PROGETTO DI PREVENZIONE DELLE CADUTE ACCIDENTALI DI PAZIENTI UTENTI VISITATORI NELLE STRUTTURE ASL RM H

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1 AZIENDA USL ROMA H Borgo Garibaldi, Albano Laziale (Roma) Tel Fax U.O. di RISK MANAGEMENT PROGETTO DI PREVENZIONE DELLE CADUTE ACCIDENTALI DI PAZIENTI UTENTI VISITATORI NELLE STRUTTURE ASL RM H

2 INDICE 1 - Introduzione 2 Metodologia di lavoro 2.1 I presupposti teorici 2.2.Analisi del rischio cadute con metodologia HMFEA 3 Obiettivi e indicatori del progetto 4 Raccolta di strumenti per la prevenzione del rischio cadute 5 Glossario Allegati 1 - Scheda cadute 2 - Dati cadute accidentali 2009/2010

3 1. INTRODUZIONE Nei primi mesi del 2009 l UO di Risk Management ha elaborato e proposto un progetto per la rilevazione delle cadute accidentali in ambito sanitario. Il progetto, approvato dalla Direzione Sanitaria Aziendale, dopo essere stato presentato a tutti i Direttori di Macrostruttura ed ai Responsabili degli Uffici Infermieristici Aziendali ha preso l avvio il 1 giugno 2009 attraverso : - l adozione di una scheda rilevazione cadute da utilizzare in tutti i casi di cadute di utenti (ricoverati e non) e di visitatori nelle strutture della ASL RM H. (allegato 1 ) - la nomina in ciascuna macrostruttura di due referenti incaricati di implementare l utilizzo della scheda e di mantenere i rapporti con l UO di Risk Management. Dopo i primi tre mesi di rilevazione è stata effettuata una prima valutazione dei dati ed è stato elaborato un piano di prevenzione delle cadute in ospedale che è stato diffuso tramite i Referenti delle Macrostrutture Ospedaliere. Al termine dei sei mesi è stata presentata una relazione sui dati rilevati. Nel mese di marzo 2010 è stato attivato nella ASL RM H il progetto Regionale Rating ASL per la rilevazione dei 16 eventi sentinella individuati dal Ministero della Salute. Poiché l evento sentinella n. 9 è relativo alla MORTE O GRAVE DANNO PER CADUTA DEL PAZIENTE, nel corso degli incontri di presentazione del Progetto Rating ASL con i Direttori di Macrostruttura, con i Direttori di UOC e con i Responsabili di Ufficio Infermieristico è stata data indicazione di utilizzare, solo per le cadute accidentali dei pazienti e degli utenti, la scheda predisposta dalla UO di Risk Management anziché quella predisposta per il progetto Rating ASL. Di conseguenza la raccolta dei dati relativi alle cadute accidentali è proseguita oltre il termine iniziale del progetto, diventando una prassi consolidata. Il presente progetto è stato elaborato secondo la metodologia HFMEA ( Health care Failure Mode and Effects Analysis Analisi dei metodi di guasto/errore e dei loro effetti), con un percorso di analisi interdisciplinare utilizzata per valutare i processi considerati più rischiosi, con l identificazione di potenziali vulnerabilità, la creazione di una mappa dei rischi dell organizzazione e le proposte per la diminuzione del rischio cadute. Il metodo prevede le seguenti fasi : - identificazione dell oggetto di analisi - identificazione delle attività ad esso connesse - identificazione delle modalità di guasto/errore - analisi e determinazione della priorità di rischio - identificazione delle azioni e delle misure da adottare I dati presi in considerazione sono quelli rilevati dalle schede cadute che sono servite per valutare l entità del fenomeno, la tipologia di evento e le relative dinamiche. I dati elaborati hanno consentito di sviluppare il presente progetto con la metodologia sopra descritta. I dati delle cadute rilevate dal 1 giugno 2009 al 31 dicembre 2010 vengono allegati al progetto ( allegato 2 )

4 2. METODOLOGIA DI LAVORO 2.1. I PRESUPPOSTI TEORICI Obiettivo del progetto Il rischio clinico La gestione del rischio Il piano operativo OBIETTIVI DEL PROGETTO - Migliorare la sicurezza del paziente e l immagine dell Azienda - Organizzare il lavoro in modo più congruente alle esigenze degli operatori e dei clienti DEFINIZIONE DI RISCHIO CLINICO Probabilità che un paziente cliente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure prestate durante il periodo di degenza che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte RELAZIONE TRA ATTIVITA E RISCHIO Ad ogni attività è associato un rischio specifico. Il fatto che durante la conduzione dell attività si manifesti un evento indesiderato è in relazione a due componenti: o RISCHIO INTRINSECO connesso all attività o CAPACITA ORGANIZZATIVA E DI GESTIONE GENESI DELL ERRORE NEI SISTEMI COMPLESSI Esistono due tipi di errore : ERRORE LATENTE : Condizioni latenti nell organizzazione, incapaci di per sé di causare l evento conclamato, ma che in connessione con altri fattori e in condizioni facilitanti possono dare origine ad un evento avverso. L errore latente deriva dall organizzazione (carenza o cattivo uso di risorse ) o dall ambiente di lavoro ( deficit di comunicazione, supervisione, conoscenza, etc) ERRORE ATTIVO : sono azioni non sicure o omissioni che determinano eventi avversi errori di esecuzione determinati dal comportamento del singolo operatore ( distrazioni, violazioni, deficit di conoscenza e/o competenza, etc) LE DIFESE DALL ERRORE Si possono utilizzare difese (barriere) HARD ( fisiche, automazione e sistemi di sicurezza) e SOFT ( procedure, protocolli e controlli di processo)

5 Il ciclo del Rischio Clinico : LA GESTIONE DEL RISCHIO CLINICO FASE 1 IDENTIFICAZIONE DELLA SITUAZIONE PERICOLOSA FASE 2 IDENTIFICAZIONE DELLE CONDIZIONI CHE DETERMINANO IL RISCHIO FASE 3 IDENTIFICAZIONE DELLE MODALITÀ DI GUASTO ERRORE FASE 4 VALUTAZIONE DELLA PROBABILITÀ, GRAVITÀ E RILEVABILITÀ DEL GUASTO/ERRORE E DEFINIZIONE DELL INDICE FASE 5 IDENTIFICAZIONE DELLE AZIONI E DELLE MISURE IDONEE ALLA GESTIONE DEL RISCHIO

6 SCALE DI VALUTAZIONE E INDICE DI PRIORITÀ DI RISCHIO SCALA DI VALUTAZIONE DELLA PROBABILITA PROBABILITA VALORE % PUNTEGGIO Remota 0 1 Bassa 1-5/ moderata 5-10/ alta 10-50/ Molto alta Fino a 50/ SCALA DELLA GRAVITA GRAVITÀ PUNTI Appena percettibile 1 Lieve 2-3 Moderata 4-6 Grave 7-8 Gravissima 9-10 INDICE DI PRIORITA DI RISCHIO PROBABILITA X GRAVITA X RILEVABILITA SCALA DELLA RILEVABILITA RILEVABILITA PUNTI Altissima 1-2 Alta 3-4 Media 5-6 Bassa 7-8 Bassissima 9 Nulla 10 IL PIANO OPERATIVO Il piano operativo si sviluppa, partendo dall analisi degli errori e delle modalità che li determinano, attraverso una serie di procedure, protocolli operativi, interventi formativi e piani di valutazione che utilizzano indicatori di processo predefiniti.

