ARTICOLAZIONI. Materiale di Diagnostica per Immagini elaborato da Luigi Aronne

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1 ARTICOLAZIONI Esame radiografico diretto Viene eseguito in proiezioni specifiche per ogni singola articolazione. Talora, risulta utile estendere l indagine, per confronto, anche all articolare contro laterale. Fornisce solo informazioni relative alla rima articolare ed ai capi ossei, non consentendo la diretta visualizzazione di cartilagine articolare, capsula articolare, dischi fibro cartilaginei, legamenti. Tali strutture possono comunque essere evidenziate dopo introduzione nella cavità articolare di opportuni mdc, realizzando quella che prende il nome di artrografia, il cui impiego è stato, tuttavia, fortemente ridimensionato dall avvento di TC e, soprattutto, di RM. Ecografia Per la disponibilità di trasduttori ad alta frequenza, permette uno studio accurato di strutture superficiali, quali tendini, legamenti, borse sinoviali, capsule articolari. L utilizzo delle tecniche di color e power Doppler consente di individuare aree di iperemia sinoviale, riconducibili a processi flogistici, e di seguirne l evoluzione nel tempo. L indagine può essere condotta previa somministrazione e.v. di un mdc ecografico che risulta utile per riconoscere flussi ematici con velocità così basse da non poter essere rilevate mediante le tecniche Doppler. Ciò permette, ad esempio, di diagnosticare precocemente patologie sinoviali infiammatorie, anche di scarsa entità, e di valutarne la risposta alla terapia. Un ulteriore vantaggio dell ecografia consiste nella possibilità di effettuare l esame anche in corso di manovre dinamiche e sotto carico. TC Consente di apprezzare, non solo i capi ossei articolari, ma anche: Strutture cartilaginee e capsulo ligamentose Menischi Inserzioni tendinee e ventri muscolari Tessuti molli periarticolari (come quello adiposo) La TC è tuttavia meno sensibile della RM nel documentare lesioni tendinee e capsulo ligamentose di tipo degenerativo o parziali, per la più bassa risoluzione di contrasto all interno dei tessuti molli. Per la visualizzazione di strutture anatomiche fini, come il labbro glenoideo dell articolazione scapoloomerale, si rende talora necessaria l introduzione in cavità articolare di un mdc iodato, diluito con soluzione fisiologica (artro TC). RM Viene ritenuta la metodica più completa ed efficace per lo studio delle strutture articolari. Le ragioni di ciò sono: Multiplanarità Possibilità, cioè, di ottenere direttamente, senza bisogno di ricostruzione, immagini di qualità elevata secondo vari piani dello spazio. Multiparametricità Possibilità, cioè, di acquisire immagini pesate secondo differenti proprietà fisiche caratteristiche dei diversi tessuti (T1, T2, DP).

2 La multiparametricità permette di esaltare il contrasto naturale esistente tra le varie componenti tissutali (conferendo alla metodica un elevata risoluzione di contrasto intrinseca) e di caratterizzarle sulla base dell intensità del segnale mostrata nelle diverse sequenze. Tutto ciò fa sì che la RM possa documentare, in maniera ottimale, tendini, legamenti, menischi, cartilagini e capsule articolari, individuando, con elevata sensibilità, anche lesioni tendinee e capsulo ligamentose di tipo degenerativo o parziali. Opportune sequenze, inoltre, esaltando il contrasto naturale esistente tra il liquido sinoviale intra articolare e le circostanti componenti osteocartilaginee, rendono possibile un vero e proprio studio simil artrografico. La somministrazione e.v. di un mdc paramagnetico risulta utile nello studio di: Sinoviti, di cui garantisce una valutazione quantitativa dello stato infiammatorio Osteonecrosi, in permette una precisa definizione dell area di passaggio fra osso vitale ed osso necrotico Neoplasie, la cui vascolarizzazione si correla all attività biologica L iniezione intra articolare di un mdc paramagnetico, diluito con soluzione fisiologica (artro RM) è indicato per riconoscere: strutture anatomiche fini, come il labbro glenoideo dell articolazione scapolo omerale piccole lesioni tendinee, come quelle del tendine sovraspinoso della spalla lesioni osteocondrali Medicina nucleare Scintigrafia o SPECT con leucociti autologhi marcati o con Ig marcate Vengono impiegate per: Valutare l attività e la risposta alla terapia di reumatismi infiammatori Porre diagnosi di infezione periprotesica L iniezione intra articolare di 90 Y (ittrio) radiosinoviortesi fornisce buoni risultati nel trattamento sintomatico della flogosi sinoviale avanzata, in pz con artrite reumatoide.

