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1 Questionario di assicurazione rc professionale per mediatori creditizi e agenti in attività finanziaria (Proposal form for the insurance of the PI for mortgage and credit brokers and financial business agents) Si prega di rispondere a tutte le domande; qualora lo spazio per la risposta non fosse sufficiente, allegare la risposta con foglio separato su carta intestata della Società richiedente. (Please answer to all questions) Informazioni sulla Società richiedente la copertura assicurativa (General information about the Proposer) Ragione sociale (Proposer)... Partita iva (vat nr. / fiscal code)... Indirizzo (address) Tel... Fax... Dati personali dei mediatori creditizi e degli agenti in attività finanziaria facenti parte della Società (List of the mortgage and credit brokers and financial business agents) Nome e Cognome (name and surname)... Codice fiscale (fiscal code)... Iscritto all albo (enrolled in the registry) mediatori creditizi agenti finanziari (credit brokers) (financial agents) Nome e Cognome (name and surname)... Codice fiscale (fiscal code)... Iscritto all albo (enrolled in the registry) mediatori creditizi agenti finanziari (credit brokers) (financial agents) FORNIRE LA LISTA COMPLETA SU FOGLIO SEPARATO CON QUESTE INFORMAZIONI (please provide full list with these information) 1/5 Q PI Mediatori Creditizi e Agenti in Attività Finanziaria

2 Informazioni sull attività professionale, sulla struttura e sui ricavi (Business information) 1. Indicare il fatturato degli ultimi 3 anni derivante dalle attività di mediazione creditizia e/o intermediazione finanziaria. In aggiunta, si prega di indicare il fatturato atteso per l esercizio corrente. (Please provide revenues for the past 3 years) ANNO (year) AMMONTARE DEL FATTURATO (revenues) Corrente (current) 2. Suddividere il fatturato in relazione ai prodotti finanziari intermediati (aggiungere eventuali prodotti finanziari mancanti). (Describe revenues from different financial products; add missed products) PRODOTTO FINANZIARIO (financial products) FATTURATO (revenues) Mutui (loans) Prestiti Personali (credit consumer) Quinto dello Stipendio (credit guaranted by salary) Fideiussioni (guaranty) Cauzioni (guaranty bond) Leasing 2/5 Q PI Mediatori Creditizi e Agenti in Attività Finanziaria

3 Altro (other) 3. Elencare le società mandanti ed i prodotti finanziari intermediati (aggiungere eventuali prodotti finanziari mancanti). (Principals and financial products) PRODOTTO FINANZIARIO (financial products) Mutui (loans) SOCIETA MANDANTE (principal) Prestiti Personali (credit consumer) Quinto dello Stipendio (credit guaranted by salary) Fideiussioni (guaranty) Cauzioni (guaranty bond) Leasing Altro (other) 4. la Società richiedente ha adottato (does the Proposer have implemented): a) un codice etico ( an ethic code)? b) un codice comportamentale (a behaviour code)? c) un codice sanzionatorio ( a sanction code)? d) procedure antiriciclaggio (money-laundering rules)? e) regole a tutela della privacy (privacy rules)? f) regole antifrode (fraud prevention rules)? 3/5 Q PI Mediatori Creditizi e Agenti in Attività Finanziaria

4 g) la separazione delle funzioni commerciali da quelle di controllo? h) altri sistemi di prevenzione e/o controllo: specificare su foglio separato Con riferimento ai punti da 4a) a 4h) fornire la relativa documentazione. Informazioni su precedenti coperture assicurative, richieste di risarcimento e circostanze di sinistro (Previous covers and claims) 5. Fornire dettagli delle precedenti coperture assicurative di Responsabilità Civile Professionale degli ultimi due anni. (Previous PI insurance covers) PERIODO (year) ASSICURATORE (Insurer) MASSIMALE (limit) FRANCHIGIA (deductible) PREMIO (premium) 6. La Società richiedente ha mai avuto stornati, rifiutati, cancellati e/o non rinnovate coperture assicurative di Responsabilità Civile Professionale da altre compagnie? (Did you have any PI policies cancelled or declined?) Se la risposta è positiva, fornire dettagli (if yes, please provide details) 7. Negli ultimi 5 anni sono state notificate richieste di risarcimento nei confronti degli Assicurati? (Did you have any claims in the past 5 years?) Se la risposta è positiva, fornire dettagli (elenco dei sinistri con indicata: data della denuncia; descrizione del sinistro; importo denunciato, riservato, pagato; stato del sinistro; ammontare delle spese legali sostenute e da sostenere) [if yes, please provide details] 8. La Società e gli Assicurati sono a conoscenza di qualsiasi circostanza o evento che potrebbe dare origine ad un sinistro / richiesta di risarcimento? (Is the Proposer aware of any facts or circumstances that could give rise to any claims?) Se la risposta è positiva, fornire dettagli (if yes, please provide details) 4/5 Q PI Mediatori Creditizi e Agenti in Attività Finanziaria

5 Copertura assicurativa richiesta ai sensi della Circolare 1/12 dell Organismo degli Agenti e dei Mediatori (Requested coverage pursuant to Circolare 1/12 dell Organismo degli Agenti e dei Mediatori) Selezionare la copertura assicurativa richiesta Altro, specificare: Si dichiara di aver letto e risposto in modo veritiero alle domande 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8 e di essere a conoscenza che dichiarazioni inesatte o reticenze possono comportare sia il mancato indennizzo del danno o un indennizzo ridotto, sia il recesso o l annullamento del contratto di assicurazione secondo quanto previsto dagli Art. 1982, 1983 e 1984 del Codice Civile. Data Timbro e Firma 5/5 Q PI Mediatori Creditizi e Agenti in Attività Finanziaria

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