EMERGENCY MEDICINE PRACTICE

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1 EMERGENCY MEDICINE PRACTICE AN EVIDENCE-BASED APPROACH TO EMERGENCY MEDICINE Edizione italiana con patrocinio della S.I.M.E.U. (Società Italiana Medicina d Emergenza-Urgenza) Delibera del Consiglio Direttivo 20/06/2001 Giugno 2013 Anno 14, numero 6 Autori Christopher Zammit, MD Neurocritical Care Fellow, New York Presbyterian Hospital, Columbia University College of Physicians and Surgeons and Weill Cornell Medical College, New York, NY; Attending Physician, Department of Emergency Medicine, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, OH. William A. Knight, IV, MD, FACEP Assistant Professor of Emergency Medicine, Assistant Professor of Neurosurgery, Medical Director - Emergency Medicine Mid-Level Provider Program, Associate Medical Director - Neuroscience ICU, University of Cincinnati College of Medicine, Cincinnati, OH. Revisori Pierre Borczuk, MD Assistant Professor of Medicine, Harvard Medical School; Attending Physician, Massachusetts General Hospital, Boston, MA. Eric Legome, MD Chief of Emergency Medicine, King s County Hospital; Professor of Clinical Emergency Medicine, SUNY Downstate College of Medicine, Brooklyn, NY. Obiettivi ECM Dopo aver completato questo articolo, dovreste essere in grado di: 1. Descrivere i sottogruppi e le caratteristiche del TBI grave. 2. Identificare e trattare correttamente i pazienti con TBI grave. 3. Riconoscere ed implementare i diversi percorsi terapeutici per i differenti tipi di lesioni cerebrali. 4. Discutere i limiti ed il futuro delle opzioni terapeutiche e dei neuroprotettori per i TBI gravi, compresa la prevenzione e le lesioni primarie e secondarie. Il trauma cranico grave nell adulto Abstract Il trauma cranico rappresenta la causa di morte e di disabilità più comune tra i giovani, con un costo finanziario annuo di oltre 50 miliardi di dollari negli Stati Uniti. Il trauma cranico grave è caratterizzato da una lesione primaria iniziale e dalle lesioni secondarie che ne conseguono. Il trattamento nel reparto d emergenza deve essere mirato ad assicurare la perfusione e l ossigenazione cerebrale, prevenendo episodi, anche transitori e di breve durata, di ipotensione, ipossia ed ipocapnia. La pressione di perfusione cerebrale dipende dalla pressione intracranica e dalla pressione arteriosa sistemica e deve essere monitorata e mantenuta stabile. Le ricerche in corso tendono alla prevenzione ed al trattamento delle lesioni secondarie. Il medico d urgenza deve essere attento a mantenere l omeostasi mentre coordina le cure da fornire al paziente e dispone l eventuale ricovero in terapia intensiva e/o la necessità di un intervento chirurgico. Presentazione dei casi Sono le 2 del mattino di un turno particolarmente frenetico di un sabato notte. L ambulanza ti porta un uomo di 27 anni coinvolto in un incidente automobilistico ad alta velocità. Non indossava la cintura di sicurezza e a causa dell urto è stato espulso dal veicolo. Il personale di emergenza territoriale, quando è arrivato sul luogo dell incidente, lo ha trovato non responsivo, con un valore GCS di 9 (E2, V3, M4). Il paziente era solo in macchina e non aveva documenti di identificazione con lui. I suoi parametri vitali erano: pressione arteriosa 110/80 mm Hg, frequenza cardiaca di 126 battiti al minuto, frequenza respiratoria di 8 atti respiratori al minuto e saturazione d ossigeno di 96% in aria ambiente. Il personale di emergenza territoriale ha cercato di intubarlo senza riuscirci perchè il paziente aveva riflesso faringeo. Sono state posizionate cannule nasofaringee in entrambe le narici ed è stata utilizzata una maschera nonrebreather con ossigeno 100%. Aveva lesioni all anca destra ed all avambrac-

2 cio sinistro. Il paziente aveva un alito alcolico. Il paziente è stato trasportato su una barella rigida, con un collare cervicale. Quando lo esamini al suo arrivo in DEA, i parametri vitali sono sostanzialmente invariati; noti, però, che il suo punteggio GCS è ora pari a 7 (E2, V2, M3), in quanto flette il braccio destro in risposta a stimoli dolorosi. Viene stabilito un accesso IV e, mentre ti prepari all intubazione endotracheale, ti rendi conto che la sua sopravvivenza potrebbe dipendere da come decidi di iniziare il trattamento. Dopo aver eseguito l intubazione in sequenza rapida (senza ipossia o ipotensione!) del tuo primo paziente, arriva un altra ambulanza con una donna di 84 anni che è caduta in casa. Sua figlia, piuttosto agitata, ti racconta che è inciampata nel tappeto, cadendo all indietro e battendo la testa, ma che non ha perso conoscenza. Dalla tua valutazione emerge un valore GCS pari a 13 (E3, V4, M6) con pressione arteriosa di 174/92 mm Hg, un polso irregolare con frequenza cardiaca di 124 battiti al minuto, frequenza respiratoria di 14 atti al minuto e saturazione di ossigeno del 100% con la maschera nonrebreather utilizzata durante il trasporto. Mentre veniva trasferita sulla barella è diventata non responsiva, con un valore GCS pari a 5 (E1, V1, M3) e con flessione di entrambe le braccia. Noti che la sua pupilla destra ha ora un diametro di 6 mm ed è pochissimo reattiva, mentre la sua pupilla sinistra è di 3 mm. Richiedi del mannitolo (1 g/kg IV) e ti prepari ad intubarla in emergenza. La figlia si sposta in sala d attesa con l assistente sociale e consegna all infermiera la lista dei farmaci assunti dalla madre, che comprende anche il warfarin. Ricordi la necessità di stabilizzare e di preparare la paziente per la sala operatoria e ti chiedi se ci sia qualcos altro da fare, oltre che somministrare plasma fresco congelato e mannitolo. Introduzione Il trauma cranico (TBI Traumatic Brain Injury) è una delle principali cause di morte e di disabilità negli Stati Uniti. È una condizione frequente, che i medici d urgenza si trovano ad affrontare frequentemente. Il TBI può essere distinto in base alla severità, da lieve a grave. I conflitti militari in Afghanistan ed in Iraq hanno permesso di identificare il TBI come la lesione tipica da esplosione; inoltre, il TBI lieve degli sportivi professionisti ha aumentato l interesse verso questa patologia. Negli Stati Uniti i DEA trattano 1,36 milioni di casi di TBI, con ricoveri e decessi all anno. 1 La morbilità a lungo termine associata al TBI è preoccupante, per il rischio di grave invalidità permanente con un importante impatto economico e sociale. Il Ministero della Difesa americano ha calcolato che i casi di TBI durante i conflitti in Afghanistan ed Iraq, tra il 2003 ed il 2007, siano stati quasi , con un costo di 100 milioni di dollari per le cure ed un ulteriore costo di 10,1 milioni di dollari per i farmaci prescritti successivamente. 2 Sempre negli Stati Uniti, i costi medici diretti ed i costi indiretti (come la perdita di produttività) dei TBI ammontava, nel 2000, a 60 miliardi di dollari. 3 Le cadute rappresentano la causa più frequente di visite DEA e di ricoveri per TBI. Gli incidenti automobilistici e motociclistici sono la maggiore causa di mortalità legata al TBI, con il picco tra i 20 ed i 24 anni. 1 L incidenza di Tabella 1. Cause di trauma secondario. Sistemici Ipossia Ipotensione Anemia Ipertermia Ipercapnia/ipocapnia Alterazioni della volemia Sepsi Sistema Nervoso Centrale Ematoma Edema cerebrale Citotossico Vasogenico Erniazione cerebrale Convulsioni Idrocefalo Ischemia Infezioni TBI è maggiore nei bambini tra i 0 e 4 anni, nei giovani tra i 15 ed i 24 anni e negli adulti sopra i 65 anni. 1 Per i bambini e gli anziani la causa più frequente di TBI è una caduta accidentale, mentre i maltrattamenti sono la prima causa di morte per TBI nei bambini di età inferiore ai 2 anni. 1,4 In circa la metà dei pazienti che muoiono per TBI, il decesso avviene entro le prime 2 ore dal trauma: questo sottolinea il ruolo fondamentale del medico d urgenza nella diagnosi e nel trattamento iniziale. 5 La fisiopatologia del TBI grave comprende due stadi: (1) il trauma primario, iniziale, che si verifica al momento dell impatto e che è irreversibile ed immediatamente presente; (2) il trauma secondario, che avviene dopo l impatto iniziale e che è progressivo e prevenibile. La prevenzione del trauma secondario rappresenta l endpoint per la rianimazione mirata e per la ricerca. (Vedi Tabella 1). Valutazione critica della letteratura La letteratura esistente è stata esaminata utilizzando Ovid MED LINE e PubMed. Come voce di capitolo MsSH è stato utilizzato trauma cranico e come chiave di ricerca è stato utilizzato trauma cranico grave. I risultati sono stati limitati a quelli in lingua inglese e su umani e sono stati ulteriormente selezionati. Circa 2500 abstract sono stati valutati per l inclusione ed una particolare enfasi è stata posta sugli studi clinici randomizzati condotti in ambiente pre-ospedaliero, in DEA e in fase acuta e su quelli che riportavano gli outcome clinici. Sono state esaminate ed interrogate anche le politiche cliniche del Cochrane Database of Systematic Reviews, della National Guideline 2 Emergency Medicine Practice - Giugno 2013