3 Artrite reumatoide Malattia infiammatoria cronica ad eziologia sconosciuta ed a patogenesi immunologica che predilige donne di età compresa tra 25 e 50 anni. È caratterizzate da una poliartrite simmetrica che colpisce le articolazioni sinoviali o diartrosi, a cui possono associarsi manifestazioni sistemiche. Più frequentemente interessate sono: Le articolazioni MF ed IFP delle mani L articolazione radio carpica del polso Le articolazioni MF dei piedi Possibile, anche se raro, è il coinvolgimento dell articolazione atlanto assiale DxI Nelle fasi iniziali di malattia, l esame radiografico diretto delle articolazioni colpite si dimostra in genere negativo. Più sensibili sono: Ecografia, effettuata con trasduttori ad alta frequenza (10 20 Mhz) Consente di rilevare: Iperplasia sinoviale Versamento articolare Segnali vascolari nel contesto della proliferazione sinoviale, mediante power Doppler Il power Doppler rileva l intensità del segnale Doppler e le sue variazioni nel tempo. L intensità del segnale Doppler è proporzionale al numero di GR circolanti nell area del box colore ma non alla loro velocità. Necessita quindi di un unico colore le cui tonalità più chiare o più scure indicano rispettivamente intensità maggiori o minori. Differisce dal color Doppler perché non permette di stabilire velocità e direzione del flusso ematico, rendendo esclusivamente possibile il riconoscimento di zone in cui è presente movimento ascrivibile a sangue. Il suo vantaggio consiste in una maggiore sensibilità nel dimostrare flussi ematici a bassa velocità RM Evidenzia l iperplasia sinoviale ed il versamento articolare, la cui differenziazione è possibile somministrando per via e.v. un mdc paramagnetico (Gd DTPA), che impregna solo la proliferazione sinoviale. Rappresenta, inoltre, l unica indagine capace di dimostrare l edema dell osso spugnoso contiguo alla sinovite, che appare iperintenso nelle sequenze T2 pesate, con fat suppression. Nel periodo di stato della malattia, a carico delle articolazioni interessate, l esame radiografico diretto rivela: 1. Riduzione della rima articolare, che esprime l assottigliamento della cartilagine articolare e che risulta uniforme. Ciò differisce da quanto si osserva nell osteoartrosi in cui la riduzione della rima articolare non è uniforme ma limitata alle zone di maggior carico. 2. Erosioni ossee Costituiscono il reperto radiografico più specifico dell AR. Inizialmente hanno sede marginale, sono cioè localizzate a livello delle cdt aree nude, zone comprese tra l inserzione della capsula e la cartilagine articolare, in cui l osso sub condrale è meno protetto dalla noxa infiammatoria.

