Corso di Medicina del Lavoro
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- Filippo Marra
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1 Corso di Medicina del Lavoro Malattie muscoloscheletriche e da agenti fisici Patologia dell arto superiore da fattori biomeccanici e da vibrazioni 1 of 79
2 Patologie e disturbi muscoloscheletrici dell arto superiore correlati al lavoro Definiti nella letteratura scientifica Upper Limb - Work Related Musculoskeletal Disorders WRMSDs 2 of 79
3 Patologie muscoloscheletriche dell arto superiore Il termine Disorders indica che sono inclusi: disturbi più o meno specifici (dolore, bruciore, formicolio, calo della forza) e patologie ben definite (tendinite, epicondilite, sindrome del tunnel carpale, sindrome di De Quervain) 3 of 79
4 Patologie muscoloscheletriche dell arto superiore Colpiscono diverse regioni dell arto superiore (dita, mano, polso, avambraccio, gomito, spalla) Insorgenza graduale come conseguenza di una prolungata esposizione a fattori biomeccanici 4 of 79
5 Patologie muscoloscheletriche dell arto superiore Riconoscono una genesi multifattoriale La loro insorgenza è correlata a diversi fattori di rischio lavorativi, ma può dipendere anche da fattori non professionali ( workrelated ) 5 of 79
6 INAIL 2000 Malattie Professionali muscoloscheletriche accolte in SMG (incidenza per patologie) Malattie Professionali muscoloscheletriche pervenute in SMG (incidenza per regioni) 6 of 79
7 Bureau of Labor Statistics (USA, 2000) 34,7% di tutti i casi di disturbi occupazionali sono associati all effettuazione di movimenti ripetitivi o di sforzi cospicui 7 of 79
8 European Foundation Lavoratori esposti ad attività che comportano l esecuzione movimenti ripetitivi: % % 8 of 79
9 European Foundation 2000 Effettuazione di movimenti ripetitivi Nessun movimento ripetitivo Tutti i lavoratori Dolore muscolare regione collo/spalla Dolore muscolare arto superiore 37 % 24 % 11 % 4 % 23 % 13 % 9 of 79
10 European Foundation 2000 Lavorare continuamente ad alta velocità Non lavorare mai ad alta velocità Dolore muscolare regione collo/spalla 35 % 15 % Lavorare con ritmi pressanti Lavorare senza ritmi pressanti 10 of 79 31% 17%
11 I fattori di rischio biomeccanico per l arto l superiore 11 of 79
12 Fattori di rischio professionali Fisici Movimenti ripetitivi ad alta frequenza Movimenti che richiedono l applicazione di forza Posture incongrue Compressioni localizzate Vibrazioni Altri: basse temperature, mancanza di idonei periodi di 12 of 79recupero
13 Fattori di rischio professionali Non fisici Fattori psicosociali Organizzazione del lavoro (ritmi produttivi, orari, sistemi di controllo e verifica) Rapporti coi colleghi e i superiori 13 of 79
14 Fattori di rischio NON professionali FATTORI INDIVIDUALI Età Sesso Caratteristiche anatomiche ed antropometriche Precedenti traumi Attività non professionali Tolleranza allo sforzo 14 of 79 Percezione del dolore
15 Fattori di rischio professionali Movimenti identici o molto simili eseguiti ad elevata frequenza 15 of 79
16 Movimenti ripetitivi Quale è l effetto sulle strutture tendinee se il carico esterno viene applicato troppo spesso o troppo rapidamente? 16 of 79
17 Movimenti ripetitivi Il prolungato sovraccarico dei tendini comporta stiramento e deformazione nel tempo Strain R 17 of 79 Tempo R= Punto di rottura
18 Movimenti ripetitivi Quale è l effetto sulle strutture tendinee se il carico (stress) è eccessivo? 18 of 79
