Fondo Sanitario Venere Onlus

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1 Fondo Sanitario Venere Onlus

2 Servizio di consulenza Numero Verde dall estero: prefisso per l Italia / orari 8,30 19,30 dal lunedì al venerdì Per tutte le prestazioni presso i centri convenzionati è INDISPENSABILE contattare preventivamente i numeri sopra indicati In applicazione delle nuove disposizioni del Decreto Legislativo 209/2005 art. 185 Informativa al contraente la Società informa che : - la legislazione applicata al contratto è quella italiana; - eventuali reclami riguardanti il rapporto contrattuale o la gestione dei sinistri devono essere inoltrati per iscritto alla Società, indirizzandoli a UGF Assicurazioni S.p.a. - Reclami e Assistenza Clienti via della Unione Europea n. 3/B San Donato Milanese (MI) Tel , fax reclami@ugfassicurazioni.it. Qualora l esponente non si ritenga soddisfatto dall esito del reclamo o in caso di assenza di riscontro nel termine massimo di quarantacinque giorni, potrà rivolgersi all ISVAP, Servizio tutela degli utenti, Via del Quiirinale, n Roma, corredando l esposto della documentazione relativa al reclamo trattato dalla Compagnia. In relazione alle controversie inerenti la quantificazione delle prestazioni e l attribuzione delle responsabilità si ricorda che permane la competenza esclusiva dell Autorità Giudiziaria, oltre alla facoltà di ricorrere a sistemi concigliativi ove esistenti.

3 GUIDA AL PIANO SANITARIO PER L ISCRITTO AL FONDO VENERE ONLUS Le prestazioni del piano sono garantite da: UGF ASSICURAZIONI S.pA. UNISALUTE S.p.A.

4 SOMMARIO.3 2. PRESENTAZIONE FINALITA.4 4. TIPOLOGIE DEGLI ISCRITTI.4 5. BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA.4 6. CESSAZIONE DELLA QUALITA DI ISCRITTO PRESTAZIONI DEL FONDO 5 8. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO DIARIA DA RICOVERO NECESSARIO DA GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO DIARIA DA RICOVERO DIVERSO DA GRANDE INTERVENTO COMPRESO IL RICOVERO MEDICO E IL PARTO DIARIA DA DAY HOSPITAL DIARIA DA INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE TICKET PER VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRONTO SOCCORSO ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE DA RICOVERO PER GRANDE INTEVENTO CHIRURGICO BIS SPESE ACCOMPAGNATORE PREVENZIONE GRAVIDANZA SERVIZIO DI FAX ASSISTITO SERVIZI DI CONSULENZA LIMITI DELLE PRESTAZIONI LIMITI DI ETA ESTENSIONE TERRITORIALE MODALITA OPERATIVE IN CASO DI RICHIESTA /RIMBORSO DELLE PRESTAZIONI INCLUSIONI/ESCLUSIONI CONTRIBUTI ANNUALI O MENSILI ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI PRESTAZIONI DEL PIANO INFORTUNI COPERTURA ESTENSIONE PIANO INFORTUNI RISCHI ESCLUSI LIMITE DI ETA TIPOLOGIA DELL ISCRITTO RIMBORSO SPESE SANITARIE DA INFORTUNIO RIMBORSO INTEGRALE TICKET..22 3

5 2. PRESENTAZIONE Con la guida al piano sanitario Fondo Venere Onlus intendiamo offrirle un utile supporto per la comprensione e l utilizzo del Piano. Il nostro obiettivo è di fornirle un servizio il più possibile completo e tempestivo e per ottenere questo risultato abbiamo bisogno anche della sua collaborazione. All interno della guida troverà quindi l indicazione delle modalità da seguire qualora debba utilizzare il Piano. La preghiamo di attenersi scrupolosamente a queste modalità, così da poterla assistere con la sollecitudine che ci è propria. 3. FINALITA Il Fondo Sanitario Integrativo Venere Onlus, ha il compito di dare copertura totale o parziale del costo delle prestazioni di assistenza sanitaria, integrative e migliorative di quelle fornite dal Sistema Sanitario Nazionale. Il tutto attraverso delle convenzioni. 4. TIPOLOGIA DEGLI ISCRITTI Le prestazioni del Fondo Venere sono rivolte ai Lavoratori dipendenti delle imprese, in cui il Fondo sanitario sia previsto dalla contrattazione integrativa aziendale o territoriale, dei settori del legno, arredamento, forestali e boschivi, cemento, calce, gesso, malte, laterizi e manufatti, lapidei ed escavazioni, che volontariamente decideranno di aderire. I lavoratori dipendenti/iscritti al Fondo Venere onlus della Organizzazione Sindacale Fondatrice che volontariamente decideranno di aderire. 5. BENEFICIARI DELLA PRESTAZIONE DI ASSISTENZA SANITARIA Hanno diritto alle prestazioni del Fondo Venere Onlus; - l iscritto - i componenti del nucleo famigliare, intesi come coniuge o convivente more uxorio e i figli tutti, risultanti dalla dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia, ed i figli di iscritti conviventi con altro coniuge legalmente separato, in relazione ai quali sia stata formulata richiesta di adesione, previo versamento delle relative quote di adesione. 6. CESSAZIONE DELLA QUALITA DI ISCRITTO La qualità di iscritto si perde: 1) nel caso di cessazione del rapporto di lavoro; 2) per richiesta dell iscritto; 3) per tutto quanto previsto dallo Statuto e dal regolamento del Fondo. 4