7 2.2. PROGETTO HMFEA - CADUTE Il presente progetto di prevenzione del rischio cadute è stato elaborato secondo la metodologia HMFEA, in considerazione dall analisi dei dati rilevati dalle 195 schede cadute compilate nel periodo di osservazione ( giugno 2009 / dicembre 2010) (vedi allegati : 1 scheda cadute 2- dati cadute 6/ /2010) Nelle schede sono stati elencati i possibili errori che possono causare la caduta dei pazienti, gli errori possibili sono stati suddivisi in errori relativi alle aree esterne, errori relativi alle aree interne ed errori relativi ai processi che coinvolgono gli utenti e i ricoverati. Ciascun errore è stato contraddistinto da uno specifico colore Rosso : riferibile agli aspetti tecnico strutturali Verde : riferibile ad aspetti organizzativi Azzurro : riferibile ai comportamenti individuali A ciascun errore è stato assegnato un punteggio relativamente alla gravità degli esiti determinati dall errore, alla probabilità che l errore si verifichi, alla possibilità oggettiva di rilevare l errore stesso. Sulla base dei valori assegnati a ciascuna delle tre voci è stato calcolato l indice di Priorità di rischio. Per ciascun errore sono stati infine individuati i possibili correttivi.

8 AREE ESTERNE AREE ESTERNE ERRORE Tecnologico- strutturali Organizzativo Umano Presenza di - terreno sconnesso o con dislivelli non segnalati, - pavimenti sconnessi o con dislivelli non segnalati - scale sconnesse e/o non segnalate Assenza di percorsi dedicati ai pedoni nelle aree esterne GRAVITA PROBABILITA RILEVABILITA IPR EFFETTO CORRETTIVI Rischio caduta Rischio caduta Segnalazione del difetto Applicazione di segnali di pericolo Intervento manutentivo all Ufficio Tecnico Individuazione di percorsi alternativi Studio di fattibilità per l individuazione di percorsi dedicati AREE ESTERNE AREE ESTERNE AREE ESTERNE E INTERNE Assenza/insufficienza di segnaletica verticale o orizzontale nelle aree esterne con conseguente non corretto posizionamento di veicoli /automezzi Mancata pulizia dei percorsi esterni e/o individuazione degli addetti e/o mancata verifica periodica delle attività relative Presenza di barriere architettoniche Assenza di corrimano e/o sostegni dove previsto Rischio caduta Rischio caduta Rischio caduta Segnalazione della criticità Perizie e applicazione delle norme vigenti in materia Segnalazione della criticità Emanazione di protocolli/procedure/check list Vigilanza Individuazione di alternative Perizie per applicazione delle norme vigenti in materia

9 AREE ESTERNE E INTERNE AREE ESTERNE E INTERNE Mancato abbattimento delle barriere architettoniche, mancanza e/o mancata richiesta di ausili finalizzati alla limitazione del rischio cadute ( corrimano, striscia antisdrucciolo etc) Assenza / scarsa / non funzionante illuminazione * Rischio caduta Rischio caduta Segnalazione delle criticità Applicazione delle norme laddove previste - studi di fattibilità - adozione di interventi programmati nel tempo Vigilanza periodica con report Segnalazione del difetto Individuazione di percorsi alternativi Intervento manutentivo e/o perizia per la valutazione del potenziale miglioramento AREE ESTERNE E INTERNE Mancata vigilanza periodica della pavimentazione, delle scale, degli spazi comuni, delle sale visita, delle stanze di degenza, dei servizi sanitari etc., compresa la relativa illuminazione * Rischio caduta Segnalazione della criticità Emanazione di protocolli/procedure/check list per la vigilanza AREE ESTERNE E INTERNE Presenza di ostacoli derivati : 1 - dalle cattive condizioni atmosferiche e/o ambientali (pioggia, ghiaccio, foglie,rami, pigne etc) 2 - da sversamenti accidentali di liquidi o solidi Rischio caduta Segnalazione della criticità Intervento manutentivo Vigilanza periodica e in situazioni di rischio

10 AREE ESTERNE E INTERNE Mancata vigilanza in caso di sversamenti di liquidi e/o solidi o scorretta temporanea dislocazione di ausili e materiali Rischio caduta Segnalazione della criticità Emanazione di protocolli/procedure/check list per la vigilanza AREE ESTERNE E INTERNE Malfunzionamento dell apertura delle porte Assenza o carente funzionamento di cellule fotoelettriche in porte con chiusura automatica Rischio caduta Segnalazione della criticità Intervento manutentivo AREE ESTERNE E INTERNE Mancata effettuazione delle attività di manutenzione ordinaria e straordinaria delle strutture INT/EST se previste da procedure/percorsi Rischio caduta Vigilanza sull applicazione di procedure e protocolli operativi con sistematica periodicità e revisioni programmate AREE INTERNE Mancato o inappropriato posizionamento di arredi, apparecchiature, cavi e materiale vario Rischio caduta Definizione in ogni UO delle migliori allocazioni possibili per arredi, apparecchiature e cavi. Corretto riposizionamento - verifica periodica con check list

11 AREE INTERNE Difetti di allineamento alla fermata degli ascensori Rischio caduta Segnalazione della criticità Intervento manutentivo AREE INTERN E Servizi igienici danneggiati Rischio caduta Segnalazione del difetto Intervento manutentivo all Ufficio Tecnico AREE INTERN E Assenza di servizi igienici per disabili Rischio caduta Perizie per applicazione delle norme vigenti in materia AREE INTERNE Presenza di arredi, barelle, sbarre di contenimento, sedie etc non adeguati e/o danneggiati Rischio caduta Rilevazione della criticità Intervento manutentivo o sostituzione AREE INTERNE Errata collocazione degli arredi Mancata individuazione di adeguati spazi di dislocazione di carrelli, barelle, sedie a rotelle, elettromedicali e di materiale di magazzino Rischio caduta Raccolta e formulazione di raccomandazioni specifiche Vigilanza periodica (check -list) AREE INTERNE Mancata vigilanza su arredi, ausili e attrezzature deteriorati, danneggiati o inadeguati Rischio caduta Segnalazione della criticità Emanazione di protocolli/procedure/check list per la vigilanza, la sostituzione e lo smaltimento