19 Movimenti ripetitivi all inizio il tendine reagisce in maniera elastica all aumentare del carico la struttura si deforma e si comporta come un materiale plastico minimi incrementi del carico possono portare alla rottura Curva Stress-strain 19 of 79
20 Curva Stress-Strain Strain U Stress = (Nm/cm) E A B R A= range elastico E= limite di elasticità. B= range plastico U= resistenza massima R= rottura o punto di rottura 0 Strain = (cm/cm) 20 of 79
21 Misura della Ripetitività Silverstein 1986 Bassa ripetitività: cycle time > 30 sec fundamental cycle < 50% Alta ripetitività: cycle time < 30 sec fundamental cycle > 50% 21 of 79
22 Misura della Ripetitività Armstrong e Ulin 1995 Valutazione della ripetitività in rapporto alla capacità del lavoratore di svolgere il lavoro 22 of 79
23 Misura della Ripetitività Armstrong e Ulin 1995 Molto alta: movimenti rapidi e regolari, il lavoratore fa fatica a mantenere il ritmo di lavoro Alta: movimenti regolari, qualsiasi imprevisto implica un ritardo rispetto al ritmo di lavoro Media: movimenti regolari; il lavoratore mantiene comodamente il ritmo e può permettersi brevi pause Bassa: il lavoratore non ha nessuna difficoltà a mantenere il ritmo, le pause sono frequenti per attendere il lavoro successivo Molto bassa: il lavoratore è fermo per la maggior parte del tempo, occasionalmente usa le mani 23 of 79
24 Misura della Ripetitività Latko e Armstrong 1997 Scala analogica per valutare il livello di attività manuale Considera la durata e la frequenza dei periodi di riposo e la velocità dei movimenti delle mani 24 of 79
25 Misura della Ripetitività Latko e Armstrong 1997 Hand Activity Level - Livello di attività manuale Mani inattive per la maggior parte del tempo; nessuno sforzo regolare Lunghe pause; o movimenti molto lenti Movimenti/ sforzi regolari, lenti; frequenti brevi pause Movimenti/ sforzi regolari; pause non frequenti Movimenti/ sforzi continui e rapidi; pause non frequenti Movimenti continui e rapidi o sforzi continui, difficoltà nel mantenere il ritmo e l attività 25 of 79
26 Forza Azione meccanica necessaria per compiere uno specifico movimento, mantenere una postura, movimentare un carico 26 of 79
27 Forza Tipologia Forze esterne Forze interne 27 of 79
28 Forza Fattori che influenzano lo sviluppo di forza: Postura Coefficiente di attrito Rapidità di esecuzione dello sforzo Caratteristiche dell individuo 28 of 79
29 Come si misura la forza Misure dirette dinamometro sensori di pressione posti nella sede di contatto tra la mano e l oggetto 29 of 79
30 Come si misura la forza Analisi del compito Elettromiografia di superficie 30 of 79
31 Come si misura la forza Metodi psicofisici percezione dello sforzo sforzo accettabile 31 of 79
32 Scala di Borg 32 of 79
33 Picco di forza normalizzato Bassa Media Alta Sforzo rilassato, movimenti fluidi, apparentemente senza resistenza: (1-3) Sforzo medio: Sforzo importante: uso del peso del corpo, tensione dei muscoli, mimica facciale: tenere o sollevare un oggetto leggero (come piccoli oggetti o utensili) (1-2) scriverea computer (1-3) avvitare con avvitatori pneumatici (3-5) cucire tessuti spessi o pellame (4-5) 33 of 79 dare colpi (8-10) tenere o sollevare oggetti pesanti (6-8) lanciare oggetti
34 Posture Per ciascuna articolazione esiste un area ottimale nell ambito della quale è possibile compiere uno sforzo con la minima fatica e il minimo sovraccarico dei tessuti 34 of 79
35 Posture Allontanandosi da questo ambito (posture incongrue o estreme) si ha: sovraccarico legamenti articolari compressione strutture vascolari/nervose variazione geometria dei muscoli riduzione delle capacità funzionali Il compito lavorativo risulta più affaticante 35 of 79