6 7. PRESTAZIONI DEL FONDO Le prestazioni in oggetto sono erogate in forma indiretta e nella forma diretta, attraverso una rete di strutture sanitarie e mediche convenzionate. E attiva una Centrale Operativa, dove l iscritto può rivolgersi per consulenze relative alla gestione dei servizi. Telefonando dall Italia al numero verde , oppure dall estero / , si avranno informazioni sulle strutture sanitarie, si potranno avere pareri medici e si potranno prenotare le prestazioni sanitarie. 8. LE PRESTAZIONI DEL PIANO SANITARIO Il Piano Sanitario è operante in caso di malattia e in caso di infortunio per le spese sostenute dall iscritto per: DIARIA DA RICOVERO RESO NECESSARIO DA GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO; DIARIA DA RICOVERO DIVERSO DA GRANDE INTERVENTO COMPRESO IL RICOVERO MEDICO E IL PARTO; DIARIA PER DAY-HOSPITAL MEDICO E CHIRURGICO; DIARIA DA INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE; PRESTAZIONI DI ALTA SPECIALIZZAZIONE; TICKET SANITARI PER VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRONTO SOCCORSO; ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE DA RICOVERO PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO; PREVENZIONE; GRAVIDANZA; SERVIZI DI CONSULENZA. 5

7 8.1 DIARIA DA RICOVERO NECESSARIO DA GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO L iscritto, in caso di ricovero per un grande intervento chirurgico, intendendo per tali quelli contenuti nell elenco allegato al presente Piano, avrà diritto ad un indennità di 100,00 per ogni giorno di ricovero, per un periodo non superiore a 60 giorni per anno associativo/assicurativo e nucleo familiare. 8.2 DIARIA DA RICOVERO DIVERSO DA GRANDE INTERVENTO COMPRESO IL RICOVERO MEDICO E IL PARTO L iscritto, in caso di ricovero diverso da grande intervento chirurgico ( anche il ricovero medico) compreso il parto, avrà diritto ad un indennità di 75,00 per ogni giorno di ricovero, per un periodo non superiore a 30 giorni per anno associativo/assicurativo e nucleo familiare. 8.3 DIARIA DA DAY HOSPITAL L iscritto, in caso di day hospital con intervento chirurgico, avrà diritto ad un indennità di 50,00 per ogni giorno di day hospital, per un periodo non superiore a 5 giorni per anno associativo/assicurativo e nucleo familiare. Nel caso di day hospital medico, l iscritto avrà diritto ad un indennità di 30,00 per ogni giorno di day hospital, per un periodo non superiore a 5 giorni per anno associativo/assicurativo e nucleo familiare. 8.4 DIARIA DA INTERVENTO CHIRURGICO AMBULATORIALE L iscritto, in caso di intervento chirurgico ambulatoriale, avrà diritto ad un massimale forfettario pari a per un massimo di due eventi per anno assicurativo e nucleo familiare. 6

8 8. 5 PRESTAZIONI DI ALTA SPECIAL IZZAZIONE Il piano provvede al pagamento delle spese per le seguenti prestazioni extraospedaliere Alta diagnostica radiologica (esami stratigrafici e contrastografici) ( anche digitale ) - Angiografia Rx tenue con mezzo di contrasto - Artografia - Scialografia - Broncografia - Splenoportografia - Cisternografia - Tomografia torace, Tomografia in genere - Cistografia - Tomografia logge renali, Tomoxerografia - Cistouretrografia - Urografia - Clisma opaco - Vesciculodeferentografia - Colangiografia: - Videoangiografia Colangiografia intravenosa - Wirsunggrafia Colangiografia percutanea Colangiografia Trans Kehr Accertamenti - Colecistografia - Ecocardiografia - Dacriocistografia - Elettroencefalogramma - Defecografia - Elettromiografia - Discografia - PET - Fistolografia - Risonanza Magnetica Nucleare (TMN) (inclusa angio RMN) - Flebografia - Scintigrafia - Fluorangiografia - Mammografia o Mammografia digitale - Galattografia - Tomografia Assiale Computerizzata (TAC) (anche virtuale) - Isterosalpingografia - Linfografia Terapie - Mielografia - Chemioterapia - Pneumoencefalografia - Cobaltoterapia - Retinografia - Dialisi - Rx esofago, Rx tubo digerente; - Laserterapia a scopo fisioterapico Rx esofago con mezzo di contrasto - Radioterapia Rx stomaco e duodeno con mezzo di contrasto La disponibilità annua per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 5.000,00 per nucleo famigliare. Nel caso di utilizzo di strutture sanitarie e di personale convenzionato con la Società, le spese per le prestazioni erogate all iscritto vengono liquidate direttamente dalla Società alle strutture medesime senza applicazione di alcuno scoperto o franchigia. - L iscritto dovrà presentare alla struttura la prescrizione medica contenente il quesito diagnostico o la patologia che ha reso necessaria la prestazione stessa. - Per rivolgersi a tali strutture è necessario contattare preventivamente il n verde gratuito per prenotare la visita. Nel caso in cui l iscritto si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la Società, le spese sostenute vengono rimborsate con l applicazione di uno scoperto del 30% con il minimo non indennizzabile di 40,00 per ogni accertamento diagnostico o ciclo di terapia. - Per ottenere il rimborso è sufficiente compilare il modulo di rimborso (che troverai nella guida) allegare la fattura di spesa in originale ed inviarla a: FONDO SANITARIO VENERE ONLUS presso UGF Assicurazioni S.p.A. P.zza Fernando De Lucia, ROMA Nel caso in cui l iscritto si avvalga del Servizio Sanitario Nazionale, la Società rimborsa integralmente i tickets sanitari a carico dell iscritto al Fondo Venere Onlus. - L iscritto invierà la documentazione della spesa ed il modulo di adesione compilato all indirizzo sopra riportato. 7