12 PROCESSI PAZIENTE UTENTE PROCESSI PAZIENTE UTENTE Mancata sistematica rilevazione del rischio cadute nei singoli utenti/pazienti con sistemi codificati Conseguente mancata elaborazione di strategie personalizzate per la riduzione del rischio cadute Mancata applicazione della procedura aziendale per la segnalazione delle cadute * Rischio caduta Rischio caduta Segnalazione della criticità Identificazione di scale di valutazione del rischio individuale Emanazione di protocolli/procedure/check list Audit Segnalazione della criticità PROCESSI PAZIENTE UTENTE PROCESSI PAZIENTE UTENTE Mancata applicazione di procedure /protocolli/checklist Definiti per: - la vigilanza relativa agli aspetti ambientali - la valutazione medica/infermieristica della situazione del paziente, - la definizione delle strategie preventive individuali e collettive Mancata formazione del personale sul rischio cadute e sui protocolli operativi adottati Mancato addestramento all utilizzo di ausili Rischio caduta Rischio caduta Vigilanza sull applicazione di procedure e protocolli operativi con sistematica periodicità e revisioni programmate Formazione nuovi assunti Formazione continua

13 PROCESSI PAZIENTE UTENTE Mancata segnalazione dell evento caduta se previsto da procedure/percorsi Mancata rilevazion e del dato Vigilanza sull applicazione di procedure e protocolli operativi con sistematica periodicità e revisioni programmate

14 3. OBIETTIVI DEL PROGETTO Obiettivo generale del presente progetto è quello di sollecitare l attenzione al problema e di implementare l utilizzo di tutti gli strumenti utili, identificati con la metodologia HFMEA per prevenire il rischio cadute. Si prevede di proseguire la rilevazione delle cadute con le schede già in uso allo scopo di rilevare il trend di segnalazione e di effettuare l analisi delle cause, con la valutazione a lungo termine di quante cadute hanno dato luogo a richieste di risarcimento. Per quanto riguarda gli obiettivi specifici, si ritiene utile evidenziare nelle tabelle riassuntive, di seguito riportate, i rischi identificati con IPR (indice di priorità di rischio) più elevato, suddivisi per aree di pertinenza, i correttivi e i relativi strumenti proposti. 1 Processi pazienti/utenti : mancata applicazione di procedure/protocolli/check list per la vigilanza, valutazione, definizione degli aspetti ambientali, del paziente, organizzativi.. IPR Processi pazienti/utenti: mancata formazione e addestramento all utilizzo di ausili.....ipr Processi pazienti/utenti: mancata applicazione della procedura aziendale di segnalazione di cadute.ipr Aree Esterne e Interne Mancata vigilanza periodica di tutti gli spazi interni ed esterni (compresa l illuminazione).ipr Aree esterne/interne Mancata effettuazione della manutenzione ordinaria e straordinaria IPR 144 5/bis Aree interne Mancato o inappropriato posizionamento di arredi, apparecchiature, cavi e materiale vario.ipr Aree esterne Presenza di terreno, pavimentazione, scale etc sconnessi IPR 108 6/bis Aree interne Sevizi Igienici danneggiati IPR Aree interne Presenza di sedie, barelle, sbarre di contenimento,etc. non adeguati o danneggiati..ipr 72 8 Aree interne/esterne Mancato abbattimento delle barriere architettoniche IPR 64 8/bis Processi paziente/utente Mancata sistematica rilevazione del rischio cadute nei singoli pazienti IPR 64

15 AREA DI PERTINENZA : SANITARIA OBIETTIVO SPECIFICO : IDENTIFICARE IL PAZIENTE A RISCHIO CADUTE ATTIVARE PROGRAMMA ASSITENZIALE DEDICATO ERRORI CORRETTIVI STRUMENTI PROPOSTI 1 -MANCATA APPLICAZIONE DI PROCEDURE/PROTOCOLLI/CHECK LIST PER LA VIGILANZA, VALUTAZIONE, DEFINIZIONE DEGLI ASPETTI ORGANIZZATIVI DEFINIZIONE DI STRATEGIE OPERATIVE NELLA UO: PROTOCOLLI OPERATIVI PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO CADUTE GESTIONE DI POSTI LETTO DEDICATI AI PAZIENTI A RISCHIO INFORMAZIONI AL PAZIENTE E AI CARE GIVER 8 bis MANCATA SISTEMATICA RILEVAZIONE DEL RISCHIO CADUTE NEI SINGOLI PAZIENTI IDENTIFICAZIONE DI SCALE DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO INDIVIDUALE SCHEDE PER LA VALUTAZIONE ALL INGRESSO E PERIODICA DEL PAZIENTE ( CONLEY E STRATIFY ) INDICATORE : ATTIVAZIONE DI PROTOCOLLI OPERATIVI INTERNI RISULTATO ATTESO ATTIVAZIONE IN ALMENO IL 50% DELLE STRUTTURE

16 AREA DI PERTINENZA : SANITARIA OBIETTIVO SPECIFICO : GARANTIRE UN AMBIENTE PRIVO DI OSTACOLI ERRORI CORRETTIVI STRUMENTI 7 -PRESENZA DI SEDIE, BARELLE, SBARRE DI CONTENIMENTO, ATTREZZATURE NON ADEGUATI O DANNEGGIATI RILEVAZIONE DELLA CRITICITA ATTIVAZIONE MANUTENZIONE ( SE PREVISTA) O SMALTIMENTO E SOSTITUZIONE PROCEDURA INTERNA AL PRESIDIO PER LO SMALTIMENTO DI ARREDI PROCEDURA AZIENDALE PER LO SMALTIMENTO DI ATTREZZATURE CONTROLLO PERIODICO (CHECK LIST) 5 BIS - MANCATO O INAPPROPRIATO POSIZIONAMENTO DI ARREDI, APPARECCHIATURE, CAVI E MATERIALE VARIO DEFINIZIONE IN OGNI UO DELLE MIGLIORI ALLOCAZIONI POSSIBILI PER ARREDI APPARECCHIATURE, CAVI CONTROLLO PERIODICO (CHECK LIST) INDICATORE : ATTIVAZIONE DI PROCEDURE INTERNE PER LO SMALTIMENTO DI ARREDI RISULTATO ATTESO : ATTIVAZIONE IN ALMENO IL 50% DELLE STRUTTURE INDICATORE : EFFETTUAZIONE E REGISTRAIZONE DEI CONTROLLI PERIODICI RISULTATO ATTESO : 3 4 RILEVAZIONI /ANNO CON RELAZIONI/CHECK LIST IN ALMENO IL 50% DELLE STRUTTURE

