Quale spazio per le logiche mercantili in sanità? Giuseppe Clerico e Roberto Zanola* Università del Piemonte orientale- CORIPE Piemonte

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1 Quale spazio per le logiche mercantili in sanità? Giuseppe Clerico e Roberto Zanola* Università del Piemonte orientale- CORIPE Piemonte Giuseppe Clerico è Professore ordinario di Scienza delle Finanze presso la Facoltà di Giurisprudenza e Direttore del CORIPE Piemonte. *Roberto Zanola è Professore associato di Scienza delle Finanze presso la Facoltà di Scienze Politiche. Indirizzo di giuseppe.clerico@jp.unipmn.it

2 Quale spazio per le logiche mercantili in sanità? Un medico dell ospedale di Busto Arsizio, seguendo i protocolli diagnostico-terapeutici, aveva dimesso dopo 9 giorni di degenza, un paziente sottoposto a intervento cardiaco a causa di un infarto al miocardio. Il paziente è morto dopo essere stato dimesso. Il medico condannato in primo grado per omicidio colposo è stato assolto in appello in quanto il fatto non costituisce reato avendo il medico applicato i protocolli vigenti. La Cassazione, con Sentenza n.8254 del 2 marzo 2011, ha ribaltato la sentenza di secondo grado in quanto il comportamento del medico è ispirato a logiche mercantili. Essendo la salute un diritto assoluto secondo la Cassazione la logica economica non può prevalere sulla logica della tutela della salute. La sentenza della Cassazione richiama uno spinoso problema al centro del dibattito internazionale su tutela della salute (efficacia) e ottimizzazione delle risorse scarse (efficienza) ad essa dedicate. Può la sentenza della Cassazione esaurire tale dibattito? Può essere sostenibile, in uno stato di diritto, la tutela di un diritto assoluto a prescindere dal costo per la tutela del diritto medesimo? La questione diventa cruciale in uno scenario di bisogni sanitari crescenti, di forti innovazioni tecnologiche (spesso molto costose), di un trend crescente dei costi sanitari e scarsa disponibilità delle risorse (in primis pubbliche) da destinare alla produzione di assistenza sanitaria. Il problema, accanto a valenze mediche, giuridiche ed economiche, presenta anche un indubbia valenza etica connessa al rispetto del criterio dell equità orizzontale. LE TRE E La scarsità delle risorse caratterizza ogni settore dell attività umana e necessariamente caratterizza anche il settore sanitario destinato a produrre interventi mirati a tutelare la salute della collettività. I costi della produzione sanitaria tendono a crescere nei Paesi dell area OCSE a un tasso superiore sia al tasso di crescita reale del PIL sia del tasso medio di inflazione. Le ragioni di questa dinamica dei costi sono molteplici: l aumento del reddito, l invecchiamento della popolazione, il costo delle innovazioni tecnologiche, la diffusione di sistemi sanitari ispirati al principio dell universalità del trattamento. In aggiunta, è da tenere presente che nel settore sanitario la produttività (per addetto o per ora lavorata) cresce meno che negli altri settori produttivi in quanto in sanità la produzione di 2

3 servizi è ad alta intensità di lavoro. Emerge, quindi, la necessità di ricorrere a criteri che regolino l allocazione delle risorse scarse: l efficienza, l efficacia e l equità. Il risultato del trattamento sanitario (l efficacia) deve essere conseguito al minor costo possibile (efficienza). Non a caso in sanità si va sempre più diffondendo il processo di valutazione economica, in particolare nella veste di analisi costo-efficacia (ACE). L obiettivo primario dell ACE è quello di garantire un dato risultato (outcome), ossia l efficacia del trattamento, al minor costo possibile. In caso contrario, ossia quando si ha spreco di risorse scarse, si ha un costo opportunità che è costituito dai mancati benefici alternativi cui si è costretti a rinunciare. La presenza di un costo opportunità inevitabilmente solleva un problema di equità a fronte di risorse sanitarie scarse. Senza entrare nello specifico della sentenza in oggetto (e quindi implicitamente assumendo che sia comunque possibile derogare sul principio generale laddove ce ne sia la necessità), si pensi ad un prolungamento scientificamente ingiustificato della degenza ospedaliera. La garanzia del diritto assoluto alla salute per il soggetto ricoverato lede il diritto alla salute dei soggetti in attesa di cura che potrebbero avere forti e maggiori benefici dal ricovero immediato, ma non possono essere curati. Il prolungamento della degenza può garantire al paziente un beneficio marginale positivo anche se inferiore ai costi marginali del trattamento, ma i benefici marginali dei soggetti in attesa di ricovero cui si è costretti a rinunciare sono relativamente maggiori. Siamo di fronte non solo a un problema di uso inefficiente delle risorse, ma ci troviamo, agendo in tal modo, anche di fronte a una lesione del criterio dell equità orizzontale. Il criterio aristoteliano dell equità orizzontale richiede che a parità di bisogno di cura, così come definito dalla scienza medica, (in proposito ricordiamo che in medicina esiste un bisogno quando esiste un efficace terapia; in mancanza di tale terapia il bisogno resta allo stato latente) sia a tutti i bisognosi garantita parità di trattamento (ivi inclusa la parità di accesso all ospedale): trattare gli eguali in modo eguale. Il mancato rispetto dei protocolli, che costituiscono, laddove esistenti e scientificamente testati, un appropriato compromesso fra l obiettivo dell efficienza e quello della efficacia, può comportare, in aggiunta alla lesione del criterio di efficienza, anche la lesione del criterio dell equità orizzontale in quanto risorse scarse sono destinate a pazienti che beneficiano relativamente meno dei pazienti in lista di attesa. Emerge così un evidente contrasto di interesse e di diritti tra i pazienti già curati e i pazienti in attesa di essere curati. Mantenere in ospedale un paziente che alla luce della scienza medica è giudicato sostanzialmente guarito causa il differimento del beneficio dei soggetti in lista di attesa che dal trattamento potrebbero avere benefici certamente maggiori di quelli goduti dal paziente guarito e non dimesso. Si tratta di un evidente caso di scelta tragica che, però, non può essere risolto privilegiando, sic et simpliciter, sempre e comunque, la 3

