L i n e e g u i d a p e r l a s o r v e g l i a n z a d e l l e m a l a t t i e i n f e t t i v e. Anno 2014 SANITÀ PUBBLICA & PREVENZIONE

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1 L i n e e g u i d a p e r l a s o r v e g l i a n z a d e l l e m a l a t t i e i n f e t t i v e Anno 2014 SANITÀ PUBBLICA & PREVENZIONE Pag. 1 di 113

2 Documento redatto dal gruppo dipartimentale Malattie Infettive e Vaccinazioni Pag. 2 di 113

3 INDICE PRESENTAZIONE... 4 LA SORVEGLIANZA DELLE MALATTIE INFETTIVE... 5 MALATTIA INVASIVA DA MENINGOCOCCO... 9 MALATTIA INVASIVA DA EMOFILO MALATTIA INVASIVA DA PNEUMOCOCCO LEGIONELLOSI MALATTIE TRASMESSE DA ZECCCHE CHIKUNGUNYA E DENGUE WEST NILE EPATITE A EPATITE B RABBIA MORBILLO INFEZIONI ALIMENTARI PEDICULOSI SCABBIA SCABBIA NORVEGESE TUBERCOLOSI ALLEGATI Pag. 3 di 113

4 Presentazione La patologia infettiva, in virtù della diffusibilità degli agenti che la determinano, costituisce, da sempre, uno dei principali problemi di sanità pubblica: ciò sia in termini sostanziali, cioè di impatto quali-quantitativo sulla salute della popolazione, sia per le ricadute sociali, soprattutto in relazione alla percezione di rischio ad esse correlato. La sorveglianza sanitaria nei confronti delle malattie infettive e diffusive assume, dunque, una notevole importanza strategica nell ambito del sistema sanitario: una buona sorveglianza consente sia di conoscere e, pur con certi limiti, prevedere l andamento epidemiologico delle malattie, sia di programmare e valutare l efficacia dei servizi addetti alla prevenzione ed al controllo del contagio. La sorveglianza delle malattie infettive, da sempre fondamentale per la salvaguardia della salute dei cittadini di uno Stato, ha visto accrescere sempre più questo compito, in relazione al costante incremento dei fenomeni di migrazione da confini sempre più allargati e la possibilità crescente di spostamenti da tutto il pianeta. La sorveglianza in sanità pubblica si basa su tre caratteristiche fondamentali: a) raccolta sistematica dei dati; b) aggregazione e analisi dei dati raccolti; c) ritorno e diffusione delle informazioni. Detta sorveglianza, ottenuta attraverso il sistema di segnalazione e notifica, è una componente essenziale del processo di controllo perché consente di conoscere la distribuzione e l andamento dell incidenza di singoli eventi morbosi nella popolazione e di valutare l efficacia degli interventi preventivi messi in atto per eliminare o ridurre la diffusione di alcune malattie. L obiettivo finale della sorveglianza è l utilizzazione dei dati per la prevenzione e il controllo delle malattie infettive e per il monitoraggio dei programmi di attività, inteso come continua valutazione della relazione intervento-cambiamento. Il Dipartimento di prevenzione, in ragione del Primo livello essenziale di assistenza «Prevenzione collettiva e sanità pubblica», che include le attività e le prestazioni volte a tutelare la salute e la sicurezza della comunità da rischi infettivi, ambientali, legati alle condizioni di lavoro e correlati agli stili di vita, esplica con la sorveglianza delle malattie infettive uno dei suoi principali compiti istituzionali. Il Dipartimento di prevenzione, attraverso un apposito gruppo di lavoro, ha pertanto promosso la stesura di questo documento «Linee guida per la sorveglianza delle malattie infettive», quale strumento fondamentale, per facilitare l operatività e l uniformità dei comportamenti di tutti gli operatori coinvolti. Si tratta di un documento di facile consultabilità e applicabilità da parte del personale coinvolto, composto di singole schede per ogni patologia riportanti le caratteristiche della malattia stessa, le modalità di segnalazione, le misure di prevenzione e di controllo e le eventuali necessità di allerta. Il Dipartimento di prevenzione auspica pertanto la massima utilizzazione delle «Linee guida per la sorveglianza delle malattie infettive». Un particolare ringraziamento è rivolto ai componenti del gruppo di lavoro dipartimentale «malattie infettive e vaccinazioni», per il lavoro svolto e il risultato conseguito. Il Direttore del Dipartimento di prevenzione Marino Migazzi Pag. 4 di 113

5 LA SORVEGLIANZA DELLE MALATTIE INFETTIVE La sorveglianza delle malattie infettive persegue il raggiungimento dei seguenti obiettivi: seguire l andamento dell incidenza delle malattie e delle loro conseguenze (complicanze, esiti, ecc.) nel tempo e nello spazio; individuare e descrivere le epidemie; orientare le misure di prevenzione e di controllo; monitorare e valutare i programmi di prevenzione e di trattamento delle malattie infettive; individuare e intervenire sui fattori di rischio (alimentare, sessuale, viaggi, iatrogeno, ecc. ). Sistema di notifica delle malattie infettive È regolamentata dal DM Le mutate condizioni organizzative e l avvento dei sistemi informatici hanno determinato in tutte le Regioni la necessità di adattare quanto previsto dal decreto ministeriale ai mutamenti avvenuti. È atteso un nuovo provvedimento nazionale di revisione della regolamentazione del Sistema di notifica alla luce dei cambiamenti intercorsi. Segnalazione È l atto con cui il medico che nell esercizio della sua professione sia venuto a conoscenza del manifestarsi di qualunque malattia infettiva e diffusiva o sospetta di esserlo, pericolosa per la salute pubblica, lo rende noto alla ASL. E obbligatoria per legge ( D.M. 15 Dicembre 1990). (allegato 1) Come è noto uno degli aspetti critici della sorveglianza delle malattie infettive è costituito dalla mancata segnalazione per una quota importante dei casi di malattie infettive. Per ridurre tale fenomeno sono da tenere presenti le seguenti azioni di miglioramento: semplificazione delle incombenze da parte del medico segnalatore; adozione di un elenco delle malattie sottoposte a sorveglianza con indicazione dei tempi di segnalazione e delle eventuali condizioni segnalabili anche al solo sospetto; semplificazione e riduzione al minimo delle informazioni richieste; utilizzazione di ogni possibile mezzo di comunicazione (anche informatico e/o automatico) in modo da migliorare l accettabilità del sistema; adozione di una scheda per la segnalazione delle malattie infettive strutturata in modo da rendere immediatamente evidente quali malattie sono di interesse prevalente e quali tempi di segnalazione sono previsti; ritorno delle informazioni ai medici segnalatori; informazione e formazione dei medici segnalatori. Tipi di segnalazione Segnalazione rapida È richiesta da parte del medico la segnalazione rapida, di norma entro le 12 ore, per preferibilmente per via telefonica, via o fax di malattie, anche solo sospette, comprese in un elenco di condizioni per le quali è riconosciuta l efficacia di misure di controllo o di prevenzione post-esposizione. Pag. 5 di 113

6 I Servizi di igiene pubblica competenti per ambito territoriale, attivati dal medico che effettua la segnalazione rapida eseguono l inchiesta epidemiologica e attuano le misure di controllo e prevenzione. Segnalazione ordinaria Per le patologie per cui non è prevista la segnalazione rapida resta la segnalazione ai Servizi territoriali di igiene pubblica per via ordinaria (di norma entro le 48 ore), possibile via posta, fax, . Il Coordinamento delle regioni (Gruppo interregionale della prevenzione), tenendo conto delle priorità degli interventi di profilassi e di controllo ha predisposto un elenco minimo di malattie a segnalazione rapida che contiene le seguenti malattie: Antrace Botulismo Brucellosi Colera Difterite Encefalopatia spongiforme trasmissibile -MCJ Epatiti virali (A,B) Febbre gialla Febbri emorragiche virali (febbre di Lassa, Marburg, Ebola) Infezioni, tossinfezioni ed infestazioni di origine alimentare Malattia invasiva da meningococco Malattia invasiva da HIB Meningite batterica Morbillo Peste Poliomielite Rabbia Febbre ricorrente epidemica (tifo petecchiale) Tularemia Vaiolo A questo elenco vanno aggiunte tutte le emergenze infettive che dovessero manifestarsi (vedi Emergenza SARS, Pandemia influenzale ) Nell allegato 1 viene riportata la scheda di segnalazione di malattia infettiva proposta dal Coordinamento delle regioni, strutturata in modo da rendere immediatamente evidente quali malattie sono di interesse prevalente e quali tempi di segnalazione sono previsti. Se i medici di medicina generale e i pediatri di libera scelta decidono di utilizzare la scheda di segnalazione generata in automatico da programmi informatici per la gestione della cartella clinica dovrebbero verificare che in essa siano contenute tutte le informazioni previste. Notifica È l atto in cui i competenti Servizi di igiene pubblica, dopo aver raccolto ulteriori informazioni, verificano la congruenza della segnalazione con la definizione di caso alla base del sistema di sorveglianza. A partire dal 1 gennaio 2012 nella nostra provincia la notifica agli organi competenti centrali (Ministero della salute/ ISS) è stata superata dall inserimento dei dati di sorveglianza direttamente sulla piattaforma web del Ministero dedicata alla sorveglianza delle malattie infettive (Sistema PREMAL). L inserimento dei casi di malattia infettiva da parte degli operatori dei Servizi territoriali di igiene pubblica in PREMAL, seguito dalla validazione da parte dell UOISP Dipartimento di prevenzione è considerato a tutti gli effetti come notifica al Ministero. Pag. 6 di 113

7 Le informazioni provenienti dalla segnalazione sono elemento centrale per l attività dei Servizi di igiene pubblica che, oltre a provvedere alla notifica, provvedono anche all acquisizione di ulteriori informazioni per attuare tempestive misure di controllo e prevenzione e ad alimentare ulteriori Sistemi di sorveglianza speciali; i Servizi di igiene pubblica con i propri operatori sono pertanto il nodo centrale del sistema di sorveglianza delle malattie infettive. Nello schema di seguito presentato è illustrato il flusso informativo del sistema di notifica di malattia infettiva attualmente attivo in provincia di Trento. Criteri di definizione di caso Attualmente i criteri di definizione di caso adottati a livello nazionale differiscono da quelli definiti a livello europeo. È avvertita diffusamente la necessità di procedere gradualmente introducendo, in accordo con il Ministero della salute e l Istituto superiore di sanità, i criteri di validazione europea: le Decisioni dell Unione Europea 2002/253/CE e 2003/534/CE definiscono infatti, per tutte le malattie soggette a sorveglianza, quali sono i criteri - clinici, di laboratorio, epidemiologici - che consentono di definire un caso possibile, probabile, confermato. La condivisione dei criteri permetterà di disporre di un linguaggio comune su scala europea sia per una maggior confrontabilità dei propri dati, che per la verifica degli effettivi risultati ottenuti con progetti di prevenzione (es.: campagne vaccinali o di educazione sanitaria). Nell allegato 2 sono riportati in tabella per confronto i criteri di validazione di caso nazionali ed europei. Con la notifica dei casi di Malattia infettiva tramite il Sistema PREMAL sulla piattaforma web del Ministero della Salute, nella provincia di Trento sono di fatto seguiti criteri di validazione europea per la maggior parte delle malattie infettive. Pag. 7 di 113

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9 MALATTIA INVASIVA DA MENINGOCOCCO 1.0 EZIOLOGIA L agente responsabile è un batterio denominato Neisseria Meningitidis detto anche meningococco. 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione Diffusa in tutto il mondo sia in forma endemica che epidemica l'incidenza maggiore si ha durante l'inverno e la primavera, l età maggiormente interessata: i bambini e i giovani adulti. I principali fattori di rischio predisponenti all infezione sono: deficit fattori del complemento, asplenia, pregresse infezioni virali, il fumo attivo e passivo e ambiente sovraffollato. Sono attualmente noti tredici tipi (sierotipi) di Meningococco, ma solo cinque (A, B, C, Y, W135) sono rilevanti dal punto di vista clinico e capaci di provocare malattia ed epidemie. I sierotipi B e C sono responsabili della maggior parte dei casi in Italia, Europa e Americhe, sebbene anche i casi da attribuire ai tipi Y e W135 siano in aumento. I sierotipi A e C prevalgono in tutta l Asia e l Africa, il sierotipo W135 è noto per le meningiti verificatesi tra i pellegrini di ritorno dalla Mecca e per le epidemie in Africa. L incidenza della malattia invasiva da meningococco in Italia nel 2010 è dello 0,24 casi su 100 mila abitanti, con una letalità pari al 14%, stabile negli anni. In provincia di Trento il tasso medio di incidenza è pari a 0,18 casi su 100 mila abitanti. 2.2 Sintomi e complicanze La meningite è la presentazione più comune di malattia invasiva da meningococco. I sintomi di meningite sono: comparsa improvvisa di febbre, mal di testa, e rigidità del collo, spesso accompagnata da altri sintomi, quali nausea, vomito, fotofobia e stato mentale alterato. Sepsi meningococcica (setticemia o meningite da meningococchi) avviene senza meningite nel 5%-20% delle infezioni invasive da meningococco. Questa condizione è caratterizzata da insorgenza improvvisa di febbre e rash, spesso associata a ipotensione, shock, insufficienza multi-organo. Presentazioni meno comuni di malattia meningococcica includono polmonite (dal 5% al 15% dei casi), artrite (2%), otite media (1%), ed epiglottite (meno dell'1%). 2.3 Serbatoio L uomo 2.4 Modalità di trasmissione La trasmissione avviene attraverso goccioline nasali e faringee di persone infette o portatori. La fascia di età in assoluto più colpita è quella al di sotto di 5 anni di età, ma anche quella degli adolescenti ed i giovani fino ai 25 anni di età. Nel caso dei viaggiatori internazionali la suscettibilità riguarda anche l età adulta. 2.5 Tempo di incubazione Il periodo di incubazione varia da 2 a 10 giorni, in media di 3-4 giorni. 2.6 Periodo di contagiosità Fin quando i meningococchi non sono più presenti nelle secrezioni nasofaringee. I meningococchi di solito scompaiono dal nasofaringe entro le 24 ore successive all inizio della terapia antimicrobica a cui gli organismi siano sensibili. Pag. 9 di 113

10 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Definizione di caso Malattia invasiva da meningococco (Neisseria meningitidis) Criteri clinici Qualsiasi persona che presenti almeno una delle seguenti cinque manifestazioni: febbre; segni meningei; esantema petecchiale; shock settico; artrite settica. Criteri di laboratorio Almeno uno dei seguenti quattro criteri: isolamento di Neisseria meningitidis in un sito solitamente sterile, comprese lesioni cutanee purpuriche; identificazione dell'acido nucleico di Neisseria meningitidis in un sito solitamente sterile, comprese lesioni cutanee purpuriche; identificazione dell'antigene di Neisseria meningitidis nel liquido cerebrospinale (LCS); identificazione di diplococco Gram-negativo nel liquido cerebrospinale (LCS). Criteri epidemiologici Correlazione epidemiologica mediante trasmissione interumana. Classificazione dei casi A. Caso possibile: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici. B. Caso probabile: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e presenti una correlazione epidemiologica. C. Caso confermato: qualsiasi persona che soddisfi i criteri di laboratorio. 3.2 Sistema di notifica È prevista la segnalazione rapida. In contemporanea il medico del reparto che effettua la diagnosi deve, inoltre compilare la Scheda di sorveglianza (allegato 3) secondo quanto previsto dalla sorveglianza speciale delle infezioni invasive da meningocco, pneumococco ed emofilo ed inviarla all Unità operativa di igiene e sanità pubblica del Dipartimento di prevenzione. 4.0 L'INDAGINE EPIDEMIOLOGICA La segnalazione di un sospetto clinico di meningite batterica deve essere trattata come un urgenza e pertanto devono essere attivate immediatamente le misure di profilassi in attesa dell identificazione laboratoristica dell agente patogeno. L indagine epidemiologica deve essere attivata immediatamente, secondo la scheda allegata (allegato 4), per individuare la possibile fonte di contagio e le persone esposte da sottoporre a sorveglianza sanitaria ed eventualmente a chemioprofilassi. È finalizzata a identificare i contatti stretti (allegato 5) da sottoporre a chemioprofilassi o a sorveglianza sanitaria; pertanto devono essere individuati i conviventi e coloro che hanno avuto contatti stretti con l ammalato nei 10 giorni precedenti la data della diagnosi. I 10 giorni sono il tempo massimo previsto per la sorveglianza sanitaria, tenuto conto del massimo periodo di incubazione della malattia. Qualora al momento dell identificazione trascorrano 10 giorni dall ultimo contatto, i soggetti esposti non sono più considerati a rischio. Pag. 10 di 113

11 5.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO Sorveglianza sanitaria I contatti familiari, scolastici, di lavoro sono sottoposti a sorveglianza sanitaria per 10 giorni:gli individui esposti che presentano febbre devono essere visitati e se indicata deve essere instaurata terapia antibiotica adeguata. Per attivare la sorveglianza sanitaria si devono informare i pediatri di libera scelta e i medici di assistenza primaria del distretto e, nel caso risiedano in altro distretto/altra azienda sanitaria, i rispettivi servizi di igiene e sanità pubblica. Chemioprofilassi Devono essere sottoposti a chemioprofilassi solo coloro che sono considerati ad alto rischio. Poiché l incidenza dei casi secondari tra i contatti è concentrata nei primi giorni dopo l inizio della sintomatologia del caso indice, la chemioprofilassi nelle persone ad alto rischio va iniziata il più presto possibile. L effettuazione della chemioprofilassi in altre collettività: piscine, palestre, discoteche, ecc; sarà valutata di volta in volta in relazione all entità del rischio sulla base dell intimità del contatto. Rischio di malattia nei contatti di pazienti affetti da malattia meningococcica Red Book ed Alto rischio - chemioprofilassi raccomandata (contatto stretto) Contatto conviventi specialmente bambini piccoli Contatto scuola materna o al nido Contatto in classe: elementari, medie e superiori limitata alla classe frequentata Esposizione diretta alle secrezioni del soggetto ammalato attraverso baci, condivisione dello spazzolino da denti o delle posate, contatto stretto sociale Contatto non protetto durante intubazione endotracheale o respirazione a bocca a bocca Soggetto che ha mangiato o dormito frequentemente nella stessa abitazione del paziente indice Passeggeri seduti accanto al caso indice durante voli aerei di durata superiore alle 8 ore. Basso rischio - chemioprofilassi non raccomandata Contatto casuale: nessuna storia di esposizione diretta alle secrezioni orali del soggetto ammalato (per es. compagni di scuola non appartenenti alla classe, compagni di lavoro e del tempo libero.) Contatto indiretto: contatto esclusivamente con un soggetto identificato ad alto rischio, nessun contatto diretto con il paziente indice Personale sanitario che non è stato direttamente esposto alle secrezioni orali del paziente Epidemie o focolai La chemioprofilassi in soggetti diversi da quelli ad alto rischio deve essere intrapresa solo in situazioni specifiche valutate dal Servizio di igiene e sanità pubblica. Pag. 11 di 113