17 AREA DI PERTINENZA : SANITARIA OBIETTIVO SPECIFICO : ADERENZA ALLA PROCEDURA AZIENDALE DI SEGNALAZIONE CADUTE ERRORI CORRETTIVI STRUMENTI 3 - MANCATA APPLICAZIONE DELLA PROCEDURA AZIENDALE DI SEGNALAZIONE DI CADUTE IMPLEMENTAZIONE DELL ATTIVITÀ DEI REFERENTI DI STRUTTURA RIUNIONI - FOCUS GROUP INDICATORE 1 REGISTRAZIONE DEGLI INCONTRII/FOCUS GROUP EFFETTUATI DAI REFERENTI RISULTATO ATTESO ALMENO 2 INCONTRI/FOCUS GROUP PER OGNI STRUTTURA INDICATORE 2 PRESENZA DI SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI CADUTE RIFERITE AD EVENTI PER I QUALI VIENE RICHIESTO RISARCIMENTO DANNI RISULTATO ATTESO VERIFICA POSSIBILE A MEDIO E LUNGO TERMINE

18 AREA DI PERTINENZA : SANITARIA OBIETTIVO SPECIFICO : INFORMAZIONE E FORMAZIONE DEGLI OPERATORI ERRORI CORRETTIVI STRUMENTI MANCATA FORMAZIONE SENSIBILIZZAZIONE AL PROBLEMA DELLE CADUTE ACCIDENTALI PRESENTAZIONE DEL PROGETTO E DEI DATI DELLE CADUTE INCONTRI PERIODICI CON I REFERENTI MANCATO ADDESTRAMENTO ALL UTILIZZO DI AUSILI CORSI PERIODICI DI FORMAZIONE SULLE CORRETTE MODALITA DI UTILIZZO DEGLI AUSILI ISTRUZIONI AL MOMENTO DELL ACQUISIZIONE DEI NUOVI AUSILI TRAINING DEI NOVI ASSUNTI INDICATORE 1 REGISTRAZIONE DEGLI INCONTRII/FOCUS GROUP EFFETTUATI DAI REFERENTI RISULTATO ATTESO ALMENO 2 INCONTRI/FOCUS GROUP PER OGNI STRUTTURA INDICATORE 2 CORSI DI FORMAZIONE E ADDESTRAMENTO EFFETTUATI RISULTATO ATTESO ADDESTRAMENTO SVOLTO PER OGNI NUOVO AUSILIO ACQUISITO ADDESTRAMENTO FROMALIZZATO PER NUOVI ASSUNTI

19 I restanti obiettivi ( bis-8), che risultano avere un IPR rilevante ( riferibili all area tecnico/amministrativa ), dovranno essere elaborati nello stesso modo con il quale sono stati presentati gli obiettivi riferibili all area sanitaria.

20 4. RACCOLTA DI STRUMENTI PER LA PREVENZIONE DEL RISCHIO CADUTE (PROCEDURE CHECK LIST- SUGGERIMENTI ) Procedura di segnalazione della caduta accidentale di pazienti e utenti Suggerimenti e schede specifiche per la valutazione del rischio cadute Check list per il controllo del corretto posizionamento e dello stato di integrità di arredi e suppellettili fissi e mobili di ausili per la prevenzione delle cadute di materiali di magazzino apparecchi elettromedicali fissi o mobili cavi elettrici - con indicazione di periodicità Procedura di segnalazione di guasti/rotture di porte finestre Ascensori Impianti idraulici impianti elettrici impianti termici climatizzatori (AS sentita AT) (da concordare con l area tecnica) Check list pulizia e agibilità - percorsi esterni (AT ABS LOG) Check list pulizia e agibilità - percorsi interni (AT- ABS LOG) Check list per il controllo dell illuminazione interna ed esterna (AT) Check list per il controllo del funzionamento di porte finestre ascensori (AT) Protocollo operativo per la gestione delle criticità che determinano aumento del rischio cadute nei percorsi esterni ed interni (AT sentita AS)

21 AZIENDA USL ROMA H PROCEDURA OPERATIVA PO Ed.1/Rev.0 Pagina 1 di 1 TITOLO PROCEDURA DI RILEVAZIONE DELLE CADUTE ACCIDENTALI DI UTENTI E RICOVERATI 2 DESTINATARI Tutti gli operatori sanitari 3 DEFINIZIONI E SIGLE CADUTA : Improvviso, non intenzionale, inaspettato spostamento verso il basso dalla posizione ortostatica o assisa, o clinostatica. Questa definizione include anche i pazienti trovati sdraiati per terra. 4 EMISSIONE/INDICE EDIZIONI E REVISIONI Emissione Data Redazione Condivisione Approv. Definitiva (*) Risk Management Revisioni Data Revisione Modificata Condivisione Edizione Approv. (*) Triennale (*) firme per approvazione del documento

22 AZIENDA USL ROMA H PROCEDURA OPERATIVA PO_SC Ed.1/Rev.0 Pagina 2 di INTRODUZIONE Le cadute sono eventi avversi, pertanto hanno un valore rilevante nella prevenzione del rischio clinico e quindi dei contenziosi. Le cadute si possono verificare in ogni struttura della ASL, sia a carico degli utenti/visitatori che a carico dei ricoverati. La caduta, nel caso di pazienti ricoverati, deve essere riportata dal medico nella cartella clinica e dall infermiere nella documentazione infermieristica e/o consegna. Nel caso di caduta di utenti nelle strutture ambulatoriali e/o territoriali è opportuno che la descrizione dell evento venga riportata nella documentazione in uso nell ambulatorio/servizio ( registro di sala o cartella ambulatoriale o registro di consegna se in uso). 5 OGGETTO La presente procedura descrive le modalità di segnalazione delle cadute accidentali attraverso la compilazione della scheda e l invio all UO di Risk Management. 6 SCOPO La presente procedura viene emanata ai soli fini della prevenzione del rischio clinico, si rammenta pertanto che la compilazione della scheda di segnalazione delle cadute non costituisce sostituzione delle annotazioni che debbono essere riportate sulla documentazione clinica o sulla documentazione interna della UO. 7 CAMPO DI APPLICAZIONE La procedura di segnalazione delle cadute è applicata a tutte le strutture aziendali alle quali accedono utenti/visitatori nonché ricoverati. 8 DESCRIZIONE DELLE ATTIVITA SCHEDA CADUTE La scheda è stata elaborata sulla base di quanto già esistente in letteratura ed anche analizzando le schede già in uso in alcune UU.OO. della Azienda. La scheda è predisposta per la registrazione delle cadute sia dei pazienti ricoverati in regime di ricovero ordinario o di DH, che come utenti delle strutture ambulatoriali o come visitatori o accompagnatori presenti nelle strutture aziendali La SCHEDA SEGNALAZIONE CADUTE deve essere richiesta al Centro Stampa Aziendale.