3 Clearinghouse ( e dell American College of Emergency Physicians (ACEP) utilizzando, come chiave di ricerca, trauma cranico. Il Cochrane database ha fornito 36 risultati, 18 dei quali corrispondevano ai criteri di questa rassegna. La National Guideline Clearinghouse ha fornito 63 linee guida, 30 delle quali applicabili al trattamento dei pazienti con TBI grave pre-ospedaliero e in DEA. Al momento non esistono politiche cliniche ACEP applicabili al TBI grave. Delle 30 linee guida disponibili, 27 sono state prodotte dalla Brain Trauma Foundation (BTF). Al momento, esistono 6 gruppi di linee guida BTF, 3 dei quali sono relativi al TBI. (Vedi Tabella 2). Mancano però evidenze di buona qualità che possano guidare il trattamento del TBI grave. 6,7 Le linee guida, le raccomandazioni e le dichiarazioni di consenso correnti si basano su evidenze di Classe II (studi randomizzati controllati di qualità moderata o studi di coorte o studi clinici controllati di buon livello) e di Classe III (studi randomizzati controllati di scarsa qualità, studi di coorte o studi clinici controllati di livello medio o serie di casi). Nonostante manchi un singolo studio che dimostri l efficacia di una specifica terapia o di uno specifico farmaco per il trattamento del TBI grave, è stato dimostrato che l attenersi ai protocolli o alle linee guida, che sottolineano il corretto monitoraggio ed il trattamento mirato a mantenere stabile la pressione di perfusione cerebrale (CPP), ha ridotto la mortalità dal 50% a meno del 25% in ambiente preospedaliero 10 ed ospedaliero, riducendo i costi e migliorando gli outcome. 11,12 Tabella 2. Linee guida della Brain Trauma Foundation Guidelines per il trauma cranico grave. 96 Data Titolo Commenti 2008 Linee guida per il trattamento pre-ospedaliero del TBI, 2a edizione 2007 Linee guida per il trattamento del TBI grave, 3a edizione Raccomandazioni in 7 campi principali: basate principalmente su evidenze di Classe III, deboli Raccomandazioni per 15 aree cliniche, variabili dal Livello I al Livello III; 10 contengono dati rilevanti per il trattamento in DEA Avallate dalle principali società neurochirurgiche 2006 Linee guida per il trattamento chirurgico del TBI Ottima risorsa per comunicare con i consulenti neurochirurgici e richiedere interventi urgenti ed in emergenza, qualora necessari 2000 I primi indicatori di prognosi per il TBI grave La data di pubblicazione ne limita l applicabilità; è in corso l aggiornamento Abbreviazioni: TBI, trauma cranico. Eziologia e fisiopatologia Esistono differenti tipi di trauma primario, con caratteristiche fisiopatologiche e terapie diverse. Il rischio di trauma secondario e le diverse opzioni terapeutiche complicano ulteriormente questo complesso processo patologico. Per il medico d urgenza il trattamento iniziale dei diversi tipi di TBI è relativamente simile, con l attenzione posta a garantire la pervietà delle vie aeree, evitare l ipossia e l ipotensione, porre una rapida diagnosi e, se necessario, consultare gli specialisti e predisporre il ricovero. Le lesioni primarie sono il risultato di forze esterne applicate alla testa e possono essere causate da un impatto diretto, da oggetti penetranti o da onde d urto indirette. Contribuiscono a danneggiare i neuroni a livello cellulare anche vettori di forza, quali l accelerazione, la decelerazione e la rotazione. 5 Si ritiene che le lesioni del tronco cerebrale siano più frequentemente provocate da un urto rotazionale, dato che il tronco è fissato alla base del cranio. Tra i traumi primari più comuni ricordiamo gli ematomi subdurali, gli ematomi epidurali, le emorragie subaracnoidee traumatiche, le contusioni cerebrali, le emorragie intraventricolari e le lesioni assonali diffuse. Ciascuna di queste lesioni è molto differente dalle altre e spesso richiede diversi approcci terapeutici. Ematoma subdurale L ematoma subdurale è spesso provocato da un trauma non penetrante, che determina la lacerazione delle vene a ponte. (Vedi Figura 1). È la lesione più comune, presente in un numero variabile tra il 12% ed il 29% di tutti i pazienti con TBI grave. 13 Nell ematoma subdurale, il sangue si raccoglie sotto la dura madre, direttamente sopra la corteccia cerebrale ed è identificabile con la tomografia computerizzata (CT) come un area di forma falciforme, iperdensa, con bordi irregolari. Oltre alla compressione cerebrale, allo shift delle strutture dalla linea mediana ed all aumento della pressione intracranica (ICP), questi pazienti hanno anche un maggiore rischio di convulsioni, di ischemia cerebrale ritardata e vasocostrizione cerebrale. Quando l entità dello shift dalla linea mediana è maggiore dell ematoma subdurale stesso sono spesso presenti anche lesioni parenchimali concomitanti. 14 L approccio chirurgico varia a seconda dell esame neurologico del paziente e dell acuzie dell ematoma; le linee guida raccomandano Giugno Emergency Medicine Practice 3

4 che se l ematoma ha uno spessore > 1 cm o determina uno shift dalla linea mediana di 5 mm deve essere drenato, indipendentemente dal punteggio della Glasgow Coma Scale (GCS) del paziente. Ematoma epidurale L ematoma epidurale è spesso il risultato di un trauma in sede temporale, con conseguente frattura del cranio e lacerazione della vena o dell arteria meningea mediana. (Vedi Figura 2). La lesione vascolare determina un rapido accumulo di sangue tra la dura madre e le ossa della teca cranica e può causare un immediato rischio di morte del paziente. L ematoma epidurale è visualizzabile con la TC come lesione iperdensa, di forma lenticolare o convessa, con margini netti e può attraversare la linea mediana. I pazienti con questo tipo di lesione sono candidati per la rapida decompressione chirurgica con il drenaggio dell ematoma; se ciò viene eseguito rapidamente, questi pazienti avranno un tasso di mortalità inferiore rispetto alle altre categorie di TBI grave. 15 L ematoma epidurale è più comune tra i pazienti giovani; è presente in meno dell 1% di tutti i casi di TBI. 16 Emorragia subaracnoidea traumatica L emorragia subaracnoidea traumatica è causata da una lesione di piccole arterie, con sanguinamento nello spazio virtuale compreso tra l aracnoide e la pia madre. (Vedi Figura 3). L emorragia subaracnoidea traumatica, come quella conseguente alla rottura di un aneurisma, può contribuire a peggiorare lo stato mentale del paziente e ad aumentare la ICP. 17 Il reperto TC permette di quantificare l emorragia ed ha un significato prognostico (ad es. discrimina se il sanguinamento deriva da una lesione parenchimale oppure è di origine subaracnoidea). 17 Le emorragie subaracnoidee traumatiche si complicano frequentemente con traumi secondari, potendo causare idrocefalo (per l ostruzione dei villi aracnoidei e l aumento della pressione venosa cerebrale) e diminuzione della perfusione cerebrale. Il vasospasmo secondario ad una emorragia subaracnoidea traumatica è riconosciuto come causa di ischemia cerebrale ritardata. 18 Figura 1. Tomografia computerizzata di un ematoma subdurale. Contusione cerebrale Le contusioni cerebrali e/o le emorragie parenchimali sono provocate da un trauma diretto al parenchima cerebrale. (Vedi Figura 4). L emorragia parenchimale consiste in un accumulo di sangue all interno del tessuto cerebrale ed appare iperdensa alla TC. La sede più frequente è base dei lobi frontali e temporali, a causa della presenza di strutture ossee adiacenti. L aumento di volume di questi ematomi dopo un trauma è comune, specialmente nei pazienti che assumono anticoagulanti o antiaggreganti ed in chi è ubriaco o abusa di alcool. Le contusioni cerebrali sono spesso accompagnate da edema vasogenico e/o citotossico, che può contribuire ad un aumento della ICP, allo shift dalla linea mediana, al deterioramento dello stato cognitivo e all erniazione. 19 Danno assonale diffuso Il danno assonale diffuso ha un reperto TC poco diagnostico: possono essere presenti piccole emorragie puntiformi sparse, può essere La freccia indica l area di ematoma subdurale. evidenziato edema cerebrale aspecifico oppure Riproduzione autorizzata da William A. Knight, IV, MD. la TC può risultare negativa. (Vedi Figura 5). Il trauma assonale diffuso può interessare il tronco cerebrale, il corpo calloso, la sostanza grigia profonda e la sostanza bianca. È il risultato di forze di accelerazionedecelerazione e rotazione, che causano lo stiramento e la lesione degli assoni, scatenando una cascata di eventi che causa morte neuronale. 20 Questo danno è diffuso, irreversibile ed è un fattore importante di morbilità e mortalità da TBI grave. I pazienti con danno assonale diffuso sono particolarmente soggetti a traumi secondari da ipotensione ed ipossia Emergency Medicine Practice - Giugno 2013

5 Figura 2. Tomografia computerizzata di un ematoma epidurale. La freccia indica l area di ematoma epidurale. Riproduzione autorizzata da William A. Knight, IV, MD. Figura 3. Tomografia computerizzata di una emorragia subaracnoidea traumatica. La freccia indica l area di emorragia subaracnoidea traumatica. Riproduzione autorizzata da William A. Knight, IV, MD. Traumi penetranti Il TBI penetrante è meno frequente del TBI non penetrante, ma è causa di una percentuale elevata di decessi. La causa più frequente è la ferita d arma da fuoco, seguita dalla ferita da taglio con coltelli o attrezzi da lavoro (cacciaviti, punteruoli e lime). 8 In zone di guerra, i traumi da esplosioni causano spesso TBI misti penetranti/non penetranti. La morbilità e la mortalità del TBI penetrante dipende dalle caratteristiche dell arma o del proiettile, dalla traiettoria e dalla sede della ferita e dalla forza d impatto. 21 Un proiettile ad alta velocità può presentare movimenti di rotazione intorno al proprio centro e di deviazione dal proprio asse longitudinale: oltre al danno diretto sui tessuti che attraversa, la forza liberata nei tessuti crea onde d urto che si propagano a distanza, lacerando i tessuti e lesionando i vasi. Nelle lesioni penetranti è più comune il rilascio sistemico di tromboplastina, che può provocare una coagulopatia e lo shock emorragico. 22 La lesione secondaria che più spesso si riscontra nel TBI penetrante è l infezione. 23 Anche se l outcome generale del TBI da penetrazione di proiettile è da sempre negativo, i conflitti in Iraq ed Afghanistan suggeriscono un possibile ruolo di un trattamento rapido ed aggressivo di tipo medico e chirurgico. 24 Nonostante le differenze anatomiche e cellulari che caratterizzano i vari traumi primari del TBI grave, si riscontrano sequenze simili condivise da tutti. Il trattamento clinico iniziale in DEA deve essere diretto a ridurre al minimo il danno provocato dal trauma primario, riconoscendo subito chi indirizzare verso l intervento chirurgico, ed a prevenire il trauma secondario. Aumento della pressione intracranica L ICP è la misura della pressione all interno del cranio, che è una struttura rigida, ed è determinata dal rapporto tra i volumi di tessuto cerebrale, il sangue contenuto nelle strutture cerebrali ed il liquido cefalorachidiano (CSF). Questo valore raramente è disponibile durante il trattamento in fase acuta del TBI grave. L ICP può essere aumentata quando incrementa il volume di una delle componenti (parenchima, sangue o liquor) presenti nella teca cranica, come nei casi di emorragia traumatica, edema o ematoma. Il medico d urgenza deve sospettare un aumento della ICP ed essere pronto ad intervenire nel caso di erniazione acuta. L erniazione è il risultato di un gradiente di pressione tra due compartimenti intra-cranici oppure tre la fossa posteriore ed il midollo spinale, attraverso le sepimentazioni meningee, come il tentorio, o dal gran forame ovale. Esistono diverse sindromi da erniazione e tutte provocano un danno da compressione sul tessuto cerebrale e sui vasi. (Si veda il paragrafo Peggioramento del quadro neurologico: l esame obiettivo, a pag. 14); ne conseguono alterazio- Giugno Emergency Medicine Practice 5