9 Nel caso in cui un iscritto si rivolga a strutture sanitarie o a personale non convenzionato con la società. Il meccanismo di rimborso si applica in questo modo: sull importo di una prestazione agisce per primo il minimo non indennizzabile di 40,00. Nel caso in cui lo scoperto del 30% superi l importo del minimo non indennizzabile, verrà applicato quest ultimo. ESEMPIO: - fattura da 100,00, si applica il minimo non indennizzabile di 40,00. Il rimborso sarà quindi pari a 60,00. - fattura da 200,00, si applica lo scoperto del 30% pari in questo esempio a 60,00. Essendo tale scoperto superiore all importo della franchigia, il rimborso sarà quindi pari a e 140,00. Si ricorda che questi limiti vengono applicati per prestazione effettuata quindi, se una fattura è per due prestazioni ( per esempio Mammografia e TAC), i limiti vengono applicati due volte, una volta sulla Mammografia e una volta sulla TAC. 8.6 TICKET PER VISITE SPECIALISTICHE E ACCERTAMENTI DIAGNOSTICI E PRONTO SOCCORSO Il Piano Sanitario provvede al rimborso dei ticket sanitari per visite specialistiche e per accertamenti diagnostici conseguenti a malattia, infortunio o a prestazioni di pronto soccorso, effettuati nel Servizio Sanitario Nazionale. Sono escluse le visite pediatriche e le visite e gli accertamenti odontoiatrici e ortodontici. Il massimale annuo assicurato per il complesso delle prestazioni suindicate corrisponde a 750,00 per nucleo famigliare. 8.7 ASSISTENZA INFERMIERISTICA DOMICILIARE DA RICOVERO PER GRANDE INTERVENTO CHIRURGICO L iscritto, in seguito di ricovero per grande intervento chirurgico, intendendo per tali quelli contenuti nell elenco allegato al presente Piano, della durata di almeno cinque giorni, avrà diritto al rimborso delle spese per assistenza infermieristica domiciliare, effettuato da personale specializzato, nel limite di 25,00 al giorno per i primi 30 giorni successivi alla data di dimissioni, purchè debitamente fatturate. 8.7 BIS SPESE ACCOMPAGNATORE Il Piano Sanitario rimborsa le spese sostenute per le rette di vitto e pernottamento dell accompagnatore, nel limite di 30,00 al giorno per un massimo di 10 giorni per ricovero. Dette spese sono rimborsabili a seguito di ricovero per grande intervento chirurgico, intendendo per tali quelli contenuti nell elenco allegato al presente Piano, della durata di almeno cinque giorni e purchè debitamente fatturate. 8

10 8.8 PREVENZIONE (valida per il solo iscritto dipendente/operatore) Il Fondo Sanitario Venere Onlus provvede al pagamento delle prestazioni di prevenzione effettuate, con cadenza biennale, in strutture sanitarie convenzionate con Unisalute, indicate dalla Centrale Operativa, previa prenotazione. Le prestazioni previste devono essere effettuate in un unica soluzione. UOMO da 40 anni compresi e oltre : - ECG + visita cardiologia - PSA prostatico DONNA da 35 anni compresi e oltre: - Visita ginecologica + PAP test - Ecografia mammaria. Per entrambi i sessi Prelievo venoso, ALT, AST, Gamma GT, Glicemia, Colesterolo Totale, Trigliceridi, Urea, Creatinina, emocromo, Tempo di tromboplasma parziale (ptt e tempo di prototombina pt), Ves, Esame urine. 8.9 GRAVIDANZA Con finalità di tutela della maternità, il Piano Sanitario provvede al rimborso delle spese per i ticket sanitari, con applicazione di una franchigia di 30,00 ad invio, sostenute in gravidanza relativi alle seguenti prestazioni: - Amniocentesi - Prelievo villi coriali - Ecografia controllo - Analisi sangue per il monitoraggio della gravidanza - Visite specialistiche di controllo sull andamento della gravidanza Il massimale annuo assicurato complessivo delle prestazioni su indicate corrisponde a 750,00 per nucleo familiare. Dal momento che la franchigia di 30,00 viene applicata ad ogni invio si consiglia, per la gravidanza, di inviare le richieste di rimborso in un'unica soluzione. ESEMPIO: - ticket di 70,00 e ticket di 50,00 per un totale di 120,00, viene applicato il minimo indennizzabile di 30,00. Il rimborso sarà quindi pari a 90, SERVIZIO DI FAX ASSISTITO Per le prenotazioni non comprese nel Piano Sanitario è possibile richiedere, alla Centrale Operativa, l applicazione delle tariffe concordate presso le strutture convenzionate con Unisalute. Ricordiamo che la prenotazione e le spese relative alle prestazioni sono a carico dell iscritto e che è necessario contattare preventivamente la Centrale Operativa al numero verde per chi chiama dall Italia ed il numero / per chi chiama dall estero. 9