23 La scheda deve essere compilata dall operatore sanitario testimone della caduta ( infermiere, medico, tecnico, ostetrica, terapista etc) e nella parte finale dal medico che ha verificato le conseguenze della caduta. E possibile barrare più caselle ( ovviamente congruenti tra loro) in ogni sezione della scheda. La compilazione deve essere effettuata nell arco delle 48 ore successive all evento.. MODALITÀ DI COMPILAZIONE DELLA SCHEDA CADUTE A - GENERALITA DEL PAZIENTE/UTENTE/VISITATORE La prima parte della scheda deve essere compilata inserendo i dati anagrafici della persona caduta. Nel caso in cui si tratti di paziente ricoverato presso una UO di degenza dovrà essere inserita l UO, il numero nosografico e la diagnosi di accettazione Nel caso di utente di prestazione ambulatoriale e di visitatore la scheda dovrà essere compilata dall operatore che rileva la caduta ed anche, se si renderà necessario il trasporto in PS, dagli operatori del Pronto Soccorso stesso. E pertanto possibile che per un unico evento caduta vengano compilate due schede che verranno ricongiunte a cura della UO Risk Management. B - DESCRIZIONE DELLA CADUTA Nella parte relativa alla descrizione della caduta verranno riportati i dati riferiti dalla persona caduta ( se in grado di fornire chiarimenti) e/o dai testimoni ( operatori o ad esempio familiari) Nella sezione relativa al luogo della caduta sono riportate varie possibilità, tra queste voci sono state previste le aree esterne ed il parcheggio. Relativamente a queste aree si precisa che vanno segnalate le cadute avvenute nelle aree di pertinenza della struttura sanitaria, non debbono quindi essere considerate quelle che avvengono in aree a gestione comunale o privata. Sotto la voce altro, potranno essere inseriti quei luoghi inusuali o peculiari della struttura ( terrazzo, balconi, etc) Nella sezione riguardante la posizione della persona al momento della caduta, viene considerata sia la posizione che il supporto eventualmente utilizzato dall infortunato al momento della caduta, nonché l eventuale presenza di un accompagnatore che sostenga la persona. Nella sezione posizione relativamente all opzione seduta/semiseduta o distesa viene prevista la possibilità di indicare sotto la voce altro arredi/strumenti particolari ( apparecchio radiologico, riunito dell ambulatorio odontoiatrico, etc) Nella sezione azione vengono indicate alcune possibilità, l operatore che compila la scheda potrà selezionare quella più calzante o simile all azione in corso. Nella sezione meccanismo è prevista la voce altro per inserire ogni altra descrizione che l operatore ritenesse opportuno specificare. La parte relativa alla descrizione della caduta deve essere completata specificando chi ha fornito i dati riportati. C - ANOMALIE DEGLI AMBIENTI O DEGLI ARREDI CHE POSSONO AVER FACILITATO LA CADUTA In questa parte della scheda viene richiesto all operatore che provvede alla compilazione di individuare gli elementi ambientali o di arredo che possono aver facilitato l evento. E prevista uno spazio nel quale indicare la tipologia di anomalia che a giudizio dell operatore ha avuto un ruolo determinante nella caduta.

24 Potranno essere segnalate le anomalie ambientali considerate rilevanti ( es. pavimenti dissestati, scale prive di striscia antisdrucciolo, corrimani assenti o posizionati a livello non adeguato etc.) Per gli arredi si potranno segnalare eventuali inadeguatezze che hanno reso difficile prevenire la caduta (es. sbarre del letto non funzionanti ) o che l hanno addirittura facilitata ( es. sedie a rotelle prive di braccioli) D - FATTORI PERSONALI CHE POSSONO AVER FACILITATO LA CADUTA Questa parte della scheda potrà essere facilmente compilata in caso di caduta di paziente ricoverato, mentre potrà essere più complicato acquisire le informazioni in caso di caduta di utente ambulatoriale o di visitatore, è necessario comunque segnalare l eventuale fonte delle informazioni segnalate o la non rilevabilità dei dati ( persona caduta non in grado di dare informazioni o nel caso in cui la persona viene inviata in Pronto Soccorso in quest ultimo caso sarà ilpersonale del PS a compilare questa sezione) A questo punto della scheda è prevista la firma e la specifica della professione del/degli operatori compilatori E - CONSEGUENZE DELLA CADUTA ( compilazione a cura del medico) Tale sezione della scheda se il paziente non riporta danni, deve essere compilata dal medico dell UO in cui è avvenuta la caduta ( sia nel caso di UO di degenza che di struttura ambulatoriale). Se la caduta provoca lesione evidente o comunque necessità di accertamenti, nel caso di ricoverato provvederà alla compilazione il medico dell UO di degenza, mentre in caso di utente ambulatoriale o di visitatore la sezione verrà compilata dal medico di Pronto Soccorso. La segnalazione della necessità di follow up è utile esclusivamente ai fini statistici e permetterà all UO di Risk Management di poter successivamente verificare l andamento del danno dei pazienti segnalati. TRASMISSIONE DELLA SCHEDA La scheda compilata dovrà essere consegnata alla Direzione Sanitaria della Struttura per la trasmissione alla UO di Risk Management. 9 RESPONSABILITA La segnalazione dell evento caduta è a carico di qualunque operatore sanitario nell ambito della sua attività lavorativa. 10 ACCESSIBILITA E RISERVATEZZA I dati trasmessi mediante la scheda di segnalazione vengono trattati ed elaborati esclusivamente nell ambito della UO di Risk Management per la prevenzione del rischio clinico. 11 INDICATORI Non viene individuato indicatore specifico per la presente procedura in quanto la stessa è finalizzata alla riduzione complessiva dell evento caduta, per la quale sono stati fissati indicatori specifici

25 4.2 SUGGERIMENTI E SCHEDE PER LA RILEVAZIONE DEL RISCHIO CADUTE PREVENZIONE DELLE CADUTE ACCIDENTALI PER UNA RAPIDA IDENTIFICAZIONE/VALUTAZIONE DEI PAZIENTI PIÙ ESPOSTI AL RISCHIO CADUTE, FERMA RESTANDO LA NECESSARIA VALUTAZIONE CLINICA, E L EVENTUALE UTILIZZO DI SCHEDE DI VALUTAZIONE, SI SUGGERISCONO LE SEGUENTI AZIONI: OSSERVAZIONE ANZIANI BAMBINI PERSONE CON EVIDENTI: - DEFICIT MOTORI - DEFICIT VISIVI PERSONE CON - AUSILI (BASTONE ETC) - POSTURA/ANDATURA INCERTA COLLOQUIO - ACCESSO ALLA STRUTTURA PER RECENTE CADUTA - DISORIENTAMENTO - PREGRESSE CADUTE - ASSUNZIONE DI PIU DI 4 FARMACI - ASSUNZIONE DI SEDATIVI/IPNOTICI IPOTENSIVI SEGNALARE LA CRITICITÀ RILEVATA E REGISTRARLA NELLA DOCUMENTAZIONE VALUTAZIONE CLINICA Rilevazione da esame obiettivo

