Ragione Sociale: Codice fiscale / P. IVA: Data di costituzione:

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1 Questionario per la richiesta di quotazione della Responsabilità civile Professionale Medico Specialista, Medico Veterinario, Medico Neolaureato o specializzando, Operatore Sanitario non Medico Importante: Il presente questionario è relativo alla stipulazione di una polizza Claims Made, in base alla quale la copertura assicurativa riguarderà esclusivamente le richieste di risarcimento e i procedimenti di cui un assicurato sia venuto a conoscenza e che vengano comunicati nel periodo di assicurazione nei limiti e alle condizioni previste nella polizza. I sottoscrittori non possono prendere in considerazione proposte incomplete, non datate, non firmate, e non munite degli allegati necessari. Si prega di rispondere in modo esauriente a ciascuna domanda (indicando N/A non applicabile ove necessario) e se lo spazio non fosse sufficiente si utilizzi un foglio bianco. Le risposte alle domande del presente questionario, sono considerate di primaria importanza, pertanto si raccomanda, al firmatario del presente modulo, di verificare le risposte date e di rivolgere particolare attenzione alle domande che richiedono un attenta e completa analisi. Si prega pertanto di indicare qualsiasi fatto o circostanza che possa avere rilevanza ai fini della valutazione del rischio da parte degli assicuratori, in quanto, ai sensi degli Artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile, le dichiarazioni inesatte o incomplete e le reticenze relative alle circostanze, possono comportare l annullamento del contratto o comunque la perdita totale o parziale all indennizzo Attività (Indicare la specializzazione/professionalità per la quale si richiede l assicurazione) Medico Specialista Medico Veterinario Operatore Sanitario non Medico Medico Neolaureato e/o specializzando con sconto del 35% (*) (*) Tale agevolazione viene riconosciuta ai laureati che si iscrivono all Ordine Professionale entro l età anagrafica di anni trenta e questo beneficio è valido per i primi quattro anni dalla data di iscrizione all Ordine Professionale ma prima del compimento del 34 anno di età INFORMAZIONI GENERALI a) Se il contraente è uno Studio Associato o una Associazione Professionale indicare: Ragione Sociale: Codice fiscale / P. IVA: Data di costituzione: allegare elenco persone a favore delle quali deve valere l assicurazione completo di data di iscrizione all albo NOME E COGNOME SPECIALIZZAZIONE CODICE FISCALE / PARTITA IVA ANNO DI ISCRIZIONE ALL ALBO b)se il contraente è medico individuale indicare: Cognome e Nome: Codice fiscale / P. IVA: Data di nascita / Luogo di nascita: Iscrizione all Albo Pagina 1 di 4

2 c) Dati generali: Indirizzo: Via/Piazza/Corso: C.A.P./Località/Provincia: Indirizzo N. Telefonico N. cellulare: Limite di Indennizzo richiesto per sinistro e per anno assicurativo (indicare il massimale richiesto) 250, , ,000 1,000,000 1,500,000 2,000,000 Franchigia: per tutti i tipi di danni verrà applicata una franchigia fissa di 500,00 Indicare se si richiede una franchigia maggiore (sconto 10%) (sconto 20%) Retroattività: da data di decorrenza 1 anno (senza sovra premio) 2 anni (senza sovra premio) 5 anni premio + 30% 10 anni premio + 40% Illimitata premio + 50% Indicare la specializzazione/professionalità per la quale si richiede l assicurazione Medici Specializzati Operatori Sanitari non medici M Allergologia ed Immunologia Clinica P Analista al microscopio M Anatomia patologica P Assistente Medico di supporto tecnico/amministrativo M Angiologia P Bionaturopata M Audiologia e foniatria P Chiropratico M Biochimica e chimica clinica P Consulente della riabilitazione M Biologia e specializzazioni varie P Cosmetologo M Dermatologia e Venereologia P Dietologo/Nutrizionista/Dietista M Ematologia P Epidemiologo M Endocrinologia e malattie del ricambio P Fisico Medico M Epatologia P Fisioterapista M Geriatria P Informatore medico scientifico della salute M Igiene e medicina preventiva P Ingegnere biomedico M Immunologia P Kinesiologo M Ispettore sanitario P Logopedista M Malattie dell'apparato respiratorio/pneumologia P Massaggiatore M Malattie infettive e/o malattie tropicali P Massoterapista/Massofisioterapista M Medicina del lavoro P Musico Terapista M Medicina dello sport P Naturopata/Nutripuntore M Medicina di base P Operatori Socio Sanitari M Medicina fisica e riabilitazione/fisiatria P Optometrista M Medicina generale P Ortesista / Protesista M Medicina interna P Ortopedista M Medicina legale P Ortottista - Assistente di oftalmologia Medico che esegue diagnosi chimiche, Osteopata M ematologiche, p M Medico codificatore di storia clinica del paziente P Paramedico Pagina 2 di 4