4 Nelle fasi più avanzate della malattia, l esame radiografico diretto può evidenziare: 1. Sublussazioni multiple con deviazione ulnare a colpo di vento delle articolazioni MF 2. Scomparsa della rima articolare (anchilosi) Per valutare l attività dell AR e la sua risposta alla terapia ci si può avvalere di: 1. Ecografia, con somministrazione e.v. di un mdc ecografico 2. RM, con mdc paramagnetico 3. Scintigrafia o SPECT con leucociti autologhi marcati o con Ig marcate Spondiloartriti ed artriti siero negative Sono un gruppo eterogeno di affezioni che condividono: 1. Predisposizione genetica, conferita dall espressione del gene codificante per l antigene HLA B27 2. Sieronegatività, intesa come assenza del fattore reumatoide 3. Propensione per l artrite assiale (spondilite e sacroileite) e per un artrite periferica spesso oligoarticolare, asimmetrica ed a carico degli arti inferiori 4. Partenza della flogosi articolare dalle entesi (zone di inserzione di legamenti e tendini sull osso) 5. Associazione dell artrite a manifestazioni extra articolari Spondilite anchilosante Malattia infiammatoria cronica idiopatica che colpisce prevalentemente le articolazioni dello scheletro assile (colonna vertebrale e bacino), partendo dalle entesi (zone di inserzione ossea delle strutture capsuloligamentose). Viene pertanto ritenuta un entesite. Predilige maschi di età compresa tra 20 e 40 anni, generalmente HLA B27 positivi L esame radiografico diretto e la TC giocano un ruolo importante per porre diagnosi e per seguire, nel tempo, la progressione delle lesioni. A carico della colonna vertebrale, in fase precoce si osservano: 1. Erosione degli spigoli anteriori dei corpi vertebrali 2. Ossificazione del legamento longitudinale anteriore Ciò conduce alla progressiva perdita della concavità anteriore dei corpi vertebrali, generando la cdt vertebra quadrata di Romanus Con il progredire della malattia, divengono apprezzabili: 1. Sindesmofiti Sottili lamelle di osso neoformato che occupano la parte periferica dell anello fibroso e che uniscono a ponte corpi vertebrali contigui 2. Ossificazione delle articolazioni interapofisarie, riscontrabile, sui radiogrammi del rachide in proiezione AP, come una doppia banda paramediana, intensamente radiopaca, che scende, senza soluzione di continuo, lungo tutta la colonna vertebrale. 3. Ossificazione dei legamenti interspinosi che, associandosi a quella delle articolazioni interapofisarie, produce, sui radiogrammi del rachide in proiezione AP, un tipico aspetto a triplo binario

5 Negli stadi più avanzati, la diffusione dei sindesmofiti a tutto il rachide e le ossificazioni ligamentose fanno sì che la colonna vertebrale assuma un caratteristico aspetto a canna di bambù. A carico delle articolazioni sacroiliache, si susseguono nel tempo: 1. Osteopenia subcorticale 2. Erosioni articolari 3. Osteosclerosi maculata 4. Riduzione di ampiezza dell interlinea articolare con progressiva evoluzione verso l anchilosi Sindrome di Reiter È caratterizzata dall associazione di 1. Uretrite 2. Congiuntivite 3. Poliartrite asimmetrica, con predilezione per le articolazioni degli arti inferiori (anche, ginocchia, caviglie, metatarso falangee) La poliartrite della sindrome di Reiter è di tipo reattivo e viene innescata da infezioni GU, in soggetti geneticamente predisposti, perché HLA B27 positivi. Al pari delle altre artriti sieronegative, la flogosi articolare parte dalle entesi (entesite). L esame radiografico diretto delle articolazioni colpite evidenzia: 1. Osteoporosi dei capi ossei articolari 2. Erosioni accompagnate da fenomeni di osteogenesi reattiva, maggiormente evidenti nelle sedi di inserzione delle strutture capsulo ligamentose (entesi) 3. Progressivo restringimento della rima articolare fino all anchilosi Artrite psoriasica Di solito insorge più tardivamente rispetto alla psoriasi. La varietà clinica più comune è quella oligoarticolare che colpisce le articolazioni Metacarpo e metatarsofalangee Interfalangee prossimali e distali (N.B. l AR interessa solo quelle prossimali) Al pari delle altre artriti sieronegative, la flogosi articolare parte dalle entesi (entesite). Possono associarsi spondilite, sacroileite o entrambe. Esame radiografico diretto A carico delle articolazioni colpite, evidenzia: 1. Osteoporosi modesta 2. Erosioni sfumate, per il sovrapporsi di fenomeni osteoproduttivi a partenza prevalentemente periostale 3. Progressivo restringimento della rima articolare fino all anchilosi Talora, l artropatia assume carattere destruente con riassorbimento di intere falangi delle dita che assumono un aspetto a cannocchiale. Artrite enteropatica Si associa ad enteropatie croniche quali RCU, MC, malattia di Whipple. Articolazioni spia sono quelle sacroiliache.