11 8.11 SERVIZI DI CONSULENZA I seguenti servizi di consulenza vengono forniti dalla Centrale Operativa telefonando al numero verde dal lunedì al venerdì dalle 8.30 alle Dall estero occorre comporre il / a) Informazioni sanitarie telefoniche La Centrale Operativa attua un servizio di informazione sanitaria in merito a: - strutture sanitarie pubbliche e private: ubicazione e specializzazioni; - indicazioni sugli aspetti amministrativi dell attività sanitaria (informazioni burocratiche, esenzione ticket, assistenza diretta e indiretta in Italia e all estero, ecc.); - centri medici specializzati per particolari patologie in Italia e all estero; - farmaci: composizione, indicazioni e controindicazioni. b) Prenotazione di prestazionisanitarie La Centrale Operativa fornisce un servizio di prenotazione delle prestazioni sanitarie garantite dal Piano nella forma di assistenza diretta nelle strutture sanitarie convenzionate con Unisalute. c) Pareri medici immediati Qualora in conseguenza di infortunio o di malattia l iscritto necessiti di una consulenza telefonica da parte di un medico, la Centrale Operativa fornirà tramite i propri medici le informazioni e i consigli richiesti. 10

12 9. LIMITI DELLE PRESTAZIONI La copertura non è operante per: 1) le cure e/o gli interventi per l eliminazione o la correzione di difetti fisici o di malformazioni preesistenti alla stipulazione del contratto. In caso di intervento di correzione della miopia, la garanzia opererà soltanto qualora il differenziale tra gli occhi sia superiore alle 4 diottrie, oppure in presenza di un difetto della capacità visiva di un occhio pari o superiore alle 9 diottrie. 2) a cura delle malattie mentali e dei disturbi psichici in genere, compresi i comportamenti nevrotici; 3) le protesi dentarie, la cura delle paradontopatie, le cure dentarie e gli accertamenti odontoiatrici; 4) le prestazioni mediche aventi finalità estetiche (salvo gli interventi di chirurgia plastica ricostruttiva resi necessari da infortuni o da interventi demolitivi avvenuti durante l operatività del contratto); 5) i ricoveri durante i quali vengono compiuti solamente accertamenti o terapie fisiche che, per la loro natura tecnica, possono essere effettuati anche in ambulatorio; 6) i ricoveri causati dalla necessità dell Assicurato di avere assistenza di terzi per effettuare gli atti elementari della vita quotidiana nonché i ricoveri per lunga degenza. Si intendono quali ricoveri per lunga degenza quelli determinati da condizioni fisiche dell Assicurato che non consentono più la guarigione con trattamenti medici e che rendono necessaria la permanenza in Istituto di cura per interventi di carattere assistenziale o fisioterapico di mantenimento. 7) gli interventi per sostituzione di protesi ortopediche di qualunque tipo; 8) il trattamento delle malattie conseguenti all abuso di alcool e di psicofarmaci, nonché all uso non terapeutico di stupefacenti o di allucinogeni; 9) gli infortuni derivanti dalla pratica di sport aerei, dalla partecipazione a corse e gare motoristiche e alle relative prove di allenamento; 10) gli infortuni causati da azioni dolose compiute dall Assicurato; 11) le conseguenze dirette o indirette di trasmutazione del nucleo dell atomo di radiazioni provocate dall accelerazione artificiale di particelle atomiche e di esposizione a radiazioni ionizzanti; 12) le conseguenze di guerra, insurrezioni, movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche. 11

13 10. LIMITI DI ETA Il Piano Sanitario può essere stipulato o rinnovato fino al raggiungimento del 70 anno di età del titolare, cessando automaticamente alla prima scadenza annuale di polizza successiva al compimento di tale età da parte del titolare; in tal caso per tutti i componenti del nucleo familiare del titolare l assicurazione cessa nel medesimo momento in cui termina per il titolare. Qualora, invece, un componente del nucleo familiare raggiunga il 70 anno di età, l assicurazione cesserà alla prima scadenza annua limitatamente a questo Assicurato. 11. LIMITI TERRITORIALI L assicurazione vale in tutto il mondo con le medesime modalità con cui è operante in Italia. 12. MODALITA OPERATIVE IN CASO DI RICHIESTA/RIMBORSO DELLE PRESTAZIONI DENUNCIA DEL SINISTRO L iscritto o chi per esso dovrà preventivamente contattare la Centrale Operativa dall Italia al numero verde gratuito ( dall estero numero non gratuito / ) e specificare la prestazione richiesta. Gli operatori ed i medici della Centrale Operativa sono a sua disposizione per verificare la compatibilità della prestazione richiesta con il piano sanitario L ISCRITTO CHE USA LE STRUTTURE CONVENZIONATE In questo caso l iscritto dovrà: recarsi presso la struttura nella data dell appuntamento; esibire un documento comprovante la propria identità; presentare alla struttura la prescrizione del medico curante contenente la natura della malattia accertata o presunta e le prestazioni diagnostiche e/o terapeutiche richieste; firmare la lettera di impegno al momento dell ammissione nell istituto di cura e all atto delle dimissioni i documenti di spesa per attestazione dei servizi ricevuti. Le prestazioni sanitarie autorizzate, verranno direttamente liquidate dal FONDO alla struttura convenzionata L ISCRITTO CHE USA STRUTTURE NON CONVENZIONATE In questo caso l iscritto dovrà, per ottenere il rimborso delle spese sostenute, inviare direttamente alla sede operativa del Fondo Venere Onlus P.zza Fernando De Lucia, n Roma la documentazione necessaria: modulo di denuncia del sinistro; copia cartella clinica conforme all originale in caso di ricovero; certificati medici di prescrizione in caso di prestazioni extraricovero; documentazione di spesa (distinte,ricevute) in originale e debitamente quietanzate. Il pagamento di quanto spettante all iscritto viene effettuato a cura ultimata. 12

