Trattamento infermieristico in PS degli assistiti con Ipotermia, a Rischio di temperatura corporea squilibrata, PC: ipotermia.

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1 Dott. Nicola Ramacciati Inf. Coord. SC Pronto Soccorso - Accettazione OBI Prof. a contratto MED45 Napoli, 07/11/2013

2 L'ipotermia è una condizione clinica in cui la temperatura corporea di un individuo scende al di sotto di 35 C.

3 Si può classificare in base alla temperatura misurata 1 lieve ( C) moderata (34 30 C) severa (<30 C). oppure definire in base ai segni clinici 2 : 1. Epstein E, Kiran A. Accidental hypothermia. BMJ 2006;332: Brugger H, Durrer B. The medical on site treatment of hypothermia. In: Elsensohn F. Consensus guidelines on mountain emergency medicine and risk reduction (ICAR MEDCOM---IUAAMEDCOM). Lecco (Italy): Casa Editrice Stefanoni; p

4 L ipotermia non è una causa frequente di ricovero ospedaliero 3 o di morte 4 tuttavia, non è raro che l infermiere di Pronto Soccorso debba trattare situazioni in cui l assistito presenti risposte a problemi di salute inefficaci quali: 5 Ipotermia (diagnosi infermieristica reale, NANDA #00006); Rischio temperatura corporea squilibrata (diagnosi infermieristica di rischio, NANDA #00005); Termoregolazione inefficace (diagnosi infermieristica reale, NANDA #00008); Problema Collaborativo: ipotermia (complicanza potenziale). 3. Department of Health. Hospital episode statistics United Kingdom Parliament. Cold-related deaths. 30 Nov 2004:Columns 88-9W NANDA-I Diagnosi Infermieristiche definizioni e classificazione (2012) CEA

5 Ipotermia (00006) (1986, 1988) Dominio 11: Sicurezza/Protezione Classe 6: Termoregolazione Definizione Caratteristiche definenti Brividi Cute fredda Ipertensione Letto ungueale cianotico Pallore Temperatura corporea al di sotto del range normale Piloerezione Riempimento capillare rallentato Tachicardia Temperatura al di sotto del range normale Fattori correlati Abbigliamento inadeguato Agenti farmacologici Consumo di alcol Danno ipotalamico Diminuita capacità di orripilazione Diminuzione del metabolismo Esposizione ad ambiente freddo Età avanzata Evaporazione cutanea in ambiente freddo Inattività Malattia Malnutrizione Trauma NANDA-I Diagnosi Infermieristiche definizioni e classificazione (2012) CEA, p. 566.

6 Rischio di temperatura corporea squilibrata (00005) (1986, 2000) Dominio 11: Sicurezza/Protezione Classe 6: Termoregolazione Definizione A rischio di incapacità di mantenere la temperatura corporea entro il range normale Fattori di rischio Abbigliamento inadeguato alla temperatura ambientale Agenti farmacologici che causano vasocostrizione Agenti farmacologici che causano vasodilatazione Alterazione del metabolismo Attività vigorosa Disidratazione Esposizione ad ambiente molto caldo o molto freddo Età estrema (bambino, anziano) Inattività Malattia che interessa la termoregolazione Peso estremo (sottopeso, sovrappeso) Sedazione Trauma che interessa la termoregolazione NANDA-I Diagnosi Infermieristiche definizioni e classificazione (2012) CEA, p.564.

7 Termoregolazione inefficace (000058) (1986) Dominio 11: Sicurezza/Protezione Classe 6: Termoregolazione Definizione Temperatura che oscilla tra l ipotermia e l ipertermia Caratteristiche definenti Arrossamento cutaneo Aumento della frequenza respiratoria Aumento della temperatura corporea al di sopra del range normale Cute fredda al tatto Convulsioni Ipertensione Letto ungueale cianotico Lievi brividi Oscillazioni della temperatura corporea al di sopra e al di sotto del range normale Pallore moderato Piloerezione Riduzione della temperatura al di sotto del range normale Riempimento capillare rallentato Tachicardia Fattori correlati Età estrema (bambino, anziano) Fluttuazioni della temperatura ambientale Malattia Trauma NANDA-I Diagnosi Infermieristiche definizioni e classificazione (2012) CEA, p.567.