4 persona che per prima ha avuto accesso al servizio sanitario prescindendo da considerazioni di efficienza e di equità. Il termine equità, come bene ci ha insegnato il premio Nobel dell economia A. Sen, deve sempre essere specificato rispetto al quesito: equità in termini di cosa? e equità sotto quale forma? Idealmente a questo quesito si potrebbe rispondere che, date le risorse scarse disponibili, l equità deve essere garantita in termini di outcome, ossia in termini di efficacia finale del trattamento sul livello di salute del paziente. Sempre idealmente a parità di bisogno bisogna garantire parità di outcome. Nella realtà, data la complessità del fenomeno salute e della relazione fra salute e terapia, l eguaglianza in termini di outcome non è di fatto conseguibile. In alternativa, in presenza di risorse scarse, un buon criterio di giustizia distributiva può essere quello di garantire l eguaglianza nell accesso al consumo sanitario a parità sostanziale di bisogno (criterio dell equità orizzontale). Il rispetto del criterio dell equità orizzontale può essere facilitato facendo sì che ogni persona, in caso di bisogno, possa accedere alla cura indipendentemente dalla capacità individuale di pagare il costo della cura stessa. I servizi sanitari pubblici, quali il National Health Service britannico e il Servizio sanitario italiano, o i sistemi sanitari ispirati al principio della assicurazione sociale universale, quali quello francese, tedesco e olandese, favoriscono l accesso al consumo sanitario a seconda del bisogno prescindendo da ogni altra considerazione avendo sempre presente il vincolo della scarsità delle risorse destinate all assistenza sanitaria. MALPRACTICE e MEDICINA DIFENSIVA La sentenza della Cassazione può contribuire ad accentuare anche il Italia il fenomeno delle cause di malpractice attivate dai pazienti che si ritengono lesi nei propri diritti. L aumento delle cause di malpractice può causare un incremento cospicuo nei premi di assicurazione (aumentando così i costi sanitari globali) e può comportare una riduzione nella propensione dei medici a svolgere la propria attività in settori particolarmente rischiosi (in termini di risultato atteso), ma indispensabili per la tutela della salute dei pazienti: si pensi all ortopedia, alla cardiochirurgia e così via. La sentenza della Cassazione, inoltre, rischia di causare un ulteriore stimolo alla medicina difensiva che è uno dei modi più evidenti di spreco nel settore sanitario. La medicina difensiva si manifesta con test di laboratorio, visite, interventi e degenze ospedaliere non sempre scientificamente giustificati, ma decisi dal medico unicamente per tutelarsi al meglio in caso di denunce di malpractice da parte dei pazienti. L efficacia effettiva della medicina difensiva è per lo più scarsa (i benefici marginali tendono ad essere inferiori ai costi marginali), ma dirompente può essere l effetto sull aumento dei costi sanitari e sulla riduzione nel diritto di accesso dei pazienti in lista di attesa. La logica economica deve essere impiegata insieme con la scienza medica allo scopo di 4

5 tutelare al meglio e al minor costo la salute del paziente da un lato e di garantire l equità dell accesso dall altro lato. Il diritto assoluto alla salute a prescindere da ogni logica economica è possibile solo in un mondo con risorse infinite. 5