14 12.3 L ISCRITTO CHE USA IL SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Per i ricoveri e le prestazioni extraricovero effettuati in strutture del Servizio Sanitario Nazionale o da esso accreditate, le spese sostenute vengono liquidate secondo le modalità indicate ai precedenti punti 12.1 strutture convenzionate o 12.2 strutture non convenzionate. Nel caso di richiesta di corresponsione dell indennità sostitutiva, l iscritto dovrà presentare: modulo di denuncia del sinistro; copia cartella clinica conforme all originale; La documentazione va inviata direttamente alla sede operativa del Fondo Venere Onlus P.zza F. De Lucia, n Roma. 13. INCLUSIONI/ESCLUSIONI 1) Inclusione del coniuge o del convivente more uxorio e dei figli tutti risultanti dalla dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia. Per gli Iscritti che richiederanno l adesione anche per il coniuge o per il convivente more uxorio e per i figli, tutti risultanti dalla dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia la copertura, per questi familiari, decorrerà dalla stessa data di effetto dell iscritto. Qualora non siano rispettati i tempi sopra indicati questi familiari potranno essere inclusi solo a scadenza annua. Alle scadenze annuali del contratto i familiari su indicati inseriti nella copertura potranno essere esclusi, in questo caso, non potranno più essere reinseriti. 2) Inclusione di familiari per variazione dello stato di famiglia Oltre a quanto previsto al precedente punto 1) Inclusione del coniuge o il convivente more uxorio e i figli tutti risultanti dalla dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia, nel corso dell annualità assicurativa sono consentite inclusioni di familiari come definiti al punto 2 Persone assicurate secondo capoverso, solo nel caso di variazione dello stato di famiglia per matrimonio, nuova convivenza o nuove nascite; essa verrà effettuata mediante compilazione e invio al Fondo dell apposito modulo. La garanzia decorrerà dall ultimo giorno del mese successivo alla certificazione della variazione se viene indicata in busta paga e relativo versamento del premio; in caso contrario decorrerà dal giorno della comunicazione dell avvenuta variazione dello stato di famiglia alla Società, sempreché sia stato pagato il relativo premio. Detti termini di inclusione sono operanti entro 30 giorni dalle date di modifica dello stato di famiglia; oltre i 30 giorni, saranno ammessi inserimenti di famigliari solo a scadenza annua. 3) Inserimento di nuovi dipendenti in data successiva all effetto di polizza Nel caso di nuove assunzioni, la garanzia per il dipendente e i familiari indicati al punto 2 Persone assicurate, primo capoverso, decorre dall ultimo giorno del mese di comunicazione alla Società se comunicato alla stessa il 20 giorno del mese stesso. Qualora il dipendente intenda inserire l eventuale coniuge o il convivente more uxorio e i figli tutti risultanti dalla dichiarazione sostitutiva dello stato di famiglia ed i figli di Iscritti conviventi con altro coniuge legalmente separato, dovrà includerli nella copertura all atto dell assunzione e non potrà inserirli successivamente in corso d anno. L inclusione verrà effettuata mediante compilazione e invio a Fondo Venere Onlus dell apposito modulo e versamento del relativo contributo. 13

