, labiale ed esofageo inferiore e può realizzarsi in senso bidirezionale (ad esempio nei ruminanti), sia in condizioni fisiologiche che patologiche. Il vomito, sotto questa ottica, non è un meccanismo della deglutizione. Nell uomo il percorso intersfinteriale si realizza attraverso una regione anatomica delimitata da quattro strutture: si parla di quadrivio naso-bucco-laringo-esofageo ad indicare quella cavità viscerale (principalmente del faringe) dove le vie digerente e respiratoria si incrociano con la necessità vitale di mantenere distinte ed autonome la funzione respiratoria e deglutitoria. La deglutizione è un atto motorio altamente integrato: alla sua realizzazione intervengono organi effettori del distretto cervico-facciale sotto il controllo di un centro bulbare (Centro della Deglutizione). Il centro è adiacente il Nucleo del Tratto solitario e il nucleo Ambiguo e provvede all automatismo della deglutizione: è rappresentato bilateralmente e la sua attivazione inibisce il centro del vomito, della tosse e del respiro, garantendo sincronia fra deglutizione e respirazione. Riceve afferenze corticali, sottocorticali e sensitive dal glossofaringeo, vago, trigemino. L arco riflesso della deglutizione si realizza nel centro bulbare attraverso : - vie afferenti che veicolano al bulbo gli stimoli sensitivi (meccanici ma anche chimici) a partenza dalla mucosa oro-faringo-laringea indotti principalmente dal transito del bolo; - vie efferenti motrici che partono dai nuclei dei nervi cranici impegnati nella deglutizione:. nella fase orale il V (muscoli masticatori), VII (muscolatura mimica della faccia), XII (muscolatura intrinseca della lingua);. nella fase faringea il IX e il X (muscolatura del palato, faringe e laringe). Il controllo centrale della deglutizione si innesta sull arco riflesso bulbare. Gli stimoli sensitivi raccolti in periferia (trigemino, glossofaringeo e vago) giungono al talamo, e da qui raggiungono la corteccia sensitiva della regione postrolandica (area 3,2,1 di Brodman). La corteccia premotoria (area 6 di Brodman), la corteccia precentrale e il lobo dell insula in vario modo provvedono alla attività dei nuclei dei nervi cranici motori attraverso le vie cortico-nucleari del sistema piramidale (area 6) provvedendo ad una attivazione volontaria del riflesso deglutitorio. La regolazione della sequenza motoria è sottoposta al controllo del sistema extrapiramidale e cervelletto. Da un punto di vista operativo nella deglutizione riconosciamo 5 fasi precedute da una fase anticipatoria indotta da segnali chimici che in vario modo dispongono all assunzione successiva di sostanze: Fase 0: preparazione extraorale delle sostanze da ingerire e superamento dello sfintere labiale; è volontaria. Fase 1: preparazione orale delle sostanze mediante insalivazione, perisalivazione, detersione buccale, fino ad ottenere il bolo. E volontaria; Fase 2: stadio orale o coinvolgimento del bolo verso l istmo delle fauci ed avvio del riflesso deglutitorio (dura circa un secondo). E volontaria; Fase 3: stadio faringeo o transito del bolo nel quadrivio faringeo; è una successione di atti involontari che trasferiscono il bolo dalla cavità orale all esofago, garantendo la chiusura delle vie respiratorie sia in alto, verso il rinofaringe, che in basso verso il laringe, ed opponendosi al transito inverso dalle vie digerenti. Dura circa un secondo; Fase 4: stadio esofagea, involontario (dura circa 8-20 secondi); 8

11 Fase 5: stadio gastrico. In pratica gli alimenti, già prima di essere introdotti in bocca, vengono adeguatamente predisposti, manipolati (eventualmente con l ausilio di protesi ) e resi disponibili ad essere assunti. Fase Orale: superato l ostio labiale l alimento viene masticato e triturato per l azione combinata delle mascelle e lingua ma anche guance e pavimento orale fino a che il cibo, impastato con la saliva o altro liquido, viene ridotto a bolo e posizionato in una doccia mediana del corpo linguale. La punta della lingua, fissata dietro la papilla retroincisale superiore, guida la propulsione del bolo all indietro, all interno di una camera ad alta pressione delimitata dalle arcate dentali