3 M Medico Farmacista M Medico Terapista della respirazione M Nefrologia M Neurofisiopatologo M Neurologia M Patologia clinica Pediatra di libera scelta (esclusa neonatologia e M rianimazione) M Psicologia clinica M Psichiatria/Clinica Psichiatrica M Reumatologia M Tossicologia medica P Tossicologo ambientale P Tecnico di laboratorio P Tecnico di medicina nucleare P Tecnico ECG P Tecnico di Neurofisiopatologia P Tecnico ortopedico Tecnico prevenzione ambiente e sicurezza luoghi di P lavoro P Perfusionista / addetto uso macchina cuore polmone P Dott in scienze motorie-personal trainer P Podologo P Pranoterapeuta P Riflessologo P Scienza della alimentazione Soggetto che eroga attività ricreativa per i pazienti P P Sonografista, Ecografista P Tecnico Addetto di Farmacia P Tecnico audiometrista P Tecnico di camera iberbarica P Tecnico degli ultrasuoni P Tecnico della riabilitazione psichiatrica P Tecnico Sanitario di Radiologia Medica P Terapista del lavoro P Terapista della neuro e psico motricità età evolutiva P Terapista occupazionale Terapista shiatzu P Garanzie aggiuntive: Servizio di Emergenza Sanitaria (D. Lgs. 229/99 Ex servizio 118) premio Euro 180,00 e massimale fisso Euro ,00 Direzione Sanitaria - Responsabile di Struttura Complessa (aumento 50%) SINISTRI E CIRCOSTANZE Il Proponente è a conoscenza di circostanze che potrebbero dare luogo ad un sinistro risarcibile ai termini di questa polizza? Il Proponente o uno dei suoi Associati ha mai avuto sinistri per Responsabilità Civile Professionale negli ultimi 5 anni Pagina 3 di 4

4 Altre assicurazioni e precedenti assicuratori Al proponente è mai stata rifiutata o cancellata una copertura di questo tipo? Esiste altra polizza per l Assicurazione della Responsabilità Civile Professionale del Proponente o dei suoi Associati? Il Proponente è mai stato assicurato per la RC Professionale? in caso di risposta affermativa, si prega di indicare: (a) Nome degli Assicuratori Numero di polizza (b) Massimale assicurato (c) Franchigia (d) Data di scadenza (e) Numero di anni di copertura precedente continua _ Se non assicurati attualmente indicare dati relativi all ultimo anno in cui assicurati DICHIARAZIONE Il Sottoscritto/Proponente dichiara per proprio conto e in caso di studi associati o società a nome di tutti coloro che devono essere assicurati come da elenco allegato: 1. di non essere alla data odierna a conoscenza di nessuna richiesta di risarcimento fatta negli ultimi 5 anni da terzi 2. di non essere a conoscenza di fatti o circostanze che abbiano causato o possano causare danni a terzi o loro richieste di risarcimento 3. di non aver ricoperto cariche sociali presso società o enti attualmente in stato di fallimento, liquidazione coatta o simili 4. che le informazioni rese sul presente modulo sono conformi a verità 5. di non aver sottaciuto alcun elemento rilevante per la valutazione del rischio 6. di aver ricevuto e preso visione della Informativa sugli obblighi di comportamento dell intermediario, sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sugli strumenti di tutela degli assicurati modelli 7 A e 7 B, di cui al Regolamento IVASS n. 5/ Dichiaro di essere in possesso ed aver preso visione del fascicolo informativo e delle condizioni del contratto assicurativo come previsto dall art. 32 punto 2 del Regolamento n. 35 dell IVASS, al quale si chiede l'adesione, e di accettarne integralmente le condizioni e di autorizzare il trattamento dei dati ai sensi delle vigenti norme sulla privacy. 8. di aver preso atto che la polizza non prevede copertura assicurativa per attività con atti invasivi Nome e Cognome/Ragione sociale : Data : Firma Pagina 4 di 4