6 Figura 4. Tomografia computerizzata di contusioni cerebrali. La freccia indica le contusioni cerebrali. Riproduzione autorizzata da William A. Knight, IV, MD. Figura 5. Tomografia computerizzata di un trauma assonale diffuso. A Nell immagine A, la freccia indica le aree di emorragia che spesso accompagnano i trauma assonali diffusi. Nell immagine B si noti come la TC sia negativa. Riproduzione autorizzata da William A. Knight, IV, MD. B ni autonomiche, deficit focali dei nervi cranici, peggioramento dell ischemia cerebrale, con l instaurarsi di un circolo vizioso, e, infine, il decesso del paziente. La pressione intracranica (ICP) può essere misurata, mentre la pressione di perfusione cerebrale (CPP) è un valore calcolato. La CPP e la ICP sono strettamente collegate e la CPP viene definita come la differenza tra la pressione arteriosa media (MAP) e l ICP. Pertanto: CPP = MAP ICP. Nei casi in cui il valore dell ICP non è disponibile, i medici d emergenza dovranno presupporre una ICP pari al limite superiore del normale per poter calcolare e trattare la CPP (20 cm H 2 O). La CPP è utilizzata per stimare il flusso ematico cerebrale ed è fondamentale mantenerla all interno dei limiti di normalità, per ridurre il rischio di lesioni secondarie. L associazione tra ipotensione ed aggravamento della morbilità neurologica suggerisce che una perfusione cerebrale ottimale sia fondamentale per migliorare l outcome del paziente. 7 Gli esiti meno favorevoli sono stati legati ad una CPP < 50 mm Hg, 25 e la maggioranza dei dati raccolti dimostra l esistenza di una relazione inversa tra l outcome e la CPP, quando questa era < 60 mm Hg. I primi studi ipotizzavano migliori outcome con una CPP > 70 mm Hg, ma questi dati sono stati in seguito smentiti; 29 in effetti, si è osservato un aumento di 5 volte dell incidenza di distress respiratorio acuto. 30 Le linee guida BTF attualmente raccomandano di mantenere una CPP tra 50 e 70 mm Hg. 7 Nei soggetti senza trauma cranico, l autoregolazione cerebrale mantiene il flusso ematico cerebrale stabile (e quindi la ICP) all interno di un range di pressioni sistemiche piuttosto ampio; se però la pressione sistemica è estremamente bassa o estremamente alta, l autoregolazione non riesce a garantire un flusso cerebrale adeguato. L ipertensione sistemica (MAP > 150 mm Hg) può superare il meccanismo di autoregolazione, causando un aumento del flusso ematico cerebrale e della ICP. 31 Nei pazienti con TBI, sfortunatamente, i meccanismi di autoregolazione sono spesso alterati, diffusamente o localmente, e questo aumenta la loro vulnerabilità nei confronti delle variazioni della pressione arteriosa sistemica. Le conoscenze di fisiopatologia e dei dati che associano l ottimizzazione della CPP con il miglioramento degli outcome finali dovrebbero spingere il medico d urgenza a migliorare rapidamente la pressione arteriosa sistemica. L edema cerebrale è legato sia alla ICP che alla CPP. Esistono due tipi di edema: vasogenico e citotossico. L edema vasogenico è il risultato del danneggiamento della barriera emato-encefalica ed è spesso riscontrato nelle contusioni cerebrali. L edema citotossico è più frequente nel TBI grave ed è il risultato della morte delle cellule neuronali. 5,32,33 Condizioni patologiche sistemiche (quali ipotensione, acidemia, ipercapnia, ipertermia) e del sistema nervoso centrale (quali convulsioni, sedazione inadeguata) che provocano una vasodilatazione cerebrale, possono aumentare il volume ematico intra-cranico e contribuire ad aumentare l edema vasogenico e la ICP. La diminuzione del volume ematico provocata dalla vasocostrizione (ipertensione, alcalemia, ipocapnia) può portare ad una ischemia e ad un aumento della morte delle cellule cerebrali, peggiorando l edema citotossico e l aumento della ICP. 5 6 Emergency Medicine Practice - Giugno 2013

7 Il Glasgow Coma Scale Score Il GCS, sviluppato nel 1974, valuta 3 funzioni obiettivabili con l esame neurologico: l apertura degli occhi (E), la migliore risposta verbale (V), e la migliore risposta motoria (M). 34 (Vedi Tabella 3). Il punteggio GCS deve essere indicato come valore aggregato, seguito dai tre punteggi singoli: ad esempio, punteggio GCS 8 (E2, V2, M4). Questo permette ai medici inquadrare la complessità del danno neurologico. Per valutare come 4 l apertura occhi il paziente deve essere in grado di guardare spontaneamente l esaminatore, per ottenere il massimo livello di funzionalità cerebrale descritta da quel punteggio. Per avere una risposta motoria pari a 6 il paziente deve eseguire ordini; per un 5 deve superare la linea mediana per rispondere agli stimoli dolorosi. Si dovranno evitare i termini, precedentemente utilizzati, di postura decerebrata e decorticata, concentrandosi, invece, su descrizioni di tipo funzionale, quali flessione, estensione o ritrazione. L uso di una terminologia univoca aiuta la comunicazione tra medici diversi. Dati i limiti dell affidabilità interrater, i medici d urgenza dovranno basarsi maggiormente sul punteggio relativo alla miglior risposta motoria, comunicandolo anche come punteggio isolato. Il punteggio GCS potrebbe semplificare ampiamente e sostituire un esame neurologico dettagliato, ma questo non era il suo scopo iniziale, essendo, infatti, stato studiato per la valutazione dei pazienti con TBI grave 6 ore dopo la massima rianimazione, anche se la classificazione delle lesioni lievi e moderate è spesso riportata con il punteggio GCS. 35 Questo valore è limitato da parametri fisiologici e farmacologici quali, ad esempio, l ubriachezza, la presenza di altre lesioni concomitanti, l acidosi, la paralisi e la sedazione. Un singolo valore non spiega sufficientemente la gravità della lesione o del trauma e, anche se è associato all outcome, ha un valore prognostico limitato. 35,36 Per poter prevedere l esito clinico, saranno più utili punteggi seriati, rilevati durante tutto il decorso ospedaliero del paziente. Dopo la rianimazione, è più probabile che il paziente abbia esiti negativi se il suo punteggio GCS basso rimane tale o se un punteggio iniziale alto, peggiora. I pazienti con un punteggio basso che migliora con la rianimazione o che iniziano con un valore alto e rimangono stabili tendono ad avere esiti migliori. 36 I medici d urgenza dovrebbero evitare di utilizzare il punteggio GCS per descrivere altre patologie neurologiche, come lo stroke, l emorragia subaracnoidea e l emorragia intercerebrale, dato che questo punteggio non è stato validato prospetticamente per queste patologie. Tabella 3. Glasgow Coma Scale. 34 Apertura degli occhi (E) Risposta verbale (V) Risposta motoria (M) 4 Apertura spontanea * 5 Vigile ed orientato 6 Esegue ordini 3 Apertura allo stimolo verbale 4 Disorientato o confuso 5 Localizza il dolore 2 Apertura allo stimolo doloroso 3 Parole incoerenti 4 Si ritrae allo stimolo doloroso 1 Nessuna apertura 2 Suoni incomprensibili, borbottio 3 Postura in flessione 1 Nessuna 2 Postura in estensione T o I se il paziente è intubato o tracheostomizzato 1 Nessuna * Il paziente deve seguire l esaminatore con lo sguardo per poter avere un punteggio di 4 per l apertura degli occhi Il paziente deve attraversare la linea mediana per rispondere allo stimolo doloroso per poter avere un punteggio di 5 o superiore per la risposta motoria Riprodotto da The Lancet, 304:7872, Teasdale, G and Jennett, B, Assessment of Coma and Impaired Consciousness: A Practical Scale, Pagine 81-84, Copyright (1974), autorizzata da Elsevier. Diagnosi differenziale Anche se la diagnosi di TBI grave può essere facilmente evinta basandosi sull anamnesi e sull esame obiettivo, il medico deve comunque formulare una diagnosi differenziale iniziale ampia. Un evento primario, quale uno stroke, una sincope, un arresto cardiaco o una convulsione, possono causare l evento traumatico e devono, quindi, essere considerate come possibili eziologie dello stato mentale alterato del paziente. Più del 60% dei TBI gravi sono complicati dall assunzione di alcool o di droghe, 37 e questi pazienti sono più soggetti alla necessità di intubazione endotracheale o di intervento neurochirurgico. 38 Come per quasi tutti i disturbi neurologici, uno dei primi esami da eseguire è quello della glicemia. L ipoglicemia è comune e può mascherare deficit neurologici sia globali che focali. Se non trattata, può provocare convulsioni, danni neurologici permanenti e morte. 39 La diagnosi e la terapia precoce dell ipoglicemia sono fondamentali per affrontare una causa potenzialmente reversibile di stato mentale alterato e per ridurre la probabilità di lesione secondaria. Giugno Emergency Medicine Practice 7

8 Trattamento pre-ospedaliero Migliorare la perfusione: i cristalloidi I ricercatori concordano sul fatto che la presenza di ipotensione pre-ospedaliera ed al momento del ricovero in DEA nei pazienti con TBI grave sia legata ad un aumento della mortalità. Le pubblicazioni meno recenti definiscono l ipotensione come una pressione sistolica (SBP) < 90 mm Hg, 40 ma una recente ed ampia raccolta retrospettiva che ha valutato oltre pazienti ha messo in discussione questa definizione, dimostrando che, nei pazienti con TBI media o grave, già un SBP < 110 mm Hg al momento del ricovero in DEA era associato ad un aumento della mortalità. 41 Mancano studi che confrontino le varie soluzioni isotoniche utilizzate in ambiente pre-ospedaliero, ma i ricercatori hanno indagato gli effetti delle soluzioni ipertoniche sugli outcome finali nel corso di 2 ampi studi randomizzati controllati. È stato ipotizzato che le soluzioni ipertoniche possano aumentare la CPP aumentando la MAP, attraverso l espansione del volume intravascolare, e diminuendo la ICP, grazie ai suoi effetti osmotici sul sistema nervoso centrale. L entusiasmo nato intorno alle soluzioni ipertoniche è stato ulteriormente alimentato da una metanalisi sistematica, che ne dimostrava l associazione con una maggiore sopravvivenza. 41 Il primo studio randomizzato controllato, del 2004, comprendeva 226 pazienti e confrontava soluzioni di NaCl al 7,5% con il Ringer lattato (LR) nei pazienti con un punteggio GCS < 9 e SBP < 100 mm Hg. L outcome primario (status funzionale a 6 mesi dal trauma) era lo stesso in entrambi i gruppi; l entusiasmo non si è però placato, dato che si è avuto un aumento non statisticamente significativo della sopravvivenza a 6 mesi (differenza assoluta: 8%). 43 Lo studio randomizzato controllato più recente è stato pubblicato nel Confrontava NaCl al 7.5%/ destrano 70 al 6%, NaCl al 7,5% e NaCl al 0.9% in 1331 pazienti con trauma non penetrante, con punteggio GCS < 9 e nessun segno di shock emorragico. Sfortunatamente, l outcome funzionale a 6 mesi era simile in tutti i gruppi. 44 Una critica sollevata a questo studio è stata l inclusione di una percentuale significativa (> 25%) di pazienti con un punteggio GCS pari a 3, e, quindi con una prognosi negativa, rendendo improbabile ottenere dei miglioramenti su larga scala dell outcome funzionale con un singolo intervento pre-ospedaliero. La prima rianimazione di un paziente con TBI grave dovrebbe comprendere i cristalloidi isotonici (soluzione fisiologica, LR, etc.), mentre l utilizzo di soluzioni ipertoniche (HTS) è indicato se clinicamente si sospetta una ICP elevata. Gestione delle vie aeree: pallone o intubazione? Si parla di ipossia quando la saturazione dell ossigeno (SpO 2 ), misurata con pulsossimetro, < 90%. L associazione esistente tra ipossia pre-ospedaliera e/o ipotensione ed aumento della mortalità nel TBI grave è stata ben descritta. 45,46 Le evidenze disponibili sull impatto dell intubazione pre-ospedaliera sull outcome finale nei pazienti con TBI grave sono limitate ed i risultati sono contradditori. Alcuni studi riportano outcome migliori, 47 mentre altri studi associano l intubazione con un peggioramento del danno: 48 il personale di emergenza territoriale è in grado di intubare correttamente, 49 ma l ipossia peri-procedurale e l iperventilazione peggiorano l outcome finale. 45,50 Sono stati riportati benefici derivanti dall intubazione dei pazienti con lesioni più gravi (senza riflesso faringeo e apnoici o incoscienti con ventilazione inefficace), 51 mentre studi eseguiti seguendo protocolli meno restrittivi (punteggio GCS < 9 con impossibilità ad intubare senza l intubazione a sequenza rapida [RSI]) hanno mostrato un associazione con un peggioramento dell outcome. 52 Quando l intubazione è eseguita da medici addestrati ed il tempo di trasferimento in ospedale è tra i 10 ed i 30 minuti, si sono avuti outcome a 6 mesi favorevoli. 53 Una RSI pre-ospedaliera può dare risultati favorevoli in queste circostanze: 1. Quando il paziente non è in grado di proteggere le vie aeree o di mantenere l ossigenazione adeguata. 2. Durante il trasporto con elisoccorso. 3. Quando il tempo di trasporto a terra è > 10 minuti e può essere eseguita da personale di emergenza territoriale formato ed esperto nell eseguire la RSI. Gestione della ventilazione Esiste una relazione tra l ipercapnia o l ipocapnia pre-ospedaliera ed un outcome sfavorevole, sia nei pazienti intubati che non intubati. 45,54,55 L iper capnia provoca una vasodilatazione delle arterie cerebrali, che inizialmente produce un aumento del flusso ematico cerebrale. Questo provoca un aumento della ICP, una conseguente diminuzione della CPP e la possibile espansione di lesioni emorragiche. 56 L acidosi sistemica ipercapnica può compromettere l output cardiaco e la funzione coagulativa, riducendo ulteriormente la CPP e favorendo l espansione degli ematomi intracranici. Il valore di anidride carbonica di fine espirazione (ETCO 2 ) dovrebbe essere utilizzato su tutti i pazienti ventilati, quando possibile, per mantenere una pressione parziale di CO2 di mm Hg. Se non fosse possibile, si raccomanda l uso di ossigeno ad alti flussi, evitando l ipocapnia. Se il paziente è ben ossigenato, normoteso ed è 8 Emergency Medicine Practice - Giugno 2013