12 Schemi antibiotici Il farmaco di scelta è la Rifampicina. Lo schema consigliato è di 10 mg/ Kg ( massimo 600 mg) ogni 12 ore per 2 giorni, per os. Per i lattanti di meno di un mese la dose è dimezzata (5 mg /Kg x 2 volte al dì x 2 giorni) Per gli adulti la dose è di 600 mg per 2 volte al giorno per 2 giorni. La chemioprofilassi con Rifampicina, farmaco di prima scelta, va limitata ai soli casi considerati ad alto rischio. I prodotti commerciali contenenti Rifampicina soni i seguenti: Rifadin : 8 cps 300 mg; 8 cps 450 mg; 8 cps 600 mg; sciroppo 60 ml 2%; Talvolta il farmaco Rifadin può colorare di rosso le urine e provocare una colorazione giallastra della cute che scompare alla fine della terapia. Altri farmaci : Ceftriaxone (Rocefin ) in singola somministrazione in IM: 125 mg per i bambini di età < 12 anni; 250 mg per quelli di età > 12 anni e negli adulti. La sua efficacia è confermata solo per i ceppi di gruppo A, ma è probabile che sia simile anche nei confronti di altri gruppi; può essere utilizzato in di gravidanza. Ciprofloxacina (Ciproxin, Flociprin ) 500 mg in dose singola per OS; è sconsigliata ai ragazzi di età < 18 anni poiché danneggia le cartilagini di congiunzione, alle donne in gravidanza o che allattano. Farmaci diversi devono essere utilizzati solo in caso di provata sensibilità del ceppo ed in situazioni che ostacolano l uso dei farmaci di prima scelta. E stato proposto l utilizzo di azitromicina in caso di cp resistenza (MMWR-RR vol62.2 march 2013) Schema raccomandato per la chemioprofilassi nei contatti ad alto rischio Farmaco Età Dose Durata Precauzioni Rifampicina < 1mese 5 mg/kg ogni 12 ore 2 giorni Avvisare i genitori che il farmaco produce urine Ceftriaxone rossastre > 1mese 10 mg/kg(massimo 600 mg) ogni 12 ore 2 giorni adulti 600 mg ogni 12 ore 2 giorni Può interferire con l efficacia dei contraccettivi orali, alcuni antiepilettici e anticoagulanti; può colorare le lenti a contatto morbide, le urine e la < 12 anni > 12 anni 125mg 250mg Dose singola Dose singola cute. Non in gravidanza. Per ridurre il dolore dovuto all iniezione diluire in lidocaina all 1% Ciprofloxacina > 18 anni 500 mg Dose singola Non raccomandato per i soggetti < 18 anni, in gravidanza e durante l allattamento. Pag. 12 di 113

13 Posologia indicativa per la somministrazione di rifampicina Farmaco Età/Peso Dose Rifadin sciroppo 20 mg/ml < 30 Kg 5-10 mg/kg ogni 12 ore per 2 giorni. Rifadin 300 mg compresse > 30kg e < 40 kg 1 compressa ogni 12 ore per 2 giorni Rifadin 450 mg compresse > 40 kg e < 50 kg 1 compressa ogni 12 ore per 2 giorni Rifadin 600 mg compresse > 50 kg 1 compressa ogni 12 ore per 2 giorni L approvvigionamento e la distribuzione dei farmaci è effettuato dal Servizio igiene e sanità pubblica competente per territorio; i farmaci sono disponibili presso la farmacia dell ospedale Santa Chiara (farmacista reperibile contattabile al centralino dell ospedale tel ). Vaccinoprofilassi L uso del vaccino contenente il ceppo responsabile va preso in ferma considerazione nel caso di un epidemia che si verifichi in una grande collettività ed in cui i casi siano dovuti ai sieri gruppi A, B, C, W135 o Y. In aree geografiche dove si verificano epidemie su larga scala, va presa in considerazione l opportunità di procedere alla vaccinazione di massa dell intera popolazione nelle aree colpite. Nella stima della popolazione da vaccinare vanno prese in considerazione: la distribuzione geografica dei casi, i tassi di attacco età specifici e le risorse disponibili. Misure sull ambiente Non è prevista la disinfezione ambientale ALLERTA 6.1 Intradistrettuale In caso di focolaio epidemico, i soggetti da allertare per le vie brevi ( o telefono) dovrebbero essere: 1. Medici di medicina generale dell ambito territoriale interessato prevalentemente 2. Medici di continuità assistenziale 3. Pronto soccorso dell ospedale di riferimento 4. Pediatri di libera scelta 5. Pediatri ospedalieri 6.2 Interdistrettuale Quando l inchiesta epidemiologica fa sospettare un origine extra distrettuale dell epidemia o fa ritenere possibile il rischio di una diffusione interdistrettuale, dovranno essere allertati i Servizi di igiene e sanità pubblica territoriali, per il tramite dell Unità operativa igiene e sanità pubblica del Dipartimento di prevenzione. 6.3 Interregionale Nel caso l estensione dell epidemia coinvolga Regioni vicine, queste dovranno essere allertate secondo modalità che saranno definite nel GORR Veneto o concordate con altre realtà limitrofe. Fonte Red book XXVIII edizione 2009 Manuale per il controllo delle malattie Trasmissibili 18 edizione - WHO Pag. 13 di 113

14 MALATTIA INVASIVA DA EMOFILO 1.0 EZIOLOGIA L agente responsabile è un batterio denominato Haemophilus influenzae. 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione L Haemophilus influenzae è un batterio dotato di capsula. Si descrivono 6 diversi tipi di haemophilus in base alla composizione della capsula, denominati dalla a alla f. L Hib è il responsabile del 95% dei casi di tutte le forme invasive da haemophilus nelle persone suscettibili ed è una causa importante di infezioni che risultano fatali soprattutto nella popolazione infantile. Negli Stati Uniti, in epoca pre-vaccinale, venivano notificati circa casi all anno di meningite da Hib. La vaccinazione anti Hib, introdotta negli USA nel 1987, ha portato ad una drastica riduzione dei casi di malattia; dopo solo due anni dall introduzione della stessa, la malattia era pressoché scomparsa. In Europa, secondo i dati dell ECDC (European Centre for Disease preavention and Control) nel 2010 sono stati segnalati casi di malattia invasiva da Haemophilus influenzae. In Italia l incidenza di meningite da Hib in bambini sotto i 5 anni è passata da 5,5/ casi all anno a 0,6/ casi. In provincia di Trento dall introduzione della vaccinazione ad oggi i casi di HIb sono andati progressivamente riducendosi e concentrandosi nei soggetti non vaccinati (in media 1 caso di meningite all anno in età pediatrica). 2.2 Sintomi e complicanze Le malattie invasive causate da Hib possono interessare diversi organi. I tipi più comuni di malattia invasiva sono la meningite, l epiglottite, la polmonite, l artrite settica e la cellulite infettiva. la meningite è un'infezione delle membrane che coprono il cervello ed è la più comune tra le malattie invasive da Hib, pari al 50%-65% dei casi in era pre-vaccino. I sintomi tipici di meningite sono febbre, alterazione dello stato mentale e rigidità del collo. La letalità della meningite da Hib è del 2%-5% anche con una appropriata terapia antibiotica. Chi guarisce dalla meningite può avere però conseguenze neurologiche, che si verificano nel 15%-30% dei pazienti; l'epiglottite è un'infezione della epiglottide, quella struttura della gola che ricopre e protegge la laringe durante la deglutizione. L epiglottite è pericolosa perché può causare una ostruzione delle vie aeree con rischio di morte per soffocamento; altre manifestazioni comuni della malattia invasiva sono l'artrite settica (infezione delle articolazione), la cellulite infettiva (una infezione rapidamente progressiva della pelle, che di solito interessa faccia, testa, o collo) e la polmonite; l osteomielite (infezione ossea) e la pericardite (infezione del sacco che copre il cuore) sono forme meno comuni di malattia invasiva. 2.3 Serbatoio L uomo 2.4 Modalità di trasmissione La trasmissione avviene attraverso contatto diretto, con inalazione di goccioline emesse con le secrezioni naso-faringee da parte di malati e/o portatori; dall introduzione del vaccino, è diventato raro lo stato di portatore. Le due stagioni nelle quali Hib diffonde maggiormente da un soggetto all altro sono l'autunno e la primavera. La contagiosità dell Hib è limitata, tuttavia, in caso di comunità (asili, scuole), si possono verificare piccole epidemie. Pag. 14 di 113

15 2.5 Tempo di incubazione Il periodo d incubazione non è definito: probabilmente breve da 2-4 giorni. 2.6 Periodo di contagiosità Per tutto il tempo in cui è presente il microrganismo, che può essere prolungato anche senza la presenza di secrezioni nasali. La contagiosità si interrompe dopo ore dall inizio di una terapia antibiotica efficace. 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Definizione di caso Meningite da haemophilus, malattia invasiva. Criteri clinici Non pertinenti a fini di sorveglianza. Criteri di laboratorio Criteri di laboratorio per la definizione dei casi Almeno uno dei seguenti due criteri: isolamento dell'haemophilus influenzae in un sito solitamente sterile; identificazione dell'acido nucleico dell'haemophilus influenzae in un sito solitamente sterile. Se possibile, è opportuno procedere ad una tipizzazione degli isolati. Correlazione epidemiologica N.A. Classificazione dei casi A. Caso possibile: non ammesso B. Caso probabile: non ammesso C. Caso confermato: qualsiasi persona che soddisfi i criteri di laboratorio per la conferma del caso. 3.2 Sistema di notifica È prevista la segnalazione rapida. In contemporanea il medico del reparto che effettua la diagnosi deve, inoltre compilare la scheda di sorveglianza secondo quanto previsto dalla sorveglianza speciale delle infezioni invasive da meningocco, pneumococco ed emofilo e inviarla all Unità operativa di igiene e sanità pubblica del Dipartimento di prevenzione. Pag. 15 di 113

16 4.0 L'INDAGINE EPIDEMIOLOGICA La segnalazione di un sospetto clinico di infezione invasiva da emofilo deve essere trattata come una urgenza e pertanto devono essere attivate le misure di profilassi in attesa dell identificazione laboratoristica dell agente patogeno. L indagine epidemiologica deve essere attivata immediatamente, secondo la scheda allegata (allegato 3), per individuare la possibile fonte di contagio e le persone esposte da sottoporre a sorveglianza sanitaria ed eventualmente a chemioprofilassi. È finalizzata ad identificare i contatti stretti da sottoporre a chemioprofilassi o a sorveglianza sanitaria (allegato 4). 5.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO Sorveglianza sanitaria I contatti familiari e i contatti al di sotto dei 6 anni (scuole materne, nidi e reparti infantili) sono sottoposti a sorveglianza sanitaria. Per attivare la sorveglianza sanitaria si devono informare i pediatri di libera scelta e i medici di assistenza primaria del distretto e, nel caso risiedano in altro distretto/altra azienda sanitaria, i rispettivi servizi di igiene e sanità pubblica. Chemioprofilassi Raccomandata: per tutti i contatti familiari nelle seguenti circostanze: famiglia con almeno un contatto di meno di 4 anni non vaccinato o con ciclo incompleto famiglia con un bambino immunocompromesso, indipendentemente dal suo stato vaccinale i contatti (incluso il personale insegnante) nelle comunità infantili, indipendentemente dall età, se vi sono verificati 2 o più casi in 60 giorni La chemioprofilassi è raccomandata anche per il caso indice se: trattato con meropenem ampicillina o cloramfenicolo di età inferiore ai due anni con contatti suscettibili con contatti indice alla fine della terapia e prima della prevenzione. Non raccomandata: per i nuclei familiari senza bambini di meno 4 anni oltre al caso indice per i familiari se tutti i contatti di meno di 4 anni sono stati completamente vaccinati per i contatti nelle comunità infantili di un caso indice, specie quelli oltre due anni in gravidanza Il farmaco di scelta è la Rifampicina somministrata per bocca una volta al dì per 4 giorni, alla dose di 20 mg/kg, con dose massima di 600 mg/die. Schema raccomandato per la chemioprofilassi nei contatti ad alto rischio Farmaco Età Dose Durata Precauzioni Rifampicina < 1mese Non stabilito: alcuni 4 giorni Può interferire con > 1mese adulti studi raccomandano di somministrare la dose di 10mg/Kg ogni 24 ore 20 mg/kg(massimo 600 mg) ogni 24ore 600 mg ogni 24 ore 4 giorni 4 giorni l efficacia dei contraccettivi orali, alcuni antiepilettici e anticoagulanti; può colorare le lenti a contatto morbide, le urine e la cute. Non in gravidanza. Vaccinazione Non risulta essere efficace per proteggere i contatti con il caso indice. Nei soggetti di età inferiore ai due anni, che hanno avuto una malattia invasiva da HIb devono essere vaccinati dopo un mese dall esordio perché a rischio di reinfezione. Pag. 16 di 113

17 6. 0 ALLERTA 6.1 Intradistrettuale In caso di focolaio epidemico, i soggetti da allertare per le vie brevi ( o telefono) dovrebbero essere: 1. Medici di medicina generale dell ambito territoriale interessato prevalentemente 2. Medici di continuità assistenziale 3. Pronto soccorso dell ospedale di riferimento 4. Pediatri di libera scelta 5. Pediatri ospedalieri 6.2 Interdistrettuale Quando l inchiesta epidemiologica fa sospettare un origine extra distrettuale dell epidemia o fa ritenere possibile il rischio di una diffusione interdistrettuale, dovranno essere allertati i Servizi igiene e sanità pubblica limitrofi, per il tramite dell Unità operativa igiene e sanità pubblica del Dipartimento di prevenzione. 6.3 Interregionale Nel caso l estensione dell epidemia coinvolga Regioni vicine, queste dovranno essere allertate secondo modalità che saranno definite nel GORR Veneto o concordate con altre realtà limitrofe.. Fonte Red book XXVIII edizione 2009 Manuale per il controllo delle malattie Trasmissibili 18 edizione - WHO Pag. 17 di 113

18 MALATTIA INVASIVA DA PNEUMOCOCCO 1.0 EZIOLOGIA L agente responsabile è un batterio denominato Streptococcus pneumoniae o Pneumococco. 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione Lo Pneumococco o Streptococcus pneumoniae è un batterio molto diffuso che si ritrova comunemente nel tratto respiratorio superiore (naso e gola) di bambini e adulti sani. Sono noti più di 93 tipi diversi (sierotipi) di Pneumococco, che differiscono per il tipo di capsula che li contiene. In Italia, nel 2010, sono state notificate più di 800 infezioni gravi da Pneumococco e di queste il 15% ha avuto come esito la morte (101 persone sono decedute). L'infezione si è manifestata come meningite nel 36% dei casi, come batteriemia nel 35,4% dei casi e come polmonite con batteriemia nel 28,6% dei casi. In provincia di Trento l incidenza media malattia è pari a 44 casi nel 2012 (ultimo dato disponibile) di cui 6 meningiti. 2.2 Sintomi e complicanze L'infezione si manifesta solitamente con sintomi a carico del tratto respiratorio superiore, dove tale batterio si localizza, dando quadri di otite e sinusite. Nel caso in cui i germi si riproducano in distretti del corpo dove normalmente non sono presenti, come il sangue, il liquor (liquido trasparente che avvolge il cervello e il midollo spinale) o i polmoni, la malattia si manifesta in forma grave, con quadri rispettivamente di batteriemia, meningite e polmonite. Queste gravi forme dinfezione, dette forme invasive, possono progredire fino alla sepsi, una condizione ad elevatissima mortalità caratterizzata dalla invasione disseminata dei batteri nel sangue. Le persone più a rischio di sviluppare una infezione grave sono i bambini, soprattutto nei primi due anni di vita, e gli anziani (convenzionalmente si considerano a maggior rischio i soggetti con più di sessantacinque anni). Sono considerate ad altissimo rischio le persone con asplenia funzionale o anatomica, o con condizioni di immunodepressione; sono ad alto rischio le persone con malattie croniche come: il diabete, le cardiopatie, le malattie del fegato, l'insufficienza renale, le malattie del sangue). Le forme gravi di infezione pneumococcica sono particolarmente temibili se si considera anche che lo Pneumococco nel tempo ha sviluppato la capacità di resistere ad alcuni antibiotici di largo uso. 2.3 Serbatoio L uomo 2.4 Modalità di trasmissione Lo Pneumococco circola con facilità da soggetto a soggetto; la trasmissione avviene attraverso l'aria tramite le goccioline di saliva emesse con starnuti, tosse o con il semplice parlare oppure tramite lo scambio di materiale contaminato dalle secrezioni respiratorie delle persone portatrici del batterio. I casi di malattia si verificano soprattutto nel periodo invernale, quando sono frequenti le sindromi da raffreddamento e l'influenza, che ne predispongono l'insorgenza. Le infezioni hanno carattere sporadico; le epidemie sono poco comuni ma si possono verificare in ambiti di comunità ristrette come le comunità infantili, le scuole e altre istituzioni. 2.5 Tempo di incubazione Il periodo di incubazione non è noto, probabilmente breve da 1 a 4 giorni. Pag. 18 di 113

