SCOPO DELLA DIAGNOSI PRENATALE (DP)

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1 DIAGNOSI PRENATALE

2 SCOPO DELLA DIAGNOSI PRENATALE (DP) offrire ai genitori e al medico le migliori informazioni possibili sui rischi di dare alla luce un bambino affetto da un'anomalia congenita o da una malattia genetica.

3 Tecniche di DP 1) non invasive. Analisi del feto "dall'esterno", senza rischi di alterazioni o danni per la madre o per il nascituro: ecografia, tri-test, valutazione della translucenza nucale, bi-test. 2) invasive. Penetrazione nella cavità uterina: amniocentesi (prelievo di liquido amniotico) villocentesi (prelievo dei villi coriali) Funicolocentesi (prelievo di sangue fetale). Non tecniche di analisi, ma procedure di prelievo di materiale di origine fetale: cellule, liquidi o tessuti biologici. Consentono analisi in laboratorio del campione, con tecniche biochimiche, citogenetiche o molecolari.

4 TECNICHE DI DIAGNOSI NON INVASIVE: ECOGRAFIA TRASLUCENZA NUCALE TRI-TEST BI-TEST QUADRUPLO-TEST

5 ECOGRAFIA Permette di avere un immagine dell'interno dell'utero e del feto. Informazioni su: -decorso della gravidanza e stato del feto: localizzazione intra-uterina o extra-uterina della gravidanza - eventuale presenza di gemelli - epoca di gravidanza - crescita, posizione e vitalità del feto - stato della placenta - sesso del feto - presenza di malformazioni fetali - stato del liquido amniotico - presenza di alcune anomalie cromosomiche.

6 Ecografia genetica+bitest (11-13 settimane di gravidanza) Indicazioni -Donne in gravidanza con età inferiore a 35 anni senza necessità di diagnosi prenatale invasiva -Donne che vogliono precedere il referto della diagnosi prenatale invasiva Principi fondamentali Ecografia che valuta lo spessore della nuca ("translucenza nucale") e la presenza dell'osso nasale del feto. Bitest: prelievo di sangue materno eseguito lo stesso giorno dell'ecografia genetica per la valutazione del livello di due ormoni prodotti dalla placenta (free beta-hcg e PAPP-A o Pregnancy Associated Plasmatic Protein A ).

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9 Ecografia genetica+bitest Test di screening ideale per la trisomia 21. Offre una percentuale di rischio personalizzata e non basata solo sull età della donna. Calcolo informatico del rischio personalizzato, valutando anche età e storia delle precedenti gravidanze. Indice di rischio =espresso in percentuale o frazione (ad esempio 1/1.500). Valore inferiore al valore soglia previsto dal laboratorio (solitamente 1/250) l>>>>esame negativo. Valore superiore al valore soglia>>>>>>>>esame positivo >>>>>>amniocentesi.

10 BI-TEST Accuratezza del 90% per l identicazione di feti a rischio di anomalie dei cromosomi, in particolare di trisomia % di falsi positivi (campioni cioè che vengono individuati come patologici ma in realtà non lo sono )

11 Ecografia genetica+bitest Caratteristiche fondamentali Test di screening e non diagnostico. -negatività del test >>>>> riduzione del rischio di malattia, ma non azzeramento. -positività del test >>>>feto non necessariamente affetto dalla malattia, ma con rischio sufficientemente elevato>>>>>amniocentesi. -indispensabile eseguire ecografia prima del prelievo ematico ( vitalità del feto ed epoca di gravidanza ) -in caso di positività del test, anche se cariotipo fetale normale effettuare comunque ecografia di II livello ed ecocardiografia fetale in centri specializzati alla 18a - 22a settimana.

12 Ecografia precoce di II livello (13-14 settimane di gravidanza) Precoce ma accurata valutazione dell'anatomia fetale, che precede di circa 6-8 settimane lo studio morfologico del quinto mese. Identificazione di circa il 70% delle malformazioni cardiache e del 50% delle malformazioni extra-cardiache (difetti del sistema nervoso, della parete addominale, dell'apparato urinario, del volto, ecc.) Consigliabile alla coppia a rischio di anomalie ad alta ricorrenza come le cardiopatie (figli precedenti o genitori affetti da difetti congeniti).

13 Quando eseguire l ecografia precoce di II livello? Se l'ecografia genetica a settimane ha rilevato un'aumentata translucenza nucale (ma l'esame dei cromosomi eseguito successivamente mediante villocentesi è risultato normale) o un'alterazione dell'anatomia o della frequenza cardiaca fetale.