9 presente almeno un segno di erniazione, si raccomanda un breve trial di iperventilazione (obiettivo ETCO 2 di mm Hg). 6 I segni di erniazione sono: 1. Pupille dilatate e non reattive (risposta < 1 mm). 2. Pupille asimmetriche (differenza > 1 mm). 3. Risposta motoria in estensione alla stimolazione. 4. Nessuna risposta motoria (in assenza di lesioni del midollo spinale). 5. Riduzione del punteggio GCS di più di 2 punti, con un punteggio iniziale < 9. Trasporto in ospedale È stato dimostrato che i pazienti con TBI che sono seguiti da sanitari all interno di strutture traumatologiche attrezzate, 57 con personale specializzato (medici inclusi), 53 o che vengono trasportati e gestiti da personale dell elisoccorso 58 hanno outcome migliori. I sistemi regionali devono impegnarsi per organizzare il sistema di emergenza territoriale in modo che il personale con un alto livello di formazione possa raggiungere il luogo dell incidente e che il trasporto avvenga rapidamente verso un centro traumatologico, con apparecchiature TC ed una struttura neurochirurgica disponibili 7 giorni su 7 24 ore al giorno. Valutazione iniziale in DEA Stabilizzazione iniziale La valutazione in DEA inizia con un anamnesi mirata per raccogliere le informazioni relative alle condizioni preincidente del paziente, ai farmaci che assume ed alla dinamica dell incidente. (Vedi Tabella 4). Le priorità nell approccio in DEA ad un paziente con TBI grave sono la stabilizzazione delle vie respiratorie, della ventilazione e della circolazione, mantenendo l immobilizzazione in linea della colonna vertebrale, mentre, contemporaneamente, si valutano le lesioni traumatiche concomitanti. Si stima che fino al 60% dei pazienti con TBI grave abbia anche un altra lesione traumatica. 59 Si riscontra almeno un episodio di ipossia (SpO 2 < 90%) in circa il 40% dei pazienti con TBI grave, con peggioramento dell ischemia cerebrale e deficit motori, che contribuisce ad un outcome sfavorevole. 60 Il tasso di mortalità raddoppia anche con 1 solo episodio di ipotensione (SBP < 90 mm Hg). La morbilità e la mortalità diventano significative quando il paziente presenta sia ipossia che ipotensione, anche se solo in modo transitorio. 46 Durante la rianimazione di un paziente con TBI grave si preferisce mirare ad ottenere l omeostasi fisiologica, evitando che i parametri vitali e gli esami di laboratorio (quali sodio, acido/base, coagulazione, etc.) siano sovra-terapeutici o sotto-terapeutici. Vie aeree Un paziente con TBI grave dovrà essere intubato quando non si riesca ad ossigenare, a ventilare o a proteggere le vie aeree prima di un trasferimento previsto (quale il trasporto con l elisoccorso, in sala operatoria, alla TC, etc.). La consuetudine ha portato alla convinzione che in tutti i pazienti con TBI grave (GCS 8) debba essere eseguita una RSI. Sfortunatamente, il punteggio GCS ha dei limiti come unico predittore della protezione delle vie aeree. In 2 studi, fino al 27% dei pazienti che erano stati intubati solo sulla base del punteggio GCS non avevano un trauma cranico grave. 52,61 Il punteggio GCS può essere particolarmente fuorviante nei pazienti in shock o ubriachi. Si aggiunga che ciascuna parte del punteggio GCS è importante di per sé e non solo il punteggio aggregato; ciascun paziente con punteggio 8 è diverso dall altro e molti di questi pazienti, in DEA, hanno una ventilazione ed una ossigenazione sufficiente, rendendo ulteriormente complicata la scelta di quali pazienti intubare. 61 La decisione su chi necessita di una intubazione endotracheale deve essere presa caso per caso. I pazienti con TBI grave spesso hanno anche delle lesioni occulte cervico-spinali e, quindi, devono essere immobilizzati mantenendo la colonna in asse e l immobilizzazione deve essere mantenuta durante l intubazione. Si potrà eseguire una intubazione con fibra ottica o video-assistita, se disponibile, per minimizzare o azzerare i movimenti della colonna. Anche se fornisce una protezione definitiva delle vie aeree, l intubazione endotracheale comporta un rischio importante di aggravamento delle lesioni secondarie, attraverso l ipossia, l ipotensione e l aumento della ICP. Se si utilizza il pre-trattamento, i pazienti dovranno essere pre-ossigenati e si sceglieranno gli agenti farmacologici che evitano l ipotensione. La laringoscopia, con la conseguente manipolazione della laringe, e l intubazione tracheale, può provocare un aumento dell ICP attraverso una risposta simpatica riflessa: questa comporta tachicardia ed ipertensione, che contribuiscono all aumento patologico dell ICP dei pazienti che hanno perso l autoregolazione della circolazione cerebrale a causa di una grave lesione traumatica. Una volta che il tubo endotracheale è stato posizionato, la sua manipolazione può provocare una stimolazione tracheale, elicitando il riflesso della tosse, con conseguenti picchi dell ICP. Giugno Emergency Medicine Practice 9

10 Tabella 4. Anamnesi mirata. Pre-trattamento Anamnesi patologica remota Diabete Epilessia Stroke Lesioni/masse intracraniche Farmaci Anticoagulanti Antiaggreganti Abitudini sociali Uso di alcool Uso di droghe o di farmaci con ricetta Fattori inerenti l incidente Incidente con veicolo a motore A che velocità andava il veicolo? Quali vettori di forza sono stati coinvolti nell incidente? Cosa ha causato l incidente? Veicolo singolo, perdita di controllo? Sospetto di causa medica che possa aver causato l incidente? Il paziente indossava la cintura di sicurezza? L airbag si è gonfiato? Il paziente è stato espulso dal veicolo? Il paziente è stato espulso dal lato del passeggero? C è stata qualche intrusione dal lato del passeggero? Il parabrezza si è scheggiato o è andato in frantumi? Motocicletta o bicicletta che velocità andava il veicolo? Il paziente indossava il casco? Danni al casco? Dove? Caduta Da dove (o da che altezza) è caduto il paziente? C erano scalini? Quanti? Il paziente era all esterno? Quali erano le condizioni ambientali? Da sport Il paziente indossava il casco? Lidocaina Si riteneva che il pre-trattamento con lidocaina per via endovenosa (IV) prima dell intubazione endotracheale potesse ridurre l aumento dell ICP ed il rilascio delle catecolamine. Si è anche ipotizzato che, riducendo il rilascio delle catecolamine durante la laringoscopia, vengano ridotti anche il flusso ematico cerebrale, le resistenze vascolari ed il metabolismo cerebrale, limitando l aumento dell ICP registrato con questa procedura. 62,63 Le migliori evidenze sull uso della lidocaina prima dell intubazione endotracheale derivano da piccoli studi condotti su pazienti in Terapia Intensiva (ICU), sottoposti a aspirazione, o su pazienti intubati in condizioni ideali in sala operatoria, con un monitor ICP, prima della resezione in elezione di un tumore cerebrale. Anche se questi studi non sono stati condotti su pazienti con TBI grave in DEA, il pre-trattamento con lidocaina prima della RSI e dell intubazione endotracheale si è ampiamente diffuso. 64,65 Se si usa la lidocaina come farmaco di pre-trattamento, questa deve essere somministrata almeno 3 minuti prima della manipolazione con il laringoscopio, alla dose di 1.5 mg/kg IV. 65 La dose della lidocaina deve essere proporzionata, se la si usa, a quella della succinilcolina. Il modo migliore per ridurre al minimo le lesioni secondarie è evitare l ipotensione e l ipossia; quindi, non si deve ritardare il controllo rapido e definitivo delle vie aeree per eseguire il pre-trattamento per ridurre le elevazioni dell ICP. FentaniL Il fentanil, un oppioide sintetico, offre il vantaggio di trattare sia il dolore associato al trauma iniziale che quello legato alla laringoscopia ed all intubazione. Si è dimostrato che diminuisce gli aumenti della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, che possono influire sull ICP. 66 Se utilizzato, il fentanil deve essere somministrato almeno 3 minuti prima dell intubazione ad una dose di 3 mcg/kg IV. 66 Il fentanil può contribuire all ipotensione pre-intubazione, specialmente nei pazienti ipovolemici, condizione che sarebbe più dannosa dell attivazione catecolaminergica nel causare lesioni secondarie. Vecuronio, rocuronio e Pancuronio Quali sono state le circostanze dell incidente/colpo? Lesione Il vecuronio, il rocuronio ed il pancuronio sono tutti bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti. Il pretrattamento con una dose inferiore a quella richiesta Il paziente ha perso conoscenza? Se si, per quanto? per la curarizzazione per l intubazione teoricamente Il paziente ha recuperato le condizioni di base dopo l incidente? riduce l aumento dell ICP indotto dalla fascicolazione causata dalla succinilcolina. Se utilizzato, il pre-trattamento deve essere somministrato 3 minuti prima dell induzione, il vecuronio alla dose di 0.01 mg/kg, il rocuronio alla dose di 0.06 mg/kg o il pancuronio alla dose di 0.01 mg/kg. Anche se queste dosi non dovrebbero influenzare i volumi correnti del paziente, si deve monitorizzare il pattern ventilatorio, specialmente quando si somministrano 10 Emergency Medicine Practice - Giugno 2013