8 Trattamento dell Ipotermia 3800 Definizione: Il riscaldamento e la sorveglianza di un paziente la cui temperatura corporea è inferiore a 35 C Attività: Togliere il paziente dal freddo e porlo in un ambiente riscaldato Monitorare la temperatura del paziente Monitorare per sintomi associati con ipotermia: stanchezza, debolezza, confusione, apatia, disturbi della coordinazione, difficoltà di parola, brividi, e il cambiamento di colore della pelle Determinare i fattori che portano ipotermia dalla domanda circa le attività recenti, come l'attività pesante in clima freddo e umido, anziani soli in ambiente fresco e cattivo stato nutrizionale Monitoraggio di condizioni mediche che possono precipitare l'ipotermia ( es. diabete, mixedema, o anoressia nervosa ) Posto sul monitor cardiaco, a seconda dei casi Monitorare e trattare la fibrillazione ventricolare Coprire con coperte riscaldate, a seconda dei casi Somministrare riscaldato (37 a 40 C) del fluido IV, Somministrare ossigeno riscaldato, a seconda dei casi Applicare le tecniche di riscaldamento attivo (ad esempio lavaggio del colon, emodialisi, dialisi peritoneale, riscaldamento ematico in circolo extracorporeo) Bulechek GM, Butcher Hk, McCloskey Docheerman J. Nursing Intervention Classification (NIC). ((2004) Mosby, p.418.

9 Trattamento dell Ipotermia 3800 Monitorare per Shok da riscaldamento Somministrare plasma expander, a seconda dei casi Monitor il colore della pelle e la temperatura Monitorare i segni vitali, come appropriato Monitorare per bradicardia Monitorare per squilibrio elettrolitico Monitorare per squilibrio acido-basico Monitorare il bilancio Evitare di somministrare farmaci IM o sottocute durante lo stato di ipotermia Monitorare lo stato respiratorio Dare al paziente fluidi orali caldi, se cosciente e in grado di deglutire Monitorare lo stato nutrizionale Bulechek GM, Butcher Hk, McCloskey Docheerman J. Nursing Intervention Classification (NIC). ((2004) Mosby, p.418-9

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11 Case report 1. Ipotermia correlata a: Esposizione ad ambiente freddo e Trauma R. E. Donna, 20 anni IN TRIAGE Soggettività Oggettività Annotazioni -- - ACCESSO IMMEDIATO PARAMETRI VITALI IN TRIAGE Data/ora P.A.S P.A.D. F.C. SpO 2. 22/11/ : % (aa) Codice Rosso

12 Ipotermia (00006) (1986, 1988) Dominio 11: Sicurezza/Protezione Classe 6: Termoregolazione Definizione Caratteristiche definenti Brividi Cute fredda Ipertensione Letto ungueale cianotico Pallore Temperatura corporea al di sotto del range normale Piloerezione Riempimento capillare rallentato Tachicardia Temperatura al di sotto del range normale Fattori correlati Abbigliamento inadeguato Agenti farmacologici Consumo di alcol Danno ipotalamico Diminuita capacità di orripilazione Diminuzione del metabolismo Esposizione ad ambiente freddo Età avanzata Evaporazione cutanea in ambiente freddo Inattività Malattia Malnutrizione Trauma NANDA-I Diagnosi Infermieristiche definizioni e classificazione (2012) CEA, p. 566.