36 Posture Variazione della pressione del muscolo sopraspinato al variare della postura e del carico 36 of 79
37 Effetto della postura sulla capacità di sviluppare forza Postura del polso Presa di Forza (%) Neutra Flessione Flessione Estensione Estensione Deviazione ulnare 25 Deviazione radiale of 79
38 Posture estreme/incongrue Collo: evitare flessioni anteriori 20 Spalla: evitare flessioni o abduzioni 30 oppure estensioni e rotazione interna Abduzione Estensione 38 of 79 Sanders, 1997 Armstrong, 2002
39 Posture estreme/incongrue Flessione Estrema Supinazione Pronazione Gomito: evitare la flessione estrema del gomito, la massima supinazione e la pronazione contemporanea alla presa 39 of 79 Sanders, 1997 Armstrong, 2002
40 Posture estreme/incongrue Flessione/ Estensione Polso: evitare flesso-estensioni estreme oppure deviazioni ulnari o radiali associate a presa Dita: evitare di afferrare o premere con la punta delle dita, evitare l estensione del pollice 40 of 79 Sanders, 1997 Armstrong, 2002 Deviazione Radiale/ulnare
41 Valutazione della Postura Metodi osservazionali diretti Videoripresa Applicazione di sensori di posizione, acquisizione ed elaborazione dei rispettivi segnali 41 of 79
42 Altri fattori fisici Vibrazioni trasmesse a manobraccio Compressioni meccaniche localizzate 42 of 79
43 Vibrazioni Sono oscillazioni di un corpo attorno ad un punto di riferimento Sono descritte dalle seguenti grandezze fisiche: Ampiezza (m) Velocità (m/s) Accelerazione (m/s 2 ) Frequenza (numero di oscillazioni al secondo - Hz) 43 of 79
44 Vibrazioni Tutti i corpi dotati di massa e di proprietà elastiche (quali ad esempio i macchinari industriali o il corpo umano) possono entrare in vibrazione 44 of 79
45 Vibrazioni I tessuti sottoposti a vibrazioni esterne reagiranno in maniera diversa a seconda della frequenza della vibrazione se la frequenza è vicina a quella del tessuto colpito si verificano dei fenomeni di risonanza che possono amplificare l effetto della vibrazione applicata 45 of 79
46 Classificazione vibrazioni di Wisner BASSE FREQUENZE (0-2 Hz): mezzi di comunicazione e trasporto (mal di mare) MEDIE FREQUENZE (2-20 Hz): macchine e impianti industriali come trattori, escavatrici, mulini, frantoi, piani vibranti per distaffaggio (effetti su tutto il corpo) ALTE FREQUENZE (> 20 Hz): strumenti vibranti a percussione: scalpelli (cps 15-80, Kg 20-50) a rotazione: perforatrici, frese, avvitatrici (cps , Kg 2-10) a movimento misto: martello perforatore, ribattitrice, trapani a percussione (cps 15-60, Kg 5-50) (malattie osteoarticolari e angioneurotiche degli arti superiori) 46 of 79
47 Frequenze di risonanza del corpo umano Mano-braccio 40< f < 1000 Hz vasi sanguigni e terminazioni nervose 47 of 79
48 Effetti delle vibrazioni ad alta frequenza Le frequenze più rischiose sono comprese tra 50 e 150 Hz A parità di frequenza il rischio aumenta all aumentare dell ampiezza Spesso si associano altri fattori di rischio: rumore, peso dell utensile, postura 48 of 79
49 Alterazioni Vascolari Microtrauma sulle pareti vasali che induce spasmo arteriolare Alterazione della regolazione nervosa della vasomotilità (neuropatia vasomotoria riflessa) Nelle fasi avanzate: arteriolopatia con iperplasia della media, ateromasia dell intima e restringimento del lume 49 of 79
50 Alterazioni Osteoarticolari Quadro necrotico-degenerativo osteocartilagineo dovuto al microtraumatismo e alla ridotta vascolarizzazione 50 of 79