contrapposte. Fase Faringea: il bolo oltrepassa l istmo delle fauci, dove è localizzata una prima area reflessogena che avvia il riflesso faringeo della deglutizione. Il faringe viene fissato in alto e lateralmente: il velo palatino si solleva a chiudere il rinofaringe. Il laringe seguendo il movimento dell osso ioide viene sollevato in alto e in avanti mentre l epiglottide si ribalta all indietro; le corde vocali vere, false e le pliche ariepiglottiche si medializzano a chiudere il passaggio in laringe. I seni piriformi si aprono a raccogliere il bolo convogliandolo in basso verso lo sfintere esofageo superiore (SES) che inizialmente è chiuso. La muscolatura faringea si contrae in un onda peristaltica che anticipa l apertura del SES, segue il bolo in basso verso lo sfintere e ripulisce il faringe. Fase Esofagea: inizia la fase esofagea con una serie di onde peristaltiche primarie e secondarie che spingono il bolo verso lo stomaco. Un atto deglutitivo normale richiede circa due secondi per completarsi (fase oro-faringea); inizia in maniera volontaria e si conclude in maniera involontaria. Il tempo della fase volontaria varia con la consistenza e volume del bolo (solido o liquido) che deve essere ingerito. Vale la pena di ricordare che fisiologicamente oltre i 65 anni si registra una riduzione dell efficienza dell atto deglutitivo legato a fenomeni di invecchiamento delle strutture deputate al suo espletamento, in particolare un depauperamento della componente muscolare (sarcopenia). In condizioni normali ciò permette un adattamento progressivo che permette una funzionalità dello stesso. In presenza di stressors tale condizione può divenire un fattore di comorbidità scivolando in una condizione patologica. Quanto sopra detto non è valido per la deglutizione del bambino, realizzandosi con modalità di accrescimento di strutture e funzioni fino all età di anni. Disfagia La disfagia è sintomo di una patologia variamente localizzata o sistemica. Rispetto alla deglutizione normale, come sopra schematizzata, rappresenta una espressione di disagio e/o devianza, realizzandosi senza una adeguata protezione sulle basse vie respiratorie. Questo comporta la penetrazione di bolo o secrezioni in laringe o la loro aspirazione o inalazione nelle basse vie respiratorie. Ciò può avvenire stimolando la tosse (quale meccanismo difensivo) o in maniera silente cioè in assenza di tosse. L inalazione può indurre broncopolmoniti e col tempo fibrosi polmonare con insufficienza respiratoria. L aspirazione può avvenire prima, durante o dopo la deglutizione secondo eventi temporali che la valutazione strumentale deve definire. Risulta comodo distinguere le disfagie in base alla localizzazione del disturbo e all età del paziente. Disturbi della deglutizione in età evolutiva sono principalmente legati a malocclusioni dentali e dismorfismi cranio-facciali, patologie disgenetiche o neurologiche (S. di Down e oligofrenie, paralisi cerebrali infantili, schisi palatine); nell adulto e nell anziano sono perlopiù legati a patologie neurologiche centrali o periferiche (SLA, paralisi bulbari, S. di Wallemberg, Parkinson) e a posttrauma (ivi includibili anche quelle secondarie a chirurgia maggiore sul capo-collo). Rispetto alla localizzazione del disturbo e da un punto di vista operativo risulta proficuo distinguere fra una disfagia alta (orofaringea) ed una disfagia bassa (esofagea). Le disfagie basse sono dovute perlopiù a patologie esofagee; le disfagie alte, oggetto della nostra trattazione, sono dovute ad un disordine della fase orale e/o faringea della deglutizione. 9