13 Case report 1. Ipotermia correlata a: Esposizione ad ambiente freddo e Trauma R. E. Donna, 20 anni IN SALA EMERGENZA Anamnesi (10:13) Politrauma; la p.te parla in inglese; è vigile e collaborante; amnesia da ieri sera; non grossolani deficit stenici Esame Obiettivo (09:01) Esami di laboratorio Emocromo, Biochimico, Quadro Emostatico, Alcolemia, Droghe Accertamenti TC cerebrale, cervicale e massiccio facciale, Consulenze: rianimatoria, ginecologica, neurochirurgica Trattamenti Riscaldamento attivo con n.1 Bair Hugger, Incannulamento venoso, Cateterismo vescicale EV: Ringer lattato, Emagel.

14 Case report 1. Ipotermia correlata a: Esposizione ad ambiente freddo e Trauma R. E. Donna, 20 anni IN SALA EMERGENZA Osservazioni (11:40) Dolore 10:30 VAS 7 Ore 10:35 VAS 10 Ore 10:40 VAS 5 Ore 11:00 VAS 3 Diagnosi Politrauma, Grave trauma Cranio-facciale con due ferite L.C. regione sopraciliare sin e del volto; pneumoencefalo; sconquasso del massiccio facciale; frattura D4, D5, e Apofisi Trasversa di L4 Esito (12:04) Ricovero in Rianimazione PARAMETRI VITALI Data/ora P.A.S. P.A.D. F.C. T.C. SpO 2 GCS 22/11/ : , /11/ : , /11/ : /11/ : ,

15 Case report 2. Rischio di squilibrio della temperatura corporea S. N. Lattante, 1 anno IN TRIAGE Soggettività Oggettività Annotazioni -- - ACCESSO IMMEDIATO Codice Rosso

16 Rischio di temperatura corporea squilibrata (00005) (1986, 2000) Dominio 11: Sicurezza/Protezione Classe 6: Termoregolazione Definizione A rischio di incapacità di mantenere la temperatura corporea entro il range normale Fattori di rischio Abbigliamento inadeguato alla temperatura ambientale Agenti farmacologici che causano vasocostrizione Agenti farmacologici che causano vasodilatazione Alterazione del metabolismo Attività vigorosa Disidratazione Esposizione ad ambiente molto caldo o molto freddo Età estrema (bambino, anziano) Inattività Malattia che interessa la termoregolazione Peso estremo (sottopeso, sovrappeso) Sedazione Trauma che interessa la termoregolazione NANDA-I Diagnosi Infermieristiche definizioni e classificazione (2012) CEA, p.564.

17 Case report 2. Rischio di squilibrio della temperatura corporea S. N. Lattante, 1 anno IN SALA EMERGENZA Anamnesi (10:20) Intossicazione da fumi (incendio di pannolini su una stufa elettrica) Esame Obiettivo (10:59) Stato soporoso. COHB 2.7 Esami di laboratorio Emocromo, Biochimico, Quadro Emostatico, EGA, Enzimi cardiaci, EGA di controllo Accertamenti TC cerebrale, cervicale e massiccio facciale, Consulenze: rianimatoria, ginecologica, neurochirurgica Trattamenti Riscaldamento attivo con Bair Hugger, (underbody) Incannulamento venoso e arterioso, Inserimento SNG, EV: Sodio Cloruro 0,9% 125ML Aerosol. Salbutamolo 4gtt, in S.F. I.O.T.

18 Case report 2. Rischio di squilibrio della temperatura corporea S. N. Lattante, 1 anno IN SALA EMERGENZA PARAMETRI VITALI Data/ora P.A.S. P.A.D. F.C. T.C. SpO 2 Glicemia 16/02/ : (o2) /02/ : ,8 100(o2) 16/02/ : (o2) 16/02/ : /02/ : (o2) 16/02/ : (o2) Osservazioni Diagnosi Stato di coma, intossicazione da fumi e monossido di carbonio Esito (13:22) Trasferito presso la Rianimazione dell Ospedale Mayer di Firenze

