Il/la sottoscritto/a... Nato/a il... a... Prov... Codice fiscale

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1 Domanda per il rilascio di licenza per l'autotrasporto di cose in conto proprio Alla PROVINCIA DI TRIESTE AREA AMBIENTE E MOBILITÀ U.O. Trasporti e Motorizzazione Via Giuseppe Mazzini, Trieste ATTENZIONE:QUESTO MODULO CONTIENE DELLE AUTOCERTIFICAZIONI RESE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. 28 DICEMBRE 2000, N. 445 (TESTO UNICO SULLA DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA). IL SOTTOSCRITTORE E' CONSAPEVOLE DELLE SANZIONI PENALI E AMMINISTRATIVE PREVISTE DALL'ART. 76 DEL TESTO UNICO IN CASO DI DICHIARAZIONI FALSE, FALSITA' NEGLI ATTI, USO O ESIBIZIONE DI ATTI FALSI O CONTENENTI DATI NON RISPONDENTI A VERITA'. IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI RENDERE I DATI SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITÀ ED E' CONSAPEVOLE CHE L'AMMINISTRAZIONE PROCEDERA' AI CONTROLLI PREVISTI DALL'ART. 71 DEL TESTO UNICO. IN CASO DI COMPILAZIONE A MANO SCRIVERE IN STAMPATELLO LEGGIBILE CONTRASSEGNARE I CASI CHE INTERESSANO CON UNA X Il/la sottoscritto/a... Nato/a il... a... Prov.... Codice fiscale Residente in... Prov.... Via... N.... Cap... In qualità di rappresentante legale dell impresa INDIVIDUALE SOCIETÀ Denominata... Codice fiscale dell impresa Partita IVA dell impresa Indirizzo Con sede in... Prov.... Via... N.... Cap... Sedi secondarie in... Numero iscrizione C.C.I.A.A. recapito telefonico/fax CHIEDE art. 32, comma 4, della Legge 6 giugno 1974, n. 298; artt. 7 e 8 del D.P.R. 16/09/1977, n. 783 il rilascio della licenza per l'autotrasporto di cose in conto proprio da effettuarsi con il seguente veicolo: fabbrica e tipo... telaio... targa... carrozzeria... avente portata utile: non superiore a 3000 kg (specificare)... superiore a 3000 kg (specificare)... e avente portata potenziale di kg... non atto al traino ovvero avente massa rimorchiabile autorizzata... limitatamente alle seguenti cose/classi di cose: (compilare solo le righe necessarie)

2 per le esigenze di trasporto connesse con l'attività di... per trasporti di tipo: locale nazionale internazionale di merci prodotte e vendute dall'impresa, di merci che devono essere trasformate, elaborate, riparate o migliorate dall'impresa altro da specificare... A TALE FINE DICHIARA Dichiarazione sostitutiva di certificazione e dell atto di notorietà (artt. 46 e 47 D.P.R. n.445/2000) che il veicolo è: di proprietà in locazione con facoltà di acquisto, società di leasing stipulante... data di stipulazione del contratto., data di scadenza del contratto.. acquistato con patto di riservato dominio usufrutto con scadenza il... che il preposto alla guida ed alla scorta del veicolo è: sé medesimo, in possesso di patente tipo numero.. di data il sig.. in possesso di patente tipo tipo numero... di data.. e che rispetto all impresa è: socio collaboratore familiare dipendente posizione INPS. posizione INAIL.. altro (specificare).. che l impresa: non ha dipendenti ha dipendenti nelle seguenti categorie: operai n... impiegati n autisti n... e che per gli stessi è in regola con i pagamenti dei contributi previdenziali e assicurativi, e che è iscritta presso INPS posizione n.. e INAIL posizione n.. è iscritta nei ruoli delle imposte sui redditi delle persone fisiche o giuridiche relativamente al reddito d impresa ed ha presentato la dichiarazione dei redditi per l anno presso il competente ufficio delle imposte è iscritta al registro delle imprese presso la C.C.I.A.A di Trieste al n. REA.. con denuncia di inizio attività in data. per l esercizio dell attività di... non effettua trasporto merci in conto terzi esercita l attività di trasporto in conto terzi con posizione Albo n... non è iscritta nell elenco degli autotrasportatori di cose in conto proprio è iscritta nell elenco degli autotrasportatori di cose in conto proprio con n. TS310 ed è titolare di licenze per i veicoli sotto indicati: Targa Massa complessiva Portata autorizzata Carrozzeria Classi merci autorizzate