51 Lavoratori esposti a rischio biomeccanico per l arto l superiore Addetti alle lavorazioni delle carni Addetti alle catene di montaggio Addetti edilizia (uso di strumenti vibranti) 51 of 79
52 Lavoratori esposti a rischio biomeccanico per l arto l superiore Addetti alla raccolta della frutta Potatori Addetti alle casse dei supermercati Igienisti dentali 52 of 79
53 Principali patologie dell arto superiore da sovraccarico biomeccanico SPALLA Tendinite della spalla (sindrome della cuffia dei rotatori) Borsite GOMITO Epicondilite laterale e mediale Borsite Compressione del nervo ulnare al gomito 53 of 79 POLSO - MANO Tendinite dei flessori e degli estensori delle dita Sindrome di De Quervain Dito a scatto, cisti tendinee Sindrome del tunnel carpale Sindrome del canale di Guyon
54 Tendinite della spalla Sindrome della cuffia dei rotatori Infiammazione tendini tra omero e acromion Dolore alla spalla Limitazione funzionale 54 of 79
55 Epicondilite Infiammazione dei tendini dei muscoli dell avambraccio alla loro inserzione al gomito Dolore esacerbato da movimenti di flesso-estensione delle dita e dei polsi o di prono-supinazione 55 of 79
56 Tendinite del polso e della mano Infiammazione dei tendini dei muscoli flessori o estensori nella regione del polso Dolore nella mano e nel polso che si accentua alla flesso-estensione contro resistenza delle dita e dei polsi 56 of 79
57 Tendinite del polso e della mano Dito a scatto (nodulo tendineo a livello metacarpo-falangeo) difficoltà all estensione del dito Dito a scatto 57 of 79
58 Tendinite del polso e della mano Sindrome di De Quervain Infiammazione dei tendini dei muscoli abduttore lungo ed estensore breve del pollice Dolore che si accentua in deviazione ulnare del polso 58 of 79
59 Tendiniti arto superiore Diagnosi Esame clinico con test provocativi Esame ecografico Risonanza magnetica 59 of 79
60 Sindrome del tunnel carpale STC Condizione clinica che si manifesta con segni e sintomi, causata dalla compressione del nervo mediano al passaggio nel tunnel carpale (neuropatia da compressione focale) 60 of 79
61 Sindrome del tunnel carpale Formicolio, perdita sensibilità, torpore alle prime tre dita della mano 61 of 79
62 La STC in Kremer et al The usual complaint is then of attacks of painful tingling in one or both hands at night, sufficient to wake the sufferer after a few hours sleep. The pain and paraesthesiae are usually described as burning or agonising, and a deep-seated ache may spread up the forearm to the elbow. 62 of 79
63 La STC in Kremer et al The ache is severest on the inner aspect of the forearm and more rarely may be felt in muscles as high as the shoulder. With the pain and tingling there is a subjective feeling of uselessness in the fingers, which are sometimes described as swollen; yet on inspection little or no swelling is apparent. 63 of 79
64 La STC in Kremer et al Relief may be obtained by hanging the arm out of bed or shaking or rubbing the hand; but, as symptoms increase, the patients often get out of bed and walk about until eased. 64 of 79
65 Intrappolamento del nervo ulnare A livello del gomito Al polso (sindrome del canale di Guyon) Formicolio al mignolo e talvolta all anulare con difficoltà all adduzione e abduzione delle dita 65 of 79
66 Diagnosi di STC e altre neuropatie periferiche Clinica: sintomi e segni Esami elettrodiagnostici utili per confermare la diagnosi e valutare la gravità Altre indagini: ecografia, esami di laboratorio, esami radiologici possono aiutarci a comprendere l eziologia 66 of 79