19 2.6 Periodo di contagiosità Per tutto il tempo di persistenza del microrganismo, che può essere prolungato, in particolar modo nei soggetti immunocompromessi. 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Sistema di notifica È prevista la segnalazione ordinaria. In contemporanea il medico del reparto che effettua la diagnosi deve, inoltre compilare la Scheda di sorveglianza secondo quanto previsto dalla sorveglianza speciale delle infezioni invasive da meningocco, pneumococco ed emofilo ed inviarla all Unità operativa di igiene e sanità pubblica del Dipartimento di prevenzione. 4.0 L'INDAGINE EPIDEMIOLOGICA Non prevista 5.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO Vaccinazione Non risulta essere efficace per proteggere i contatti con il caso indice. Sorveglianza sanitaria Non prevista. Chemioprofilassi Non raccomandata ALLERTA 6.1 Intradistrettuale In caso di focolaio epidemico, i soggetti da allertare per le vie brevi ( o telefono) dovrebbero essere: 1. Medici di medicina generale dell ambito territoriale interessato prevalentemente 2. Medici di continuità assistenziale 3. Pronto soccorso dell ospedale di riferimento 4. Pediatri di libera scelta 5. Pediatri ospedalieri 6.2 Interdistrettuale Quando l inchiesta epidemiologica fa sospettare un origine extra distrettuale dell epidemia o fa ritenere possibile il rischio di una diffusione interdistrettuale, dovranno essere allertati i Servizi igiene e sanità pubblica limitrofi, per il tramite dell Unità operativa igiene e sanità pubblica del Dipartimento di prevenzione. 6.3 Interregionale Nel caso l estensione dell epidemia coinvolga Regioni vicine, queste dovranno essere allertate secondo modalità che saranno definite nel GORR Veneto o concordate con altre realtà limitrofe.. Fonte Red book XXVIII edizione 2009 Manuale per il controllo delle malattie Trasmissibili 18 edizione - WHO Pag. 19 di 113

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21 LEGIONELLOSI 1.0 EZIOLOGIA L agente responsabile è un batterio denominato legionella pneumophila; nella malattia umana ne sono state implicate almeno 20 specie diverse ma è soprattutto il sierotipo 1 quello più frequente. 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione Nel corso degli ultimi vent anni in Italia abbiamo registrato un numero crescente di segnalazioni di legionellosi, in parte attribuibili ad una maggiore attenzione rivolta dagli operatori sanitari verso la malattia. Nel 2011 l Istituto superiore di sanità ha ricevuto schede di sorveglianza relative ad altrettanti casi di legionellosi; di questi, sono confermati e 54 presunti. L 80% circa dei casi è stato notificato da 6 Regioni (Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia-Romagna, Toscana e Lazio), il rimanente 20% è stato notificato da 14 Regioni e Province autonome; una Regione non ha notificato alcun caso di legionellosi. Un esposizione a rischio nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi è stata riportata dal 30,6% dei soggetti. Dei casi notificati, 110 (9,2%) erano stati ricoverati in ospedale o in clinica, 178 casi (14,7%) avevano pernottato almeno una notte in luoghi diversi dall abitazione abituale (alberghi, campeggi, navi, abitazioni private), 33 casi (2,8%) erano residenti in comunità chiuse, 33 casi (2,8%) avevano frequentato piscine e 13 casi (1,1%) avevano effettuato cure odontoiatriche. Nel 95% dei casi l agente responsabile della patologia e stato Legionella pneumophila sierogruppo 1. Anche il Trentino risente di questo trend in aumento. Nel 2012 (ultimo dato disponibile) sono state notificati 48 casi di legionellosi con un tasso di incidenza pari a 9 casi su residenti, dato superiore al valore medio nazionale (2 casi su abitanti). 2.2 Sintomi e complicanze Legionellosi è la definizione di tutte le forme morbose causate da batteri gram negativi aerobi del genere Legionella. Essa si può manifestare sia in forma di polmonite, sia in forma febbrile extrapolmonare (Febbre di Pontiac) o in forma subclinica. La legionellosi può infettare persone di tutte le età, ma è particolarmente diffusa tra le persone anziane, tra i fumatori o le persone affette da condizioni polmonari croniche. Particolarmente esposti al rischio sono anche gli individui immunocompromessi, come quelli affetti da diverse forme di cancro, da infezione con Hiv, da insufficienza renale, da diabete o le persone tossico dipendenti o alcool dipendenti. 2.3 Serbatoio Il serbatoio è costituito principalmente da ambienti acquosi. 2.4 Modalità di trasmissione La malattia dei legionari si contrae mediante inalazione di acqua aerosolizzata contaminata con legionella pneumophila. Non è stata descritta una trasmissione da persona a persona. Più dell 80% dei casi sembra essere sporadico; le fonti di infezione in questo caso possono essere legate all esposizione ad acque contaminate in casa, sul posto di lavoro, o in ospedale, o per esposizione comune a filtri di condizionatori, condensatori, acque termali, umidificatori. 2.5 Tempo di incubazione Il periodo di incubazione della malattia dei legionari varia da 2 a 10 giorni; per la febbre di Pontiac è di 1-2 giorni. Pag. 21 di 113

22 2.6 Periodo di contagiosità La trasmissione non avviene per contatto umano, ma è acquisita dall'ambiente per via aerea tramite l'inalazione di goccioline contaminate da Legionella pneumophila che traggono origine da: - docce e rubinetti collegati al sistema di distribuzione dell'acqua calda; - attrezzature per l'areosolterapia; - idromassaggio; - fontane; - sistemi di distribuzione nell'aria (in particolare le torri di raffreddamento). 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Definizione di caso Criteri clinici Qualsiasi persona con la polmonite. Criteri di laboratorio per la conferma del caso Almeno uno dei seguenti tre criteri: isolamento di Legionella spp. a partire da secrezioni respiratorie o in un sito solitamente sterile; identificazione dell'antigene di Legionella pneumophila nelle urine, risposta anticorpale specifica al sierogruppo 1 di Legionella pneumophila. Criteri di laboratorio per un caso probabile Almeno uno dei seguenti quattro criteri: identificazione dell'antigene di Legionella pneumophila nelle secrezioni respiratorie o nel tessuto polmonare, ed es. mediante fluorescenza diretta (DFA) utilizzando reagenti a base di anticorpi monoclonali; identificazione dell'acido nucleico della Legionella spp. in un campione clinico; risposta anticorpale specifica alla Legionella pneumophila diversa dal sierogruppo1 o ad altre Legionella spp. ;sierogruppo 1 della L pneumophila, altri sierogruppi o altre specie di Legionella: un unico titolo elevato degli anticorpi sierici specifici. Criteri epidemiologici Almeno una delle seguenti due correlazioni epidemiologiche: esposizione ambientale; esposizione alla stessa fonte comune. Classificazione dei casi A. Caso possibile: non applicabile B. Caso probabile: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e presenti almeno una prova di laboratorio il cui esito positivo indichi un caso probabile; o che presenti una correlazione epidemiologica. C. Caso confermato: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e criteri di laboratorio per la conferma del caso 3.2 Sistema di notifica È prevista la segnalazione ordinaria. Per le legionellosi è previsto un sistema di sorveglianza specifico in base al quale il medico che fa diagnosi è tenuto all invio dell allegata scheda di sorveglianza (per i casi confermati) all Unità operativa igiene e sanità pubblica del Dipartimento di prevenzione, al Ministero della Salute e all'istituto superiore di sanità (ISS), a cui è trasmesso anche il ceppo batterico per la tipizzazione e la conferma. Pag. 22 di 113

23 4.0 L'INDAGINE EPIDEMIOLOGICA Quando il caso di legionellosi risulta non essere nosocomiale (ossia il contagio non è avvenuto in occasione del ricovero ospedaliero) è necessario che venga effettuata l indagine epidemiologica per disporre per ciascun paziente affetto da legionellosi informazioni precise relativamente alla presenza di fattori di rischio individuali (malattie croniche, terapie, tabagismo, alcolismo ecc ) e ad un eventuale esposizione a fattori di rischio ambientali. 5.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO Sorveglianza sanitaria Si provvede alla ricerca attiva di segni di infezione nei soggetti esposti alla comune sorgente ambientale (ospiti e personale di una stessa struttura ricettiva, sociosanitaria, persone conviventi in una stessa casa o in uno stesso posto di lavoro) (allegato 6). Chemioprofilassi Non prevista Interventi sull ambiente È previsto per ogni caso ospite in strutture nosocomiali o ricettive turistiche. L Unità operativa igiene e sanità pubblica effettua l indagine ambientale con l ispezione dei luoghi dove ha soggiornato il soggetto nelle due settimane precedenti l insorgenza dei sintomi e il campionamento dell acqua per la ricerca della legionella. Fonte Red book XXVIII edizione 2009 Manuale per il controllo delle malattie Trasmissibili 18 edizione - WHO Pag. 23 di 113

24 MALATTIE TRASMESSE DA ZECCCHE 1.0 EZIOLOGIA Le malattie trasmesse da zecche notificate in Trentino sono essenzialmente due: la malattia di Lyme e la TBE o Encefalite virale trasmessa da zecche. La malattia di Lyme è provocata da una spirocheta Borrelia burgdorferi, mentre l encefalite da zecche dal virus Tick- Borne Encephalitis. 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione Malattia di Lyme. Nella nostra provincia i casi segnalati di malattia sono in media una decina all anno (116 segnalazioni dal 2000 al 2012); si stima però che la malattia sia sotto notificata e che i casi effettivi siano molti di più. Indagini sulla diffusione dell agente eziologico dimostrano che Borrelia burgdorferi è distribuita su tutto il territorio provinciale e che la percentuale di zecche infette è mediamente il 16%. TBE. I casi notificati in provincia dal 1997 ad oggi sono in tutto una settantina con una distribuzione geografica non uniforme; la zona della Valle dei Laghi (comuni di Terlago e Cavedine) continua ad essere l area geografica più a rischio, ma negli ultimi anni sono stati registrati casi a seguito di punture di zecche contratte nelle zone della Val di Non, Cembra e Rotaliana. La malattia è diagnosticata prevalentemente in soggetti con più di 50 anni, pensionati, dediti ad attività all aperto (es. agricoltura, raccolta funghi, sfalcio prati). La malattia presenta quadri clinici più severi con l aumentare dell età; raramente causa decesso ma spesso lascia disturbi neurologici (paresi, difficoltà di linguaggio, tremori, insonnia ecc). Si stima che i casi che clinicamente si manifestano con un quadro di encefalite rappresentino una quota (circa il 25%) del totale delle infezioni da virus TBE che in gran parte decorrono in maniera asintomatica o con una forma clinica detta cefalea febbrile, in assenza di altre manifestazioni neurologiche. 2.2 Sintomi e complicanze Nel caso della malattia di Lyme, le manifestazioni cliniche si dividono in tre stadi: la malattia precoce localizzata, precoce disseminata e tardiva. La malattia precoce inizia di solito con un tipico esantema cutaneo, un eritema cronico nella sede di una recente puntura d zecca che poi compare anche in altre aree cutanee (eritema migrante). Talora è accompagnato da febbre, cefalea rigidità nucale. La forma tardiva è caratterizzata da artriti ricorrenti, di solito alle grandi articolazioni, anomalie cardiache, disturbi neurologici. Nel caso dell encefalite le manifestazioni sono: febbre, cefalea, meningite, encefalite. 2.3 Serbatoio La zecca. 2.4 Modalità di trasmissione Morso zecca. Per quanto riguarda la TBE, la letteratura riporta alcuni casi dovuti a consumo di latte crudo di certi animali infetti. Pag. 24 di 113

25 2.5 Tempo di incubazione Il periodo di incubazione per la malattia di Lyme varia da 1 a 32 giorni (le manifestazioni tardive possono manifestarsi anche mesi o anni dopo); per l encefalite da 7 a 14 giorni. 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Sistema di notifica È prevista la segnalazione ordinaria. 4.0 L'INDAGINE EPIDEMIOLOGICA In caso di diagnosi di TBE, effettuare indagine epidemiologica, mediante un intervista alla persona colpita, allo scopo di risalire alla zona presunta di contagio (allegato 7). Gli operatori dell U.O. di Igiene e Sanità Pubblica effettuano l intervista secondo lo schema allegato. L analisi delle indagini raccolte consentirà di sorvegliare e di monitorare l andamento provinciale e di proporre eventuali interventi nella comunità. 5.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO Misure pre-esposizione Evitare le punture di zecca: durante attività all aperto evitare il contatto diretto con la vegetazione; non sedersi sull erba; indossare abiti coprenti; usare repellenti concentrati a base di DEET. Vaccinarsi contro la TBE (encefalite virale da zecche) se si fanno spesso attività all aperto, a contatto con la vegetazione, e si è punti spesso da zecche. Per ora, le zone riconosciute più a rischio di TBE sono la Valle dei Laghi, Valle di Non, di Cembra e Rotaliana. Il vaccino è disponibile presso gli ambulatori vaccinali dell Azienda sanitaria. Sono necessarie tre dosi. Misure post-esposizione Ispezionare la superficie del corpo, dopo il rientro da attività all aperto, per scoprire precocemente eventuali zecche conficcate nella pelle. Le zecche sono parassiti simili a piccoli ragni, di colore scuro. Possono avere le dimensioni di una capocchia di spillo, fino a quelle di un fagiolo. Rimuovere immediatamente la zecca, in caso di puntura; la rimozione precoce della zecca, entro 48 ore, consente di evitare la malattia. Per l estrazione non è necessario recarsi al Pronto soccorso; con una pinzetta a punta fine, afferrare la zecca vicino alla pelle e tirare delicatamente senza strappi, fino al distacco. Se parte del rostro della zecca rimane nella pelle, estrarla con un ago sterile; eventuali residui di solito non comportano conseguenze. Non applicare olio, acetone o altre sostanze per facilitare la rimozione della zecca; tali sostanze inducono nella zecca il rigurgito con forte aumento del rischio di trasmissione di agenti infettivi. Dopo l estrazione della zecca disinfettare o lavare con acqua e sapone la parte colpita. Non è utile eseguire esami del sangue, né assumere antibiotici in via preventiva, in assenza di disturbi o segni di infezione. Dopo una puntura di zecca tenere osservata la pelle per giorni; l osservazione di un arrossamento della pelle intorno alla puntura, che si manifesta da 5 a 30 giorni dopo e tende ad ingrandirsi lentamente, è di solito il primo segno di infezione da borrelia; chiazze rosee, di solito non pruriginose, possono comparire anche in altre parti del corpo. Consultare il medico in caso di chiazze sulla pelle o di febbre, con o senza altri disturbi, comparse entro giorni dalla puntura. Se è diagnosticata la borreliosi di Lyme, assumere gli antibiotici per tutto il periodo prescritto dal medico. Pag. 25 di 113

26 Misure post-esposizione specifiche Malattia di Lyme Non sono disponibili vaccini contro questa malattia. Nella nostra provincia non è raccomandato prescrivere di routine una profilassi antibiotica dopo puntura di zecca (percentuale di zecche infette <20%). In zone geografiche con percentuali di zecche infette superiori al 20%, è suggerita una profilassi con doxiciclina (200 mg in dose unica, entro 3 giorni dal ritrovamento della zecca), controindicata per i bambini di età inferiore agli 8 anni e in gravidanza. TBE L immunoprofilassi post-esposizione con immunoglobuline specifiche (non più in commercio) non è consigliata perché ritenuta inutile, se non dannosa. Fonte Red book XXVIII edizione 2009 Manuale per il controllo delle malattie Trasmissibili 18 edizione - WHO Pag. 26 di 113

27 CHIKUNGUNYA E DENGUE In Italia e in Europa, si è assistito nell ultimo decennio, all aumento della segnalazione di casi importati ed autoctoni di alcune arbovirosi molto diffuse nel mondo, tra cui la Dengue, la febbre Chikungunya e la malattia da virus West Nile (per informazioni più approfondite, EZIOLOGIA La Febbre Chikungunya e la Dengue sono malattie acute virali trasmesse da vettori, in genere zanzare del genere Aedes. 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione La diffusione geografica della Dengue è molto simile a quella della malaria a differenza della quale si localizza soprattutto in aree urbane. In Europa, dopo l epidemia di Chikungunya verificatasi in Emilia-Romagna nel 2007 (con 217 casi confermati prevalentemente nelle aree di Ravenna e Cesena) sono stati segnalati due focolai autoctoni di Dengue in Francia e Croazia nel Ad ottobre 2012, il Portogallo ha reso noto alle autorità sanitarie internazionali il verificarsi di un epidemia di Dengue nell isola di Madera, iniziata alla fine di settembre 2012, con casi autoctoni fino a novembre 2012, di cui 669 confermati In Italia dal 2010 al 2012 sono state registrate 13 notifiche di Chikungunya e 172 di Dengue importati in Italia. 2.2 Sintomi e complicanze Vedi definizione di caso 2.3 Serbatoio Nel caso della Dengue il virus viene mantenuto in circolazione grazie ad un ciclo che coinvolge l uomo e la zanzara Aedes aegypti nei centri urbani delle aree tropicali; un complesso scimmiazanzara costituisce un serbatoio nel sud est asiatico e nell Africa occidentale in corso di epidemie, l unico ospite del virus è l uomo. Nel caso della Chikungunya, oltre l Aedes aegypti un altro importante vettore è Aedes albopictus, comunemente chiamata zanzara tigre, che è anche presente nei centri abitati del nostro paese. Questa zanzara è considerata il vettore che ha determinato la diffusione di questo virus nelle isole dell area indiana. Inoltre anche varie specie del genere culex, sono state indicate come potenziali vettori per questo agente virale. 2.4 Modalità di trasmissione Punture zanzare 2.5 Tempo di incubazione Chikungunya : 3-12 giorni, Dengue 3-14 giorni Pag. 27 di 113