15 4) Cessazione del rapporto di lavoro Nel caso di cessazione del rapporto di lavoro, l ex-iscritto e gli eventuali familiari assicurati verranno esclusi dalla garanzia a decorrere dall ultimo giorno del mese di comunicazione della dimissione se comunicato alla Società entro il 20 giorno del mese successivo alla cessazione del rapporto di lavoro. 14. CONTRIBUTI ANNUALI O MENSILI Art. 4 Il contributo dovuto al Fondo per ciascun iscritto è a carico dell azienda nella misura stabilita dal relativo accordo collettivo/integrativo di riferimento. Detto contributo potrà essere versato al Fondo in rate mensili di importo costante, o in una unica rata annua anticipata, con i tempi e le modalità stabilite dal successivo art. 6. Relativamente al primo versamento per un nuovo iscritto con contribuzione mensile: le aziende inizieranno a versare le quote per i nuovi iscritti, indicandole mensilmente nelle rispettive buste paga, differentemente a seconda della data d iscrizione: se questa è avvenuta nei primi 15 giorni, quindicesimo compreso, l azienda verserà per l intero mese mentre se avviene successivamente inizierà a versare da quello successivo. Ad es. per un iscritto il 10 novembre, l azienda verserà entro il 15 dicembre una quota per l intero mese di novembre indicata anche nella sua busta paga; per un iscritto il 20 novembre l azienda dovrà versare entro il 15 gennaio la quota di dicembre. Il nuovo iscritto avrà diritto alle prestazioni previste dal Piano Sanitario in vigore dalle ore 24 dell ultimo giorno del mese di versamento da parte dell azienda delle terza quota mensile. E possibile anticipare più quote mensili in un solo versamento ma solo previo accordo sulle procedure con il Fondo VENERE ONLUS che chiederà un impegno scritto. Quest operazione comporterà un accesso alle prestazioni in modo anticipato rispetto a quanto sopra esposto. L iscrizione al Fondo rimane sospesa fino al riscontro del versamento della prima quota mensile da parte dell azienda. Relativamente al primo versamento per un nuovo iscritto con contribuzione annua anticipata: le aziende inizieranno a versare le quote per i nuovi iscritti, indicandole mensilmente nelle rispettive buste paga, differentemente a seconda della data d iscrizione: se questa è avvenuta nei primi 15 giorni, quindicesimo compreso, l azienda verserà per l intero mese mentre se avviene successivamente inizierà a versare da quello successivo. Il versamento delle quote dovute per il mese in cui avviene l inserimento, come sopra calcolato e quelle dovute a completamento dell annualita, dovrà essere calcolato in dodicesimi per i mesi successivi a quello di inserimento e fino al dell anno dell inserimento. Ad es. per un iscritto il 10 novembre, l azienda verserà entro il 15 dicembre: una 1/12 della quota annua, per l intero mese di novembre indicata anche nella sua busta paga e 1/12 per la quota relativa a dicembre; per un iscritto il 20 novembre l azienda dovrà versare entro il 15 gennaio la quota di dicembre, pari ad 1/12 della quota annua. Entro il 15 febbraio dell anno successivo a quello di inserimento, l azienda verserà l intera quota annuale di adesione al fondo, così come previsto nella contrattazione di II livello. 14

16 Nel caso di mancato e/o ritardato versamento, da parte dell azienda, della quota mensile, e/o annuale, la posizione del socio sarà sospesa e non potrà usufruire delle prestazioni fino all effettuazione dei versamenti delle relative quote. Relativamente alle esclusione di un iscritto a norma dell art. 4 punto 5 dello statuto, si stabilisce che: L azienda è tenuta a pagare il mese corrispondente alla data di uscita effettiva dalla copertura assicurativa, per intero. Per uscita effettiva si intende l interruzione del servizio di assistenza sanitaria che avviene l ultimo giorno di ogni mese per i nominativi segnalati dalle aziende entro il giorno 15 dello stesso. Se l eventuale dimissione dovesse essere comunicata successivamente, l azienda/struttura è tenuta a versare le quote anche per il mese seguente. Rimborso Nel caso in cui la cessazione dell iscrizione avvenga prima della scadenza annuale pattuita, ovvero il di ogni anno, all Azienda verranno rimborsati i 12mi di premio annuo pagati per conto dell iscritto e da esso non goduti a causa dell uscita come sopra conteggiata. Dall importo dovuto, verranno detratti gli oneri fiscali diretti o indiretti sopportati dal fondo. In caso di mancato versamento di una quota mensile / annuale successiva alla prima il Fondo fa decadere il diritto alle prestazioni di cui all Art. 1 del presente regolamento. Il Fondo si fa carico di verificare la puntualità e la correttezza degli importi raccolti e di inviare i dati relativi alla compagnia assicuratrice. Art. 5 Raccolta e trasferimento dati Entro e non oltre il giorno 15 di ogni mese le aziende dovranno inviare al Fondo, mezzo fax (06/ ) o posta elettronica ( info@fondovenereonlus.it), un tracciato excel contenente nome, cognome e codice fiscale degli iscritti mettendo in evidenza gli eventuali nuovi aderenti, al fine di permettere al Fondo di predisporre entro il giorno 20 del mese stesso, l invio dei dati alla società assicuratrice. L azienda si curerà altresì di comunicare tempestivamente, sempre nei modi sopraindicati, le eventuali dimissioni o esclusioni dei lavoratori. In caso di mancata comunicazione l azienda dovrà provvedere ai pagamenti fino alla data in cui il Fondo farà decadere l iscrizione del lavoratore. 15

17 Art. 6 Raccolta e trasferimento contributi Entro e non oltre il giorno 15 del mese di competenza, ciascuna azienda dovrà: versare un importo pari al monte adesioni pro mese e pro quota dovuta a completamento dell annualità (vedi art. 4) mediante bonifico bancario indicando nella causale la ragione sociale ed il mese di riferimento; Entro e non oltre il giorno 15 del mese di febbraio di ogni anno, ciascuna azienda dovrà: versare un importo pari al monte adesioni annue dei propri dipendenti mediante bonifico bancario indicando nella causale la ragione sociale ed il mese di riferimento; inviare copia della distinta o indicazione del numero di CRO del bonifico effettuato via fax o mail. Si ricorda inoltre che, per i versamenti dovuti a Casse integrative previdenziali ed assistenziali come in questo caso, e' dovuto all inps il contributo di solidarietà pari al 10% degli importi versati. Il versamento del contributo di solidarietà deve essere versato con la denuncia contributiva relativa al mese nel corso del quale si verifica il versamento al fondo. Art. 7 Le norme previste per le aziende verranno applicate con le medesime modalità alle strutture sindacali. 16