12 CAPITOLO 1 RACCOMANDAZIONI TRATTE DALLE LINEA GUIDA SIGN MANAGEMENT OF PATIENTS WITH STROKE: IDENTIFICATION AND MANAGEMENT OF DYSPHAGIA A NATIONAL CLINICAL GUIDELINE GIUGNO PREVENZIONE/SCREENING Valutazione clinica iniziale della deglutizione e dell alimentazione dopo l'ictus Raccomandazioni 1. Tutti i pazienti con ictus dovrebbero essere sottoposti a screening per disfagia, prima di ricevere cibo e bevande. (Grado C) 2. Il test del bolo d acqua dovrebbe essere utilizzato come parte dello screening per il rischio di aspirazione nei pazienti con ictus. (Grado B) 3. L'anamnesi del paziente deve tener conto di comorbidità e altri fattori di rischio (ad esempio fumo o malattie respiratorie) per identificare il rischio aumentato di sviluppare polmonite ab ingestis. (Grado C) 4. I pazienti con disfagia devono essere monitorati ogni giorno nella prima settimana al fine di individuare un rapido recupero. Le osservazioni devono essere registrate come parte del piano di assistenza.(grado D) Una tipica procedura di screening della deglutizione dovrebbe includere: iniziale considerazione del livello di coscienza del paziente e del grado di controllo posturale. Se il paziente è in grado di collaborare attivamente e in grado di essere sostenuto in posizione verticale la procedura dovrebbe comprendere anche l'analisi dell'igiene orale, del controllo delle secrezioni orali, e se appropriato, il test del bolo d acqua. (Grado B) 5. Lo screening precoce e ripetuto per il rischio nutrizionale è necessario per consentire adeguati interventi nutrizionali. (Good practice point) 6. Il rischio nutrizionale del paziente dovrebbe essere stabilito secondo una procedura di screening valida, affidabile e adatta per pazienti colpiti da ictus. (Grado D) La valutazione del rischio nutrizionale deve essere effettuata entro le prime 48 ore con regolare rivalutazione in seguito durante il recupero del paziente e devono essere registrati prima di ogni dimissione.(grado D) La valutazione del rischio nutrizionale del paziente dovrebbe includere una valutazione della loro capacità di mangiare in modo indipendente e una registrazione periodica del loro consumo alimentare. (Grado D) Il monitoraggio continuo dello stato nutrizionale deve includere una combinazione dei seguenti parametri: test biochimici (ad es bassa pre-albumina, compromissione del metabolismo del glucosio); status della deglutizione, perdita di peso non intenzionale, valutazione di mangiare e dipendenza; apporto nutrizionale.(grado D) I risultati del processo di screening nutrizionale devono guidare il rinvio del caso ad un dietologo per la valutazione e la gestione. (Grado D) 7. Lo screening nutrizionale dovrebbe comprendere: l'indice di massa corporea (BMI), la capacità di alimentarsi, l'appetito, la condizione fisica e la condizione mentale.(grado D) Razionale 1. La disfagia interessa una grande percentuale dei pazienti con ictus indipendentemente dalla localizzazione del danno cerebrale. La difficoltà di deglutizione può determinare aspirazione e ridotta assunzione orale con complicanze potenzialmente gravi quali polmonite, malnutrizione e disidratazione. Poiché queste complicanze possono essere reversibili o evitabili, è importante sottoporre a screening tutti i pazienti colpiti da ictus, al fine di individuare le persone a rischio. 2. Il test del bolo d acqua viene spesso utilizzato per identificare il rischio di aspirazione. Al paziente vengono somministrati cucchiaini di acqua e invitato a deglutire: sono osservati insorgenza di tosse o alterazione nella voce. Se non vi sono segni negativi, al paziente viene 10

13 somministrato un quantitativo maggiore di acqua da un bicchiere. Questo test ha una sensibilità riportata > 70% e una specificità del 22-66% per la previsione di aspirazione ed è un test di screening utile e con giusta sensibilità. 3. La somministrazione di farmaci per le condizioni pre-esistenti che determinano disfagia come effetto collaterale potenziale deve essere interrotta (ad esempio bifosfonati e integratori di potassio). La disfagia in associazione a compromissione polmonare (ad esempio, malattie polmonari croniche ostruttive, il fumo o la tosse inefficace) può aumentare il rischio di polmonite. La necessità di aiuto per alimentarsi ha dimostrato essere un fattore di rischio significativo per lo sviluppo di polmonite nei pazienti anziani. La carie e la presenza di batteri cariogeni e di altri agenti patogeni nel cavo orale possono essere importanti fattori di rischio per la polmonite ab ingestis nei pazienti anziani. 