19 Case report 3. PC: Ipotermia C. C.V. Uomo, 71 anni IN TRIAGE Soggettività Paziente trovato stamani, dopo che era scomparso dalla serata di ieri (ore 18:00). Oggettività Paziente in ipotermia, sta effettuando infusione di liquidi caldi. Annotazioni Affetto da demenza senile e depressione. PARAMETRI VITALI IN TRIAGE Data/ora P.A.S P.A.D. F.C. T.C. SpO 2. 17/10/ : r 32 C 96% (aa) Codice Giallo

20 Case report 3. PC: Ipotermia C. C.V. Uomo, 71 anni IN SALA EMERGENZA Anamnesi (08:57) Pz trovato in un orto (T. 32 auricolare). Esame Obiettivo (09:01) Paziente sveglio, poco collaborante per incomprensione linguistica, interagisce con la figlia dalla quale si apprende che il pz è affetto da demenza senile, pz freddo (si provvede a riscaldarlo con appositi dispositivi ed infusione di liquidi riscaldati e lavaggi vescicale con SF 100cc riscaldata). Esami di laboratorio Emocromo, Biochimico, Q.E., EGA, Enzimi cardiaci, Controlli EGA Accertamenti TC cerebrale, RX Torace, Consulenze: cardiologica e rianimatoria Trattamenti Riscaldamento attivo con n.2 Bair Hugger, Incannulamento venoso e arterioso, Cateterismo vescicale EV: Sodio cloruro 0.9% Glucosio 33%, Sodio bicarbonato, Emagel. IM: Immunoglobuline antitetaniche.

21 Case report 3. PC: Ipotermia C. C.V. Uomo, 71 anni IN SALA EMERGENZA PARAMETRI VITALI Data/ora P.A.S. P.A.D. F.C. T.C. SpO 2 Glicemia 17/10/ : r 91% (aa) 44 17/10/ : /10/ : , /10/ : , /10/ : , /10/ : /10/ : , /10/ : , /10/ : /10/ : ,2 95 Osservazioni Pz sveglio, lucido ed orientato con miglioramento del quadro emodinamico. Diagnosi Ipotermia lieve moderata Ferita a lembo con perdita di sostanza gamba dx Esito (10:40) Ricovero in Medicina Interna e Scienze Endocrine

22 Case report 4. Termoregolazione inefficace correlata a età estrema(bambino) S. N. Neonato, 5 minuti IN TRIAGE Soggettività Oggettività Annotazioni -- - ACCESSO IMMEDIATO Codice Rosso

23 Termoregolazione inefficace (000058) (1986) Dominio 11: Sicurezza/Protezione Classe 6: Termoregolazione Definizione Temperatura che oscilla tra l ipotermia e l ipertermia Caratteristiche definenti Arrossamento cutaneo Aumento della frequenza respiratoria Aumento della temperatura corporea al di sopra del range normale Cute fredda al tatto Convulsioni Ipertensione Letto ungueale cianotico Lievi brividi Oscillazioni della temperatura corporea al di sopra e al di sotto del range normale Pallore moderato Piloerezione Riduzione della temperatura al di sotto del range normale Riempimento capillare rallentato Tachicardia Fattori correlati Età estrema (bambino, anziano) Fluttuazioni della temperatura ambientale Malattia Trauma NANDA-I Diagnosi Infermieristiche definizioni e classificazione (2012) CEA, p.567.

24 Case report 4. Termoregolazione inefficace correlata a età estrema(bambino) C. C.V. Neonato, 5 minuti IN SALA EMERGENZA Anamnesi Esame Obiettivo Esami di laboratorio Accertamenti Trattamenti Clampato e reciso il cordone ombelicale, asciugato Riscaldamento attivo con n.1 Bair Hugger Posizionamento in isolette da trasporto Trasportato con la madre in Ostetricia

25 Due sono i focus dell infermieristica: quello centrato sulla diagnosi e il trattamento delle risposte umane ai problemi di salute/processi vitali attuali o potenziali della persona e quello determinato dalle complicanze potenziali trattate come problemi collaborativi. Nei contesti di area critica sembrano prevalere le problematiche collaborative, ma forse non è proprio così!

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