28 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Definizione di caso Definizioni di caso - Febbre Chikungunya Criteri clinici esordio acuto di febbre >38,5 C e poliartralgia grave (tale da limitare le normali attività quotidiane), in assenza di altre cause. Criteri epidemiologici caso che abbia soggiornato nei 15 giorni precedenti l insorgenza dei sintomi in Paesi in cui la malattia è endemica. In caso di focolai autoctoni, deve essere evidenziata una correlazione epidemiologica tra il caso indice e 2 o più casi autoctoni. Criteri di laboratorio Presenza di anticorpi di tipo IgM anti-chikv nel siero evidenziata da saggi sierologici (Test ELISA, Test di neutralizzazione, Test immunoenzimatici e IFA); sieroconversione da un titolo negativo a positivo per anticorpi IgM anti-chikv; dimostrazione di un incremento di almeno 4 volte del titolo anticorpale IgG o positività all inibizione dell emoagglutinazione in campioni in doppio di siero, ottenuti in fase acuta e in convalescenza, ad almeno 14 giorni l uno dall altro; PCR positiva nel siero o sangue per CHKV, evidenziata attraverso metodi molecolari (Real time PCR, Nested-PCR: in questo caso è necessario procedere al sequenziamento del prodotto di amplificazione per assicurare la diagnosi); isolamento virale effettuato su campioni di siero prelevati entro 7 giorni dalla comparsa dei sintomi. In base alla valutazione dei criteri sopra esposti si definiscono le seguenti definizioni di caso: A. Caso possibile: caso che soddisfa il criterio clinico. B. Caso probabile: caso che soddisfa il criterio clinico e il criterio epidemiologico. C. Caso confermato: il caso possibile che soddisfa almeno 1 dei criteri di laboratorio esposti in precedenza. Definizioni di caso - Dengue Criteri clinici Dengue classica. Qualunque persona che presenti: febbre > 38,5 C che perdura da 2-7 giorni e almeno 2 o più dei seguenti: dolore oculare o retro-orbitale, cefalea, rash cutaneo maculo-papulare, mialgia, artralgie. Dengue emorragica. Qualsiasi persona che presenti: febbre che perdura da 2 a 7 giorni e tutti i seguenti: evidenza di manifestazioni emorragiche o prova del laccio o del tourniquet positive, trombocitopenia ( 100,000 cellule/mm3), emoconcentrazione (un incremento dell ematocrito 20% superiore alla media per l età o una riduzione 20% dai valori normali in seguito a fluidoterapia endovenosa), versamento pleurico, ascite, ipo-proteinemia all elettroforesi proteica. Dengue con shock. Qualsiasi persona che presenti febbre che perdura da 2 a 7 giorni e almeno 2 manifestazioni di emorragie descritte sopra e segni e sintomi del collasso cardio- circolatorio. Criteri epidemiologici Caso che abbia soggiornato nei 15 giorni precedenti l insorgenza dei sintomi in Paesi in cui la malattia è endemica. In caso di focolai autoctoni, deve essere evidenziata una correlazione epidemiologica tra il caso indice e due o più casi autoctoni. Criteri di laboratorio Presenza di anticorpi di tipo IgM anti-denv nel siero evidenziata da saggi sierologici (test ELISA, Test di neutralizzazione, Test immunoenzimatici e IFA); PCR positiva per DENV in tessuti, sangue o siero; sieroconversione da un titolo negativo a positivo per anticorpi IgM anti-denv; dimostrazione di un incremento di almeno 4 volte del titolo anticorpale IgG o positività all inibizione dell emoagglutinazione in campioni in doppio di siero, ottenuti in fase acuta e in convalescenza, ad Pag. 28 di 113

29 almeno due settimane di distanza l uno rispetto all altro; isolamento del virus da sangue, siero o altri tessuti entro 7 giorni dalla comparsa dei sintomi. In base alla valutazione dei criteri sopra esposti si definiscono le seguenti definizioni di caso: A. Caso possibile: caso che soddisfa il criterio clinico B. Caso probabile: caso che soddisfa il criterio clinico e il criterio epidemiologico C. Caso confermato: il caso possibile che soddisfa almeno uno dei criteri di laboratorio esposti in precedenza. 3.2 Sistema di notifica È prevista la segnalazione rapida. 4.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO 4.1 Misure nei confronti del paziente Isolamento domiciliare fiduciario Al fine di ridurre la diffusione della malattia è raccomandato l isolamento domiciliare fiduciario del paziente che corrisponde alla definizione di caso confermato e anche di quello probabile, fino ad esclusione della patologia e, comunque, non oltre il periodo di trasmissibilità del virus (7 giorni dall inizio dei sintomi), nonché l adozione di misure protettive nei confronti di punture degli insetti per contribuire, in tal modo, ad interrompere il ciclo della trasmissione di CHICKV e del DENV. Tali misure si applicano anche a cluster autoctoni sospetti. Misure di precauzione durante l assistenza al caso per familiari e conviventi Familiari, conviventi o persone che svolgono funzioni di assistenza nei confronti dei pazienti, affetti da tali malattie, devono utilizzare le precauzioni generali per le malattie a trasmissione parenterale, quali: lavarsi accuratamente le mani con acqua e sapone, prima e dopo aver assistito il paziente e, comunque, dopo aver rimosso i guanti; utilizzare guanti, non sterili, ove sia previsto di venire a contatto con sangue del paziente; non utilizzare prodotti taglienti usati per la cura o l assistenza del paziente. 4.2 Sorveglianza entomologica Anche sulla base dei risultati di progetti coordinati dal Ministero - CCM, si possono rappresentare, schematicamente, le seguenti aree di rischio per la sorveglianza entomologica: Area A: area regionale in cui è presente il vettore, in assenza di casi importati o autoctoni. Area B: area regionale in cui è presente il vettore e si verificano uno o più casi importati di Chikungunya/Dengue. Area C: area regionale in cui è stata segnalata l insorgenza di casi autoctoni isolati o di cluster. Per le Aree di tipo A, sarà necessario effettuare la sorveglianza entomologica secondo quanto disposto e programmato dalle autorità sanitarie competenti dei dipartimenti di prevenzione delle ASL e dalle Regioni, in base ai risultati annuali dell attività pregressa di sorveglianza entomologica. Dovrà, inoltre, essere effettuato: il monitoraggio con ovitrappole delle aree in cui è stata evidenziata la presenza dell insetto vettore, l attività di disinfestazione con prodotti larvicidi come previsto dalle autorità sanitarie locali, competenti per territorio. Pag. 29 di 113

30 Per le Aree di tipo B e di tipo C, oltre alle attività previste per l Area A, andrà valutata la densità relativa del vettore mediante l impiego di trappole per adulti; inoltre andranno previste ed effettuate anche attività di tipo porta a porta per la ricerca dei focolai larvali peri-domestici e attività di disinfestazione con prodotti adulticidi, dell area corrispondente ad un raggio pari a 100 metri dall abitazione del caso confermato. In caso di focolaio epidemico, oltre alle attività di disinfestazione porta a porta, l area da disinfestare potrà essere estesa fino a 300 metri dai casi più periferici del focolaio stesso, oltre che interessare tutta l area del focolaio. La programmazione operativa di tali indicazioni sarà valutata, disposta e modificata dal Dipartimento di prevenzione della ASL competente, in base ai dati raccolti attraverso l indagine epidemiologica ALLERTA 6.1 Intradistrettuale In caso di focolaio epidemico soggetti da allertare per le vie brevi ( o telefono) dovrebbero essere: 1. Medici di medicina generale dell ambito territoriale interessato prevalentemente 2. Medici di continuità assistenziale 3. Pronto soccorso dell ospedale di riferimento 4. Pediatri di libera scelta 5. Pediatri ospedalieri 6.2 Interdistrettuale Quando l inchiesta epidemiologica fa sospettare un origine extra distrettuale dell epidemia o fa ritenere possibile il rischio di una diffusione interdistrettuale, dovranno essere allertati i Servizi igiene e sanità pubblica limitrofi, per il tramite dell Unità operativa igiene e sanità pubblica del Dipartimento di prevenzione. 6.3 Interregionale Nel caso l estensione dell epidemia coinvolga Regioni vicine, queste dovranno essere allertate secondo modalità che saranno definite nel GORR Veneto o concordate con altre realtà limitrofe. Fonte Red book XXVIII edizione 2009 Manuale per il controllo delle malattie Trasmissibili 18 edizione - WHO Nota ministeriale: Sorveglianza dei casi umani delle malattie trasmesse da vettori con particolare riferimento alla Chikungunya, Dengue e West Nile Disease Pag. 30 di 113

31 WEST NILE 2.0 EZIOLOGIA La West Nile Disease (WND) è una malattia trasmessa dalla puntura di zanzare appartenenti soprattutto al genere Culex. 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione Il ciclo naturale del virus prevede il passaggio dell agente patogeno dal vettore ad un elevato numero di specie di uccelli selvatici. Il virus può infettare diverse specie di vertebrati (mammiferi, uccelli, rettili) e tra i mammiferi l uomo ed il cavallo possono manifestare una sintomatologia clinica. 2.2 Sintomi e complicanze Nell uomo la maggior parte delle infezioni da WNV decorre in modo del tutto asintomatico. Circa il 20% dei soggetti infetti sviluppa una malattia sistemica febbrile chiamata comunemente febbre di West Nile (WNF). In meno dell 1% dei casi la malattia si manifesta come una malattia neuro-invasiva (solitamente encefalite, meningo-encefalite o paralisi flaccida) che può avere decorso fatale. 2.3 Serbatoio Il virus viene mantenuto in circolazione grazie ad un ciclo che coinvolge l uomo e la zanzara. 2.4 Modalità di trasmissione Punture zanzare 2.5 Tempo di incubazione Il periodo di incubazione dal momento della puntura della zanzara infetta varia fra 2 e 14 giorni, ma può essere anche di 21 giorni nei soggetti con deficit a carico del sistema immunitario. 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Definizione di caso Criteri clinici Qualsiasi persona che presenti febbre e almeno una delle seguenti manifestazioni: encefalite meningite a liquor limpido, poliradicolo-neurite (simil Guillain-Barré), paralisi flaccida acuta. Pag. 31 di 113

32 Criteri epidemiologici Almeno una delle seguenti due correlazioni epidemiologiche: trasmissione da animale a uomo (che risieda o abbia viaggiato in zone in cui il WNV è endemico nei cavalli o negli uccelli o che sia stato esposto a punture di zanzare in tali zone) trasmissione interumana (trasmissione verticale, trasfusione sanguigna, trapianti). Criteri di laboratorio 1) Test di laboratorio per caso probabile Risposta anticorpale specifica al WNV nel siero; positività esame PCR nelle urine. 2) Test di laboratorio per caso confermato Almeno uno dei seguenti quattro criteri: isolamento del WNV nel sangue o nel liquor; identificazione dell acido nucleico del WNV nel sangue o nel liquor; risposta anticorpale specifica al WNV (IgM) nel liquor; titolo elevato di IgM WNV e identificazione di IgG WNV nel siero e conferma mediante neutralizzazione. I risultati di laboratorio vanno interpretati in funzione della presenza o meno di vaccinazione contro i flavivirus. In base alla valutazione dei criteri sopra esposti si definiscono le seguenti definizioni di caso: A. Caso possibile: non applicabile B. Caso probabile: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici precedentemente indicati e almeno uno dei seguenti due criteri: una correlazione epidemiologica; un risultato positivo a un test di laboratorio per un caso probabile. C. Caso confermato: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e/o il rispetto di almeno uno dei criteri di laboratorio per caso confermato SISTEMA DI NOTIFICA È prevista la segnalazione rapida. 4.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO 4.1 Misure nei confronti del paziente Sorveglianza attiva nei confronti delle persone che lavorano o vivono in aree interessate da infezioni nei cavalli (area affetta) L obiettivo di questa sorveglianza è sensibilizzare le persone che lavorano o vivono in aree in cui la presenza di zanzare infette è documentata (es. intorno a scuderie interessate da infezioni nei cavalli) ad adottare misure idonee a ridurre il rischio di essere punti e permettere una diagnosi tempestiva di eventuali casi clinici. Modalità di attuazione della sorveglianza dei casi umani nelle aree affette Quando giunge al Servizio veterinario una segnalazione di sospetto clinico di WND nel cavallo, all atto del primo sopralluogo in cui si preleva il sangue dell animale o degli animali coinvolti e viene ricostruita la storia dei movimenti recenti dello/degli stesso/i, viene raccolto anche l elenco dei lavoratori addetti alla scuderia e delle eventuali persone che risiedono stabilmente negli edifici annessi alla stessa. Per le modalità di attuazione della sorveglianza dei casi umani in aree affette ci si riferirà alle relative modalità organizzative definite a livello regionale. I dati della sorveglianza veterinaria sono messi a disposizione per le Regioni, sul sistema informativo nazionale SIMA ( Nel caso che gli accertamenti sugli animali diano luogo ad un primo referto di laboratorio positivo, il Dipartimento di prevenzione contatterà attivamente le persone sopra indicate per l adozione delle misure di precauzione per punture di zanzara e per sensibilizzare le persone a ricorrere in caso di sintomi specifici.

33 5.0 MISURE NEI CONFRONTI DELLE DONAZIONI DI SANGUE E DI ORGANI E TESSUTI In merito alle misure da adottare nei confronti delle donazioni di sangue/emocomponenti (ivi comprese le cellule staminali del sangue periferico e del sangue cordonale) e di organi e tessuti, si rinvia alle note e ai provvedimenti assunti ed emanati dal Centro nazionale sangue e dal Centro nazionale trapianti, ciascuno per i rispettivi ambiti di competenza, trasmessi a tutti i soggetti interessati ALLERTA 6.1 Intradistrettuale I soggetti da allertare per le vie brevi (e mail o telefono) dovrebbero essere: 1. Medici di medicina generale dell ambito territoriale interessato prevalentemente 2. Medici di continuità assistenziale 3. Pronto soccorso dell ospedale di riferimento 4. Pediatri di libera scelta 5. Pediatri ospedalieri 6.2 Interdistrettuale Quando l inchiesta epidemiologica fa sospettare un origine extra distrettuale dell epidemia o fa ritenere possibile il rischio di una diffusione interdistrettuale, dovranno essere allertati i Servizi igiene e sanità pubblica limitrofi, per il tramite dell UO Igiene e Sanità Pubblica del Dipartimento di Prevenzione. 6.3 Interregionale Nel caso l estensione dell epidemia coinvolga Regioni vicine, queste dovranno essere allertate secondo modalità che saranno definite nel GORR Veneto o concordate con altre realtà limitrofe. Fonte Red book XXVIII edizione 2009 Manuale per il controllo delle malattie Trasmissibili 18 edizione - WHO Nota ministeriale: Sorveglianza dei casi umani delle malattie trasmesse da vettori con particolare riferimento alla Chikungunya, Dengue e West Nile Disease-2013 giugno Pag. 33 di 113

34 EPATITE A 1.0 EZIOLOGIA L'epatite A è una forma di epatite virale causata dal virus dell epatite A (Human Hepatitis A Virus, HAV). 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione L epatite A presenta una diffusione in tutto il mondo, in forma sporadica ed epidemica, e vengono stimati circa 1.4 milioni di casi all anno. Le zone a più alta endemia sono il Centro-Sud America, l'africa, il Medio-Oriente, l'asia e il Pacifico occidentale. La prevalenza dell'infezione è maggiore nei luoghi con scarso livello igienico-sanitario (es. sistema fognario inadeguato) e di sovra affollamento. Nei Paesi non industrializzati sono presenti focolai epidemici mentre nei Paesi industrializzati la maggior parte dei casi di epatite A si manifesta in forma sporadica anche se, in particolari condizioni, si possono registrare epidemie. L Italia è un area a endemicità medio-bassa e, dopo i picchi di casi del 1992, 1994 e 1997 associati al consumo di frutti di mare in alcune regioni dell Italia meridionale, presenta un incidenza stabile con valori pari a circa 1 su abitanti. Nella provincia di Trento la malattia nell ultimo decennio è diventata piuttosto rara (4-5 casi all anno). A partire dal mese di gennaio 2013 si è registrato in tutto il Nord Italia, e nello specifico anche in provincia di Trento, un incremento di casi inaspettato che ha fatto registrare 46 casi (dato aggiornato a ottobre del 2013), in gran parte attribuibile al consumo di frutti di bosco surgelati importati. 2.2 Sintomi e complicanze La malattia è caratterizzata da sintomi quali ittero, febbre moderata, inappetenza, nausea, vomito, fatica, malessere, dolori articolari o muscolari, cefalea, fotofobia (fastidio nel vedere la luce), tosse, faringite. Nei bambini la malattia è solitamente asintomatica mentre 8 adulti su 10 sviluppano ittero. La malattia ha un decorso generalmente autolimitante e benigno ma a volte si possono avere forme gravi con decorso protratto e anche forme fulminanti rapidamente fatali. Complessivamente la malattia è letale nel % dei casi ma può arrivare a percentuali 3-4 volte superiori negli adulti sopra i 50 anni. 2.3 Serbatoio L uomo 2.4 Modalità di trasmissione Il virus si trasmette per via feco-orale, generalmente mediante l ingestione di acqua o cibi contaminati (ad esempio insalate, frutta non sbucciata, frutti di mare, cubetti di ghiaccio). L epatite A è ancora frequente soprattutto nei Paesi a basso livello igienico sanitario (Asia Turchia compresa, Africa tutto il continente, America centrale e del sud, Europa dell est). La scarsa igiene personale e il sovraffollamento agevolano la diffusione del virus. Il virus è eliminato con le feci sia prima che dopo la comparsa dei sintomi. I bambini hanno una più lunga capacità di diffondere il virus che può arrivare anche a 10 settimane dalla comparsa dei sintomi (i lattanti possono arrivare ad oltre 6 mesi). Questa spiccata capacità diffusiva, unita al fatto che nel bambino l infezione è solitamente asintomatica, rende i bambini una sorgente importante di infezione. Pag. 34 di 113