11 diversi farmaci contemporaneamente. Uno dei principali testi di medicina d urgenza, che si occupa di intubazione, non raccomanda più i paralizzanti pre-trattamento, proprio per i loro possibili rischi e per la mancanza generale di conferme sulla loro efficacia. 64,65 esmololo L esmololo è un beta-bloccante selettivo per i recettori beta 1 ad azione rapida ed effetto molto breve. Le migliori evidenze sull uso dell esmololo si sono ottenute su pazienti cardiopatici sottoposti a laringoscopia da un anestesista. L esmololo si è dimostrato efficace nel ridurre la risposta simpatica alla manipolazione della laringe. Un piccolo studio su pazienti con TBI ha dimostrato che la lidocaina e l esmololo non presentano differenze significative nelle variazioni emodinamiche che avvengono durante ed immediatamente dopo la laringoscopia. 67 Anche se l esmololo è un antagonista selettivo dei recettori beta 1 con effetti principalmente cronotropi, si deve usare cautela nei pazienti con perdita di volume o ipotensi. Se si decide di utilizzarlo, deve essere somministrato 3 minuti prima dell induzione, ad una dose di 2 mg/kg IV. Anche se il pre-trattamento con l esmololo per limitare l aumento dell ICP durante l intubazione può essere d aiuto, l evidenza è scarsa e non deve, quindi, essere utilizzato se il paziente necessita di una intubazione rapida. Sedazione ed induzione Esiste una vasta gamma di farmaci per la sedazione e l induzione, che possono essere utilizzati prima della curarizzazione per l intubazione endotracheale. È fondamentale che ai pazienti venga somministrato un sedativo prima del curaro per diverse ragioni: il controllo dell ICP, della pressione arteriosa e della frequenza cardiaca, l amnesia della procedura di intubazione. La scelta dell agente farmacologico deve anche basarsi sulla familiarità del medico rispetto sia agli effetti farmacologici che agli effetti collaterali, come l ipotensione. L agente farmacologico ideale ha un azione rapida, determina una sedazione profonda e/o amnesia e mantiene la stabilità emodinamica. Sfortunatamente, non esiste l agente perfetto per i pazienti che hanno un trauma cranico grave, specialmente se si considera il rischio elevato di lesioni sistemiche concomitanti. 68 Il farmaco ed il dosaggio scelto in DEA possono avere ripercussioni in Terapia Intensiva, specialmente per i farmaci scelti per l infusione continua. (Vedi Tabella 5). Tabella 5. Farmaci in infusione continua per la sedazione e l analgesia. 64,85,86 Nome Classe Dosaggio Precauzioni Midazolam Benzodiazepina mg/kg/h Liposolubile; si accumula Propofol GABAA agonista mcg/kg/min Sindrome da infusione di propofol (acidosi lattica, aritmie,ipotensione e shock) Fentail Oppioide sintetico 1-3 mcg/kg/h Ipotensione Remifentanil Oppioide sintetico mcg/kg/min Ipotensione Curarizzazione Per la RSI si deve ottenere la paralisi muscolo-scheletrica completa con bloccanti neuromuscolari. La scelta di curarizzare il paziente deve essere accuratamente valutata, specialmente quando si sospetti una intubazione difficile. Oltre al dolore ed al possibile ricordo della procedura, la curarizzazione senza sedazione, anche in un paziente in coma, può aumentare l ICP e deve essere evitata. I bloccanti neuromuscolari si dividono principalmente in depolarizzanti e non-depolarizzanti. Non sono state rilevate differenze significative nelle condizioni di intubazione tra la succinilcolina ed il rocuronio, ma la prima è generalmente preferita dai clinici per la sua durata d azione più breve. 69 Il medico d urgenza deve scegliere l agente più adatto, basandosi sui sintomi clinici specifici del paziente con TBI. Il su gammadex si è dimostrato in grado di revertire gli effetti del rocuronio e del vecuronio, 70 ed è utilizzato in Europa dal 2008, anche se la Food and Drug Administration (FDA) non ne ha approvato l uso negli Stati Uniti a causa dei rischi di reazioni anafilattiche. Ventilazione Nei pazienti con TBI grave deve essere evitata l ipossia (pressione parziale dell ossigeno nel sangue arterioso [PaO 2 ] < 60 mm Hg o SpO 2 < 90%). 60 Anche se la maggioranza dei pazienti verrà intubata e ventilata meccanicamente, è indicato somministrare ossigeno supplementare ai pazienti che non richiedono la ventilazione meccanica o che vengono preparati per l intubazione. Si deve monitorizzare di routine l ossimetria pulsatile. Una volta che il paziente è in ventilazione meccanica, si devono monitorizzare sia l ossigenazione che la ventilazione (monitorizzando la pressione parziale di anidride carbonica arteriosa [PaCO 2 ]), perché l impostazione di parametri della ventilazione inappropriati può essere fatale. Inizialmente, si deve impostare una ventilazione protettiva, per mantenere un Giugno Emergency Medicine Practice 11

12 volume tidalico da 6 ad 8 cc/kg di peso corporeo ideale. Alcuni studi hanno dimostrato che, nei pazienti con TBI grave, un volume tidalico alto è associato ad acute lung injury (ALI) e ad acute respiratory distress syndrome (ARDS); pertanto, va evitato. 71 Il ventilatore deve essere regolato in modo da mantenere la pressione di plateau < 30 cm H 2 O. In generale, di devono mantenere i parametri fisiologici nella norma, con una PaO 2 di mm Hg ed una PaCO 2 di mm Hg. Una volta messe in sicurezza le vie aeree e garantita un ossigenazione adeguata, la frazione inspiratoria di ossigeno inspirato (FiO 2 ) deve essere ridotta a < 60% mantenendo contemporaneamente la saturazione > 90% per prevenire la tossicità polmonare e cerebrale da ossigeno. 26 Il monitoraggio continuo della ETCO 2 permette di variare i parametri ventilatori in tempo reale in base alle esigenze del paziente. 73 L iperventilazione profilattica è associata ad un aumento della morbilità e della mortalità e non è, quindi, indicata. 74 Il flusso cerebrale può essere ridotto in modo significativo durante le prime ore dopo un TBI, a causa di una perdita dell autoregolazione. 75 L iperventilazione provoca una riduzione della PaCO 2, che causa una vasocostrizione cerebrale, con riduzione del flusso ematico cerebrale e, in ultimo, dell ICP (del 25%). 7 Questa può essere una valida manovra a breve termine in caso di grave deterioramento o erniazione, ma, se utilizzata profilatticamente, può provocare una ulteriore ischemia ed aumentare la morbilità. 32 Inoltre, la riduzione dell ICP in corso di erniazione è efficace, ma di breve durata ed è associato ad un aumento rebound. L iperventilazione in corso di erniazione è una manovra salva-vita di breve durata (obiettivo PaCO 2 = 30 mm Hg), fino a quando non possano essere eseguiti interventi definitivi (sedazione, infusione di soluzioni iperosmolari, emicraniectomia decompressiva, etc.). 7 Non è stato chiarito se l uso dell iperventilazione a cicli in corso di erniazione possa influire sull outcome finale e si dovrebbe interromperla non appena i segni ed i sintomi dell erniazione migliorano. Circolazione Una singola misurazione della SBP < 90 mm Hg raddoppia la mortalità ed aggrava la morbilità neurologica. 73,76 Molti di questi dati derivano da studi in ambito pre-ospedaliero, ma nel 30% dei pazienti si riscontra una ipotensione tardiva e più del 60% dei pazienti ipotesi si aggravano, fino alla morte o allo stato vegetativo, rispetto al 17% del gruppo di controllo. 73 I fluidi da scegliere per il trattamento iniziale, in assenza di shock emorragico, sono i cristalloidi isotonici. L uso di prodotti ematici deve essere guidato dai protocolli traumatologici locali o dall Advanced Trauma Life Support (ATLS ). Nei pazienti con TBI grave non esistono evidenze in letteratura che indirizzino nella scelta di un particolare cristalloide rispetto ad un altro o nel somministrare prodotti ematici. Anche se basato su un analisi post hoc di uno studio prospettico, un ampio studio su pazienti con TBI grave ha rilevato un aumento significativo della mortalità associato all utilizzo di albumina, che deve, pertanto, essere evitata. 77 Sono controindicate anche le soluzioni glucosate, per il rischio teorico di uno shift osmotico dei fluidi. L uso di soluzioni iperosmolari (vedi oltre, al paragrafo Terapia iperosmolare, pag. 21) deve essere riservato ai pazienti con erniazione acuta conclamata o segni di ICP elevata in DEA. La pressione arteriosa ideale è quella che permette di mantenere la CPP, che sarà difficile da ottenere in DEA senza il monitoraggio della ICP. Se disponibile il monitoraggio, la CPP dovrà essere mantenuta tra i 50 ed i 70 mm Hg e la ICP < 20 mm Hg. 7 Poiché che il monitoraggio invasivo sarà difficilmente disponibile in DEA, il medico d urgenza dovrà concentrarsi sulla correzione dell ipovolemia e sulla prevenzione dell ipotensione, mantenendo la SBP > 90 mm Hg. Si incoraggia l utilizzo di fluidi e di vasopressori per la correzione dell ipotensione, 73 evitando l ipertensione ed il sovraccarico volemico, per il rischio di ALI/ARDS. 71,78 I vasopressori vanno utilizzati solo quando il medico d urgenza sia sicuro che il paziente sia euvolemico. Data la perdita di autoregolazione intrinseca del flusso cerebrale, l ipertensione spontanea non deve essere ridotta farmacologicamente, a meno che la MAP sia > 120 mm Hg. La presenza di ipertensione maligna può indicare la presenza di una comorbilità medica concomitante, che potrebbe migliorare con il trattamento, ma si deve evitare di abbassare la pressione arteriosa fino a quando non sia stato posizionato un monitor ICP. Se si decide di trattare una pressione arteriosa elevata, si raccomanda l uso di agenti a breve durata d azione. Trattamento della pressione intracranica Il monitoraggio dell ICP è raccomandato per i pazienti con TBI grave ed una TC patologica. Tale monitoraggio è altresì indicato per i pazienti con TC normale che presentano 2 delle seguenti caratteristiche: età > 40 anni, segni di lato o ipotensione (SBP < 90 mm Hg). 7 La ventricolostomia rappresenta il sistema ideale per monitorizzare la ICP, dato che può fornire sia valori ICP diagnostici che opzioni terapeutiche (diversione CSF). 79 Se è disponibile il monitoraggio, il trattamento dell ICP va considerato per pressioni > 20 mm Hg o in presenza di erniazione conclamata. Un recente trial randomizzato controllato pubblicato nel 2012 ha preso in considerazione la gestione del TBI grave confrontando il monitoraggio dell ICP con esame obiettivo e TC encefalo seriate. 80 I risultati di questo studio rivelavano che le cure mirate a mantenere una ICP < 20 mm Hg ( misurata con un catetere intraparenchimale) non erano superiori a quelle basate su accertamenti radiologici ed esame obiettivo. Questo studio presenta diverse 12 Emergency Medicine Practice - Giugno 2013