26 Da una ricerca bibliografica effettuata, risultano presenti a livello nazionale ed internazionale numerose schede per la rilevazione del rischio cadute che sistematizzano le osservazioni e forniscono scale di definizione del rischio cadute nei singoli pazienti. Vengono di seguito riportare le schede di più facile utilizzo. 1 TURN STRATIFY 3 CONLEY 4 - RE.TOS Si allega infine una scheda da compilare al momento dell ingresso del paziente utile alla valutazione del livello di autonomia basata sulle consuetudini del paziente fino al momento del ricovero, BOAKE NOTA BENE L ADOZIONE DI UNA QUALUNQUE SCHEDA DI RILEVAZIONE DEL PAZIENTE A RISCHIO CADUTE DEVE NECESSARIAMENTE DARE LUOGO ALLA APPLICAZIONE DI STRATEGIE CODIFICATE CHE CONTRASTINO IL RISCHIO RILEVATO

27 TURN 180 Metodo sviluppato da Simpson et al. Nel 2002, dedicato a soggetti anziani in contesti ospedalieri o di comunità. Ha l obiettivo di valutare la stabilità dinamica posturale. Procedura: I pazienti vengono preparate con vestiti e calzature adatte (chiuse e con suola antisdrucciolo) e confortevoli. Viene fornita una sedia comoda e priva di braccioli collocata in vicinanza di punti di appoggio stabili (utili nel caso in cui il paziente perda l equilibrio durante la prova). Prima di eseguire il test è bene che il paziente comprenda bene le istruzioni (eventualmente l osservatore può simulare la prova per facilitare la comprensione) Il paziente deve sedersi, e poi, senza appoggiarsi e senza utilizzare ausili, alzarsi e fare un mezzo giro intorno alla sedia, impiegando tutto il tempo necessario. L osservatore valuta : 1 se il paziente riesce ad alzarsi senza ricorrere ad alcun appoggio (il puntare le mani sulla seduta della sedia per spingersi non è da considerarsi come appoggio) 2 se il paziente riesce a girare intorno alla sedia senza utilizzare punti di appoggio 3 si il paziente dimostra paura nel muoversi 4 se al paziente occorrono più di 4 passi per effettuare il mezzo giro PAZIENTE DATA ORA NECESSITA DI APPOGGIO AL MOMENTO DI ALZARSI NECESSITA DI APPOGGIO PER GIRARE INTORNO ALLA SEDIA PAURA DI CADERE NECESSITA DI PIU DI QUATTRO PASSI PER COMPIERE IL GIRO SI NO Ogni risposta positiva indica un potenziale rischio di caduta, quante più sono le risposte positive, tanto più è elevato il rischio. Ai fini della comparazione, successivi tests devono essere condotti nelle stesse condizioni (ora del giorno, stesso contesto, stesso osservatore).

28 STRATIFY La scala Stratify si avvale di criteri oggettivi ( cadute come causa del ricovero o cadute durante il ricovero) e di una valutazione da parte dell operatore delle condizioni generali

29 CONLEY La scala Conley si basa sull intervista al paziente e sull osservazione del paziente

30 RE.TOS. La scala ReTos prevede misurazioni ripetute nel tempo, è molto articolata e prende in considerazione una numerosa serie di aspetti.

31 E opportuno ribadire che qualunque sistema di rilevazione si individui è necessario CONTESTUALMENTE definire con protocollo operativo interno alla UUOO le azioni conseguenti alla individuazione di pazienti a rischio cadute.

32 SI ritiene infine opportuno presentare la seguente scheda nella quale vengono valutate le abitudini di vita del paziente PRIMA del ricovero ai fini di definire il grado di autonomia/necessità di supervisione dello stesso. La scheda deve essere utilizzata all ingresso del paziente in UO e, in caso di collocazione del paziente nei livelli 4 o 5 suggerisce la necessità di un controllo serrato o addirittura a vista del paziente. Anche in questo caso l adozione della scala implica la definizione delle scelte conseguenti alla collocazione del paziente nei vari livelli.

33 PREVENZIONE DELLE CADUTE ACCIDENTALI SUGGERIMENTI PER LA GESTIONE DI PAZIENTI/UTENTI A RISCHIO CADUTE AMBULATORI SERVIZI - Allontanare ostacoli - Sostenere/accompagnare l utente fino alla posizione più sicura e più facilmente controllabile sia durante l attesa che durante l esecuzione della prestazione e all uscita. UNITÀ DI RICOVERO - Collocazione del paziente a rischio nei posti letto più facilmente controllabili - Collocazione in letto possibilmente ad altezza variabile dotato di spondine di contenimento - Consegna del foglio informativo sul rischio cadute al paziente e al care giver

34 PREVENZIONE DELLE CADUTE ACCIDENTALI La presente check list rappresenta lo strumento correttivo delle potenziali cause di cadute accidentali dei pazienti dovute ad aspetti strutturali o al malposizionamento e/o al cattivo stato di conservazione e manutenzione degli arredi, degli ausili e dello strumentario Questo strumento deve essere utilizzato con cadenza periodica ( ogni 15 giorni) e, allo scopo di documentare le attività svolte, conservato allegando le eventuali richieste di sostituzione e/o riparazione inoltrate. CHECK LIST UNITA DEL MALATO Ogni unità del paziente è costituita da letto, comodino, sedia, armadio eventualmente tavolino servitore. Compilazione : per ogni posto letto barrare la casella grigia se tutti gli arredi sono integri e funzionanti, barrare la casella gialla se uno o più elementi dell unità del malato risultano essere non integri o non funzionanti. Nelle note segnalare il difetto rilevato per ciascun posto letto Unità del paziente Note: CHECK LIST APPARECCHIATURE E VARIE All interno dell UO vengono normalmente utilizzati carrelli, elettromedicali ed altri supporti che se mal posizionati possono costituire un rischio di caduta per i pazienti. E pertanto necessario verificarne periodicamente la corretta collocazione e l integrità che ne garantisca la stabilità e la trasportabilità Compilazione : per ciascuna tipologia barrare la colonna grigia in caso di corretta collocazione e verificata integrità, la gialla in caso di scorretta collocazione o di presenza di alterazioni. Nelle note specificare la criticità rilevata e le azioni intraprese CARRELLO VISITA CARRELLO MEDICAZIONI CARRELLO VITTO CARRELLO BIANCHERIA CARRELLO TRASPORTO CARRELLO EMERGENZA PIANTANE ELETTROCARDIOGRAFO CONTENITORI RIFIUTI AMPLIFIC. DI BRILLANZA COLLOCAZIONE INTEGRITÀ NOTE