3 che, dai documenti contabili dell impresa, risultano nell anno. - un volume d affari complessivo di euro.. - costi d esercizio d impresa nell anno precedente euro.. - costi relativi al trasporto merci euro.. - costi di trasporto in conto proprio euro.. - quantità di merci trasportate kg.. che né il sottoscritto né l impresa risultano essere in stato di fallimento, concordato preventivo o amministrazione controllata che non sussistono, in capo al titolare, all amministratore delegato o ai componenti del consiglio di amministrazione, cause di divieto, decadenza o sospensione di cui al D.Lgs 159/2011 (codice antimafia) (cittadinanza) di essere: di essere in possesso della cittadinanza di uno stato appartenente all unione europea (oppure, se è cittadino di uno stato non appartenente all unione europea) di essere regolarmente soggiornante in Italia ai sensi delle disposizioni vigenti in materia di immigrazione (dlgs. 256/1998 e successive modifiche), con titolo di soggiorno n.... di data con scadenza rilasciato dalla Questura di.... di assumere l obbligo di fornire alla Provincia di Trieste tutte le informazioni di carattere statistico in base a richieste di volta in volta determinate, fermo restando che le informazioni sono coperte da segreto professionale e non possono essere utilizzate a fini diversi da quello statistico. allegati delega alla presentazione della pratica copia documento d identità fronte/retro non scaduto e leggibile del dichiarante copia codice fiscale del dichiarante copia permesso di soggiorno ed originale in visione per i cittadini non appartenenti alla comunità europea dichiarazione sostitutiva della certificazione di iscrizione alla Camera ci Commercio Industria Artigianato e Agricoltura della provincia di Trieste (art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n.445) copia di contratto leasing in presenza di tale forma di acquisizione documentazione attestante le caratteristiche tecniche del veicolo (carta di circolazione, certificato di approvazione o documenti equivalenti) nel caso di domanda per licenza definitiva comprovare l attività svolta negli ultimi tre mesi del periodo di provvisorietà con copia delle fatture di acquisto o vendita numerate, altra documentazione utile (contratti appalto, ecc.) c.c. postale n intestato a Provincia di Trieste Motorizzazione servizio tesoreria da. 10,33 c.c. postale n.4028 intestato a Dipartimento Trasporti Terrestri imposta di bollo da. 32,00. Informativa ai sensi del dlg n.196 (codice in materia di protezione dei dati personali) I dati personali contenuti nella presente domanda sono raccolti e conservati presso gli archivi cartacei e informatizzati dall amministrazione a cui è diretta l istanza, secondo le modalità previste dal dlgs 30/06/2003 n.196. Per esigenze di organizzazione interna i dati cartacei potranno essere trasferiti presso altre sedi e archivi dell ente anche senza comunicazione all impresa.. Il conferimento dei dati è obbligatorio ed è finalizzato allo svolgimento delle funzioni istituzionali previste dalle leggi in materia nonché dal regolamento comunitario n.1071/2009. Titolare del trattamento dei dati è l amministrazione a cui è diretta l istanza, a cui l interessato può rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall art.7 del dlgs n.196. luogo e data firma La sottoscrizione di istanze e dichiarazioni sostitutive allegate non è soggetta ad autenticazione quando la firma viene apposta in presenza del dipendente addetto, previa esibizione del documento di identità del sottoscrittore. In alternativa l istanza può anche essere consegnata a mani dall interessato o da terzi delegati ovvero spedita per mezzo del sistema postale già sottoscritta e deve essere accompagnata dalla fotocopia (fronte-retro) leggibile di un documento d identità non scaduto del sottoscrittore.