14 Ecografia morfologia di II livello (19-22 settimane di gravidanza) Utile per lo studio dell'anatomia del feto e per escludere il 90% delle malformazioni gravi. Molto accurata per la valutazione dell'anatomia e della funzione del cuore fetale (ecocardiografia) Su indicazione, l'esame prevede anche: - lo studio del flusso placentare (flussimetria Doppler delle arterie uterine) per identificare le donne a rischio di preeclampsia e/o i feti a rischio di rallentata crescita in utero - la valutazione del collo dell'utero per identificare le donne a rischio di parto prematuro -la visualizzazione 3D del feto per chiarire alcuni quadri anatomici rilevati con l'ecografia bidimensionale

15 ECOGRAFIA SPECIALISTICA DEL III TRIMESTRE (30-34 settimane) Valutazione del ritmo di crescita del feto per rilevazione tempestiva dei ritardi di crescita intrauterini. Prevede anche: 1) flussimetria Doppler ombelicale 2) Flussimetria Doppler delle arterie uterine 3) valutazione tardiva dell'anatomia fetale per l identificazione di malformazioni evidenti solo nel III trimestre

16 Quando eseguire l ECOGRAFIA SPECIALISTICA DEL III TRIMESTRE? Per rassicurare le donne in gravidanza sul ritmo di crescita in utero del proprio bambino. In caso di familiarità per malformazioni ad esordio tardivo.

17 ECOGRAFIA 3D (TRIDIMENSIONALE) Evoluzione tecnologica dell'ecografia tradizionale (2D). Non immagini "piatte" delle strutture indagate come l ecografia 2D, ma 3D secondo i piani dello spazio (lunghezza, larghezza e profondità). Nessun rischio perché usa solo gli ultrasuoni come l'ecografia tradizionale.

18 APPLICAZIONI DELL'ECOGRAFIA 3D IN GENETICA MEDICA Migliore inquadramento ed eventuale conferma di diverse malformazioni congenite, già diagnosticate con l'ecografia tradizionale (labiopalatoschisi, i difetti di arti, cervello, colonna vertebrale, ecc.)

19 TRITEST Test di screening e non diagnostico. Valore" numerico del rischio potenziale di anomalie strutturali o cromosomiche (in particolare la S. di Down), in relazione ai tre valori studiati (BhCG, alfa-fetoproteina ed estriolo) correlati con l'età e con antecedenti anamnestici. Cause fetali: malformazioni difetti del tubo neurale: anencefalia, spina bifida difetti della parete addominale: gastroschisi, onfalocele problemi renali: nefrosi congenita teratoma sacro-coccigeo Cause placentari: disfuzione placentare, che porta successivamente a ritardo di crescita minaccia d'aborto Cause fisiologiche: gravidanza gemellare errata datazione

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21 Triplo test Caratteristiche principali Non prima della 15a settimana di gestazione e non oltre la 18 settimana. Effettuare prima un ecografia per corretta datazione dell'età fetale, mediante la misurazione del diametro biparietale (BPD). Stretta correlazione fra età fetale e curve di normalità di AFP, ue3, hcg.

22 TRITEST O TRIPLO TEST Parametri considerati eta della madre profilo biochimico (AFP, ue3, hcg) eta gestazionale. Altri parametri fosfatasi alcalina urea-resistente nei neutrofili materni CA125 PAPP-A proteina placentare 14 nel I trimestre Inibina A (quadruplo-test)

23 Identificazione fino al 60% delle gravidanze con feto affetto da anomalie cromosomiche (soprattutto trisomia 21). Rischio maggiore o uguale a 1:250 = positività del test. Necessità di Amniocentesi o villocentesi. TUTTAVIA!!!!...il tri test puo dare: -falsi negativi (non individua 1 su 3 feti affetti da sindrome di Down e 1 su 4 con trisomia 18) - falsi positivi fino all'8% (su 100 donne con feto con cromosomi normali, 8 eseguono un'amniocentesi superflua ).

