Software di supporto alla presa in carico integrata

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1 Software di supporto alla presa in carico integrata 1

2 Il CCM in Toscana

3 Il CCM in Toscana

4 Il CCM in Toscana L ambulatorio Pro-Attivo

5 Il CCM in Toscana altre figure coinvolte nella presa in carico integrata

6 Principali criticità nella gestione delle malattie croniche Notevole carico di lavoro per alta prevalenza Incompleta/inaccurata registrazione delle informazioni cliniche (un dato/valore non registrato NON ESISTE!!) Insufficiente raggiungimento dei target di cura raccomandati Sotto-utilizzo di farmaci raccomandati 6

7 Il Software come strumento di supporto alla presa in carico Monitoraggio e Verifica della qualità delle cure Applicazione e verifica di indicatori e standard di qualità per misurare i processi e gli esiti (outcomes) Riduzione della variabilità (inappropriata) dei comportamenti Riduzione dello spreco di risorse (inutile ripetizione di esami, bassa aderenza, ricoveri inappropriati, complicanze ed eventi evitabili) Gestione e Prevenzione delle cronicità Medicina basata sulle migliori evidenze scientifiche (norme di buona pratica clinica, Linee Guida, EBM, EBP) Gestione dei pazienti condivisa con altre figure 7professionali

8 Lo strumento fondamentale: la cartella clinica informatizzata La CMOP è una risorsa per il MMG: documentare e misurare l attività clinica: ricostruire i processi, risalire al razionale delle decisioni, valutare gli esiti: rendere conto!! Dimostriamo quello che facciamo? 8 Cartella clinica registrazione

9 Un percorso di crescita della MG Possiamo migliorare? Job valuation Lo facciamo al meglio? Standard professionali Come lo facciamo? Indicatori benchmarkin g Dimostriamo quello che facciamo? Cartella clinica registrazione Cosa dobbiamo fare? Job description

10 Le criticità e l intervento (problem solving) Identificare e valutare le criticità dell assistenza, comportamenti omissivi o non appropriati del medico, comportamenti omissivi del paziente, per poter intervenire e risolverli adottando le opportune contromisure Possiamo migliorare? Job valuation 10

11 Definire l obiettivo di miglioramento La lista dei pazienti con criticità: approccio ai pazienti con criticità o al singolo paziente critico. Le comorbilità Riflessione sulla propria attività Opportunità e/o priorità Possiamo migliorare? Job valuation 11

12 Intervento sul singolo paziente critico Check list delle criticità sul singolo paziente. Comportamento omissivo? Paziente non compliante? Inadeguato follow-up? Le comorbilità presenti: valutare la cartella e decidere opportunità e priorità degli interventi 12

13 Sostegno alla Medicina di iniziativa: approccio di popolazione Quanti sono i pazienti cronici? Quante criticità? Quale obiettivo praticabile? Quale potrà essere il carico di lavoro? 13

14 Analisi delle criticità per singolo problema clinico Quanti sono i pazienti con criticità rispetto al totale dei pazienti con problema? CHI SONO i pazienti critici? 14

15 L elenco dei pazienti critici Supporto per interventi in ambito di medicina di iniziativa: Interazione con la cartella clinica: avvisi e registri di patologia Elenco stampabile, per il personale di studio (richiamo del paziente), esportabile per consultazione offline. Programmazione degli interventi (es. ambulatorio dedicato) 15

16 Pianificare l intervento per raggiungere specifici obiettivi di salute Adeguare la struttura Organizzare il lavoro Pianificare agenda appuntamenti Il ruolo del case manager 16

17 Verifica dell efficacia degli interventi: Verifica degli outcomes della misurare il cambiamento formazione e dell intervento Come cambia l indicatore di processo a seguito degli interventi correttivi adottati? Possiamo ancora migliorare? È il ciclo della qualità!! 17

18 Perseguire il miglioramento della qualità delle cure Dalla qualità percepita alla qualità misurata, verificabile e dimostrabile 18

19 Gestione del rischio clinico La prevenzione delle cronicità: ruolo specifico e del tutto peculiare del Medico di Medicina Generale La gestione del rischio clinico: prevenire e anticipare gli eventi 19

20 La prevenzione delle cronicità: il DM tipo 2 Quanti e chi sono i pazienti ad alto rischio di sviluppare DMT2 che devono fare lo screening per la prevenzione (FPG, OGTT)? 20

21 Il rischio tromboembolico I pazienti con fibrillazione atriale, ad alto rischio TE (CHADS => 2), che non ricevono il trattamento TAO appropriato alla loro condizione (criticità rilevante). I pazienti a basso rischio TE in TAO o trattati con antiaggreganti (Possibile inappropriatezza? Rischio emorragico? Inutile spreco di risorse?) 21

22 I pazienti ad alto rischio CV 22

23 Appropriatezza prescrittiva Il trattamento farmacologico è appropriato? Sono rispettate le note CUF? I pazienti sono aderenti al trattamento? Ci sono pazienti a rischio non trattati? 23

24 Le statine: rispetto della nota AIFA e appropriatezza prescrittiva Come mi sto comportando nella prescrizione delle statine? Chi sono i pazienti a rischio trattati? Sono aderenti al trattamento farmacologico? Chi sono quelli a basso rischio che ricevono un trattamento non appropriato (mancato rispetto della nota 13 AIFA)? Chi sono quelli ad alto rischio (inappropriatamente) non trattati? 24

25 L aderenza al trattamento con statine I pazienti trattati (appropriatamente) sono aderenti al trattamento? Assumono regolarmente il farmaco prescritto? 25 Raggiungono l obiettivo terapeutico?