35 2.5 Tempo di incubazione Il periodo di incubazione della malattia varia da 15 a 50 giorni, in media 28 giorni. 2.6 Periodo di contagiosità Nella maggior parte dei casi, il titolo massimo di virus si trova nelle feci 1-2 settimane prima dell insorgenza dei sintomi, quando i pazienti hanno la massima probabilità di trasmettere la malattia. 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Definizione di caso Criteri clinici Qualsiasi persona che presenti una discreta sintomatologia (ad es. stanchezza, dolori addominali, perdita di appetito, nausea e vomito intermittenti) e almeno una delle seguenti tre manifestazioni: febbre, ittero, aumento delle transaminasi sieriche. Criteri di laboratorio Almeno uno dei seguenti tre criteri: identificazione dell'acido nucleico del virus dell'epatite A nel siero o nelle feci; risposta anticorpale specifica al virus dell'epatite A; identificazione dell'antigene del virus dell'epatite A nelle feci. Criteri epidemiologici Almeno uno dei seguenti quattro criteri: trasmissione interumana; esposizione a una fonte comune; esposizione ad alimenti o ad acqua da bere contaminati; esposizione ambientale. Classificazione dei casi A. Caso possibile: non ammesso B. Caso probabile: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e presenti una correlazione epidemiologica. C. Caso confermato: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e di laboratorio. 3.2 Sistema di notifica E prevista la segnalazione rapida. 4.0 L'INDAGINE EPIDEMIOLOGICA Viene condotta dal Servizio igiene e sanità pubblica territoriale ove il caso è stato diagnosticato e prevede la compilazione di due schede: la prima è quella recentemente definita dall Istituto superiore di sanità (allegato 8), la seconda è la scheda prevista dalla sorveglianza speciale nazionale delle epatiti acute SEIEVA (allegato 9) ed inviate all Unità operativa di igiene e sanità pubblica del Dipartimento di prevenzione. Copia di entrambe le schede verranno inviate all ISS. 5.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO Sorveglianza sanitaria I casi vengono allontanati dalle collettività infantili e dal lavoro per 1 settimana dopo la diagnosi. L infettività, infatti, è massima durante l ultima metà del periodo di incubazione e continua per una settimana dopo l insorgenza dell ittero. Il bambino ammalato non deve frequentare la scuola per una settimana dopo la comparsa dei sintomi. In questo caso gli operatori del Servizio igiene e sanità pubblica, informano il Dirigente scolastico, i genitori e i pediatri di libera scelta degli altri bambini che frequentano la collettività. Gli operatori del Servizio garantiscono al bisogno un incontro informativo o inviano una lettera informativa per i genitori/dirigente scolastico. Il personale della scuola e i genitori vengono informati sulle modalità di contagio e sulle modalità di prevenzione di questa malattia sollecitandoli al rispetto rigoroso delle abituali norme igieniche (lavaggio delle mani, pulizia dei servizi igienici con detergenti e disinfettanti, cottura dei cibi ) (allegato 10). Pag. 35 di 113

36 Viene inoltre offerto gratuitamente il vaccino contro l epatite A, che è risultato altamente protettivo (80%) se usato entro una settimana dal possibile contagio. Chemioprofilassi: non prevista Interventi sull ambiente: non è raccomandata né utile la disinfezione di locali o ambienti. Immunoprofilassi: la vaccinazione antiepatite A utilizzata entro 8 giorni dall esposizione ha un efficacia dal 80-90%. Essa viene proposta in post esposizione nelle seguenti situazioni: ai familiari del caso indice e ai contatti stretti in presenza di un caso di epatite A in un bambino frequentante l asilo nido o la scuola materna, collettività in cui gran parte degli individui sono suscettibili, il contatto tra le persone è frequente e intimo, le infrastrutture sono spesso di comune utilizzo ed è quindi alto il rischio di trasmissione da persona a persona, si raccomanda la vaccinazione a tutti i bambini e agli adulti della scuola; in presenza di un caso di epatite A in un bambino frequentante la scuola elementare, nonostante il rischio di trasmissione sia ridotto, la vaccinazione viene consigliata ai compagni di classe; in presenza di un caso di epatite A in un ragazzino di età superiore a 11 anni, a partire dalla scuola media inferiore, in cui è minore la probabilità di contatti a rischio, la vaccinazione è suggerita nell eventualità che si verifichi un caso secondario a distanza di almeno 15 giorni dall inizio dei sintomi del caso indice. L indisponibilità di Immunoglobuline standard utilizzate nel passato per la profilassi post - esposizione e la loro sostituzione con il vaccino antiepatite A ha aperto il dibattito della comunità scientifica sull efficacia della profilassi attiva nel controllo dei focolai epidemici e sulla identificazione dei contatti a rischio a cui proporla ALLERTA 6.1 Intradistrettuale I soggetti da allertare per le vie brevi (e mail o telefono) dovrebbero essere: 1. Medici di medicina generale dell ambito territoriale interessato prevalentemente 2. Medici di continuità assistenziale 3. Pronto soccorso dell ospedale di riferimento 4. Pediatri di libera scelta 5. Pediatri ospedalieri 6.2 Interdistrettuale Quando l inchiesta epidemiologica fa sospettare un origine extra distrettuale dell epidemia o fa ritenere possibile il rischio di una diffusione interdistrettuale, dovranno essere allertati i Servizi igiene e sanità pubblica limitrofi, per il tramite dell UO Igiene e Sanità Pubblica del Dipartimento di Prevenzione. 6.3 Interregionale Nel caso l estensione dell epidemia coinvolga Regioni vicine, queste dovranno essere allertate secondo modalità che saranno definite nel GORR Veneto o concordate con altre realtà limitrofe. Fonte Red book XXVIII edizione 2009 Manuale per il controllo delle malattie Trasmissibili 18 edizione - WHO Nota Ministero della Salute: Epatite A- trasmissione schede per la rilevazione dati 23 maggio 2013 Pag. 36 di 113

37 EPATITE B 1.0 EZIOLOGIA È una malattia infettiva, causata dal virus dell epatite B (Human epatitis B Virus, HBV), della famiglia degli Hepadnavirus. 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione Si stima che oltre 2 milioni di individui nel mondo siano stati infettati dall HBV, che ci siano milioni di portatori cronici dell'epatite B in tutto il mondo e che un terzo della popolazione mondiale sia portatrice di anticorpi specifici del virus (e che quindi abbia contratto il virus nel corso della propria vita). Ogni anno persone muoiono per conseguenze acute o croniche dell infezione dell HBV. In Italia nelle regioni a moderata o alta endemia, i bambini hanno la prevalenza più alta di infezione da HBV. La disponibilità del vaccino a partire dal 1982 e l obbligatorietà della vaccinazione introdotta in Italia a partire dal 1991 ha ridotto drasticamente le percentuali di bambini HBV-positivi dall 8% all 1%. In provincia di Trento l incidenza media annuale è di 3-4 casi di epatite B. 2.2 Sintomi e complicanze L incubazione del virus dura all incirca 90 giorni, ma è molto variabile (da 30 a 180 giorni). L infezione da HBV può dare manifestazioni diverse: 1. epatite acuta: si presenta con malessere, febbre, ittero, nausea, vomito, in altri casi è invece asintomatica. Si verifica nell 1% delle infezioni perinatali, nel 10% dei bambini da 1 e 5 anni, nel 30 % delle infezioni da HBV nei pazienti di età maggiore ai 5 anni. 2. epatite fulminante: rapidamente ingravescente, richiede nel 90% dei casi un trapianto di fegato. Si sviluppa nello 0,1-0,6 % dei casi di epatite acuta. 3. epatite cronica: si presenta con un quadro di insufficienza epatica progressivamente ingravescente e poca sintomatologia clinica agli esordi. Progressivamente il fegato può degenerare in steatosi, necrosi, fino ad quadro di cirrosi epatica ed insufficienza funzionale dell organo. L infezione cronica da HBV causa anche un elevato rischio di cancro del fegato. Indicativamente il 5% degli infetti da HBV contrarrà epatite cronica e le caratteristiche di progressione della malattia dipendono dall età cui si contrae il virus. 2.3 Serbatoio L uomo 2.4 Modalità e trasmissione Il virus si trasmette tramite il sangue e i liquidi biologici dei soggetti infetti (sangue, latte materno, sperma, secrezioni vaginali). L infezione può essere trasmessa attraverso il contatto con sangue infetto. Il virus può penetrare nell organismo anche attraverso minime lesioni di cute e mucose mediante l utilizzo di oggetti contaminati come spazzolini dentali, forbici, rasoi. Il virus si può trasmettere inoltre per via sessuale e dalla madre al figlio durante il parto. 2.5 Tempo di incubazione Il periodo di incubazione della malattia varia da 45 a 180 giorni, in media giorni. Pag. 37 di 113

38 2.6 Periodo di contagiosità La contagiosità persiste per tutto il periodo di positività dell HBsAG nel siero; un ruolo importante nella trasmissione della malattia è svolto dai portatori cronici. La presenza nel siero anche dell HBeAG è ben correlata ad un elevata replicazione virale e quindi ad una maggiore infettività. 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Definizione di caso EPATITE B ACUTA (Virus dell'epatite B) Criteri clinici: qualsiasi persona che presenti una discreta sintomatologia (ad es. stanchezza, dolori addominali, perdita di appetito, nausea e vomito intermittenti) e almeno una delle seguenti tre manifestazioni: febbre; ittero; aumento delle transaminasi sieriche. Criteri di laboratorio: risposta anticorpale specifica IgM all antigene del core del virus dell'epatite B. I risultati di laboratorio vanno interpretati in funzione della presenza o meno di vaccinazione. Criteri epidemiologici: correlazione epidemiologica mediante trasmissione interumana (contatto sessuale, trasmissione verticale o trasmissione ematica). Classificazione dei casi A. Caso possibile: non ammesso B. Caso probabile: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e presenti una correlazione epidemiologica. C. Caso confermato: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e di laboratorio. 3.2 SISTEMA NOTIFICA È prevista la segnalazione ordinaria. 4.0 L'INDAGINE EPIDEMIOLOGICA Indagine epidemiologica Il Servizio igiene e sanità pubblica territoriale, provvede ad effettuare l'indagine epidemiologica utilizzando il questionario SEIEVA per identificare la fonte del contagio e gli esposti. Il virus dell epatite B viene trasmesso da malati e da portatori cronici attraverso il sangue, i rapporti sessuali o, più difficilmente, la convivenza stretta come quella familiare. L indagine epidemiologica viene completata contattando l'ospedale o il medico curante (nel caso di pazienti non ospedalizzati) per ottenere informazioni circa la conferma diagnostica e gli esiti della ricerca dell'antigene di superficie del virus B (HBsAg), delle IgM nei confronti dell antigene core (anti-hbc). 5.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO Sorveglianza sanitaria Si ricercano eventuali casi secondari tra i conviventi e i partner sessuali utilizzando il test di screening in grado di riconoscere l HBsAg e l HBeAg Misure preventive Lo screening di routine per l'infezione da HBV non è consigliato nella popolazione generale. L educazione sanitaria può influenzare determinati comportamenti nelle persone infette (come per esempio i rapporti sessuali con partner multipli, lo scambio di siringhe tra tossicodipendenti, contatto con il sangue tramite lo scambio di oggetti taglienti come i rasoi, le forbicine per le unghie o l uso di strumenti usati per tatuaggi o piercing) e contribuire così a prevenire la trasmissione del virus. È raccomandata l adozione di precauzioni che riducono il rischio di trasmissione virale da pazienti la cui condizione non è riconosciuta. Esse sono: l igiene delle mani che deve essere accuratamente seguita dopo aver toccato sangue e altri fluidi corporei anche se sono stati utilizzati i guanti; l uso di guanti puliti per toccare cute o mucose con soluzioni di continuità; la biancheria o gli abiti sporchi di sangue devono essere maneggiati in modo tale da evitare il contatto con le proprie mucose o con la cute; Pag. 38 di 113

39 usare precauzioni nel maneggiare aghi, forbici o altri strumenti affilati tra o per maneggiare sangue e altri fluidi corporei o oggetti contaminati dagli stessi. Nel caso di puntura accidentale con siringhe abbandonate rivolgersi al Pronto Soccorso. INTERVENTI SULL AMBIENTE Non è necessario alcun provvedimento. IMMUNOPROFILASSI Il vaccino contro l HBV ha efficacia e immunogenicità elevate e può essere utilizzato per la protezione post-esposizione (allegato11). La vaccinazione viene offerta ai conviventi e ai partner sessuali. I controlli sierologici per confermare infezioni precedenti devono essere presi in considerazione solo per gli adulti di gruppi a rischio con alti tassi di infezione da HBV come tossicodipendenti, maschi omosessuali e contatti domestici di portatori di HBV (identificati dai D.M. 4 ottobre 1991 e D.M. 22 giugno 1992). Non sono necessari controlli per valutare l immunizzazione dopo vaccinazione a meno che non si tratti di pazienti in emodialisi, immunodepressi, persone con infezione da HIV e pazienti con rischio occupazionale di esposizione a ferite da taglio. Pag. 39 di 113

40 1.0 EZIOLOGIA RABBIA Il virus della rabbia è un rhabdovirus a RNA della famiglia Rhabdoviridae. 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione La rabbia è una malattia virale acuta, con manifestazioni a carico del sistema nervoso centrale trasmessa abitualmente all uomo attraverso il morso di un animale infetto. È una malattia diffusa in tutto il mondo, con una stima di morti l anno, quasi tutti in paesi in via di sviluppo, in particolare in Asia (con un numero stimato di decessi di ) e in Africa ( morti). La maggior parte dei decessi nell uomo è conseguente al morso di un cane infetto al quale non era stata praticata adeguata profilassi. In Italia, l ultimo caso di rabbia segnalato nell uomo è stato un caso importato dal Nepal nel L Italia nel febbraio del 2013 ha riacquisito lo status di Paese indenne da rabbia. Lo status di Paese indenne da rabbia viene acquisito, come stabilito dalle procedure dalla Organizzazione mondiale della salute animale (OIE), trascorsi due anni dall accertamento dell ultimo caso di malattia in animale che in Italia risale al 14 febbraio del Sintomi e complicanze Il virus dopo essersi moltiplicato vicino al punto di inoculo si diffonde seguendo le fibre nervose periferiche al midollo spinale e successivamente raggiunge il cervello. Il periodo di incubazione è generalmente da 3 a 8 settimane. Durante l incubazione si possono avere sintomi con sensazione di dolore alla ferita, senso di inquietudine, agitazione motoria, allucinazioni, e idrofobia ossia avversione all acqua dovuta a dolorose contrazioni spasmodiche della laringe e della faringe; si ha poi sonnolenza, febbre, collasso, e morte. Alcune volte si ha paralisi che può essere diffusa e simmetrica. Senza interventi terapeutici la morte sopraggiunge in circa 6 giorni, di solito per paralisi respiratoria. 2.3 Serbatoio La presenza e la diffusione della rabbia in Europa è legata in particolare alla volpe, ma sono coinvolti in minor misura anche altri animali selvatici (tassi, faine, erbivori selvatici). Quando gli animali sono colpiti dalla malattia modificano il loro comportamento; l animale selvatico perde la naturale diffidenza verso l uomo, gli animali domestici possono diventare aggressivi, con disturbi nella deambulazione, paralisi ed infine morte. 2.4 Modalità di trasmissione Il virus, dopo aver infettato il sistema nervoso di animali selvatici e domestici, è presente nella saliva dell animale malato ancor prima della comparsa dei sintomi e si può trasmettere attraverso il morso o il contatto della saliva dell animale infetto con le mucose. 2.5 Tempo di incubazione Il periodo d incubazione è molto variabile da 2 settimane a un anno, in relazione alla specie colpita, al punto di inoculazione e alla quantità di virus inoculato. 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Definizione di caso Criteri clinici: qualsiasi persona che presenti un'encefalomielite acuta E almeno due delle seguenti sette manifestazioni: cambiamenti sensoriali nella zona precedentemente colpita da un morso animale; paresi o paralisi; spasmi a livello dei muscoli della deglutizione, idrofobia, delirio, convulsioni, ansia. Pag. 40 di 113

41 Criteri di laboratorio: almeno uno dei seguenti quattro criteri: isolamento del Lyssavirus da un campione clinico; identificazione dell'acido nucleico del Lyssavirus in un campione clinico (ad es. saliva o tessuto cerebrale); identificazione di antigeni virali in un campione clinico mediante una prova di fluorescenza diretta (DFA); risposta anticorpale specifica al Lyssavirus mediante prova di neutralizzazione virale in siero o nel liquido cerebrospinale. I risultati di laboratorio vanno interpretati in funzione della presenza o meno di vaccinazione e di immunizzazione. Criteri epidemiologici: almeno una delle tre seguenti correlazioni epidemiologiche: trasmissione da animale a uomo (animale in cui si sospetta o è stata confermata l'infezione); esposizione a una fonte comune (stesso animale); trasmissione interumana (ad es. trapianto di organi). Classificazione dei casi A. Caso possibile: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici. B. Caso probabile: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e presenti una correlazione epidemiologica. C. Caso confermato:qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e di laboratorio. 3.2 Sistema di notifica È prevista la segnalazione rapida. 4.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO Per il trattamento antirabbico postesposizione si fa riferimento alla circolare ministeriale n. 36 del 10 settembre La decisione di avviare un trattamento antirabbico post-esposizione deve comunque essere presa dopo avere attentamente valutato, oltre al tipo di esposizione, altre possibili variabili quali: - epizoologia locale della rabbia - specie dell animale responsabile della lesione - anamnesi stato clinico e vaccinale dell animale e disponibilità per l osservazione - circostanze nelle quali è avvenuta la possibile esposizione - natura del contatto o della lesione - eventuali esami di laboratorio eseguiti sull animale 5.1 Profilassi antirabbica post esposizione (PAPE) secondo Circolare 36/93. Soggetto esposto Elementi di valutazione immediata: A. Zona potenzialmente endemica per rabbia: 1. No: nessuna profilassi 2. Si: procedere con l indagare sul tipo di animale. B.Tipo di animale: Domestico e disponibile per l osservazione: ha morso perché provocato o disturbato: no profilassi (a meno che l animale non sviluppi sintomi di rabbia durante l osservazione); ha morso senza motivo (animale sospetto rabido): fare PAPE ; da sospendere se dopo 10 giorni l animale è sano. Animale non disponibile per l osservazione o selvatico: procedere con immediata PAPE Prima di fare profilassi antirabbica, valutare Natura del contatto e della lesione: 1. toccare l animale o lambitura di pelle integra: nessuna profilassi; Pag. 41 di 113