13 imperfezioni che ne limitano l interpretazione e l applicazione negli Stati Uniti (quali gli outcome utilizzati nello studio o il fatto che sia stato condotto in ospedali sudamericani, dove esiste un diverso sistema di cure pre-ospedaliere). Nonostante ciò, questo studio solleva interrogativi interessanti sulla determinazione della soglia individuale dell ICP per la terapia, il trattamento multimodale e la gestione dei pazienti con TBI grave nei centri ospedalieri che dispongono di risorse limitate. La testiera del letto deve essere sollevata di 30 per favorire il drenaggio venoso cerebrale e del CSF. Prima degli esami radiografici della colonna, si può utilizzare la posizione di Tendelenburg invertita. 81 La testiera del letto non deve essere sollevata oltre 30 per non aumentare la pressione intra-addominale con conseguente aumento paradosso della ICP. La maggior parte dei pazienti dovranno essere sottoposti ad immobilizzazione della colonna vertebrale secondo quanto previsto dai protocolli locali. È necessario dimensionare correttamente il collare cervicale per evitare una pressione eccessiva a livello del collo, che potrebbe provocare una congestione della giugulare, una riduzione del ritorno venoso ed un aumento dell ICP. La sedazione e l analgesia riducono l ICP ed ottimizzano la CPP. 7 Il sedativo ottimale ha un tempo d azione rapido ed una durata breve, tali da permettere l esecuzione dell esame obiettivo neurologico ad intervalli regolari. L ipotensione iatrogena deve essere evitata, mediante l utilizzo di dosaggi farmacologici adeguati e il riempimento con fluidi. La maggioranza dei sedativi comunemente utilizzati non ha proprietà analgesiche, pertanto è necessario abbinare la somministrazione di un antidolorifico. Gli obiettivi della sedo-analgesia in DEA si basano su parametri fisiologici, quali la frequenza cardiaca e respiratoria, la mimica facciale, la diaforesi e l agitazione motoria. Le scale di sedazione/agitazione sono spesso poco pratiche in DEA. I farmaci miorilassanti possono contribuire alla riduzione della ICP eliminando le alterazioni posturali, i tremori e la dissincronia paziente-ventilatore, 82 ma il loro utilizzo in DEA non è consigliato di routine. La febbre è un predittore indipendente di prognosi negativa dopo TBI 83 ed i pazienti devono essere mantenuti eutermici. Non esistono evidenze che dimostrino la superiorità di un sistema (endovascolare piuttosto che superficiale) per il mantenimento dell eutermia o dell outcome neurologico e la pratica dovrebbe essere guidata dai protocolli di consenso locali. In caso di febbre si somministreranno antipiretici. 5 Si dovranno controllare i brividi, poichè questi possono aumentare il metabolismo cerebrale e l ICP. Il trattamento iniziale dei pazienti con TBI grave è complesso ed impegnativo. Tradizionalmente, si compone di un continuum di farmaci e procedure. Concentrarsi solo sui parametri individuali quali la CPP o l ICP può non essere efficace, ma anche dannoso. Una rianimazione mirata su obiettivi fisiologici globali può risultare più utile. 84 (Vedi Figura 6). Esami diagnostici Test di laboratorio La maggior parte degli esami di laboratorio non è utile nè per la diagnosi nè per il trattamento del TBI grave. I protocolli traumatologici locali possono guidare la scelta degli esami di laboratorio. A tutti i pazienti con altera- Figura 6. Rianimazione fisiologica mirata. Lesione con effetto massa? Intervento chirurgico Ostruzione del CSF? Drenaggio ventricolare (se disponibile) Controllo delle immagini radiologiche (potrebbe essere necessario ripetere alcuni esami) ICP > 20 mm Hg Edema? Terapia osmotica (mannitolo/salina ipertonica) Agitazione o dolore? Sedazione/analgesia Iperemia? Iperventilazione Abbreviazioni: CSF, liquido cerebrospinale; ICP, pressione intracranica. Jack Jallow, Christopher M. Loftus, eds. Neurotrauma and Critical Care of the Brain Thieme Publishers. (Riproduzione autorizzata). Giugno Emergency Medicine Practice 13

14 zione dello status mentale andrebbe essere eseguito un destro-stick per la glicemia al momento dell arrivo, poichè l ipoglicemia è una condizione comune e facilmente reversibile. 39 Lo screening tossicologico per alcool e/o droghe (su sangue o urine) può aiutare ad identificare eventuali altre cause di alterazione dello stato di coscienza, purchè non interferisca con il trattamento del paziente con sospetta TBI grave. Sulla base di anamnesi patologica e farmacologica, si deciderà se controllare i valori della coagulazione, compreso il tempo di protrombina (PT), il tempo di tromboplastina parziale (PTT), il rapporto internazionale normalizzato (INR), il livello del fattore Xa etc. Altri esami utili per guidare la rianimazione in caso di trauma sono l emocromo (CBC), il profilo metabolico completo, il livello di acido lattico, il test di gravidanza, la tipizzazione ematica, il profilo acido/base del paziente (gas ematici arteriosi o venosi). 87 Se il paziente assume un farmaco il cui livello può essere dosato in laboratorio (digossina, litio, fenitoina, acido valproico, etc.) allora si eseguirà anche questo esame. Accertamenti radiografici Tutti i pazienti con sospetto TBI grave (punteggio GCS 8) dovrebbero essere sottoposti a TC cranio senza contrasto. La TC è un esame altamente sensibile nel rilevare le alterazioni patologiche, comprese le emorragie acute, gli ematomi e le fratture ossee. Mantiene una buona sensibilità nell individuazione delle complicanze traumatologiche, quali l effetto massa e lo shift della linea mediana, l idrocefalo e le patologie che si manifestano con un quadro neurologico simile al TBI grave (masse intracerebrali, infarti sub-acuti e cronici, emorragia intracerebrale primaria). Alcuni pazienti con TC normale in DEA potrebbero avere un danno assonale diffuso, che rappresenta uno dei limiti della TC in caso di TBI grave. Il quadro TC all ingresso può avere implicazioni prognostiche 88 ed è necessario per guidare l intervento neurochirurgico (se questo dovesse diventare necessario). L angiografia TC (CTA) può essere indicata in caso di determinati tipi di trauma penetrante o di fratture del cranio o della colonna cervicale, in particolar modo se la linea di frattura attraversa il canale carotideo. I medici d urgenza devono lavorare in collaborazione con i radiologi, i chirurghi traumatologici e i neurochirurghi per poter usufruire al meglio delle risorse. La nefrotossicità del mezzo di contrasto rappresenta uno degli svantaggi della CTA. L indicazione alla CTA, la maggior parte delle volte, emerge solo dopo l infusione di contrasto per l imaging di primo livello. Pertanto, è necessario valutare il rapporto rischio/beneficio di una seconda dose di mezzo di contrasto. La risonanza magnetica (MRI) non riveste un ruolo nella valutazione iniziale del paziente con TBI grave in fase acuta. Non solo la TC è più sensibile per le fratture ossee, ma è anche superiore nella valutazione delle emorragie acute. 89 La MRI non è sempre disponibile, richiede più tempo per l acquisizione delle immagini e può essere di difficile esecuzione nel paziente critico. 89 La MRI ha un ruolo solo più tardivo, solitamente dopo parecchi giorni, nella ricerca di eventuali lesioni occulte, quali il danno assonale diffuso, e nella definizione della prognosi. Tutti i pazienti con TBI grave non penetrante devono essere sottoposti ad accertamenti radiologici della colonna cervicale. In questi pazienti alcune lesioni non possono essere escluse clinicamente ed esiste una percentuale significativa di pazienti con TBI e fratture delle vertebre cervicali associate. 90 Anche se la valutazione iniziale è sempre stata affidata alla radiologia tradizionale, la TC è superiore nell evidenziare le lesioni ossee. 91,92 Inoltre, i pazienti verranno comunque sottoposti a TC per la valutazione iniziale del trauma. La TC non è in grado di escludere la presenza di lesioni dei legamenti cervicali; per tale motivo il medico d urgenza dovrà collaborare con i chirurghi traumatologi e i chirurghi della colonna per sviluppare un protocollo istituzionale su come e quando escludere definitivamente la possibilità di lesioni cervicali ed esprimersi in tema di immobilizzazione a lungo termine, MRI, radiografie in estensione/flessione. Gestione in caso di peggioramento neurologico Secondo la letteratura, tutti i seguenti fattori correlano con l outcome clinico: il punteggio GCS pre-operatorio, 93 alterazioni pupillari pre-operatorie, 94 o associate ad una erniazione avanzata (quale una midriasi controlaterale rispetto alla lesione o midriasi bilaterale), 95 il tempo trascorso prima dell intervento, 96 la dimensione dell ematoma, 94,97 il tempo che trascorre tra l erniazione e l intervento chirurgico, 95,98 e la disponibilità di servizi neurochirurgici nella struttura di presentazione. 99 Sfortunatamente, non esistono devices per il monitoraggio dello status neurologico o del volume dell ematoma intracranico in DEA. Il medico d urgenza deve quindi eseguire degli esami neurologici frequenti e ad intervalli regolari (punteggio GCS e pupille) per identificare un eventuale peggioramento neurologico il prima possibile, mettere in atto le misure necessarie ed allertare rapidamente il neurochirurgo. Peggioramento del quadro neurologico: l esame obiettivo In caso di peggioramento del quadro neurologico, il paziente deve essere valutato alla ricerca di segni e sintomi di ICP aumentata e/o erniazione da compressione e spostamento di tessuto cerebrale. Spesso è descritta la 14 Emergency Medicine Practice - Giugno 2013

15 triade di Cushing brachicardia, ipertensione e alterazioni della respirazione anche se è presente solo in un terzo dei casi di ipertensione endocranica. 16 L aumento dell ICP può essere causato dall espansione di ematomi intracranici, dall edema cerebrale, dall ostruzione del flusso venoso (a causa, ad esempio, di un collare cervicale stretto 100 ) o dall ostruzione del flusso del CSF a causa di una compressione estrinseca del forame di Monro o dell acquedotto di Silvio o a causa della presenza di sangue all interno del sistema ventricolare. 101 Lo stravaso ematico localizzato determina una compressione sul tessuto cerebrale circostante. Questa compressione compromette il flusso ematico verso i tessuti sani, provocando ischemia ed edema, che a sua volta comprime i tessuti circostanti, determinando un circolo vizioso devastante. Questa progressione spesso si manifesta con una delle 4 sindromi da erniazione: (1) subfalcina (o cingolata); (2) uncale; (3) centrale transtentoriale; e (4) tonsillare. (Vedi Figura7). L erniazione subfalcina (indicata con la lettera a nella Fig. 7) è identificabile con una TC e può essere quantificata mediante la misurazione dello shift della linea mediana a livello della ghiandola pineale (o septum pellucidum). 102 L erniazione uncale (indicata come b nella Fig. 7) è spesso provocata da un ematoma extra-assiale o da una contusione temporale che disloca l uncus attraverso il tentorio, comprimendo il mesencefalo e facendolo slittare lateralmente contro il tentorio contro-laterale. 103 I primi segni clinici spesso sono anomalie pupillari omolaterali causate dallo stiramento del terzo nervo cranico. 102 Dalla compressione del mesencefalo risulta una emiparesi controlaterale alla lesione, poiché le fibre motorie si incrociano sopra la giunzione cervico-midollare. 103 Infine, quando il mesencefalo viene spostato lateralmente, si rileva spesso una postura in estensione bilaterale, sebbene sia possibile un postura in flessione. 102,103 Il 25% dei pazienti manifesta una emiparesi omolaterale, equivocando la reale localizzazione della lesione. 103 È difficile riconoscere clinicamente l erniazione centrale transtentoriale (indicate come c nella Fig. 7). Le forze applicate caudalmente al mesencefalo dislocano il ponte ed il midollo inferiormente, i quali, erniando, comprimono le arterie cerebrali posteriori ed ostruiscono l acquedotto di Silvio. 102 La miosi è la manifestazione clinica più precoce che progredisce successivamente con media midriasi e pupille fisse. L ipostenia evolve in rigidità e quindi in postura prima flessoria ed infine estensoria. La respirazione è irregolare ed eventualmente progredisce fino all apnea. 103 Si ha una erniazione tonsillare (indicata come d nella Figura 7) quando le tonsille cerebellari erniano caudalmente attraverso il foramen magnum, solitamente a causa di ematomi cerebellari o della Figura 7. Sindromi da erniazione. fossa posteriore. La compressione sul tronco cerebrale provoca l ostruzione del flusso del CSF e l arresto respiratorio e cardiovascolare. Le pupille diventano miotiche ed il paziente sviluppa una tetraplegia. 102,103 Anche le modificazioni dei parametri vitali possono andare di pari passo al peggioramento neurologico. Una diminuzione della SBP riduce la CPP e, di conseguenza, il flusso ematico cerebrale. Nel tentativo di mantenere il flusso ematico cerebrale, le aree cerebrali con autoregolazione conservata si vasodilateranno, portando ad un aumento del volume di sangue intracranico e quindi della ICP, il che compromette ulteriormente la CPP. La diminuzione della CPP peggiora l ischemia cerebrale, con ulteriore aumento dell edema e, di conseguenza, della ICP. La vasodilatazione sarà promossa dall ipercapnia, con aumento della ICP. Pertanto, nella gestione del paziente con peggioramento del quadro neurologico, sarà importante concentrarsi anche su modificazioni di PaCO 2 e MAP. Le frecce indicano le aree coinvolte nelle sindromi da erniazione: a. subfalcina; b. uncale; c. centrale transtentoriale; d. cerebellare tonsillare. Le immagini a colori sono disponibili all indirizzo: E0313Figures. Adattato da The Atlas of Emergency Medicine, 3rd Edition. Kevin Knoop, Lawrence Stack, Alan Storrow, and R. Jason Thurman The McGraw-Hill Companies, Inc. Riproduzione autorizzata. Fattori confondenti l esame neurologico Gli interventi necessari per la stabilizzazione ABC possono interferire con l esame neurologico. I più importanti sono i farmaci sedativi e miorilassanti per la RSI. Data la breve durata Giugno Emergency Medicine Practice 15