5 Dichiarazioni In riferimento a quanto dichiarato nelle precedenti domande, il sottoscritto, rappresentante legale/procuratore del Proponente/Assicurato e degli altri soggetti assicurati, dichiara: 1. che le affermazioni e le informazioni fornite corrispondono a verità e che nessuna informazione importante è stata sottaciuta, omessa o alterata e riconosce che il presente modulo proposta e ogni altra informazione fornita dal sottoscritto o per conto dell Assicurato/Contraente costituisce la base all eventuale contratto di assicurazione che sarà emesso in conseguenza. 2. di essere disponibile ad informare immediatamente gli Assicuratori di ogni variazione di quanto qui dichiarato, che avvenga successivamente alla compilazione del presente questionario. 3. di aver letto attentamente le condizioni di polizza compresa l informativa ai sensi dell articolo 13 del Decreto Legislativo 30/06/2003, n. 196 e la nota informativa ai sensi dell articolo 123 del Decreto Legislativo 17 marzo 1995, n. 175 ed in conformità con quanto disposto dalla circolare ISVAP n. 303 del 02/06/ Firma del Proponente In ottemperanza all art. 49 comma 3 del Regolamento ISVAP n. 5 del 16/10/2006, dichiara di aver ricevuto gli allegati 7A e 7B e di aver preso visione dei contenuti. Firma del Proponente Codice della Privacy (Art. 13 del D.LGS. n. 196/03) - Vi informiamo che il trattamento dei dati personali e sensibili riferito a Voi od eventualmente a persone di cui Vi avvalete nell espletamento della Vostra attività, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell attività di mediazione assicurativa di cui al D.lgs 209/2005. Detto trattamento potrà da noi essere effettuato con l ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarvi che i dati personali non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a trasferimento, Vi precisiamo che il titolare del trattamento è Galasso Cosimo con l ausilio anche di Società ad essa collegate. La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale assenso scritto al trattamento dei suddetti dati. Firma del Proponente Nel rispetto della vigente normativa, Vi conferisco la nomina di mediatori di assicurazione e l incarico di prestarmi assistenza e consulenza in merito alle mie esigenze assicurative per: 1) effettuare l'analisi della mia posizione assicurativa; 2) studiare e proporre le coperture più idonee; 3) assistermi nella stipula dei contratti assicurativi e nella trattazione delle relative condizioni; 4) tutelare i miei interessi nei rapporti costituiti o da costituirsi con le imprese di assicurazione e i loro agenti o Wholesale-Broker, ivi compresi i casi di sinistro anche per il tramite di polizze di difesa legale. L'incarico è valido dalla data della presente con durata annuale e tacito rinnovo. A compenso dell'attività svolta a mio favore, Vi autorizzo a fatturarmi le Vs. eventuali competenze per consulenza ed assistenza comunque già comprese nell importo che andrete a comunicarmi e che mi impegno a rimettervi congiuntamente al pagamento della/e polizza/e. Firma del Proponente La firma della presente Proposta/Questionario non impegna il Proponente alla stipulazione del contratto. Proposal Form Polizza PNL-GAVA R.C. Professionale Commercialisti Ed

6 Questionario sull adeguatezza del contratto offerto Ad integrazione del Questionario/Proposta compilato, datato e firmato dal Proponente. Gentile Contraente, Con il presente documento desideriamo verificare, in occasione della presentazione del contratto di assicurazione di Responsabilità Civile Professionale, ed alla luce delle informazioni da Lei ricevute dall intermediario: Se Lei abbia compreso con chiarezza le caratteristiche principali della copertura assicurativa offerta; Se il contratto assicurativo proposto risulti idoneo rispetto alle esigenze che abbiamo individuato e condiviso. La preghiamo quindi di rispondere alle seguenti domande con riferimento al contratto propostole: a) Nome / Ragione sociale del Contraente: b) Data di compilazione e firma del questionario: c) Quali sono le esigenze e gli obiettivi che l hanno motivata ad acquistare la copertura di cui sopra? d) Le è sufficientemente chiaro che le risposte da Lei fornite alle domande contenute nel questionario da lei compilato hanno anche rilevanza ai sensi dell art. 52 del regolamento ISVAP per la valutazione dell adeguatezza del contratto offerto? Sì No e) Le sono chiare le caratteristiche del contratto offerto? Sì No f) Le sono state spiegate in modo chiaro le esclusioni, le limitazioni e le decadenze previste nel contratto? Sì No g) Le sono chiari i contenuti della Nota Informativa e delle Condizioni Generali di assicurazione relative al contratto offerto? Sì No DICHIARAZIONI RELATIVE AL QUESTIONARIO DELL ADEGUATEZZA FIRMARE SOLO IL CASO RITENUTO VALIDO CASO 1. DICHIARAZIONE DI ADEGUATEZZA Con riferimento alle informazioni fornite dal Contraente e raccolte dall'intermediario in occasione della presentazione del contratto offerto lo stesso risulta adeguato rispetto alle esigenze individuate e condivise. Tale giudizio di adeguatezza si fonda sulla consapevolezza condivisa con il Contraente che egli abbia ricevuto e compreso tutte le informazioni riguardo al contratto offerto, con particolare riferimento alla sua tipologia, al premio, alla durata, alle eventuali limitazioni, esclusioni e decadenze ivi previste. Luogo e data L intermediario Il Contraente CASO 2. DICHIARAZIONE DI VOLONTA DI ACQUISTO IN CASO DI POSSIBILE INADEGUATEZZA Il sottoscritto intermediario dichiara di avere informato il Contraente dei principali motivi, di seguito riportati, per i quali, sulla base delle informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risulta o potrebbe non risultare adeguata alle Sue esigenze assicurative. Il sottoscritto Contraente dichiara di voler comunque stipulare il relativo contratto. Riportare il/i principali motivo/i dell eventuale inadeguatezza: Luogo e data L intermediario Il Contraente CASO 3. DICHIARAZIONE DI RIFIUTO DI FORNIRE UNA O PIU DELLE INFORMAZIONI RICHIESTE Dichiaro di non voler fornire una o più delle informazioni richiestemi, nella consapevolezza che ciò pregiudica la valutazione dell adeguatezza del contratto alle mie esigenze assicurative. Luogo e data L intermediario Proposal Form Polizza PNL-GAVA R.C. Professionale Commercialisti Ed Il Contraente