18 15. ELENCO GRANDI INTERVENTI CHIRURGICI NEUROCHIRURGIA Interventi di neurochirurgia per via craniotomica o transorale Interventi di cranioplastica Intervento sulla ipofisi per via transfenoidale Asportazione tumori dell orbita Asportazione di processi espansivi del rachide (intra e/o extramidollari) Interventi per ernia del disco e/o per mielopatie di altra natura a livello cervicale per via anteriore o posteriore Interventi sul plesso brachiale OCULISTICA Interventi per neoplasie del globo oculare e del globo oculare Intervento di enucleazione del globo oculare OTORINOLARINGOIATRIA Asportazione di tumori maligni del cavo orale Asportazione di tumori parafaringei, dell ugola (intervento di ugulotomia) e delle corde vocali (intervento di cordectomia) Interventi demolitivi del laringe (intervento di laringectomia totale o parziale) Asportazione di tumori maligni del seno etmoidale, frontale, sfenoidale e mascellare Ricostruzione della catena ossiculare Intervento per neurinoma dell ottavo nervo cranico Asportazione di tumori glomici timpano-giugulari CHIRURGIA DEL COLLO Tiroidectomia totale con svuotamento laterocervicale mono o bilaterale Intervento per gozzo retrosternale con mediastinotomia CHIRURGIA DELL APPARATO RESPIRATORIO Interventi per tumori tracheali, bronchiali, polmonari o pleurici Interventi per fistole bronchiali Interventi per echinococcosi polmonare Pneumectomia totale o parziale Interventi per cisti o tumori del mediastino CHIRURGIA CARDIOVASCOLARE Interventi sul cuore per via toracotomica Interventi sui grandi vasi toracici per via toracotomica Interventi sull aorta addominale per via laparotomica Endarterectomia della arteria carotide e della arteria vertebrale Decompressione della arteria vertebrale nel forame trasversario Interventi per aneurismi: resezione e trapianto con protesi Asportazione di tumore glomico carotideo 17

19 CHIRURGIA DELL APPARATO DIGERENTE Interventi di resezione (totale o parziale) dell esofago Interventi con esofagoplastica Intervento per mega-esofago Resezione gastrica totale Resezione gastro-digiunale Intervento per fistola gastro-digiunocolica Colectomie totali, emicolectomie e resezioni rettocoliche per via anteriore (con o senza colostomia) Interventi di amputazione del retto-ano Interventi per megacolon per via anteriore o addomino-perineale Exeresi di tumori dello spazio retroperitoneale Drenaggio di ascesso epatico Interventi per echinococcosi epatica Resezioni epatiche Reinterventi per ricostruzione delle vie biliari Interventi chirurgici per ipertensione portale Interventi per pancreatite acuta o cronica per via laparotomica Interventi per cisti, pseudocisti o fistole pancreatiche per via laparotomica Interventi per neoplasie pancreatiche UROLOGIA Nefroureterectomia radicale Surrenalectomia Interventi di cistectomia totale Interventi ricostruttivi vescicali con o senza ureterosigmoidostomia Cistoprostatovescicolectomia Interventi di prostatectomia radicale per via perineale, retropubica o trans-sacrale Interventi di orchiectomia con linfoadenectomia per neoplasia testicolare GINECOLOGIA Isterectomia radicale per via addominale o vaginale con linfoadenectomia Vulvectomia radicale allargata con linfoadenectomia inguinale e/o pelvica Intervento radicale per tumori vaginali con linfoadenectomia ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA Interventi per costola cervicale Interventi di stabilizzazione vertebrale Interventi di resezione di corpi vertebrali Trattamento delle dismetrie e/o delle deviazioni degli arti inferiori con impianti esterni Interventi demolitivi per asportazione di tumori ossei Interventi di protesizzazione di spalla, gomito, anca o ginocchio 18

20 CHIRURGIA PEDIATRICA (gli interventi sotto elencati sono in garanzia solo in caso di neonati assicurati dal momento della nascita) Polmone cistico e policistico (lobectomia, pneumonectomia) Correzione chirurgica di atresie e/o fistole congenite Correzione chirurgica di megauretere congenito Correzione chirurgica di megacolon congenito TRAPIANTI DI ORGANO Tutti 19

21 COP 16. LE PRESTAZIONI DEL PIANO INFORTUNI 16.1 LA COPERTURA E OPERANTE PER IL CASO DI: RIMBORSO SPESE SANITARIE IN CONSEGUENZA D INFORTUNIO CHE L ISCRITTO SUBISCA NELLO SVOLGIMENTO: a) delle attività professionali principali e secondarie; b) di ogni altra attività che non abbia carattere professionale ESTENSIONE DEL PIANO INFORTUNI Sono considerati infortuni anche: l asfissia di origine non morbosa; gli avvelenamenti acuti da ingestione o da assorbimento accidentale di sostanze tossiche; le infezioni conseguenti a morsi di animali e punture di insetti, escluse la malaria e le malattie tropicali; l annegamento; l assideramento o congelamento, la folgorazione, i colpi di sole o di calore; le ernie addominali da sforzo, con esclusione di quelle rachidee; gli strappi muscolari derivanti da sforzi; la rottura sottocutanea del tendine di Achille; gli infortuni subiti in stato di malore o di incoscienza; gli infortuni derivanti da imperizia, imprudenza o negligenza anche gravi; gli infortuni derivanti da aggressioni, tumulti popolari, vandalismo, a condizione che l iscritto non vi abbia preso parte attiva. RISCHIO VOLO Il piano infortuni è esteso agli infortuni che l iscritto subisca durante i viaggi in aereo, turistici o di trasferimento, effettuati in qualità di passeggero, su velivoli o elicotteri da chiunque eserciti, esclusi i viaggi effettuati: su aeromobili di società/aziende di lavoro aereo per voli diversi dal trasporto pubblico di passeggeri; su aeromobili di aeroclubs; per apparecchi per il volo da diporto o sportivo (deltaplano, ultraleggeri, parapendio e simili). Il viaggio aereo si intende iniziato nel momento in cui l iscritto sale a bordo dell aeromobile e si considera concluso nel momento in cui ne è disceso. RISCHIO DI GUERRA ALL ESTERO Se l iscritto risulti sorpreso dallo scoppio degli eventi bellici ( guerra, insurrezione invasione, atti nemici, ostilità) mentre si trova all estero il piano viene esteso agli infortuni avvenuti e derivanti dagli eventi sopra citati, per il periodo massimo di 15 giorni dall inizio delle ostilità. ESTENSIONE TERRITORIALE L assicurazione vale in tutto il mondo. 20