6 Artrite settica I germi possono raggiungere un articolazione per: Via ematica Contiguità Impianto diretto, nel caso di traumi aperti ed interventi chirurgici L infezione interessa primitivamente la sinovia, quindi le altre strutture articolari e l osso. L esame radiografico diretto dell articolazione colpita, sebbene poco specifico e sensibile, può evidenziare: 1. Ampliamento della rima articolare, per la presenza di versamento 2. Intensa osteoporosi distrettuale localizzata ai capi ossei articolari Possibile sono falsi negativi, soprattutto in pazienti affetti da patologie articolari croniche. Pertanto, nel sospetto di artrite infettiva, anche se i radiogrammi non forniscono reperti suggestivi, è bene procedere all aspirazione del liquido sinoviale, su cui vanno effettuate: Esame batterioscopico, con colorazione di Gram Esame colturale Artrite gottosa Se ne distinguono una forma acuta ed una cronica tofacea La forma acuta è una monoartrite che tipicamente colpisce l articolazione metatarso falangea dell alluce. La sua presentazione radiografica manca di specificità. Nella forma cronica tofacea, invece, l esame radiografico diretto delle articolazioni colpite rivela: 1. Tumefazioni nodulari asimmetriche dei tessuti molli periarticolari, i cdt tofi in cui è possibile osservare tenui calcificazioni a nubecola. 2. Erosioni vacuolari, se viste di fronte; ad unghiata, se viste di profilo, delimitate da un orletto sclerotico 3. Progressivo restringimento della rima articolare Osteoatrosi Malattia articolare cronica caratterizzata da alterazioni degenerative a carico della cartilagine delle articolazioni sinoviali o diartrosi, con secondario interessamento delle altre strutture articolari (tessuto osseo, membrana sinoviale e capsula). Se ne distinguono una forma primitiva e forme secondarie a incongruenza articolare, artriti acute e croniche, malattie metaboliche. La forma primaria esordisce intorno ai 50 anni mostrando predilizione per: Anca Ginocchio Colonna vertebrale Articolazioni IFP e distali delle dita delle mani Si manifesta con: Dolore da carico Rigidità mattutina di breve durata (< 30 min) Limitazione funzionale

7 L esame radiografico diretto delle articolazioni colpite, da effettuare sotto carico, rivela: 1. Riduzione della rima articolare tipicamente NON uniforme e localizzata nelle parti dell articolazione sottoposte a maggior carico 2. Osteofiti Formazioni ossee reattive di varia morfologia ( a becco, a colata di cera, a fiamma di candela ). Differiscono dalle esostosi perché dirette verso le articolazioni. 3. Osteosclerosi subcondrale Si tratta di una reazione dell osso subcondrale esposto, alla perdita della cartilagine articolare 4. Geodi Sono apprezzabili, nell osso subcondrale, come aree osteolitiche circoscritte ed a margini netti. Aspetti peculiari si osservano nell artrosi vertebrale intersomatica o spondilodiscartrosi che consegue alla degenerazione del disco intervertebrale. Le alterazioni discali iniziali sono riconoscibili solo mediante RM che rivela la perdita d intensità del segnale del nucleo polposo nelle sequenze T2 pesate, segno di disidratazione. L esame radiografico diretto del rachide, in fase conclamata, evidenzia: 1. Sclerosi delle limitanti superiori ed inferiori 2. Osteofiti marginali 3. Riduzione dello spazio intersomatico 4. Presenza di gas nel disco intervertebrale 5. Eventuali ernie di Schmorl Sono dovute alla penetrazione di frammenti del nucleo polposo nell osso subcondrale, non più protetto da cartilagine. Si manifesta sotto forma di una osteosclerosi reattiva ad ogiva. Quando posteriori possono produrre una sintomatologia simile a quella dell ernia discale. In questi casi, la DD è resa possibile da una RM.