35 CHECK LIST ASPETTI STRUTTURALI INTERNI ALLA UO Alcuni aspetti legati alla struttura stessa della UO possono essere causa di cadute accidentali. E necessario effettuare rilevazioni periodiche dell integrità dei pavimenti, delle porte, dei servizi igienici nonché dell illuminazione dei locali nei quali soggiorna o transita il paziente. Compilazione. segnalare le eventuali difformità rilevate e le azioni intraprese INTEGRITA DI PAVIMENTI, RIVESTIMENTI E SERVIZI IGIENICI: INTEGRITA DEI CORRIMANO E DEI SUPPORTI DI SOSTEGNO NEI BAGNI FUNZIONALITA E ADEGUATEZZA DELLE FONTI LUMINOSE DIURNE E NOTTURNE CHECK LIST AUSILI PER LA MOBILIZZAZIONE DEI RICOVERATI Gli ausili per la mobilizzazione dei pazienti debbono avere all interno della UO una collocazione precisa, collocazione che dovrà essere documentata o con l elenco degli arredi presenti in ciascun locale o con una apposita disposizione interna esposta nella medicheria della UO. Compilazione : per ciascun tipo di ausilio fleggare la casella rosa se l ausilio è collocato fuori dalla postazione definita, la casella verde se l ausilio è deteriorato. Nelle note segnalare il difetto rilevato per ciascun ausilio e gli atti conseguentemente adottati Barelle Note: Sedie a rotelle Note: Deambulatori Note: Spondine mobili Note: Sollevatori Note: Data Firma del Coordinatore

36 GLOSSARIO Le voci contenute nel presente glossario sono state riprese dal GLOSSARIO emesso dal Ministero della Salute nel Luglio Le voci sono correntemente in uso nella letteratura internazionale per diffondere un linguaggio comune a supporto delle iniziative in tema di rischio clinico Termine Analisi delle modalità e degli effetti della vulnerabilità del sistema (FMEA)/ Analisi di processo Analisi proattiva Analisi reattiva Apparecchio elettromedicale Approccio sistemico Avaria Causa Descrizione Metodologia di identificazione e valutazione dei rischi attuata in 5 fasi, condotta preferibilmente da un gruppo multidisciplinare, volta a valutare in modo proattivo un processo sanitario. Tra gli strumenti utilizzati per l accertamento della vulnerabilità del sistema si citano il diagramma di flusso, la matrice di pesatura dei rischi e l albero decisionale della FMEA. Sulla base dei risultati della analisi viene prodotto il piano di azione per identificare, ridurre e prevenire l impatto di potenziali fattori di rischio. La FMEA è un metodo di valutazione qualitativa, basato sull analisi simultanea delle vulnerabilità (fattori di rischio) del sistema, delle relative conseguenze e dei fattori associati ad esse. L attribuzione di un indice di rischio, in base alla stima della gravità delle relative conseguenze, della loro probabilità di accadimento e della possibilità di essere rilevato, consente un confronto anche quantitativo (in tal caso viene denominata FMECA.) L'applicazione della FMEA all ambito sanitario viene denominata HFMEA (Health Failure Mode and Effect Analysis Descrizione e valutazione sistematica della sequenza di attività di un processo, nella loro successione logicotemporale, identificando eventuali scostamenti rispetto al modello di riferimento Approccio preventivo al sistema per evitare che si verifichino eventi avversi, attraverso l applicazione di metodi e strumenti per identificarne ed eliminarne le criticità Studio a posteriori degli eventi avversi, mirato ad individuare le cause che hanno permesso il loro verificarsi Apparecchio elettrico, munito di non più di una connessione a una particolare rete di alimentazione destinato alla diagnosi, al trattamento o alla sorveglianza del paziente sono la supervisione di un medico, e che entra in contatto fisico o elettrico col paziente e/o trasferisce energia verso o dal paziente e/o rivela un determinato trasferimento di energia verso o dal paziente. L apparecchio comprende quegli accessori, definiti dal costruttore, che sono necessari per permettere l uso normale dell apparecchio (CEI EN ) L approccio alla gestione del rischio prevede una visione sistemica che prende in considerazione tutte le componenti dell organizzazione sanitaria. Parte dal presupposto che l organizzazione sanitaria è un sistema complesso e adattativi in cui interagiscono un insieme di elementi interdipendenti (persone,processi, attrezzature) per raggiungere un obiettivo comune Stato di una Tecnologia Biomedica, ovvero di un suo accessorio, causato dal verificarsi di un guasto e caratterizzato dall inabilità ad eseguire anche solo una delle funzioni possibili, non comprendente l inabilità durante la manutenzione preventiva o altre azioni pianificate, oppure dovuta alla mancanza di mezzi esterni Fattore antecedente necessario e sufficiente per il determinarsi di un evento, effetto, risultato od esito

37 Causalità Comorbosità Competenza Concausa Cultura della Responsabilità (just culture) Cultura della sicurezza Danno Danno prevenibile Definisce la relazione causale fra una azione ed un effetto. Giuridicamente si parla di rapporto causa-effetto come il principio per cui ogni fenomeno ha una causa che lo provoca; in diritto è il rapporto tra un fatto e le sue cause e tra queste e l'agente che le ha provocate Patologia secondaria non necessariamente correlata con la patologia principale, ma che ha importanti implicazioni per l esito finale (outcome) È la "messa in atto" di comportamenti che consentono di eseguire con sicurezza ed efficacia le specifiche attività professionali, ottenendo esiti compatibili con best practice o standard di qualità definiti. Ciò richiede conoscenze, attitudini, appropriati atteggiamenti e abilità intellettuali e psicomotorie. Competenza del personale: capacità di eseguire una prestazione secondo gli standard di qualità richiesti dal sistema. Il giudizio di competenza include: conoscenza ed abilità clinica, capacità di giudizio, unitamente a capacità di comunicazione, condotta personale ed etica professionale. Competenza del paziente: capacità di affrontare le situazioni che riguardano il suo processo assistenziale, ad es. prendere decisioni, fornire o rifiutare il consenso Fattore antecedente necessario ma non sufficiente per il determinarsi di un evento, effetto, risultato od esito. Le concause possono essere preesistenti, simultanee o sopravvenute rispetto all evento che viene analizzato La cultura della responsabilità è fondata su una distinzione chiara e condivisa fra ciò che può essere considerato un comportamento accettabile e non accettabile. Richiede che le organizzazioni creino un clima di fiducia in cui le persone si sentano corresponsabili nel garantire la sicurezza dei pazienti e forniscano informazioni essenziali ad essa correlate. Una "cultura della responsabilità" riconosce che il singolo professionista non deve essere ritenuto responsabile per difetti del sistema, su cui non ha controllo, ma non ammette comportamenti coscientemente imprudenti, rischiosi per i pazienti o gravemente scorretti Impegno per la sicurezza che coinvolge tutti i livelli di un organizzazione, dalla direzione al personale in prima linea. Modello integrato di comportamenti individuali ed organizzativi basato su convinzioni e valori condivisi volto a promuovere la sicurezza dei pazienti. I fondamenti sono: - conoscenza dei rischi delle attività; - ambiente che favorisca la segnalazione degli errori da parte degli operatori, senza timore di biasimo e punizioni; - collaborazione a tutti i livelli, per cercare soluzioni alle vulnerabilità; - impegno dell intera organizzazione, a partire dalla direzione, ad investire risorse nella sicurezza Alterazione, temporanea o permanente, di una parte del corpo o di una funzione fisica o psichica (compresa la percezione del dolore) Danno che avrebbe potuto essere evitato con una corretta pianificazione e/o corretta esecuzione di una azione