67 Effetti delle vibrazioni a carico del sistema mano-braccio Hand Arm Vibration Syndrome 1.modificazioni vascolari 2.modificazioni osteoarticolari 3.modificazioni neurologiche 67 of 79
68 Modificazioni vascolari Fenomeno di Raynaud: vasocostrizione transitoria delle dita delle mani con intenso pallore, parestesie ed ipo e/o anestesia scatenato dall'esposizione al freddo 68 of 79
69 Modificazioni vascolari Diagnosi Fotopletismografia Test provocativi (freddo) Capillaroscopia Eco-Doppler arterioso 69 of 79
70 Modificazioni osteoarticolari Fenomeni artrosici che colpiscono i distretti più sollecitati: Mano (artrosi radio-carpica), Gomito (osteartrosi), Spalla (artrosi scapolo omerale, tendinite) 70 of 79
71 Modificazioni osteoarticolari Diagnosi radiologica Lesioni vacuolari delle ossa del carpo e del semilunare Esostosi e osteofiti a livello del gomito (epitroclea ed epicondilo) Rammollimento e rimaneggiamento osseo (geodi) 71 of 79
72 Modificazioni osteoarticolari Diagnosi radiologica (continua) Necrosi del semilunare (malattia di Kiembock) Periartrite calcarea, alterazioni artrosico-degenerative dell articolazioni acromion-claveare e scapolo-omerale 72 of 79
73 Modificazioni neurologiche Neuropatia distale: il microtraumatismo vibratorio provoca un alterazione della velocità di conduzione motoria di alcuni nervi periferici come ad esempio il nervo mediano (Sindrome del Tunnel Carpale) 73 of 79
74 Evidenza relazione fattori biomeccanici e WMSDs NIOSH (Bernard,, 1997) Mano/Polso STC Evidenza Forte (+++) Evidenza (++) Evidenza Insufficiente (+/0) Ripetitività X Forza X Postura X Vibrazioni X Combinazione X 74 of 79
75 Evidenza relazione fattori biomeccanici e WMSDs NIOSH (Bernard( Bernard,, 1997) Mano/Polso Tendiniti Evidenza Forte (+++) Evidenza (++) Evidenza Insufficiente (+/0) Ripetitività X Forza X Postura X Combinazione X 75 of 79
76 Evidenza relazione fattori biomeccanici e WMSDs NIOSH (Bernard( Bernard,, 1997) Gomito Evidenza Forte (+++) Evidenza (++) Evidenza Insufficiente (+/0) Ripetitività X Forza X Postura X Combinazione X 76 of 79
77 Evidenza relazione fattori biomeccanici e WMSDs NIOSH (Bernard( Bernard,, 1997) Spalla Evidenza Forte (+++) Evidenza (++) Evidenza Insufficiente (+/0) Ripetitività X Forza X Postura X Vibrazioni 77 of 79 X
78 Fattori di rischio Applicazione di forza Applicazione di forza in posture non ottimali Posture estreme Possibili alterazioni tessutali Stiramento delle strutture muscolo-tendinee; Forze elevate applicate per breve durata possono portare a rottura del tessuto; Forze moderate applicate per lunga durata possono portare a deformazioni nei tendini e/o fatica muscolare Fatica muscolare Compressione di vasi sanguigni o nervi Alterazioni muscoloscheletriche Tendinite Affaticamento muscolare Dolore muscolare Sindrome del tunnel carpale 78 of 79
79 Fattori di rischio Lavoro con arto sollevato al di sopra del capo Vibrazioni manoavambraccio Postura fissa Movimenti eseguiti ad elevata frequenza Possibili alterazioni tessutali Aumento della pressione intramuscolare nel sopraspinato con riduzione della perfusione sanguigna Aumento della presa di forza per mantenere il controllo dell utensile Danno al tessuto nervoso Contrazione muscolare statica Scorrimento ad alta velocità dei tendini e contrazione statica della muscolatura più prossimale 79 of 79 Alterazioni muscoloscheletriche Mialgia del muscolo sopraspinato e tendinite del sopraspinato Fatica e dolore muscolare Sindrome del tunnel carpale Fenomeno di Raynaud Mialgia / Tensione muscolare collo Tenosinovite Mialgia / Tensione muscolare collo
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