LOTTO N. 3 POLIZZE RISCHI DIVERSI AUTO R.C.A. - KASKO-INFORTUNI CIG N DB3

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1 Bollo 16,00 OGGETTO: APPALTO PER L'AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI DELL UNIVERSITA DEGLI STUDI DI UDINE LOTTO N. 3 POLIZZE RISCHI DIVERSI AUTO R.C.A. - KASKO-INFORTUNI CIG N DB3 Il sottoscritto 1 /I sottoscritti 2 : rispettivamente in qualità di: rispettivamente della Ditta/delle Ditte: - presa conoscenza delle condizioni, già contenute negli atti di gara; - a conoscenza che la gara sarà aggiudicata con criterio del prezzo più basso ai sensi degli artt. 81 e 82 del D.Lgs. 163/2006; - preso atto che non sono stati riscontrati oneri per i rischi da interferenza; DICHIARA 1 L'offerta dovrà essere sottoscritta da uno dei seguenti soggetti: titolare della ditta se trattasi di azienda individuale; legale rappresentante se trattasi di società ente consorzio o cooperativa; istitore (art e ss. c.c.) o procuratore (art e ss c.c.) o procuratore speciale, in questi casi i poteri dovranno essere comprovati da procura allegata alla documentazione di gara. 2 Nel caso di concorrenti che non hanno ancora costituto il consorzio ordinario, la G.E.I.E. o il raggruppamento temporaneo (RTI o coassicurazione); 1

2 di impegnarsi a rispettare tutti gli impegni e le clausole contenute nei Capitolati Speciale d Appalto e negli altri atti di gara; di aver preso esatta cognizione delle condizioni contrattuali nonché di ogni altra circostanza che possa aver influito o che possa influire sulla determinazione dei premi e sull esecuzione del servizio; di assumere a proprio carico tutti gli oneri assicurativi e previdenziali di legge, di osservare le norme vigenti in materia di sicurezza sul lavoro e retribuzione dei lavoratori dipendenti; di accettare le condizioni contrattuali; di considerare la propria offerta economica nel suo complesso congrua e remunerativa; di aver tenuto conto, nel formulare la propria offerta, di eventuali maggiorazioni per lievitazione dei prezzi che dovessero intervenire successivamente alla stipula del contratto, rinunciando fin da ora a qualsiasi azione o eccezione in merito; QUINDI FORMULA LA SEGUENTE OFFERTA ECONOMICA POLIZZA R.C.A. (LIBRO MATRICOLA) N TARGA TIPO e modello VEICOLO Premio annuo lordo comprensivo delle imposte e degli oneri di sicurezza in Euro 1 CF 929 HL Autocarro NISSAN CABSTAR SE. 2 AG 335 DE Autovettura FIAT PANDA JOLLY -. 3 UD Autovettura FIAT PANDA 750L. 4 AG 731 BS Furgone DUCATO FIAT DP 000 PY Autovettura RENUALT NEW ESPACE. 6 BE 894 FD Autovettura FIAT PALIO W.E.. 7 BM 617 RZ Autocarro FIAT DOBLO'. 8 CW 616 WF Autocarro RENAULT NEW MASTER -. 2

3 9 CG Quadriciclo PIAGGIO QUARGO. 10 AG 091 CW Autovettura FIAT PUNTO 75 5P. 11 EK 126 KR Autovettura ALFA ROMEO AG 585 BR Autocarro VW BW 661WN Autocarro FIAT PANDA VAN. 14 BF 355 ZL Autocarro FIAT IVECO 35C9A. 15 EB 561 HX Autocarro PEUGEOT PARTNER TEPEE. 16 EG 559 GM Autocarro FIAT DOBLO'. 17 BM 534 RV Autovettura FIAT PANDA 1100 YOUNG. 18 EA 538 ZS Autovettura FIAT GRANDE PUNTO. 19 BB776S TRATTRICE AGRICOLA CARRARO. 20 AE RIMORCHIO CARAVAGGI Cippo. (Allegato 3 - A R.C.A.) TOTALE IN CIFRE. 3

4 POLIZZA INCENDIO/FURTO/KASKO -RISCHI DIVERSI AUTO Tipologia mezzi (SEZIONE A): Mezzi dei Dipendenti (premio forfettario per uscite) Premio annuo lordo degli oneri di sicurezza in Euro (SEZIONE B): Mezzi dell Università (elenco riportato in capitolato speciale d appalto - Allegato 3 B) Veicoli da assicurare n. 18 Premio annuo lordo per veicolo degli oneri di sicurezza in Euro (Allegato 3 - B KASKO-RISCHI DIVERSI) TOTALE IN CIFRE POLIZZA INFORTUNI Assicurati Tipologia dato Base di calcolo del premio Premio annuo lordo degli oneri di sicurezza in Euro (Art.2.1) Infortuni conducenti veicolo privato (Premio forfettario per uscite) (Art.2.2) Infortuni conducenti veicoli dell Università Numero veicoli 19 Premio annuo lordo per veicolo degli oneri di sicurezza in Euro (Allegato 3 - C INFORTUNI) TOTALE IN CIFRE 4

5 RIEPILOGO OFFERTA ECONOMICA LOTTO N. 3 POLIZZE RISCHI DIVERSI AUTO ALLEGATO 3 A R.C.A. ALLEGATO 3 B KASKO-RISCHI DIVERSI ALLEGATO 3 C INFORTUNI TOTALE OFFERTA LOTTO N. 3 (A+ B + C) = TOTALE IN LETTERE dichiara che l offerta totale comprende i costi della sicurezza aziendale, ai sensi dell art. 87, comma 4, D.Lgs. 163/2006, e che tali costi sono pari a Euro (campo da compilare obbligatoriamente a pena di esclusione) luogo data Rispettivamente FIRMA/FIRME del legale rappresentante/dei legali rappresentanti: 5