38 Disabilità Dispositivo medico Empowerment del paziente Ergonomia Errore Errori attivi Errori latenti Errore di esecuzione Errore di giudizio (mistake) Errore di omissione Errore di pianificazione (mistake) Esito (Outcome) Qualsiasi tipo di alterazione di parte del corpo o di una sua funzione che comporta una limitazione delle attività e/o una restrizione alla partecipazione alla vita sociale Qualsiasi strumento, apparecchio, impianto, sostanza o altro prodotto, utilizzato da solo o in combinazione, compreso il software informatico impiegato per il corretto funzionamento, e destinato dal fabbricante ad essere impiegato nell uomo a scopo di diagnosi prevenzione, controllo, terapia o attenuazione di una malattia; di diagnosi, controllo, terapia, attenuazione o compensazione di una ferita o di un handicap; di studio, sostituzione o modifica dell anatomia o di un processo fisiologico; di intervento sul concepimento, il quale prodotto non eserciti l azione principale, nel o sul corpo umano, cui è destinato, con mezzi farmacologici o immunologici ne mediante processo metabolico ma la cui funzione possa essere coadiuvata da tali mezzi (D.Lgs. 46/97) Processo con cui il paziente viene aiutato ad acquisire consapevolezza circa la propria salute e ad assumerne piena responsabilità, mediante la partecipazione al piano di cura, condividendo le decisioni che lo riguardano e, conseguentemente, adottando coerenti comportamenti Disciplina che si occupa della comprensione delle interazioni tra gli esseri umani e gli altri elementi di un sistema, applicando teorie, principi, dati e metodi per progettare nell ottica dell ottimizzazione del benessere umano e della prestazione di tutto il sistema Fallimento nella pianificazione e/o nell esecuzione di una sequenza di azioni che determina il mancato raggiungimento, non attribuibile al caso, dell obiettivo desiderato Azioni o decisioni pericolose commesse da coloro che sono in contatto diretto con il paziente. Sono più facilmente individuabili, hanno conseguenze immediate Condizioni presenti nel sistema determinate da azioni o decisioni manageriali, da norme e modalità organizzative e quindi correlate ad attività compiute in tempi e spazi lontani rispetto al momento e al luogo reale dell'incidente. Un errore può restare latente nel sistema anche per lungo tempo e diventare evidente solo quando si combina con altri fattori in grado di rompere le difese del sistema stesso Fallimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata esecuzione di azioni, adeguatamente pianificate.spesso accadono nell esecuzione automatica di compiti di routine. Errore d attenzione o di percezione (slip) Errore nell esecuzione di una sequenza di azioni dovuto ad un deficit di attenzione o di percezione Errore di memoria (lapse) Errore dovuto a deficit di memoria Incorre nella formulazione di un giudizio, si manifesta nei processi inferenziali coinvolti nella analisi di un problema, nella selezione di un obiettivo o nella esplicitazione dei mezzi per raggiungerlo. Può essere dovuto o a scelta di regole errate o a conoscenze inadeguate Mancata esecuzione di un azione che doveva essere eseguita Mancato raggiungimento degli obiettivi prefissati a causa di una errata pianificazione Modificazione delle condizioni di salute come prodotto degli interventi sanitari erogati

39 Evento (Incident) Evento avverso (Adverse event) Accadimento che ha dato o aveva la potenzialità di dare origine ad un danno non intenzionale e/o non necessario nei riguardi di un paziente Evento inatteso correlato al processo assistenziale e che comporta un danno al paziente, non intenzionale e indesiderabile. Gli eventi avversi possono essere prevenibili o non prevenibili. Un evento avverso attribuibile ad errore è un evento avverso prevenibile Evento evitato ( Near miss o close call) Errore che ha la potenzialità di causare un evento avverso che non si verifica per caso fortuito o perché intercettato o perché non ha conseguenze avverse per il paziente Evento sentinella (Sentinel event) Fallimento delle difese/controllo (Failed control/defence) Fattori favorenti (Contributing factor - interchangeable with contributory factor) Fattori umani (Human factors) Gestione del rischio clinico (Clinical Risk Management) Governo clinico (Clinical governance) Gravità Guasto Iatrogeno Evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del servizio sanitario. Per la loro gravità, è sufficiente che si verifichi una sola volta perché da parte dell organizzazione si renda opportuna a) un indagine immediata per accertare quali fattori eliminabili o riducibili lo abbiamo causato o vi abbiano contribuito e b) l implementazione delle adeguate misure correttive. Il venir meno della capacità dei dispositivi o delle procedure di controllo o delle barriere di protezione Fattori antecedenti all'evento, che ne favoriscono il verificarsi o ne aggravano l'esito. Talvolta sono usati come sinonimi di errori latenti Termine utilizzato come sinonimo di ergonomia per indicare lo studio dei comportamenti umani, in relazione a specifiche condizioni ambientali, strumenti o compiti Processo sistematico, comprendente sia la dimensione clinica che quella gestionale, che impiega un insieme di metodi, strumenti e azioni che consentono di identificare, analizzare, valutare e trattare i rischi al fine di migliorare la sicurezza dei pazienti Sistema attraverso il quale le organizzazioni sanitarie si rendono responsabili del miglioramento continuo della qualità dei loro servizi e garantiscono elevati standard assistenziali creando le condizioni ottimali nelle quali viene favorita l'eccellenza clinica (Scally G, Donaldson L J, BMJ, 4 July 1998) Misura del danno conseguente ad un evento avverso effettuata sulla base di scale predefinite La cessazione della capacità di una tecnologia biomedica, ovvero di un suo accessorio, ad eseguire una delle funzioni richieste Qualsiasi condizione indesiderata che interessa il paziente in conseguenza del trattamento sanitario, causato o associato alle cure sanitarie e non alla malattia