42 2. morsicatura leggera, graffi o abrasioni senza sanguinamento; lambitura di pelle abrasa: fare solo la vaccinazione post esposizione; 3. morsicature o graffiature transdermiche o contaminazione di mucose con saliva: somministrazione immediata di Ig + vaccino. 5.2 Procedura per la profilassi antirabbica post esposizione (PAPE) A. Preliminare trattamento delle ferite: 1. lavaggio con acqua e sapone 2. disinfezione mediante applicazione di composti di ammonio quaternario, o acqua ossigenata, o soluzione di alcol al 40-70%, o soluzione acquosa di iodio, o di tintura di iodio 3. non suturare se non strettamente necessario 4. se necessario, procedere con profilassi antitetanica e antibiotica. B. Somministrazione del vaccino antirabbico: 5. effettuare anamnesi pre vaccinale (già vaccinato per la rabbia? Allergie?) 6. somministrare 1 dose di vaccino intramuscolare nel deltoide (sconsigliato nel gluteo), comunque in sito diverso dalle Ig 7. consegnare un avviso scritto con la data della successiva dose di vaccino, da farsi presso il più vicino ambulatorio vaccinale (previa telefonata), e avvertendo che sono necessarie 5 dosi in totale (scheda vaccinale post esposizione: ai giorni 0, 3, 7, 14, 28) 8. in caso di persona precedentemente vaccinata in maniera completa (3 dosi, da meno di 2 anni; somministrare solo una dose di vaccino (e non le Ig), informando sulla necessità di effettuare una seconda dose dopo 3 giorni, presso il servizio vaccinale più vicino; nel caso di persone vaccinate in maniera incompleta o vaccinate in maniera completa da più di due anni somministrare il ciclo completo di vaccino postesposizione. 5.3 Ruoli nella profilassi antirabbica post esposizione (PAPE) Compiti del Pronto Soccorso effettuare la cura delle ferite da morso fare una prima valutazione sulla necessità di profilassi antirabbica spiegare con chiarezza al morsicato che è importante poter rintracciare l animale morsicatore per sottoporlo a visita veterinaria somministrare la profilassi antirabbica (incluse le immunoglobuline) trasmettere via fax i dati del morsicato e dell animale morsicatore al servizio veterinario e al servizio igiene pubblica di residenza del morsicato inviare il paziente al Servizio igiene e sanità pubblica del del territorio, per la prosecuzione della vaccinazione post esposizione, mediante consegna di avviso scritto. Compiti del Servizio veterinario riceve la comunicazione di morso di animale e, prima possibile, si attiva per rintracciare l animale morsicatore e sottoporlo alla visita prevista in caso di sospetto di sintomi di rabbia nell animale morsicatore, avverte immediatamente il servizio di igiene pubblica del distretto, per poter iniziare prima possibile la profilassi post esposizione sul morsicato in caso di animale sano dopo i 10 giorni previsti per l osservazione, avverte tempestivamente il servizio di igiene pubblica del distretto (fax), se servisse interrompere la profilassi post esposizione. Compiti del Servizio igiene e sanità pubblica territoriale riceve per conoscenza le denunce di morso di animale somministra il vaccino antirabbico per la profilassi pre esposizione su richiesta degli interessati e post esposizione sui soggetti morsicati, inviati dal pronto soccorso rintraccia tempestivamente il morsicato, nel caso riceva comunicazione di sospetto di rabbia in un animale morsicatore, per la somministrazione di profilassi antirabbica. Pag. 42 di 113

43 6. 0 ALLERTA 6.1 Intradistrettuale In presenza di un sospetto di caso di rabbia umana sarà bene coinvolgere nell immediato l U.O. di Igiene e Sanità pubblica veterinaria. 6.2 Interdistrettuale Quando l inchiesta epidemiologica fa sospettare un origine extra distrettuale del caso o fa ritenere possibile il rischio di una diffusione interdistrettuale, dovranno essere allertati i Servizi igiene e sanità pubblica limitrofi, per il tramite dell UO Igiene e Sanità Pubblica del Dipartimento di Prevenzione. 6.3 Interregionale Nel caso l estensione dell epidemia coinvolga Regioni vicine, queste dovranno essere allertate secondo modalità che saranno definite nel GORR Veneto o concordate con altre realtà limitrofe. Fonte Red book XXVIII edizione 2009 Manuale per il controllo delle malattie Trasmissibili 18 edizione - WHO Circolare 36/93 Trattamento antirabbico pre e post esposizione. Pag. 43 di 113

44 MORBILLO 1.0 EZIOLOGIA Virus ad RNA, genere Morbillivirus, famiglia Paramixoviridae. 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione La malattia è endemica, diffusa in tutto il mondo, senza predilezione di sesso o di razza. L incidenza stagionale dei casi risulta maggiore fra la fine dell inverno e l inizio della primavera. In epoca prevaccinale ogni 2-3 anni, quando la popolazione infantile suscettibile raggiungeva il 30-40%, si verificavano riaccensioni epidemiche che interessavano per lo più soggetti in età pediatrica. In epoca postvaccinale con coperture vaccinali sub ottimali le epidemie si presentano con intervalli temporali più lunghi quando si accumulano in una comunità soggetti suscettibili di tutte le età. Attualmente in provincia di Trento l intervallo interepidemico si è allungato a 7-8 anni. 2.2 Sintomi e complicanze Il morbillo è caratterizzato da sintomi prodromici (febbre, malessere, tosse, raffreddore, congiuntivite) seguiti dal rash maculo papulare. Il rash appare di solito 14 giorni dopo l esposizione e si diffonde in 3 circa giorni dalla testa, tronco e estremità inferiori. La malattia può complicarsi con polmonite, diarrea, encefalite (1:1000), morte (2-3 casi:10.000). Una rara complicanza a lungo termine è la PESS (pan encefalite subacuta sclerosante), si tratta di una fatale malattia del sistema nervoso centrale con esordio dopo 7-10 anni dall infezione, il rischio di PESS è stimato in 4-11 casi: ), il rischio aumenta quando il morbillo si verifica entro i 2 anni di vita. 2.3 Fattori di rischio Il morbillo è una malattia più grave tra i bambini molto piccoli e in quelli malnutriti (a particolare rischio sono i bambini con deficit di vitamina A. Il morbillo può essere particolarmente severo nei soggetti immunocompromessi (alcuni tipi di leucemie, linfomi ed infezione da HIV). 2.4 Serbatoio Unico serbatoio è rappresentato dall uomo. 2.5 Modalità di trasmissione Aerogena a mezzo dei nuclei delle goccioline o per contatto diretto con secrezioni nasali o faringee di persone infette. 2.6 Tempo di incubazione Circa giorni dall esposizione ai prodromi e 14 giorni dall esposizione alla comparsa dell esantema. La data di inizio dell esantema permette di conoscere in modo relativamente preciso il periodo in cui è avvenuto il contagio. 2.7 Periodo di contagiosità Da 4-5 giorni prima della comparsa dell esantema fino a 4 giorni dopo; la contagiosità è minima dopo il secondo giorno di esantema. Pag. 44 di 113

45 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Definizione di caso Malattia acuta caratterizzata da febbre, tosse, corizza, congiuntivite, da un esantema maculopapulare eritematoso e da un enantema patognomonico (macchie di Köplich). Può complicarsi, più spesso nei bambini piccoli, con otite media, broncopolmonite, laringotracheobronchite (croup) e diarrea. L encefalite si verifica circa in 1:1000 casi, spesso con esiti di encefalopatia permanente. Classificazione dei casi: A. Caso sospetto: caso che presenti solo i seguenti sintomi: febbre ed esantema più uno dei seguenti sintomi: tosse, rinite, congiuntivite B. Caso possibile: caso che risponde ai requisiti clinici e ha una correlazione epidemiologica con un caso confermato C. Caso confermato: caso che risponde ad almeno uno dei 4 criteri di laboratorio 1. Isolamento del virus 2. Identificazione ac. Nucleico con RT-PCR 3. Risposta anticorpale specifica: positività delle IgM tra 4 e 28 g. dall inizio dell esantema o aumento di 4X delle IgG a distanza di 4 settimane. I casi negativi per morbillo devono essere testati per rosolia e viceversa. Si raccomanda di chiedere da subito la ricerca di IgG e IgM antimorbillo e antirosolia. In caso di soggetti vaccinati da 6 g a 6 settimane prima dell esantema la risposta anticorpale non è dirimente ed è necessaria la genotipizzazione virale. 4. Ag del virus mediante fluorescenza diretta Raccolta campioni da inviare all Istituto Superiore di Sanità (kit in dotazione): è obbligatoria per tutti i casi sporadici e su almeno 5-10 casi di ogni focolaio. Istruzioni per la raccolta dei campioni: 1. un campione su sangue capillare o venoso per ricerca IgM tra 4 e 28 giorni dall inizio dell esantema, 2. un campione saliva e/o urina per la ricerca RNA virale e genotipizzazione non oltre 10gg dall inizio dell esantema. È consigliabile eseguire i prelievi di campioni biologici dal 4 al 10 giorno Per l invio all ISS dei campioni si veda circolare 20/2/2013 Sistema di sorveglianza integrata per morbillo e rosolia, all allegato 2 della stessa (allegato 12). I campioni vanno inviati insieme alla scheda prevista dalla circolare 3.2 Sistema di notifica È prevista la segnalazione rapida. Il morbillo prevede inoltre un sistema di sorveglianza speciale previsto dalla circolare del Ministero della salute (allegato 13). Il sistema di sorveglianza prevede il seguente flusso informativo: 1. Il medico che fa la diagnosi deve segnalare il caso entro 12 ore 2. Il Servizio di igiene e sanità pubblica deve la scheda di sorveglianza entro 24 ore tramite Pi3 al Dipartimento di prevenzione - Unità operativa igiene e sanità pubblica 3. Il Dipartimento di prevenzione - Unità operativa igiene e sanità pubblica inserisce i dati sulla piattaforma WEB entro 24 ore. 4.0 L'INDAGINE EPIDEMIOLOGICA L indagine epidemiologica ha come obiettivo l interruzione della catena epidemica e consiste nel raccogliere tutte le informazioni su ogni singolo caso al fine di identificare e vaccinare tutti i contatti e bloccare così la trasmissione dell infezione. Pag. 45 di 113

46 La sorveglianza deve essere riportata sulla scheda contenuta nella circolare del Ministero della salute 20/2/2013 Sistema di sorveglianza integrata per morbillo e rosolia 5.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO Le misure di prevenzione e controllo dell infezione sono rappresentate da: 1. notifica: è prevista la notifica rapida 2. isolamento: i soggetti con morbillo vanno tenuti lontani dalla scuola e dalle collettività e dagli ambienti di lavoro per almeno 4 giorni dopo la comparsa dell esantema 3. indagine sui contatti e sulla fonte di infezione: ricerca dei contatti suscettibili esposti al fine di limitare la diffusione della malattia 4. vaccinazione dei contatti: i contatti suscettibili, in particolare quelli familiari, ma anche quelli scolastici, costituiscono soggetti ad elevatissimo rischio di contrarre la malattia. Nella ricerca dei contatti si deve tenere conto che la contagiosità di un caso inizia 4-5 giorni prima della comparsa dell esantema. Poiché la vaccinazione dei contatti entro 72 ore può prevenire la malattia, è prioritario procedere all inchiesta epidemiologica così da arrivare alla loro identificazione precoce ed offrire loro la protezione vaccinale. È possibile vaccinare prima dei 12 mesi a partire dai 6 mesi. Tra i 6-11 mesi si utilizza il vaccino trivalente, al compimento del 13 mese di vita si somministra un ulteriore dose che verrà considerata la prima dose. La dose somministrata prima dei 12 mesi non verrà conteggiata come prima dose. La vaccinazione va proposta anche ai soggetti che hanno eseguito una sola dose. 5.1 MISURE DI CONTROLLO Famiglia 1. Proporre la vaccinazione ai soggetti suscettibili e ai soggetti vaccinati con una sola dose 2. Avvertire la famiglia della possibilità che entro 14 giorni possa verificarsi un nuovo caso di morbillo tra i suscettibili 3. Allertare il/i medico/i curanti perché segnalino tempestivamente eventuali nuovi casi in famiglia Collettività 1. Procurarsi elenco dei contatti 2. Controllare la situazione vaccinale dei contatti 3. Telefonare ai non vaccinati per offrire la vaccinazione 4. Proporre la seconda dose a chi ha fatto solo la prima 5. Avvertire i suscettibili della possibilità di contrarre la malattia entro 14 giorni 6. Allertare i medici curanti 7. Avvertire il Servizio igiene e sanità territoriale dei non residenti per l adozione delle misure di controllo. NOTA: Promuovere comunque la vaccinazione dei suscettibili una volta trascorso il periodo di incubazione Focolaio epidemico 1. Durante un epidemia di morbillo è necessario diminuire rapidamente la quota di suscettibili accumulata nelle varie età utilizzando tutte le occasioni di contatto possibili per promuovere la vaccinazione anche con una campagna specifica di recupero ALLERTA 6.1 Intradistrettuale Per facilitare la diagnosi rapida in caso di sospetta epidemia di morbillo (2 casi tra loro non correlati epidemiologicamente) dovrà essere attivato un sistema di allerta. I soggetti da allertare per le vie brevi (e mail o telefono) dovrebbero essere: Pag. 46 di 113

47 1. Medici di medicina generale dell ambito territoriale interessato prevalentemente 2. Medici di continuità assistenziale 3. Pronto soccorso dell ospedale di riferimento 4. Pediatri di libera scelta 5. Pediatri ospedalieri 6. Centro trasfusionale* * Non esistono linee guida per le misure da adottare in caso di epidemie. Il centro trasfusionale va avvertito in considerazione del rischio che qualche donatore si possa presentare durante la fase viremica. Il virus circola legato ai linfociti, ma è anche libero e di conseguenza le piastrine potrebbero essere contaminate. I centri trasfusionali possono adottare la precauzione di attendere 5-7 g. prima di utilizzare il sangue, in attesa che il donatore comunichi l eventuale comparsa di sintomi sospetti. In questo caso dovranno essere eliminate le piastrine. 6.2 Interdistrettuale Quando l inchiesta epidemiologica fa sospettare un origine extra distrettuale dell epidemia o fa ritenere possibile il rischio di una diffusione interdistrettuale, dovranno essere allertati i Servizi igiene e sanità pubblica limitrofi, per il tramite dell Unità operativa igiene e sanità pubblica del Dipartimento di prevenzione. 6.3 Interregionale Nel caso l estensione dell epidemia coinvolga Regioni vicine, queste dovranno essere allertate secondo modalità che saranno definite preventivamente. La Regione Veneto dispone già di un sistema di allerta per le emergenze infettive facente capo al GORR (Gruppo Operativo a Risposta rapida) Fonti: ECDC VPD Surveillance Manual, 6th Edition, 2013 CDC Prevention of Measles, Rubella, Congenital Rubella Syndrome, and mumps. MMWR, RR /Vol. 62/No. 4 June 14,2013 Red Book 2009 Circolare del Ministero della Salute 20/2/2013 Sistema di sorveglianza integrata per morbillo e rosolia Pag. 47 di 113

48 INFEZIONI ALIMENTARI 1.0 EZIOLOGIA Per infezioni alimentari si intendono le malattie ad eziologia infettiva correlate all ingestione di alimenti. Le manifestazioni cliniche più comuni sono a carico dell apparato gastroenterico, anche se sono possibili manifestazioni a carico di altri sistemi/apparati (neurologico, renale). 2.0 EPIDEMIOLOGIA Le infezioni alimentari rappresentano un serio problema di sanità pubblica. I CDC stimano che negli USA 76 milioni di persone si ammalano ogni anno di infezioni alimentari, più di vengono ospedalizzate e sono i decessi. In Europa nel 2009 sono stati diagnosticati casi di Salmonellosi, casi di infezione da Escherichia Coli vero citotossico, casi di Shighellosi, casi di febbre tifoide. In Italia solo nel 2009 sono stati notificati 5547 casi di diarrea infettiva, di cui il 37,4% in soggetti da 0 a 14 anni e 48% > i 65 anni, nello stesso anno sono stati notificati 4146 casi di Salmonellosi, di cui 63,2% in soggetti da 0 a 14 anni. Fattori di rischio che determinano la gravità della sintomatologia sono rappresentati dall età e dallo stato di immunodepressione. 2.1 Eziologia La numerosità dei possibili agenti eziologici pone dei problemi di diagnosi differenziale che può essere impostata raccogliendo informazioni su: 1. periodo di incubazione 2. sintomi prevalenti 3. durata dei sintomi 4. alimenti più spesso coinvolti Agente eziologico Bacillus cereus enterotossico BATTERI Periodo di incubazio ne Sintomi durata Alimenti spesso associati 1-6 h Insorgenza improvvisa 24 h Alimenti a base di riso di nausea severa e vomito Diarrea può essere presente h Crampi addominali h Alimenti a base di carne Bacillus cereus produttore di tossine Brucella 7-21 g. Febbre, brividi, debolezza, cefalea, artralgie, mialgie,, diarrea, sangue nelle feci Campylobacter jejuni 2-5 g. Diarrea, dolori addominali, febbre e vomito. Possibile diarrea ematica Clostridium Botulinum h Vomito. Diarrea, diplopia, disfagia, visione offuscata, debolezza muscolare Clostridium Botulinum infantile 3-30 g Letargia, ipotonia, perdita del controllo del capo, perdita del riflesso di suzione Clostridium perfringens 8-16 h. Diarrea acquosa, nausea, dolori addominali. Sett. Succo di vaniglia Latte crudo, formaggi da latte non pastorizzato 2-10 g. Pollame crudo o poco cotto, latte non pastorizzato, acqua contaminata variabile variabile Alimenti preparati in casa Miele, succhi di frutta o di verdure fatti in casa h Carne, pollame, salse, cibi essicati o precotti, cibi abusati Pag. 48 di 113

49 E. coli enteroemorragici (EHEC) Incluso 0157 e altri produttori di tossina Shiga (STEC) E. coli enterotossigeni ETEC Listeria monocytogenes Febbre è rara 1-8- g. Diarrea severa spesso ematica, dolore addominale e vomito. Febbre non sempre presente 1-3 g. Diarrea acquosa, dolori addominali, talvolta vomito 9-48 h per i sintomi gastroenter ici -6 sett. Per la forma invasiva alla nascita e bambini Febbre, dolori muscolari, nausea o diarrea. Le donne in gravidanza possono avere sn. similinfluenzale e parto prematuro. Persone anziane o immunocompromesse possono avere batteriemia o meningite 5-10 g. Carne poco cotta, latte e succhi di frutta non pastorizzati, frutta e vegetali (es. cavoletti di Bruxelles). Insaccati acqua contaminata 3-7 g. Acqua o cibi contaminati da feci umane variabile Formaggi freschi con latte non pastorizzato o non adeguatamente pastorizzato. Prodotti di gastronomia Hot-dog Salmonella (escluso tifo e paratifo) Rischio di sepsi e meningiti 1-3 g. Diarrea, febbre, dolori addominali, vomito Shigella h Dolori addominali, febbre e diarrea. Le feci possono essere contaminate di sangue e muco Staphyloccoccus aureo 1-6 h Insorgenza improvvisa di nausea severa e vomito Crampi addominali, diarrea e febbre possono essere presenti Vibrio parahaemoliticus 2-48 h Diarrea acquosa, dolori addominali, nausea e vomito Vibrio cholerae h Profusa diarrea acquosa e vomito e severa disidratazione Yersinia enterocolitica h Sintomi similappendicite (diarrea, vomito, febbre e dolore addominale) età più colpite: adolescenti e giovani adulti 4-7 g. Uova, pollame, latte e succhi non pastorizzati, formaggi, frutta e vegetali crudi.alimenti di strada 4-7 g. Acqua e alimenti contaminati con feci umane Alimenti già pronti contaminati da mani infette, uova, vegetali crudi, sandwiches h Alimenti refrigerati in modo inappropriato, prodotti di pasticceria, uova 2-5 g. Pesce crudo o poco cotto 3-7 g. la morte può sopraggi ungere in poche ore per disidrataz ione Acqua e pesci contaminati Alimenti di strada 1-3 sett. Maiale poco cotto Latte non pastorizzato Tofu Pag. 49 di 113