4. I pazienti non sufficientemente stabili per una valutazione, dovranno essere riconsiderati ogni giorno per evitare ritardi per la completa valutazione clinica. Nella pratica clinica, il processo di screening per l'identificazione di questi pazienti è attuato da un esperto professionista nella gestione della disfagia (di solito un logopedista). Se la procedura di screening non individua eventuali difficoltà, al paziente può essere consentito di mangiare e bere secondo programmi graduali e partendo dal primo livello, evitando inutili restrizioni all'assunzione orale in attesa di una completa valutazione clinica. I test di screening sono basati su fattori di rischio identificati e devono essere effettuati da personale sanitario addestrato alla procedura. Nelle aree per acuti si tratta di solito di un infermiere esperto. Studi di valutazione della funzione deglutitoria dopo ictus acuto suggeriscono che molti pazienti con disfagia riescono a recuperare già durante la prima settimana e la maggior parte migliora alla fine della seconda settimana. I protocolli di screening devono includere un chiaro percorso di azione per tutti i possibili risultati (ad esempio nulla per bocca, inizio della dieta orale). I pazienti che sono a digiuno o a dieta dovrebbero continuare a ricevere i farmaci clinicamente essenziale per via appropriata. In un certo numero di procedure di screening simili tra loro sono descritte in letteratura; tutte si basano su una gamma di caratteristiche cliniche, volte a evidenziare la disfunzione nella deglutizione. 5. Studi osservazionali hanno stabilito che tra il 16 e il 49% dei pazienti con ictus, con o senza disfagia, sono denutriti al momento del ricovero in ospedale. Inoltre, la disfagia di per sé è associata a malnutrizione. I fattori di rischio di denutrizione al momento dell'accesso alla riabilitazione sono: l'uso del sondino naso gastrico, un precedente episodio di stroke; diabete mellito. I fattori di rischio di malnutrizione ad una settimana dallo stroke sono: denutrizione pre-esistente, problemi di deglutizione; aumento del cortisolo libero urinario. 6. Lo screening nutrizionale è una procedura semplice e rapida, che identifica le caratteristiche cliniche note per essere associate con una modificazione dello stato nutrizionale. I risultati del processo di screening dovrebbe dirigere tutte le ulteriori azioni necessarie, ad esempio, l'intervento di un dietologo per una valutazione globale nutrizionale, o la registrazione di cibo e di assunzione di liquidi. Lo screening regolare e precoce dei pazienti con ictus per la denutrizione è importante. Studi su popolazione colpita da ictus hanno concluso che deficit nutrizionali si sviluppano durante tutta la fase di riabilitazione e ciò indica la necessità di un più strutturato monitoraggio dello stato nutrizionale. In uno studio il 57% dei pazienti sono risultati aver perso peso da una settimana a 6 mesi dopo l'ictus e il 22% erano denutriti a sei mesi post ictus. Il monitoraggio continuo del rischio nutrizionale richiede la valutazione di una serie di parametri diversi. Una revisione sistematica sulla difficoltà di alimentazione post ictus evidenzia la necessità di valutare la capacità di alimentarsi in modo autonomo e il volume di cibo consumato. Altri fattori predittivi di rischio nutrizionale identificati sono: l'ictus grave, dipendenza severa, bassi livelli di pre-albumina, metabolismo del glucosio alterato e perdita di peso involontaria. Le evidenze sostengono la necessità di combinare i risultati di tutti questi parametri per fornire una valutazione accurata e costante dello stato nutrizionale, piuttosto che affidarsi a una singola misura. 7. Anche se molti strumenti di screening utilizzano l'indice di massa corporea come criterio per valutare la malnutrizione, una recente revisione ha concluso che il peso e i suoi cambiamenti sono più sensibili e più dinamici come parametri di screening nelle persone anziane. Pesare e misurare i pazienti colpiti da ictus può presentare alcuni problemi pratici, come la necessità di attrezzature specialistiche e di formazione. Il Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), avviato nel 2004, è stato approvato dalla British Dietetic Association, dal Royal College of Nursing e dal Registered Nursing Home Association. Ulteriori informazioni sono disponibili presso il sito 11