16 d azione, la succinilcolina è il miorilassante più utilizzato (se non sussistono controindicazioni alla somministrazione). Nel caso si utilizzi per la RSI un agente bloccante neuromuscolare non depolarizzante, non si potrà ottenere il punteggio GCS del paziente per minuti, ma la risposta pupillare viene ampiamente preservata. 104 I predittori ed i fattori associati al deterioramento neurologico I seguenti fattori sono stati associati ad una progressione dell ematoma: il sesso maschile, una prima TC eseguita entro 2 ore dalla lesione, l età avanzata ed un PTT iniziale allungato. 105 Alcuni autori hanno dimostrato una relazione tra alterazioni all ingresso di PT e PTT, conteggio delle piastrine o del tromboelastogramma ed un peggioramento tardivo. 106,107 I reperti TC associati ad un peggioramento sono: la presenza di un segno a spirale (vedi Figura 8), un ematoma temporale epidurale, un ematoma subdurale, una emorragia subaracnoidea, compressione o scomparsa delle cisterne della base, lesioni della fossa posteriore e lesioni traumatiche > 30 cc. 13,19,97 L assunzione di warfarin è stata associata ad outcome peggiore nei pazienti con emorragie intracraniche di origine traumatica, probabilmente a causa della maggiore probabilità che l ematoma intracranico continui ad espandersi. 107,108 Per quanto riguarda invece gli antiaggreganti (come l aspirina ed il clopidogrel) esistono dati discordanti; 109,110 è ragionevole mantenere un maggior livello di attenzione verso un possibile peggioramento neurologico durante l osservazione di un paziente in terapia con antiaggreganti vittima di un TBI grave. Strategie in caso di peggioramento neurologico Il medico d urgenza deve ottimizzare la CPP e tentare di ridurre l ICP, non appena rileva un peggioramento del quadro neurologico. Le stategie che possono essere messe in atto comprendono: l innalzamento della testiera del letto a 30 (se non ancora posizionata), sedazione ed analgesia adeguate, iperventilazione con obiettivo di un ETCO 2 in un range da 30 a 35 mm Hg e la terapia iperosmolare. Se vi è il sospetto clinico o la certezza che il paziente assuma farmaci anticoagulanti, sarà opportuno somministrare gli specifici antagonisti rapidamente, prima che si manifesti un peggioramento. In caso di peggioramento sarà necessario allertare il neurochirurgo di riferimento e/o organizzare il trasferimento in una struttura provvista del reparto di neurochirurgia. Le terapie più avanzate per ridurre l ICP, quali l utilizzo di barbiturici o l ipotermia e le manovre chirurgiche come la ventricolostomia, la craniotomia o la craniectomia possono essere eseguite in maniera più proficua se in collaborazione con neurochirurgia, traumatologia chirurgica e/o aree specialistiche neurochirurgiche. Se si assiste ad una erniazione rapida a Figura 8. Il segno a spirale (mulinello) nell ematoma epidurale. partenza da un ematoma epidurale o subdurale in espansione, sospetti o conclamati, e c è un ritardo o una impossibilità di trasferimento verso un reparto di neurochirurgia, si potrà sottoporre il paziente ad una trapanazione del cranio 111 o ad una decompressione con trapano chirurgico. Queste operazioni vengono svolte al meglio in collaborazione con neurochirurgia. Alcuni report suggerisco che questa procedura possa essere eseguita da un medico d urgenza e che possa migliorare l outcome del paziente. 111 Le frecce indicano il segno a spirale (whirl), zone a differente densità all interno di una zona emorragica evidenziata dalla TC, indicativo di emorragia in atto. Riproduzione autorizzata da William A. Knight IV, MD. Controversie e novità Poiché il trattamento concomitante delle lesioni primarie e secondarie presenta molti limiti, la ricerca scientifica si è concentrata sulla gestione delle lesioni primarie come prevenzione delle lesioni secondarie. Si aggiunga che è difficile dimostrare i benefici della terapia neuroprotettiva sull outcome, a causa delle differenze fisiologiche tra i sottotipi di TBI. La compresenza di un mix eterogeneo di patologie all interno di una singola malattia, limita l efficacia del trattamento mirato. Negli ultimi 30 anni solamente un trial ha dimostrato di avere un impatto statisticamen- 16 Emergency Medicine Practice - Giugno 2013

17 te significativo sull outcome della gestione del TBI severo. Il CRASH (Corticosteroid Randomisation After Significant Head injury Randomizzazione di corticosteroidi dopo un trauma cranico significativo) ha mostrato chiaramente il danno creato dalla terapia steroidea nei pazienti con TBI grave. 112 Sono stati studiati molti agenti (inclusi magnesio, dexanabinolo e tirilazad) non dannosi, ma nessuno di questi ha mostrato una qualche efficacia clinica. Profilassi antiepilettica Le convulsioni post-traumatiche (PTS) vengono classificate come precoci ( 7 giorni dal trauma) o tardive. 7 È auspicabile prevenirle entrambe. L incidenza di PTS nei soggetti con TBI grave è piuttosto elevata ed esistono possibili benefici nel prevenire le convulsioni in questo gruppo di pazienti. Studi su animali suggeriscono che alcuni farmaci antiepilettici abbiano un azione neuroprotettiva. 113 I farmaci antiepilettici sono efficaci nella prevenzione delle PTS precoci (rischio relativo, 0.34; number needed to treat, casi che è necessario trattare = 10), ma non hanno alcun effetto sulle PTS tardive, sull outcome funzionale o sulla mortalità. 114 La fenitoina ha mostrato una riduzione assoluta nell incidenza delle PTS precoci, stabilendo un ruolo dei farmaci antiepilettici nel trattamento del TBI. 115 I ricercatori hanno cercato di dimostrare l equivalenza di altri farmaci antiepilettici per la profilassi delle PTS precoci. Il valproato ha mostrato di avere un efficacia simile nella profilassi delle convulsioni, ma è stato associato ad un aumento della mortalità, anche se statisticamente non significativo, rispetto alla fenitoina. 116 Un piccolo studio randomizzato, condotto in un unico centro, ha confrontato levetiracetam e fenitoina e ha rilevato un incidenza equivalente di PTS precoci nei due gruppi ed un miglioramento dell outcome a lungo termine per il gruppo levetiracetam, rispetto al gruppo trattato con fenitoina. Questo studio era basato sul miglioramento a 6 mesi del punteggio Glasgow Outcomes Score-Extended (GOS-E) nei pazienti del gruppo levetiracetam e non comprendeva 10 pazienti di questo gruppo deceduti a causa della sospensione delle cure (rispetto a 2 pazienti del gruppo fenitoina). 117 Un altro studio ha confrontato levetiracetam e fenitoina e ha rilevato tassi simili di PTS precoci nei due gruppi, ma un aumento delle anomalie all elettroencefalogramma nel gruppo levetiracetam. 118 Il levetiracetam è risultato essere molto più costoso della fenitoina per la profilassi delle PTS precoci (480 dollari vs dollari per un ciclo di 7 giorni), compreso il monitoraggio dei livelli di fenitoina. 119 La terapia anticomiziale è indicata per ridurre l incidenza di PTS precoci. 7 La fenitoina può essere presa in considerazione per la profilassi delle crisi comiziali precoci. Se la profilassi viene somministrata per via endovenosa, è necessario cercare di evitare l ipotensione iatrogena e la fenitoina è il farmaco di scelta. Il valproato ed il levetiracetam possono essere considerati agenti equivalenti, ma sussistono dei dubbi sui possibili effetti collaterali e sull aumento dei costi. Corticosteroidi L uso dei corticosteroidi è associato ad un aumento della mortalità ed è quindi controindicato (raccomandazione di Livello I). 7 Il CRASH è stato uno studio internazionale multi-istituzionale che ha arruolato oltre pazienti con punteggio GCS Il gruppo corticosteroidi ha mostrato un aumento della mortalità generale assoluta a 14 giorni ed a 6 mesi. 120 Alcuni autori hanno suggerito che il sottogruppo formato dai pazienti con TBI grave ed insufficienza surrenalica potrebbero trarre beneficio dalla somministrazione di corticosteroidi ad alte dosi. 121 Lo studio HYPOLYTE (Hydrocortisone Polytraumatise) ha valutato la relazione tra la somministrazione di idrocortisone per 7 giorni e l incidenza di polmonite acquisita in ospedale. È stata dimostrata una riduzione statisticamente significativa dei casi di polmonite nosocomiale nei pazienti trattati con idrocortisone e tale differenza era mantenuta anche nel sottogruppo TBI. La mortalità era maggiore nel gruppo dell idrocortisone, in modo non statisticamente significativo. 122 Al momento si stanno selezionando i pazienti per uno studio sull uso dell idrocortisone e del fludrocortisone nel TBI grave in pazienti con insufficienza surrenalica (Corti-TC: Corticosteroid Therapy for Glucocorticoid Insufficiency Related to TBI). 123 Progesterone Il progesterone è un ormone steroideo naturale che è presente in maggiori quantità nella donna rispetto all uomo. Studi precedenti, svolti sia su diverse specie animali che su modelli di laboratorio, hanno mostrato un miglioramento dell outcome neurologico dopo TBI sia nei maschi che nelle femmine con la somministrazione di progesterone esogeno. Si è visto che il progesterone riduce l edema cerebrale, migliora la sopravvivenza neuronale ed il recupero comportamentale dopo un TBI. Due studi pilota sull uomo hanno dimostrato benefici analoghi, oltre alla generale sicurezza della terapia. Il ProTECT III (Progesterone for the Treatment of TBI), ora in corso, è uno studio multicentrico di fase 3, a doppio cieco, placebo-controllato e randomizzato su adulti con TBI da moderato a grave. Con l eccezione dall arruolamento con consenso informato in DEA, il ProTECT III è uno studio rigoroso che pone l accento continua a pag. 19 Giugno Emergency Medicine Practice 17

18 Percorso clinico per il trattamento del trauma cranico grave Paziente con punteggio GCS 8 Accesso IV di grande calibro, ossigeno, fingerstick per glicemia, esami di laboratorio Immobilizzare la colonna cervicale, sollevare la testiera del letto a 30 (Classe II) Valuta le diagnosi differenziali Evidenza di sanguinamento o shock? SI Rianimazione con cristalloidi isotonici e/o plasma (Classe II) Evitare l albumina (Classe III) NO Stabilire l esame neurologico basale Evidenza di erniazione? (Si veda il paragrafo su Gestione della ventilazione, pagina 8) NO è stata assicurata una via aerea definitiva? Ottenere la normocapnia (PaCO mm Hg) (Classe II) Mantenere una buona ossigenazione (SpO2 > 90%) (Classe II) Fornire sedazione ed analgesia adeguate (Classe III) Identificare e stabilizzare altre lesioni gravi Eseguire una TC cranica ed altre TC se indicate Dalla TC cranica risulta una emorragia intracranica? Effetto massa? Decompressione neurochirurgica immediata Ricovero in un centro neurotraumatologico SI SI SI SI NO NO NO Somministrare via IV: Mannitolo g/kg (Classe II) oppure Salina al 3% 3-5 ml/ kg (Classe II) Consultare neurochirurgia 3 min prima dell induzione: lidocaina 1.5 mg/kg (Classe III) Farmaci per l induzione e miorilassanti in modo appropriato per l emodinamica e le comorbilità Consulto neurochirurgico immediato Ricovero in un centro neurotraumatologico Abbreviazioni: GCS, Glasgow Coma Scale; IV, endovena; PaCO 2, pressione parziale di anidride carbonica (arteriosa); SpO 2, saturazione di ossigeno al pulsioximetro ; TC, tomografia computerizzata. Per la definizione delle Classi di Evidenza si veda a pag Emergency Medicine Practice - Giugno 2013