26 Supporto alla professione Gestione degli archivi e utilities per la pratica professionale 26

27 Medicina proattiva, anticipatoria I pazienti probabilmente deceduti o revocati, ancora presenti in archivio. I low attenders, sani o malati, con possibili rischi potenziali, non seguiti con adeguato follow-up, probabilmente non trattati. 27

28 Appropriatezza diagnostica e registrazione dei problemi I malati dimenticati, probabilmente non trattati e/o non controllati. 28

29 È possibile contenere i costi della spesa farmaceutica? No tagli alla spesa per trattamenti appropriati, efficaci ed efficienti, ma, quando possibile, prescrivere farmaci di pari e comprovata efficacia, privi della copertura brevettuale, economicamente più vantaggiosi, evitando un inutile spreco di risorse 29

30 I farmaci, i costi, i pazienti 30

31 La spesa farmaceutica: può cambiare? 31

32 Medicina delle persone sane 32

33 Gestione delle vaccinazioni 33

34 Counseling nel paziente fumatore a rischio BPCO 34

35 L audit di gruppo con MilleGPG 35

36 MilleGPG software a supporto del CCM nella pratica clinica Ridurre comportamenti omissivi o inappropriati nella gestione delle malattie croniche, nella terapia e nel follow-up Ottimizzare i controlli e l aderenza al trattamento Attuare interventi preventivi Minimizzare il rischio clinico e farmacologico 36

37 L evoluzione di MilleGPG: MilleGPG Patient Integrazione e dialogo a doppia via con la cartella clinica Millewin per un assistenza personalizzata: dalle macropopolazioni di pazienti critici ad una strategia orientata al singolo paziente 37

38 Priorità e interventi sul paziente 38

39 Da MilleGPGPatient a Millewin 39

40 Da Millewin a MilleGPG Patient Icona Patient dinamica nella tool bar: rossa quando Patient rileva uno o più obiettivi terapeutici non raggiunti 40

41 Da Millewin a MilleGPG Patient Icona diventa gialla quando Patient rileva uno o più processi da completare 41

42 Da Millewin a MilleGPG Patient Icona azzurra, come di norma, quando Patient non rileva criticità riguardo a processi da completare e/o obiettivi non raggiunti 42

43 Istantanea della qualità delle cure erogate e dei bisogni del paziente Tutte le azioni, prescrizioni, valutazioni appropriate per risolvere le criticità rilevate. Una guida personalizzata, a misura di paziente, per la risoluzione dei problemi rilevati. 43

44 Il filtro agisci: Le azioni necessarie Analisi e intervento sul paziente, durante la visita 44

45 Il filtro valuta: gli obiettivi di cura Valutare e pianificare interventi personalizzati, per raggiungere precisi obiettivi di salute 45

46 Il filtro valuta: l appropriatezza prescrittiva Valutare l appropriatezza della prescrizione farmacologica nel singolo paziente 46

47 Il filtro valuta: opportunità e priorità Valutare immediatamente, durante la visita, gli obiettivi ed i percorsi di cura appropriati per la condizione del paziente, le priorità, il rischio clinico la sicurezza 47

48 Il filtro valuta: la spesa farmaceutica e lo spreco di risorse A parità di efficacia è possibile prescrivere farmaci economicamente più vantaggiosi? 48

49 Il filtro Prescrivi: accertamenti nel paziente a rischio Le procedure di prevenzione più appropriate per il paziente 49

50 MilleGPG Patient: in sintesi Rende disponibili tutte le informazioni analizzate direttamente in cartella, fornendo un feedback informativo immediato e costante durante la visita Suggerisce le azioni, valutazioni e prescrizioni appropriate alla situazione clinica del paziente Permette di prendere le migliori e più appropriate decisioni in tempo reale 50

51 Conclusioni Il Software come strumento di supporto in grado di: Ottimizzare la gestione delle malattie croniche sostenendo interventi di medicina di iniziativa, proattiva e possibilmente anticipatoria degli eventi Rispondere in tempo reale ai bisogni del paziente Applicare nella pratica clinica i principi della Clinical Governance e del Chronc Care Model Definire, perseguire e sostenere specifici obiettivi di salute in gruppi omogenei o nel singolo paziente secondo un percorso diagnostico-terapeutico 51 personalizzato, riducendo tempi, costi ed errori

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