8 Spalla dolorosa È riconducibile essenzialmente a due condizioni morbose: Sindrome da conflitto Instabilità della spalla Sindrome da conflitto È espressione dell attrito che si produce durante l elevazione e l abduzione del braccio tra l arco coracoacromiale e la cuffia dei muscoli rotatori (struttura costituita, anteriormente, dal tendine del muscolo sottoscapolare; superiormente, dal tendine del muscolo sovraspinato; posteriormente, dai tendini dei muscoli sottospinato e piccolo rotondo). L attrito può verificarsi per: Cause anatomiche Ipertrofia o anomala sporgenza congenita dell acromion Osteofitosi della superficie inferiore dell acromion o dell articolazione acromion claveare Ipertrofia del legamento coraco acromiale Cause funzionali Azione prevalente del deltoide sui muscoli rotatori durante il movimento di abduzione con risalita della testa omerale L attrito determina infiammazione dei tendini costituenti la cuffia dei muscoli rotatori che, con il tempo, possono andare incontro ad una rottura parziale o completa. La rottura generalmente interessa il tendine del muscolo sovraspinato, a livello di un area critica, fisiologicamente ipovascolarizzata e situata in prossimità dell inserzione sul trochite omerale. Se si giunge alla rottura della cuffia, può svilupparsi un artrosi scapolo omerale, dovuta alla mancata stabilizzazione della testa dell omero nella glena, da parte della cuffia rotta. Anche la borsa sotto acromiale può essere coinvolta. Spesso si verifica la formazione di calcificazioni nelle zone di flogosi tendinea. Nel sospetto di una sindrome da conflitto, l esame radiografico diretto può evidenziare: Condizioni anatomiche predisponenti, come acromion ad uncino ed osteofiti dell acromion o dell articolazione acromioclavicolare Calcificazioni periarticolari tendinee e bursali (malattia di Duplay) Artrosi dell articolazione scapolo omerale, qualora la cuffia dei rotatori abbia subito rottura Per dimostrare rotture parziali o complete della cuffia dei rotatori, l indagine d elezione è la RM grazia alla sua elevata risoluzione di contrasto nell ambito dei tessuti molli ed alla sua multiplanarità. Per questo motivo è andata sempre più sostituendo l artrografia, indagine invasiva, che impiega radiazioni ionizzanti e che necessita di un esperienza tecnica specifica. L ecografia, indagine non invasiva, di basso costo e senza radiazioni ionizzanti può essere utile per riconoscere rotture complete. Instabilità della spalla È causata da una ridotta congruenza tra testa omerale e cavità glenoidea, durante i movimenti di intra ed extra rotazione, a braccio abdotto. Alla semplice lassità capsulo ligamentosa, possono far seguito sublussazione e lussazione recidivante. Lo studio analitico del complesso articolare nelle sue componenti ossee e capsulo ligamentose, fondamentale per un corretto inquadramento della condizione morbosa e per la programmazione dell approccio terapeutico, impone il ricorso all artro TC o all artro RM. L iniezione intra articolare del mdc si rende necessaria per apprezzare entità anatomiche di piccole dimensioni ma funzionalmente importanti per la stabilità della spalla, come il cercine glenoideo.

9 Sindrome del tunnel carpale È una neuropatia ischemica, da intrappolamento, del nervo mediano, al polso. Allo sviluppo della sindrome sono state associate varie condizioni, quali: Attività lavorative che richiedono movimenti ripetitivi e fissi della mano e del polso Gravidanza Uso di contraccettivi orali Malattie sistemiche, tra cui AR, ipotiroidismo, amiloidosi Traumi del polso Si manifesta con: 1. Dolore, parestesie e deficit sensoriali nel territorio di distribuzione del nervo mediano: pollice, 2 e 3 dito, lato radiale del 4 2. Atrofia dell eminenza tenar 3. Parestesie dopo percussione del nervo mediano sulla faccia volare del polso La diagnosi è essenzialmente clinica, con conferma elettroneuro/miografica. L ecografia, comunque, può dimostrare la riduzione delle dimensioni del nervo, nel tratto compresso contro il legamento anteriore del carpo, e l ispessimento del tratto a monte. Una RM è indicata soprattutto quando si sospetta la presenza di una massa (cisti ganglionare o tumore) Ecografia e RM, inoltre, possono dimostrare precocemente un iperplasia sinoviale da artrite reumatoide, prima che le tipiche erosioni ossee divengano evidenti ad un esame radiografico diretto. Pubalgia o osteite del pube Consegue soprattutto ad un sovrauso dei muscoli adduttori, ma può anche insorgere dopo il parto o interventi chirurgici. L indagine strumentale d elezione per la diagnosi è costituita dalla RM capace di rivelare, precocemente: Edema osseo intraspongioso delle ossa pubiche, che appare come un area iperintensa nelle sequenze T2 pesate con fat suppression Alterazioni infiammatorie delle strutture miotendinee che s inseriscono sulla sinfisi Un esame radiografico diretto, solo tardivamente, consente di apprezzare un riassorbimento osseo subcondrale, bilaterale e simmetrico, del pube con diastasi della sinfisi, associato ad un osteosclerosi reattiva.