50 Agente eziologico Periodo di incubazion e Epatite A g. (media 28 g.) VIRUS Sintomi durata Alimenti spesso associati Urine color marsala, ittero, nausea, febbricola, dolore addominale, diarrea Norovirus e altri calicivirus h Nausea, vomito, dolori addominali, diarrea, febbre, dolori muscolari, cefalea. 2 sett. 3 mesi Acqua contaminata, frutti di mare provenienti da acque contaminate. Cibi crudi h. Frutti di mare, alimenti subito pronti (insalate, panini, gelati, frutta) Diarrea prevalente negli adulti. Vomito prevalente nei bambini Rotavirus 1-3 g Vomito, diarrea acquosa, febbricola. Può verificarsi temporanea intolleranza al lattosio. 4-8 g. Alimenti subito pronti toccati da operatori infetti Alimenti contaminati da feci Altri (adenovirus, astro virus, parvovirus) h Nausea, vomito, diarrea, malessere, dolore addominale, cefalea, febbre 2-9 g. Alimenti subito pronti toccati da 10operatori infetti Alimenti contaminati da feci Frutti di mare PARASSITI Agente eziologico Periodo di incubazio ne Cryptosporidium 2-10 g. Diarrea acquosa, crampi gastrici, febbricola Cyclospora 1-14 g. media 1 sett. Entamoeba histolitica Da 2-3 g. a 1-4 sett. Sintomi durata Alimenti spesso associati Diarrea acquosa, perdita di appetito e di peso, nausea, vomito, astenia Diarrea spesso ematica, dolori addominali Andamento remittente fino anche a mesi Andamento remittente fino anche a mesi Alcuni mesi Alimenti poco cotti Alimenti freschi Acqua e alimenti contaminati Giardia 1-2 sett.. Diarrea, crampi gastrici Giorni a sett. Acqua e alimenti contaminati Toxoplasma 5-23 g Di solito asintomatica Nei pz immunocompronmessi (sintomi neurologici, miocarditi) mesi Trichinella 1-2 g. per i primi sintomi, gli altri dopo 2-8 sett. Nausea, diarrea, vomito, febbre, astenia In seguito dolori muscolari, occasionalmente complicanze neurologiche mesi Carni poco cotte (maiale o animali selvatici) Pag. 50 di 113

51 POSSIBILE EZIOLOGIA IN RELAZIONE AI SINTOMI PREVALENTI PRESENTAZIONE CLINICA Vomito come primo sintomo Può essere presente diarrea e febbre Diarrea non infiammatoria (diarrea acquosa senza o con poca febbre) Diarrea infiammatoria (spesso è presente sangue) febbre Manifestazioni neurologiche (parestesia, depressione respiratoria, paralisi nervi cranici, sindrome Guillain Barrè) Sintomi sistemici Diarrea cronica > 14 g. Diarrea che non risponde a terapia antibiotica Presunto lungo periodo di incubazione Viaggi internazionali recenti POSSIBILI AGENTI VIRUS ( rotavirus nei bambini norovirus negli adulti e nei ragazzi TOSSINE (stafilococco, bacillus cereus) Può essere causata da tutti gli enteropatogeni (batteri, virus, parassiti) ma è classicamente causata da: E. Coli enterotossigeni Virus Vibrio cholerae Shigella Campylobacter Salmonella E. coli (enteroemorragico, enteroinvasivo, 0157 Vibrio parhaemoliticus Botulismo Campylobacter (sn G.B) Istamina ( sgombroidi) Ciguatossina, tetradotossina, brevitossina, saxitossina, ac. Domoico Funghi tossici Listeria Brucella HAV Salmonella maggiori E. coli (STEC, EHEC) Trichinella Toxoplasma Parassiti: Yersinia enterocolitica Entamaeba histoyitica Giardia Criptosporidium Cyclospora Diarrea non infiammatoria: caratterizzata da ipersecrezione delle mucose o ridotto assorbimento senza distruzione della mucosa e interessamento dell intestino tenue. Febbre e sintomi sistemici sono di solito assenti. Il rischio di malattia grave è legato alla disidratazione che è più marcata nei bambini e negli anziani. Diarrea infiammatoria: caratterizzata da invasione della mucosa con reazione infiammatoria ed è causata da patogeni o citotossigeni Pag. 51 di 113

52 POSSIBILE EZIOLOGIA IN RELAZIONE AL PERIODO DI INCUBAZIONE MEDIO Pag. 52 di 113

53 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Notifica È prevista la segnalazione rapida per tutti i casi di colera, botulismo, epatite A e i sospetti focolai epidemici di tossinfezione alimentare. In questi casi la segnalazione deve avvenire per vie brevi (telefono, , fax) per permettere al Servizio Igiene Pubblica di avviare il prima possibile l inchiesta epidemiologica e le misure di profilassi sui contatti. È possibile che il Servizio igiene e sanità pubblica competente per territorio possa essere attivato anche con la chiamata al medico reperibile nei giorni non lavorativi. Per le altre infezioni alimentari è prevista la notifica ordinaria entro 48 ore. Il sistema di notifica previsto dal DM 15/12/1990 prevedeva la classificazione delle seguenti malattie infettive in 3 possibili classi: Classe 1 colera, botulismo, trichinosi Classe 2 diarree infettive, epatite A, listeriosi, salmonellosi Classe 4 focolai epidemici di infezioni alimentari L attuale sistema previsto dalla decisione della Commissione europea del 28/4/2008 prevede la notifica delle seguenti infezioni alimentari che devono rispettare i requisiti clinici, epidemiologici e di laboratorio previsti per ciascuna malattia infettiva e che soddisfino il requisito per il caso possibile, probabile e accertato. 1. Infezioni / tossinfezioni alimentari da: Rotavirus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens,stafilococco produttore di tossine 2. Campilobatteriosi 3. Colera 4. Criptosporidiosi 5. Epatite A 6. Giardiasi 7. Escherichia coli (STEC/VTEC) 8. Listeriosi 9. Salmonellosi 10. Shigellosi 11. Trichinosi 12. Yersiniosi 4.0 INDAGINE EPIDEMIOLOGICA L indagine epidemiologica è un momento fondamentale nella gestione di un sospetto focolaio. L assistente sanitario referente del Servizio igiene e sanità pubblica in cui si è verificato l episodio acquisirà l elenco delle persone coinvolte, nel caso di sospetto focolaio e procederà con l inchiesta epidemiologica (allegato 14). 5.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO 5.1 Sospetto focolaio. La gestione di un sospetto focolaio richiede una rapida riunione di coordinamento per la pianificazione degli interventi e per l identificazione delle figure (medico, AS, TP) referenti.(vedi Flow chart di seguito). Pag. 53 di 113

54 Flow chart Segnalazione sospetto tossinfezione alimentare FASI INIZIALI ATTORI RSS MED AS TDP LAB Assegnazione pratica a Medico referente D È una TA? NO Archiviazione I D SI RACCOLTA PRIME INFORMAZIONI I D/E E Ci sono azioni da intraprendere? NO Legenda: D decide- E esegue- I innforma FASI INTERMEDIE Acquisizione lista degli esposti SI attività successive I/C D C ATTORI RSS MED AS TDP LAB D E Intervista dei casi (curva epidemica) D/I E Indagine alimentare (esposti e casi) D/I E raccolta campioni clinici D E C/E attivazione laboratorio I D E I Sopralluogo D/I D/E Campioni alimenti e acqua I D/E C/E Legenda: I identificare, D decidere, E eseguire. Pag. 54 di 113

55 Azioni previste: 1. AS del Servizio igiene e sanità pubblica in cui si è verificato il sospetto focolaio acquisiscono l elenco delle persone coinvolte e iniziano l inchiesta epidemiologica (allegato 14) 2. Se disponibile l elenco degli alimenti correlati al pasto sospetto si compila per ogni persona coinvolta (sintomatici e non sintomatici) la scheda degli alimenti consumati o non consumati (allegato 15) 3. Il TP referente per territorio interviene per i campioni alimentari e per il controllo della struttura, se si tratta di pasto sospetto consumato in luogo pubblico (ristorante, mensa, bar). Dopo le ore 17 viene attivata la reperibilità dei TP dell U.O. Igiene degli alimenti (SIAN). I campioni di alimenti possono essere prelevati anche per pasti consumati in abitazione a scopo conoscitivo o nell esercizio commerciale. 4. Sulla base degli elementi raccolti viene formulata una diagnosi eziologica probabile e si calcola il tasso di attacco e curva epidemica per identificare l alimento ritenuto sospetto (allegato 17 a e b). 5. Le persone coinvolte vengono invitate a raccogliere i campioni biologici e a consegnarli al servizio igiene pubblica o laboratorio di riferimento (secondo le modalità organizzative previste) 6. Nel caso in cui la richiesta al Laboratorio di igiene e sanità pubblica venga fatta sul modulo. previsto nell allegato 16 con il quale si forniscono al laboratorio informazioni sul sospetto focolaio e si indirizzano le indagini di laboratorio. 7. Se dall inchiesta si sospetta un coinvolgimento di imprese alimentari soggette al controllo dei Servizi Veterinari si informa il servizio veterinario competente. 8. Alla fine dell inchiesta si redige una relazione finale (vedi allegato) e si compila la scheda prevista dal sistema PREMAL. 5.2 Caso singolo Di regola questa situazione si verifica per segnalazioni di casi in cui l agente infettivo è stato già individuato. L inchiesta epidemiologica nel caso singolo ha le seguenti finalità: 1. Identificare tra i contatti familiari altri possibili casi sintomatici 2. raccogliere campioni biologici dei casi sintomatici 3. raccogliere informazioni sui punti di acquisto e sulle modalità di approvvigionamento alimentare 4. identificare, se possibile, un alimento/pasto sospetto 5. verificare se sono stati effettuati viaggi recenti 6. fornire informazioni sulle misure di profilassi da adottare e sui rischi di trasmissione. L identificazione di alimenti sospetti dovrà essere comunicata al Tecnico della Prevenzione competente per territorio. L invio di campioni biologici al laboratorio verrà fatto utilizzando l allegato 16. Le informazioni mancanti verranno barrate Misure di controllo specifiche nel caso di Salmonellosi (caso singolo) Il soggetto sintomatico non può rientrare in collettività o nell ambiente di lavoro fino alla risoluzione dei sintomi. L allontanamento da attività che comportino la manipolazione di alimenti, l assistenza a pazienti ospedalizzati e istituzionalizzati, l assistenza all infanzia dopo 2 coprocolture negative a distanza di 24 ore, così come previsto dalla citata Circolare n. 4 del , risulta allo stato attuale non praticabile, né utile per i seguenti motivi: lo stato di positività può durare a lungo dopo la scomparsa dei sintomi la contagiosità del portatore convalescente è trascurabile non è più previsto il certificato di riammissione al lavoro o in collettività scolastica il soggetto che ha superato una salmonellosi riceve informazioni sulle modalità di trasmissione e sulle norme igieniche personali e ambientali da adottare per controllo dell infezione (allegato18). Pag. 55 di 113

56 nel caso di salmonellosi in bambini, che per l età non siano autosufficienti nella gestione dell igiene personale, non è di regola necessario avvertire la collettività scolastica a meno che non sussistano dubbi sull applicazione delle misure di sanificazione ambientale. La collettività deve essere avvisata solo quando si sospetti una trasmissione da contatto (due casi correlati epidemiologicamente. In questo caso si dovrà prevedere anche una verifica della struttura e delle prassi igieniche adottate. La circolare del Ministero della Sanità n. 4 del Misure di Profilassi per esigenze di sanità pubblica. Provvedimenti da adottare nei confronti di soggetti affetti da alcune malattie infettive alla voce Salmonellosi non tifoidee provvedimenti nel confronto del malato prevede l allontanamento dei soggetti sintomatici da tutte le attività che comportino la manipolazione di alimenti, l assistenza a pazienti ospedalizzati e istituzionalizzati, l assistenza all infanzia. La riammissione alle suddette attività dopo risultato negativo di 2 coprocolture a distanza di 24 ore. Nei confronti invece dei conviventi/contatti prevede la ricerca attiva dei portatori non sintomatici e il loro allontanamento dalle stesse mansioni previste per i soggetti malati fino a 2 coprocolture negative Altre infezioni alimentari batteriche (casi singoli) Indipendente dall agente infettivo le misure di prevenzione e controllo saranno le stesse previste al punto ALLERTA 6.1 Intradistrettuale In caso di epidemia alimentare con molte persone coinvolte è necessario che tutti medici a cui le persone coinvolte potrebbero rivolgersi, debbano essere allertati. Questo perché l osservatorio di un singolo operatore sanitario potrebbe non permettergli di capire di trovarsi di fronte ad un focolaio epidemico. I soggetti da allertare per le vie brevi (e mail o telefono) dovrebbero essere: 1. Medici di medicina generale dell ambito territoriale interessato prevalentemente 2. Medici di continuità assistenziale 3. Pronto soccorso dell ospedale di riferimento 4. Pediatri di libera scelta 5. Pediatri ospedalieri 6.2 Interdistrettuale Nel caso si sospetti che possano essere coinvolte persone di altri Distretti dell APSS di Tn sarà opportuno allertare i rispettivi Servizi igiene e sanità pubblica e il SIAN. 6.3 Interregionale Nel caso l estensione dell epidemia coinvolga Regioni vicine, queste dovranno essere allertate secondo modalità da condividere. Fonti: MMWR april vol 53/RR -4) ECDC. SUR Annual epidemiological report 2011 Pag. 56 di 113

57 PEDICULOSI 1.0 EZIOLOGIA L infestazione è causata da un artropode della famiglia Anoplura nella variante Pediculus Humanus Capitis. 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione Comune infestazione del capo, tipica in ambiente scolastico che non prevede differenze di razza, clima o posizione geografica. Da sempre genera infondati allarmismi tra i genitori dei bambini colpiti e tra quelli dei bambini che frequentano la stessa comunità, perché l'infestazione è vissuta erroneamente come indice di scarsa igiene. 2.2 Fattori di rischio Essenzialmente rappresentati dalla vita in comunità e dalla vicinanza interpersonale (famiglia). 2.3 SINTOMI Il prurito è il sintomo più frequente di infestazione del capo ed è causato da una reazione allergica alla puntura dell acaro. Se l individuo viene infestato per la prima volta può comparire anche a distanza di 4-6 settimane e questo comporta una diagnosi tardiva e un conseguente ritardo nel trattamento. Altri sintomi o segni sono rappresentati dalla presenza di lesioni secondarie da grattamento, specie sulla nuca, con possibile sovra infezione batterica (dermatiti, impetigine), da irritabilità e insonnia o dalla sensazione di qualcosa che si muova fra i capelli. 2.4 SERBATOIO E' costituito dai soggetti con infestazione in atto. Il pidocchio non sopravvive nell'ambiente esterno, in quanto trova il suo habitat sul cuoio capelluto dal quale trae nutrimento e calore. 2.5 MODALITÀ DI TRASMISSISONE Può essere diretta per contatto con gli individui infestati che ospitano il parassita o indiretta tramite l'uso comune di effetti personali come spazzole, pettini, cappelli, cuscini. Non vengono trasmesse invece le lendini. 2.6 TEMPO DI INCUBAZIONE La femmina del pidocchio depone da 5 a 12 uova (lendini) al giorno e dalla schiusa delle stesse il parassita impiega 7-10 giorni per raggiungere la maturità sessuale e riprodursi. 2.7 PERIODO DI CONTAGIOSITA La contagiosità persiste finché sono presenti pidocchi vivi sulla persona infestata. La presenza di numerose lendini rappresenta un rischio potenziale ai fini della contagiosità, per la possibile reinfestazione continua del soggetto. 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Definizione di caso La diagnosi è clinica e consiste nell'identificazione sul cuoio capelluto del pidocchio o delle lendini. Le zone di più frequente riscontro delle lendini sono rappresentate dalla nuca e dalla regione intorno al padiglione auricolare. 3.2 Sistema di notifica Non esiste obbligo di notifica Pag. 57 di 113