24 SCREENING SINDROME DI DOWN Screening Primo trimestre screening 85% veri positivi 5% falsi positivi da 10 a 13 settimane Si basa su: Traslucenza Nucale alta Proteina A bassa Beta HCG alta Screening Secondo trimestre (Doppio, Triplo e Quadruplo test) a 22 settimane 59-76% veri positivi 5% falsi positivi da 14 Si basa su: Alfa fetoproteina Estriolo HGC Inibina A Doppio test Alfa fetoproteina HCG Triplo test Alfa fetoproteina Estriolo HCG Quadruplo test Alfa fetoproteina Estriolo HCG Inibina A

25 VILLOCENTESI ( tra 10 e 13 settimane compiute di gravidanza) Prelievo ecoguidato di tessuto placentare per via transaddominale. Diagnosi di: anomalie dei cromosomi del feto (sono circa 600, tra cui la trisomia 21) alcune gravi e frequenti malattie genetiche (fibrosi cistica, sindrome dell'x fragile, sordità) paternità del feto. Rischio di aborto SUPERIORE all'1%, dipendente dalla manualità dell'operatore.

26 VILLOCENTESI Esame di scelta per la diagnosi entro i primi 3 mesi di cromosomopatie o malattie monogeniche. Consigliabile se: Coppia ad alto rischio (figli precedenti o familiari affetti, età materna avanzata); feto positivo allo screening dopo ecografia genetica+ bitest. preferibile all amniocentesi: a parità di rischi di aborto risposta più rapida (5 giorni dal prelievo) e più precoce (entro 13 settimane di gravidanza).

27 AMNIOCENTESI (da 14 settimane di gravidanza in avanti) prelievo ecoguidato, mediante un ago sottile, di liquido amniotico per via transaddominale. Consente: Analisi citogenetiche e/o molecolari di cellule fetali (amniociti) presenti nel liquido amniotico. Misurazione dell'alfa-feto-proteina (AFP), prodotta dal feto e presente nel liquido amniotico. Valori elevati di AFP indicativi di possibili di malformazioni fetali, come difetti del tubo neurale (spina bifida, anencefalia o meningocele), difetti della parete addominale e altri.

28 AMNIOCENTESI RISCHIO DI ABORTO O COMPLICANZE MATERNE INFERIORE ALL 1%

29 Funicolocentesi Prelievo di sangue fetale dal cordone ombelicale da 18 settimane di gravidanza in avanti. In pochi giorni, diagnosi definitiva di: tutte le anomalie dei cromosomi del feto, alcune gravi e frequenti malattie genetiche (fibrosi cistica, sindrome dell'x fragile, sordità) malattie del sangue fetale (anemie e piastrinopenie).

30 Funicolocentesi Prelievo attraverso l'addome materno sotto guida ecografica. Rischio di aborto superiore a quello dell'amniocentesi (>2%). lesame di scelta dopo rilievo di anomalie fetali nel corso dell'ecografia morfologica a settimane.

31 APPLICAZIONI DELLE TECNICHE DI DIAGNOSI PRENATALE Malattie cromosomiche del feto 1) Identificazione di feti a rischio di malattie cromosomiche mediante tests di screening accurati al 90% e non invasivi (ecografia genetica+ bitest). In caso di positività Accertare o escludere al 100% tutte le anomalie cromosomiche mediante la villocentesi o l'amniocentesi

32 APPLICAZIONI DELLE TECNICHE DI DIAGNOSI PRENATALE Malattie geniche del feto in epoca prenatale, tramite villocentesi o amniocentesi, possibilità di diagnosi di certezza di: fibrosi cistica sindrome dell'x fragile sordità Su richiesta della coppia: - ricerca di altre malattie geniche, quali l'acondroplasia, l'amiotrofia spinale, la talassemia -accertamento della paternità del feto

33 APPLICAZIONI DELLE TECNICHE DI DIAGNOSI PRENATALE Malformazioni fetali Ecografia morfologica di II livello a settimane per l identificazione in epoca prenatale del 90% delle malformazioni a carico di: 1) Cranio-encefalo; colonna vertebrale; volto 2) Cuore-polmoni; stomaco-fegato; cistifellea; reni-vescica 3) Arti-estremità; placenta; cordone ombelicale

34 APPLICAZIONI DELLE TECNICHE DI DIAGNOSI PRENATALE Malformazioni fetali In caso di alto rischio di malformazioni fetali (familiari o precedenti figli affetti o aumento della translucenza nucale rilevato all'ecografia genetica) eseguire l'ecografia precoce di II livello a settimane per identificare prima possibile gravi malformazioni fetali.

35 APPLICAZIONI DELLE TECNICHE DI DIAGNOSI PRENATALE Rischio di preeclampsia materna o basso peso del feto Ecografia morfologica di II livello a settimane attraverso lo studio della circolazione placentare. rischio aumentato di preeclampsia per la madre o di basso peso in utero per il feto se la Flussimetria Doppler rileva un'aumentata resistenza al sangue nelle arterie uterine della madre.