10 Rottura del menisco del ginocchio I menischi del ginocchio sono costituiti da fibrocartilagine ad elevato contenuto di fibre collagene. In riferimento al piano articolare, quello mediale è conformato a C; quello laterale, ad O incompleta. Le fratture delle fibrocartilagini meniscali sono causate dal loro schiacciamento fra le piastre osteocondrali femorotibiali, che si verifica per traumi distorsivi in cui la gamba è indotta ad eccessiva extra o intrarotazione rispetto alla coscia. Più frequentemente interessano il menisco mediale, meno mobile di quello laterale. Il menisco laterale va incontro a frattura soprattutto quando interessato da processi degenerativi e malformazioni (menisco discoide). La rottura di un menisco del ginocchio va sospettata in caso di: 1. Anamnesi positiva per un trauma distorsivo che ha coinvolto il ginocchio 2. Dolore vivo alla pressione sull emirima articolare, interna o esterna 3. Tumefazione articolare 4. Blocco del ginocchio in flessione, che si verifica qualora il menisco abbia subito una lesione a manico di secchio (lesione longitudinale in cui il frammento più interno si lussa nella gola intercondiloidea) L indagine strumentale d elezione per identificare una lesione meniscale è la RM. Le ragioni di ciò sono: Multiplanarità Possibilità, cioè, di ottenere direttamente, senza bisogno di ricostruzione, immagini di qualità elevata secondo vari piani dello spazio. Multiparametricità Metodiche d immagine nel pz che ha subito un trauma del ginocchio Nel pz che ha subito un trauma del ginocchio, l esame radiografico diretto permette esclusivamente di identificare fratture dei capi ossei e corpi mobili intra articolari, secondari a distacchi parcellari, ma non lesioni di menischi e legamenti. Un esame radiografico diretto del ginocchio è pertanto indicato solo nel sospetto anamnestico e clinico di frattura, rara nei traumi distorsivi, più comune in quelli contusivi. L indagine strumentale d elezione per lo studio del ginocchio traumatico è piuttosto costituita da una RM Tale indagine consente infatti di: 1. Riconoscere lesioni meniscali e ligamentose 2. Identificare un versamento intra articolare e dimostrarne la natura ematica, indicativa della presenza di lesioni ligamentose che, in fase acuta, possono essere difficilmente apprezzabili. Ciò vale soprattutto per il legamento crociato anteriore. 3. Individuare micro fratture della spongiosa che possono passare inosservate all esame radiografico diretto ed alla TC (cdt fratture occulte) N.B. Nel caso di traumi che inducano una tumefazione dei tessuti molli periarticolari del ginocchio, è indicato far precedere, alla RM, un ecografia per: 1. Escludere la presenza di raccolte, come ematomi e borsiti reattive 2. Valutare, con CD, la pervietà dei vasi poplitei L ecografia può inoltre consentire il riconoscimento di cisti da erniazione posttraumatica della capsula articolare nel cavo popliteo (cisti di Baker), durante i movimenti di flessione. Possibilità, cioè, di acquisire immagini pesate secondo differenti proprietà fisiche caratteristiche dei diversi tessuti (T1, T2, DP). Tale proprietà permette di esaltare il contrasto naturale esistente tra le varie componenti tissutali e di caratterizzarle sulla base dell intensità del segnale mostrata nelle diverse sequenze. In particolare, le lesioni meniscali vengono ricercate mediante scansioni eseguite secondo il piano sagittale, che consentono di realizzare una situazione di ortogonalità rispetto al decorso dei menischi, rendendo così possibile il riconoscimento di rotture complete in sequenze T1 pesate In tali sequenze, le lesioni meniscali appaiono come aree iperintense nel contesto del menisco normalmente privo di segnale, per la prevalenza di fibre collagene.