19 segue da pag. 17 sulla standardizzazione del trattamento clinico in ospedale. Il progesterone o il placebo vengono somministrati in infusione continua, iniziata in DEA e proseguita per 4 giorni. Questo studio sta attualmente selezionando i pazienti e fornirà informazioni utili per arrivare ad una possibile e promettente terapia. 124,125 Definizione delle Classi di prova Ogni passo dell algoritmo di Emergency Medicine Practice riceve un punteggio basato sulle seguenti definizioni. Classe I Classe II Classe III Indeterminati Sempre accettabile, sicuro Decisamente utile Efficace ed efficiente Sicura, accettabile Probabilmente utile Accettabile Possibilmente utile Considerati trattamenti opzionali o alternativi Area di ricerca continua Nessuna raccomandazione fino ad ulteriori ricerche Livello di evidenza: Livello di evidenza: Livello di evidenza: Livello di evidenza: sono presenti uno o più grandi studi prospettici (con rare eccezioni) Meta- analisi di alta qualità Risultati di studio coerentemente positivi e interessanti Generalmente livelli alti di evidenza Studi non-randomizzati o retrospettivi: storico, di coorte, o studi caso-controllo RCT meno robusti Risultati costantemente positivi Livelli di evidenza generalmente bassi o medi Serie di casi, studi su animali, consensi di esperti Occasionalmente risultati positivi Evidenza non disponibile Studi superiori in corso Risultati inconsistenti, contraddittori Risultati non interessanti Modificato in modo significativo da: The EMERGEncy Cardiovascular Care Committees of the American Heart Association e rappresentanti dei consigli dei rianimatori dell ILCOR: Come sviluppare linee guida di evidenze per la per cura cardiaca in emergenza: Qualità di prova e classi di raccomandazioni; anche: anonimo. Linee guida per la rianimazione cardio-polmonare e le cure cardiache in emergenza; Comitato per la cura Cardiaca d urgenza e sottocommissioni American Heart Association. Parte IX. Assicurare l efficienza delle cure cardiache in emergenza a tutta la comunità. JAMA. 1992;268(16): Questo percorso clinico è da intendersi a completamento, piuttosto che in sostituzione, di un giudizio professionale e può essere cambiato a seconda dei diversi bisogni di un paziente. Evitare di seguire questo percorso non significa non adempiere agli standard di cura. Copyright 2010 EB Practice, LLC La riproduzione anche parziale di questa pubblicazione e assolutamente vietata su ogni tipo di supporto salvo consenso scritto di EB Practice, LLC. Ketamina La ketamina è un antagonista del recettore NMDA (N-metil-d-aspartato) disponibile per uso clinico fin dal È unica tra i sedativi e gli analgesici perché preserva il drive respiratorio del paziente, mentre mantiene o migliora l emodinamica cardiovascolare. 127 Nonostante questi pregi, l uso della ketamina nel TBI è stato scoraggiato a causa del sospetto che innalzi l ICP 128 e/o la richiesta metabolica cerebrale. 129 Gli studi che hanno evidenziato questi effetti sono stati eseguiti su volontari sani 130 utilizzando pressioni lombari 128 o su pazienti con ostruzione conclamata del flusso in uscita del CSF. 131 Da allora gli studi clinici hanno dimostrato che la ketamina, se utilizzata in combinazione con un altro sedativo (come il propofol o le benzodiazepine), ha un lieve effetto sull ICP 132,133 oppure la riduce 134,135 mentre tratta e perfino migliora la CPP e riduce la necessità di vasopressori. 132,133 Inoltre la ketamina può aumentare il flusso ematico cerebrale più di quanto non aumenti la richiesta metabolica, 136 il che implica che possa contribuire al recupero di tessuti cerebrali ischemici o danneggiati. A ciò si aggiunga che esistono prove sul fatto che la ketamina abbia proprietà neuroprotettive,137 antiepilettiche, 134 e che favoriscono le proprietà immunomodulatorie. 137 Sfortunatamente, non sono disponibili dati su soggetti umani che descrivano gli effetti clinici della ketamina quando utilizzata nell induzione per la RSI nei pazienti con TBI. In considerazione del danno conseguente a brevi periodi di ipotensione e/o CPP bassa nei pazienti con TBI grave, la ketamina (con il suo profilo favorevole riguardo agli effetti collaterali, compreso l effetto protettivo o l aumento di pressione sanguigna/ CPP) può essere utilizzata in combinazione con il propofol o con il midazolam nell induzione per RSI o come sedativo nel paziente ventilato meccanicamente con shock emorragico. 127 In questo momento non ci sono studi clinici in corso che possano aiutare a chiarire meglio l utilità della ketamina nel TBI. Ipotermia Una lieve ipotermia terapeutica si è dimostrata efficace nella prevenzione del danno neurologico dopo un arresto cardiaco. 138 Il successo di questa terapia ha attirato l attenzione sul suo possibile utilizzo per altri disturbi neurologici, quali lo stroke, le lesioni del midollo spinale e il TBI. Sono stati eseguiti diversi piccoli studi randomizzati controllati che utilizzavano precocemente l ipotermia per il TBI grave, ma nessuno è riuscito a dimostrare un beneficio per quanto riguardava il recupero neurologico o la mortalità. 139,140 Le linee guida BTF del 2007 si sono occupate dell ipotermia ed hanno segnalato che i dati disponibili suggeriscono che l ipotermia profilattica non sia significativamente associata ad una riduzione della mortalità se confrontata con i controlli normotermici. 7 Anche se non univocamente dimostrato da tutti gli studi, l ipotermia è associata ad un punteggio della Glasgow Outcome Giugno Emergency Medicine Practice 19

20 Dieci trabocchetti terapeutici per il trauma cranico grave 1. Il paziente è stato coinvolto in un incidente automobilistico ed aveva una evidente frattura del femore. Ho creduto che non avesse bisogno di una curva glicemica, dato il trauma così ovvio. A tutti i pazienti con alterazione dello stato mentale deve essere effettuata una curva glicemica. Lo stato mentale alterato può essere causato sia dall ipoglicemia che dall iperglicemia ed entrambe sono facilmente reversibili con il trattamento. Nei pazienti con TBI grave l iperglicemia o l ipoglicemia possono aggravare gli esiti neurologici se non immediatamente corrette. 2. Il paziente odorava di alcool ed era chiaramente ubriaco. Oltre il 60% dei casi di TBI grave sono complicati dallo stato di ebbrezza o dall assunzione di droghe, che possono peggiorare la morbilità. I livelli di etanolemia e un esame tossicologico su urine possono aiutare a dimostrare la contemporanea intossicazione ma, basandosi sull anamnesi disponibile e sull esame obiettivo, il paziente con TBI grave dovrebbe essere aggressivamente rianimato. 3. Ho pensato che il suo TBI avesse la precedenza e non mi sono accorto che aveva anche una frattura della colonna cervicale. Tutti i pazienti con TBI grave devono essere trattati come se avessero una concomitante lesione a carico della colonna fino a prova contraria e deve essere mantenuta l immobilizzazione spinale. Un paziente con un TBI grave può essere clinicamente inaffidabile e si deve pensare che le forze che hanno causato il TBI grave siano state trasmesse alla colonna. 4. La TC era normale, per cui non ho pensato che potesse avere un TBI. I pazienti con lesione assonale diffusa spesso hanno una TC negativa per lesioni e questo contribuisce non poco alla morbilità ed alla mortalità del TBI grave. Questi pazienti sono soggetti soprattutto a lesioni secondarie da ipotensione ed ipossia e devono essere rianimati aggressivamente, basandosi sull anamnesi disponibile e sull esame obiettivo. 5. All ingresso la paziente aveva un punteggio GCS di 13 e ha avuto un episodio di convulsioni generalizzate tonicocloniche della durata di 3 minuti. Dopo di che non ha recuperato lo stato neurologico iniziale e ho pensato che fosse solo dovuto allo stato post-critico. Se un paziente, dopo un episodio comiziale, non recupera la condizione neuroloca precente la crisi sospettate uno stato di male epilettico non convulsivo o un peggioramento di un processo intracranico. Ripetete la TC del cranio senza contrasto e adoperatevi velocemente per organizzare il monitoraggio elettroencefalografico. Il paziente dovrebbe essere trattato nel sospetto di stato di male epilettico e si dovranno cercare eventuali altre cause di deterioramento neurologico. 6. Il paziente aveva un punteggio GCS di 10 stabile fino ad un ora fa, ma abbiamo appena rilevato una midriasi monolaterale. Il TBI è un processo dinamico, specialmente durante le prime 24 ore. Questi pazienti devono essere strettamente monitorati ed il medico d urgenza dovrebbe prevedere il deterioramento ed essere pronto ad intervenire immediatamente. 7. Il paziente aveva un punteggio GCS pari a 3 ed è stato intubato. Il quadro clinico è migliorato, ma l emogasanalisi pot-intubazione ha rivelato una PaCO 2 di 20 mm Hg. È necessario evitare una iperventilazione di routine o profilattica. Monitorizzate la frequenza respiratoria, specialmente subito dopo l intubazione quando il paziente viene ventilato con sistema con pallone. La vasocostrizione risultante dall abbassamento del PaCO 2 può ridurre l afflusso ematico cerebrale e la CPP; aggravando le lesioni secondarie. 8. La pressione arteriosa del paziente ha continuato a scendere fino a 80 mm Hg e, nonostante il riempimento con 4 l di soluzione fisiologica, non sono riuscito a raggiungere valori pressori adeguati e quindi ho iniziato la noradrenalina. Più del 60% dei pazienti con TBI grave hanno altre lesioni traumatiche occulte. Un paziente emodinamicamente instabile dovrebbe essere considerato in shock emorragico e deve essere indagata la fonte del sanguinamento. Anche un solo episodio di ipotensione può peggiorare la morbilità neurologica e la mortalità. 9. Il paziente aveva un punteggio GCS di 9 e la TC non sembrava preoccupante, così l ho fatto ricoverare nell unità di terapia intensiva dell ospedale locale. I pazienti con TBI grave dovrebbero essere gestiti fin dall inizio in collaborazione con le unità di traumatologia e neurochirurgia. Particolare attenzione andrà posta alla gestione di questi pazienti in una unità di terapia intensiva neurologica da parte di neuro-intensivisti o di intensivisti con esperienza nel trattamento dei disturbi neurologici e delle lesioni secondarie dopo un TBI grave. 10. Ho somministrato lidocaina come farmaco pre-trattamento per l ICP prima dell intubazione, ma mentre aspettavo i 3 minuti necessari perchè entrasse in circolo la sua SpO 2 ha continuato a scendere sotto il 90% e sembrava che aspirasse. La prevenzione dell ipossia e della ipotensione rappresenta la chiave per la prevenzione di lesioni secondarie. In considerazione dei dati disponibili sul pre-trattamento con aumenti improvvisi dell ICP prima dell intubazione, è necessario prestare attenzione ad intubare efficacemente il paziente senza ipossia o ipotensione, anche a scapito dell agente pretrattamento. 20 Emergency Medicine Practice - Giugno 2013