22 16.3 RISCHI ESCLUSI Sono esclusi dal piano infortuni gli infortuni derivanti: a) dalla guida e dall uso di mezzi di locomozione aerei, salvo quanto previsto al punto Rischio volo; b) dalla pratica di pugilato, atletica pesante, lotta nelle sue varie forme, alpinismo con scalata di rocce o ghiaccio, speleologia, salto dal trampolino con sci o idroscì, sci acrobatico, bob, immersione con autorespiratore, paracadutismo e sports aerei in genere; c) da corse, gare, allenamenti e prove di ippica, calcio, ciclismo, football americano, rugby, salvo che esse abbiano carattere ricreativo; d) dallo svolgimento di attività sportive a carattere professionale; e) dalle corse, gare, allenamenti e prove comportanti l uso di veicoli a motore, salvo che si tratti di regolarità pura; f) da delitti dolosi compiuti o tentati dall iscritto, salvo gli atti compiuti per dovere di solidarietà umana o per legittima difesa; g) da atti di terrorismo, attentati, guerra o insurrezione, salvo quanto previsto al punto Rischio guerra all estero; h) da trasmutazione del nucleo dell atomo o da radiazioni provocate artificialmente dall accelerazione di particelle atomiche o da esposizione a radiazioni ionizzanti; i) da movimenti tellurici ed eruzioni vulcaniche. Sono inoltre esclusi: j) gli infarti; k) le conseguenze di interventi chirurgici, accertamenti e cure mediche non resi necessari da infortunio. 17. LIMITI DI ETA Il Piano Infortuni non vale per le persone di età superiore ail 75 anni e per quelle affette da infermità mentale, alcolismo o tossicodipendenza 18. TIPOLOGIA DEGLI ISCRITTI Il Piano infortuni è prestato a favore: a) degli iscritti al Fondo Sanitario Venere Onlus, che volontariamente hanno aderito al fondo. b) lavoratori dipendenti/iscritti al Fondo Venere onlus della Organizzazione Sindacale Fondatrice che volontariamente hanno aderito. 21

23 19. RIMBORSO SPESE SANITARIE DA INFORTUNIO Se in conseguenza di infortunio professionale od extra professionale, l iscritto fa ricorso a prestazioni sanitarie, il Fondo rimborsa, fino alla concorrenza del massimale previsto e convenuto in 1.000,00 (**), le spese sostenute per: accertamenti diagnostici tale garanzia s intende prestata in forma complementare rispetto a quanto previsto nella sezione Piano Sanitario. Pertanto nel caso di infortunio liquidabile ai sensi del presente piano infortuni e relativo al citato punto Accertamenti Diagnostici il Fondo provvederà (ferma la franchigia fissa prevista dal presente Piano Infortuni), a rimborsare previa presentazione delle ricevute di pagamento, parte della spesa effettivamente sostenuta dall iscritto e non coperta dalle prestazioni previste nella sezione Piano Sanitario, con massimo di: - somma assicurata nel piano; - 30% della spesa sostenuta e documentata. accertamenti medico legali, esclusi quelli previsti all articolo controversie delle condizioni generali del fondo; visite mediche e specialistiche, effettuate al di fuori del SSN; onorari del chirurgo e di ogni altro componente l equipe operatoria, diritti di sala operatoria, materiale di intervento; apparecchi protesici o terapeutici applicati durante l intervento chirurgico; trasporto dell assicurato in ambulanza all Istituto di Cura o all ambulatorio e viceversa; cure mediche fisioterapiche e trattamenti fisioterapici rieducativi; acquisto, noleggio o affitto di apparecchi terapeutici o di apparecchi protesici di qualsiasi tipo (escluse protesi dentarie). Le parti convengono che resta a carico dell iscritto una franchigia di 50,00 per ogni sinistro. (**) Solo per gli iscritti ai fondi Arco, Prevedi, Cooper Lavoro, Concreto il massimale viene aumentato ad 1.200, RIMBORSO INTEGRALE TICKET Nel solo caso in cui il lavoratore si rivolga alla struttura pubblica e non a quelle private per prestazioni, visite e accertamenti odontoiatrici conseguenti ad infortunio indennizzabile dal Piano Infortuni, verranno integralmente rimborsati i ticket dovuti al S.S.N. senza applicazione di alcuna franchigia. 22