11 La RM, in un pz che ha subito un trauma del ginocchio, permette inoltre di individuare: Lesioni ligamentose associate che, più frequentemente, interessano il crociato anteriore ed il collaterale mediale Nelle lesioni acute del legamento crociato anteriore, il legamento è ispessito, a contorni sfumati e, talora, scarsamente apprezzabile per l edema, l emorragia e l impegno sinoviale circostante. Le sequenze T2 pesate consentono di distinguere la reazione sinoviale semplice dal versamento ematico, il cui riscontro suggerisce l esistenza di una lesione a carico del legamento anche se questa, in fase acuta, non sia direttamente riconoscibile. Nelle lesioni subacute, la diminuzione dell edema e dell emorragia circostante la lesione, consente di effettuare una più precisa valutazione del legamento che può mostrare perdita di continuità parziale o completa, aspetto ondulato e, talora, distacco dall inserzione ossea. Nelle lesioni croniche complete, il legamento crociato anteriore può apparire atrofico e retratto. La lesione del crociato posteriore è più rara e più frequentemente si accompagna ad interessamento dei capi ossei femoro tibiali, con possibili distacchi parcellari. Microfratture della spugnosa dei capi articolari, spesso non identificabili all esame radiografico diretto ed alla TC Sono denunciate dalla presenza di un edema osseo intraspongioso, che appare come un area iperintensa, nelle sequenze T2 pesate con fat suppression. TC Pur essendo in grado di documentare lesioni meniscali, è meno sensibile della RM nel riconoscere lesioni associate dei legamenti del ginocchio. Ciò dipende dalla sua più bassa risoluzione di contrasto nell ambito dei tessuti molli. Esame radiografico diretto Non consente di apprezzare lesioni né dei menischi né dei legamenti del ginocchio Permette comunque di identificare fratture dei capi ossei articolari e corpi mobili intra articolari, secondari a distacchi parcellari.

12 Ernia discale L ernia discale è la causa più comune di lombosciatalgia. Predilige maschi di età compresa tra 35 e 50 anni. In genere, interessa l ultimo disco lombare, compreso tra la V vertebra lombare e la prima vertebra sacrale; meno frequentemente il penultimo, compreso tra la IV e la V vertebra lombare. Nella maggior parte dei casi, l ernia risulta postero laterale, per la minore resistenza mostrata, a tale livello, dal legamento longitudinale posteriore. L indagine strumentale d elezione per la diagnosi di ernia discale è la RM Le ragioni di ciò sono: Multiplanarità Possibilità, cioè, di ottenere direttamente, senza bisogno di ricostruzione, immagini di qualità elevata secondo vari piani dello spazio. Lo studio va infatti eseguito secondo i piani sagittale ed assiale Multiparametricità Possibilità, cioè, di acquisire immagini pesate secondo differenti proprietà fisiche caratteristiche dei diversi tessuti (T1, T2, DP). Tale proprietà permette di esaltare il contrasto naturale esistente tra le varie componenti tissutali e di caratterizzarle sulla base dell intensità del segnale mostrata nelle diverse sequenze. Avvalendosi della RM è pertanto possibile la distinzione tra: Rigonfiamento discale, nel quale il disco si estende oltre il margine posteriore dei corpi vertebrali, ma l anello fibroso resta intatto. Protrusione discale, nella quale il nucleo polposo penetra in una fissurazione dell anello fibroso, ma non ne supera le fibre esterne. Ernia discale propriamente detta, in cui il nucleo polposo supera le fibre esterne dell anello fibroso. L ernia può essere contenuta dal legamento longitudinale posteriore oppure espulsa, se lo supera. Nelle ernie discali contenute, le sezioni sagittali evidenziano: rottura dell anello fibroso, fuoriuscita del materiale discale, integrità del legamento longitudinale posteriore. Le scansioni assiali permettono di apprezzare l eventuale compressione delle radici nervose. Nelle ernie discali espulse, le sezioni sagittali dimostrano il superamento del legamento longitudinale posteriore e l eventuale migrazione caudale o craniale dell ernia che genera un frammento erniario libero. La RM è inoltre indicata in caso di mancato miglioramento della sintomatologia neurologica dopo intervento chirurgico per ernia discale. Consente infatti di distinguere le principali cause di insuccesso, quali: Ernia discale residua o recidiva Fibrosi epidurale Nelle sequenze T2 pesate, l ernia residua o recidiva appare ipointensa, mentre il tessuto cicatriziale si dimostra iperintenso.