4 Dichiarazione di delega (per i soli soggetti privati) Il/la sottoscritto/a... In qualità di rappresentante legale dell impresa INDIVIDUALE SOCIETÀ denominata... delega Il/la sig./ra... ad operare per conto dello scrivente presso gli sportelli di codesto ufficio per l espletamento della seguente pratica NOTA BENE IL DELEGATO È TENUTO A PRODURRE ALL UFFICIO UNA FOTOCOPIA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ FRONTE/RETRO PER I CONTROLLI PREVISTI DALL ART.9 DELLA LEGGE N. 264/91 (ESERCIZIO ABUSIVO DELL ATTIVITÀ DI CONSULENZA PER LA CIRCOLAZIONE DEI MEZZI DI TRASPORTO) luogo e data firma

5 N.. DOCUMENTO DI TRASPORTO DI COSE IN CONTO PROPRIO (Conforme all allegato 1 al D.P.R n. 783) Il/la sottoscritto/a autotrasportatore di cose in conto proprio... con sede in iscritto nell elenco degli autotrasportatori di cose in conto proprio istituito presso la Motorizzazione Civile della Provincia di Trieste al numero TS310. titolare della licenza n. per una portata utile/ massa rimorchiabile di kg... esercente l attività di. dichiara che nel trasporto accompagnato dal presente documento sono caricate esclusivamente le seguenti cose che rientrano fra quelle previste nella licenza sopra indicata: Le cose stesse caricate a (indicare la località) sul veicolo (indicare la targa).. categoria... fabbrica. avente portata utile di kg. destinate a (indicare il destinatario) con scarico a (indicare la località).. sono: di sua proprietà da esso prodotte e vendute prese in comodato prese in locazione da esso elaborate, trasformate, riparate o simili, tenute in deposito in relazione al contratto di deposito o ad un contratto di mandato ad acquistare o a vendere. luogo e data.. ore... Firma del titolare/del legale rappresentante Il sottoscritto conducente. dichiara che le cose trasportate, elencate nella dichiarazione di cui sopra, sono da lui prese in consegna. N.B. barrare la casella relativa all ipotesi che ricorra. Firma del conducente

6 DOCUMENTO DI TRASPORTO OCCASIONALE DI COSE IN CONTO PROPRIO N.. Il/la sottoscritto/a autotrasportatore di cose in conto proprio... con sede in iscritto nell elenco degli autotrasportatori di cose in conto proprio istituito presso la Motorizzazione Civile della Provincia di Trieste al numero TS310. titolare della licenza n. per una portata utile/ massa rimorchiabile di kg... esercente l attività di. dichiara che nel trasporto accompagnato dal presente documento sono caricate le seguenti cose che non rientrano fra quelle previste nella licenza sopra indicata e che costituiscono trasporto occasionale ai sensi dell art.10, c.3 delle norme di esecuzione relative al titolo II della legge 6 giugno 1974 n.298. Le cose stesse caricate a (indicare la località) sul veicolo (indicare la targa).. categoria... fabbrica. avente portata utile di kg. destinate a (indicare il destinatario) con scarico a (indicare la località).. sono: di sua proprietà da esso prodotte e vendute prese in comodato prese in locazione da esso elaborate, trasformate, riparate o simili, tenute in deposito in relazione al contratto di deposito o ad un contratto di mandato ad acquistare o a vendere oggetto di trasporto occasionale (per cose non comprese nella licenza luogo e data.. ore... Firma del titolare/del legale rappresentante Il sottoscritto conducente. dichiara che le cose trasportate, elencate nella dichiarazione di cui sopra, sono da lui prese in consegna. N.B. barrare la casella relativa all ipotesi che ricorra Firma del conducente

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