58 4.0 INDAGINE EPIDEMIOLOGICA Non necessaria 5.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO Non sono previste misure restrittive purché il soggetto sia sottoposto ad adeguato trattamento disinfestante. La frequenza in comunità può avvenire il giorno successivo a quello di inizio del trattamento, purché i genitori consegnino un modulo, fornito in precedenza dall ente scolastico, che attesti l avvenuto trattamento. 5.1 TRATTAMENTO SOGGETTO INFESTATO Consiste nell'applicazione locale (da ripetere dopo 10 giorni) di prodotti contenenti l'antiparassitario; le sostanze più efficaci sono a base di permetrina, piretrina e malathion. Importante è associare al trattamento la rimozione manuale delle lendini, con l ausilio di una pettinina. Il riscontro di un caso in famiglia impone il controllo e l eventuale trattamento di tutti i familiari. 5.2 TRATTAMENTO AMBIENTALE I pettini e le spazzole utilizzate dal soggetto infestato vanno lavate ad alte temperature. Non sono ritenute utili misure di disinfestazione ambientali, poiché la trasmissione della pediculosi è interumana diretta. Sarà sufficiente il lavaggio in lavatrice di lenzuola, federe e asciugamani a PROTOCOLLO DI INTERVENTO NELLE COMUNITÀ INFANTILI E SCOLASTICHE Nella scuola come in qualsiasi altra comunità infantile si possono verificare frequentemente casi di pediculosi. Mantenere sotto controllo questo fenomeno dipende dalla collaborazione delle famiglie con l istituzione scolastica. La segnalazione spontanea di un caso da parte della famiglia permette alla scuola di avvisare tutti i genitori affinché controllino i loro figli e se necessario eseguano il trattamento specifico. Qui di seguito un riassunto suddiviso per aree di competenza del protocollo di intervento dell anno 2003 ancora in uso nelle comunità infantili e scolastiche della provincia di Trento. La famiglia: controlla regolarmente i capelli dei bambini per la ricerca dei pidocchi e/o eventuali lendini, nel caso di ritrovamento di pidocchi o lendini procede al trattamento secondo le istruzioni contenute nell allegato Kit genitori (allegato 19), compila e consegna alla scuola il modulo, fornito in precedenza dalla scuola stessa, che attesti l avvenuto trattamento La scuola: individua nelle riunioni di inizio anno con i genitori dei nuovi iscritti un momento informativo sulla problematica pidocchi, sui comportamenti da adottare e sull importanza della segnalazione spontanea, illustrando il protocollo in uso. Fornisce copia del Kit genitori o altro materiale informativo, riceve la comunicazione da parte dei genitori del riscontro di pediculosi nel proprio figlio e del trattamento effettuato (allegato 20); avvisa del caso gli altri genitori della classe/scuola in modo che controllino e procedano all eventuale trattamento, garantendo nelle varie comunicazioni la privacy del soggetto, privilegia un approccio collaborativo con i genitori, soprattutto nei casi in cui sia l insegnante a riscontrare il problema, fornendo del materiale informativo solo in casi particolari, quando le segnalazioni di casi si protraggono per più settimane, può richiedere ai genitori della classe interessata un certificato di non contagiosità, che dovrà essere compilato dalla struttura di Igiene e sanità pubblica territoriale di competenza. Servizio territoriale di igiene e sanità pubblica: conduce a richiesta della scuola momenti informativi per i genitori e garantisce attività di consulenza sull argomento; si rende disponibile previo appuntamento presso gli ambulatori di Igiene per il controllo dei bambini inviati dalla scuola o su richiesta della famiglia e rilascia il certificato di frequenza; in caso di infestazioni protratte può Pag. 58 di 113

59 proporre il trattamento a tutti i bambini delle classi interessate, da effettuare in simultanea nel corso dello stesso fine settimana per interrompere la catena di contagio (allegato 21). Il controllo dei bambini in ambiente scolastico da parte del personale dei servizi sanitari è considerato privo di efficacia per la prevenzione delle recidive. Fonti: Aspetti relativi alla gestione dei casi di pediculosi nelle comunità 17/10/2003 Prot. Nr /6.00 Direzione per la promozione e l educazione alla salute Direzione igiene e sanità pubblica Epicentro Pag. 59 di 113

60 SCABBIA 1.0 EZIOLOGIA Agente responsabile è l acaro Sarcoptes Scabiei sottospecie Hominis; la femmina adulta depone le uova nello strato corneo dell'epidermide scavando dei cunicoli, da queste in pochi giorni maturano le larve. 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione Largamente diffusa in tutto il mondo, soprattutto nei paesi in via di sviluppo dove è endemica. Può colpire persone di ogni sesso, razza e condizione sociale. 2.2 Sintomi e complicanze L infestazione si manifesta con eruzioni cutanee pruriginose (eritema, noduli, papule, cunicoli,..), con conseguente possibile sovra infezione batterica delle lesioni da grattamento. Il prurito ha la caratteristica di essere avvertito specialmente la notte. Le sedi più frequentemente colpite sono le pieghe interdigitali, i polsi, i gomiti, le ascelle, l ombelico, il basso addome e gli organi genitali esterni. La scabbia non comporta rischi per la vita ma il prurito grave e persistente e le infezioni secondarie da grattamento possono essere invalidanti e in alcuni soggetti provocare una scabbia crostosa, resistente ai trattamenti. 2.3 Serbatoio È rappresentato dall'uomo poiché l'acaro non vive a lungo nell'ambiente esterno. 2.4 Modalità di trasmissione Contagio interumano per stretto contatto diretto (cute/cute). Per questa modalità di contagio viene anche considerata una malattia sessualmente trasmessa. Il rischio di diffusione indiretta tramite indumenti o biancheria rappresenta una bassa componente di rischio, i parassiti non sopravvivono per più di 3-4 giorni senza il contatto con il corpo umano. 2.5 Tempo di incubazione In genere va da 2 a 6 settimane, ma nelle recidive diminuisce ad 1-2 giorni, di solito con sintomatologia più lieve. Periodo di contagiosità Fino a quando acari e uova siano stati distrutti da un adeguato trattamento, che è consigliato ripetere a distanza di 7/10 giorni. 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Definizione di caso La diagnosi viene effettuata clinicamente, in alcuni casi si ricorre all'esame microscopico su materiale scarificato delle lesioni dove si possono evidenziare uova e feci dell'acaro: Caso confermato: quando soddisfa i criteri clinici (cunicoli, papule, croste, pustole, rash eritemopapuloso, squame) e presenti una correlazione epidemiologica. 3.2 Sistema di notifica È prevista la segnalazione che solitamente viene fatta da un servizio ospedaliero specialistico quale l ambulatorio di dermatologia o MTS, meno frequente la segnalazione del pediatra o del medico curante. Pag. 60 di 113

61 La Commisione europea del introduce come novità anche la notifica dei casi singoli di scabbia e non solo quella di focolaio epidemico, come era previsto dal precedente DM del 15/12/ INDAGINE EPIDEMIOLOGICA Le informazioni per quanto riguarda il trattamento e la disinfestazione ambientale vengono solitamente date all utente dal servizio dermatologia, che programma anche i controlli successivi. L indagine epidemiologica ha quindi come obiettivo quello di verificare se le informazioni siano state recepite dal soggetto ammalato, rinforzando eventualmente il messaggio. 5.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO E' previsto l'allontanamento del soggetto infestato dalla scuola o dal lavoro fino al giorno successivo a quello di inizio della terapia. 5.1 TRATTAMENTO DEL SOGGETTO INFESTATO Consiste nell'applicazione topica di lozioni/creme contenenti la sostanza scabbicida, che vanno spalmate su tutta la pelle rispettando modi e tempi di applicazione. Il trattamento antiscabbia va effettuato anche dai conviventi e dalle persone a stretto contatto con l ammalato, anche se asintomatici. Può risultare necessario l'uso di antistaminici o corticosteroidi topici per alleviare il prurito. 5.2 TRATTAMENTO AMBIENTALE Le misure igienico ambientali riguardano il cambio e il lavaggio quotidiano a 60 della biancheria intima, federe, lenzuola fino al termine del trattamento. Nel caso di indumenti o effetti letterecci non lavabili o non trattabili ad alte temperature si consiglia di introdurre il tutto in un sacco impermeabile per due settimane. La disinfestazione degli ambienti è scarsamente utile, ad esclusione dei casi di scabbia norvegese (crostosa) nei quali è utile aspirare le superfici ambientali per eliminare le esfoliazioni delle croste, dove sono presenti gli acari. Pulire i locali utilizzando i comuni prodotti detergenti in commercio; è consigliabile l uso di strumenti con getto a vapore ad alte temperature per il trattamento di divani, poltrone, materassi..). Fonti: La scabbia: precauzioni assistenziali Protocollo interno Ospedale di trento 6/12/2006 Opuscolo APSS Scabbia la prevenzione dal contagio Unità operativa di dermatologia di Trento e Rovereto Pag. 61 di 113

62 SCABBIA NORVEGESE 1.0 EZIOLOGIA La scabbia norvegese (o scabbia crostosa) è causata dallo stesso acaro che è all'origine della scabbia tipica 2.0 EPIDEMIOLOGIA 2.1 Diffusione Interessa solitamente persone immunodepresse, anziani, disabili e per l'alta contagiosità dell'infezione è all'origine di diverse epidemie in ospedali, residenze per anziani o altri istituti di lungo degenza. 2.2 Sintomi E' caratterizzata da una proliferazione massiccia nella cute (da migliaia a milioni) dell acaro della scabbia ed è quindi estremamente contagiosa. La distribuzione delle lesioni è frequentemente atipica con un interessamento nell'adulto del viso, del cuoio capelluto, delle palme delle mani e piante dei piedi. Il prurito è spesso discreto o assente. 2.3 Serbatoio È rappresentato dall uomo e per via indiretta dall ambiente 2.4 Modalità di trasmissione L esfoliazione continua della pelle del soggetto comporta una massiccia disseminazione nell ambiente dell acaro della scabbia e questo meccanismo giustifica la facile contagiosità indiretta della malattia, attraverso gli abiti, effetti letterecci, tappeti, mobilio, pavimenti, tendaggi rispetto alla scabbia tradizionale, dove il contagio avviene per lo più solo per contatto diretto pelle contro pelle. 2.5 Tempo di incubazione In genere va da 2 a 6 settimane Periodo di contagiosità Fino a quando acari e uova siano stati distrutti da un adeguato trattamento che è consigliato ripetere a distanza di 7/10 giorni e quando è stata effettuata un adeguata bonifica ambientale (effetti letterecci, tappeti, mobilio, pavimenti, tendaggi,etc) 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Definizione di caso La diagnosi viene effettuata clinicamente. Caso confermato: quando soddisfa i criteri clinici (cunicoli, papule, croste, pustole, rash eritemopapuloso, squame) e presenti una correlazione epidemiologica. 3.2 Sistema di notifica È prevista la segnalazione che solitamente viene fatta da un servizio ospedaliero specialistico quale l ambulatorio di dermatologia o MTS, meno frequente la segnalazione del pediatra o del medico curante. La Commissione europea del introduce come novità anche la notifica dei casi singoli di scabbia e non solo quella di focolaio epidemico, come era previsto dal precedente DM del 15/12/ INDAGINE EPIDEMIOLOGICA Pag. 62 di 113

63 La scabbia norvegese è una malattia che riveste un attenzione particolare quando l ammalato vive in una struttura protetta, in ospedale o in altra struttura di lungodegenza. In questi casi è necessario agire in maniera rapida per evitare la diffusione della malattia. L adozione di tempestivi e simultanei interventi preventivi (isolamento ammalato, disinfestazione continua dell ambiente, trattamento antiparassitario di più persone) può scatenare nel personale di assistenza e nei familiari degli ospiti un apprensione e/o un allarme ingiustificato. In questi casi è consigliabile informare tempestivamente il gruppo coinvolto, tramite riunioni, lettere, colloquio personale, dando tutte le informazioni del caso. È bene allertare anche i medici di medicina generale, qualora i dipendenti o i familiari degli ospiti dovessero recarsi presso i loro ambulatori per una consulenza o per comparsa di sintomatologia. 4.1 Compiti dell Unità operativa di igiene e sanità pubblica territoriale a) Verificare che la struttura residenziale metta in atto tutte le norme di prevenzione elencate al punto 5, rendendosi disponibile nell intervenire nelle riunioni con il personale, con i familiari o per ogni altra consulenza, b) attuare una sorveglianza sanitaria per l individuazione dei nuovi casi e per stabilire il termine dell eventuale epidemia insorta, che dovrà essere mantenuta per un lungo periodo (circa giorni dalla guarigione dell ultimo caso) 5.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO 5.1 TRATTAMENTO DEL SOGGETTO INFESTATO E DEI CONTATTI isolare il paziente evitare i contatti indossando camici e guanti mono uso identificare tutte le persone che sono venute a contatto con l ammalato (parenti, altri ospiti della struttura, visitatori e volontari, personale sanitario, personale addetto alle pulizie, personale lavanderia,..) e sottoporlo al trattamento topico preventivo (permetrina o esacloruro di gammabenzene), anche in assenza di sintomatologia. Per l alta contagiosità della malattia e la difficoltà di diagnosi della scabbia norvegese è importante sottoporre a terapia anche chi ha avuto un minimo contatto. 5.2 TRATTAMENTO AMBIENTALE pulire e decontaminare in maniera continua ogni superficie della stanza (mobilio, pavimento, tende,..), con strumenti ad aspirazione trasportare in lavanderia gli effetti letterecci, la biancheria intima e i vestiti dell ammalato racchiusi in sacchi di plastica e lavarli ad alte temperature (60-90 per 20 minuti) eliminazione totale di tutti gli effetti letterecci (coperte, materasso..) una volta guarito il soggetto e disinfestazione finale della stanza 6. 0 ALLERTA 6.1 Intradistrettuale I soggetti da allertare per le vie brevi (e mail ) dovrebbero essere: 1. Medici di medicina generale dell ambito territoriale interessato prevalentemente 2. Medici di continuità assistenziale 3. Pronto soccorso dell ospedale di riferimento 4. Pediatri di libera scelta 5. Pediatri/medici ospedalieri Fonti: professionals/multiple.html professionals/crusted.html Pag. 63 di 113

64 TUBERCOLOSI 1.0 EZIOLOGIA La tubercolosi è provocata da bacilli alcool-acido resistenti appartenenti al gruppo Mycobacterium tuberculosis complex, che comprende M. tuberculosis, il M. africanum e M. bovis, quest ultimo agente della tubercolosi bovina. In Italia e in Europa l agente principale è il Mycobacterium Tuberculosis; occasionalmente il M. bovis è causa di tubercolosi addominale e polmonare, mentre è molto raro che M. africanum interessi l uomo. Altri micobatteri non-tubercolari possono provocare infezioni che si manifestano con diverse sindromi cliniche (linfadeniti, infezioni cutanee, otiti, malattia polmonare..) e, nei soggetti che presentano difetti dell immunità cellulare, con infezioni disseminate. 2.0 EPIDEMIOLOGIA L attuale situazione epidemiologica della tubercolosi in Italia è caratterizzata da una bassa incidenza (<10 casi per abitanti ) nella popolazione generale, dalla concentrazione della maggior parte dei casi in alcuni gruppi a rischio e in alcune classi di età, e dall emergere di ceppi tubercolari multi-resistenti. Nel 2008, il tasso grezzo d incidenza è stato di 3,8 casi su per i nati in Italia e di casi su per i nati all estero. Negli ultimi anni l incidenza di tubercolosi polmonare sembra stabile e intorno ai 5-6 casi per residenti. L incidenza delle forme extrapolmonari, dopo un progressivo aumento nelle decadi precedenti, sembra essersi stabilizzata intorno ai 2 casi per abitanti. Nel 2008, il tasso standardizzato di incidenza è diminuito dal 7,85 al 7,66 per residenti, con un decremento del 2,4% rispetto al Il tasso grezzo di incidenza in Lombardia, Emilia Romagna, Veneto, Provincia autonoma di Bolzano e Lazio nel 2008 è stato superiore a 10 per abitanti. Le fasce di popolazione maggiormente coinvolte sono le classi di età più avanzate della popolazione italiana e la popolazione straniera in generale. La popolazione anziana è a maggior rischio di riattivazione d infezioni latenti rispetto alla popolazione generale per aumentata suscettibilità legata al progressivo peggioramento delle condizioni generali e del sistema immunitario determinate dal processo di invecchiamento. La particolare condizione di immigrato predispone a un rischio aumentato di sviluppare la tubercolosi sia per i maggiori tassi di incidenza nei Paesi di origine sia, per parte di essi, per le condizioni di vita più precarie.. Nel 2011, i 29 Stati membri dell Unione europea hanno riportato casi di tubercolosi (14,2 per ), il 4% in meno rispetto al In totale l 80% di tutti i casi è stato di nuova diagnosi e il 26% è di origine straniera. Il 27% di tutti i casi è stato diagnosticato in Romania (19.212). Si stima che nel 2011 vi siano stati globalmente 8,7 milioni di casi incidenti di tubercolosi (equivalente a 125 casi per abitanti) e 1,4 milioni di decessi per Tbc tra cui 990 mila tra persone Hiv-negative (14 decessi per abitanti). Tra i casi di Tb segnalati 490 mila (6% dei casi totali) sono stati registrati in bambini sotto i 15 anni di età e 2,9 milioni tra la popolazione femminile. Tra i bambini Hiv negativi si stima che nel 2011 vi siano stati decessi, pari al 6% dei decessi verificatisi tra persone Hiv negative. La maggior parte dei casi si sono verificati in Asia (59%) e Africa (26%), seguite dalla Regione del Mediterraneo orientale (7,7%), dalla Regione europea (4,3%) e dalla Regione delle Americhe (3%). In particolare, l 82% dei casi stimati si è verificato nei 22 Paesi ad alta prevalenza (o High burden countries ). Tra questi, i cinque Paesi con il maggior numero di casi incidenti nel 2011 sono stati: India (2-2,5 milioni), Cina (0,9-1,1 milioni), Sud Africa ( mila), Indonesia ( mila) e Pakistan ( mila). 2.1 Diffusione I casi per tubercolosi notificati in provincia di Trento sono stati circa all anno (anni ), contando sia i casi polmonari sia quelli extra-polmonari. I casi di TB sono prevalentemente a Pag. 64 di 113

65 carico di persone anziane e di persone giovani nate all estero. Nel biennio il 51% dei casi è di nazionalità straniera. Per prevenire la diffusione della malattia tubercolare è necessario: Diagnosi precoce dei casi di malattia tubercolare; Cura immediata e completa del malato; Trattamento antibiotico preventivo (chemioprofilassi) delle persone che sono state a contatto con un malato contagioso. 2.2 Fattori di rischio Fattori di rischio d infezione Storia di malattia d infezione o di esposizione e trattamenti: contatti di TBC contagiosa immigrati da Paesi ad alta endemia rischio di multi resistenza pregressa positività a test immunologico residenti in istituti operatori sanitari o di assistenza a contatto con gruppi a rischio Fattori di rischio di progressione in malattia: Condizioni con aumentato rischio di sviluppare la malattia tubercolare: immunodepressione stili e condizioni di vita (fumo, alcool, tossicodipendenza) comorbidità (immunodeficienza, insufficienza renale, diabete, malnutrizione, malattie del SRE, linfomi) recente cuticonversione (ultimi 2 anni) esiti radiologici di pregressa TB lattanti e bambini entro il 5 anno di età e anziani adolescenti post-puberali basso livello socio-economico 2.3 Serbatoio Principalmente l uomo, raramente altri mammiferi. 2.4 Modalità di trasmissione Esposizione ai bacilli contenuti nei nuclei aerei di goccioline prodotti da persone con tubercolosi polmonare aperta o tubercolosi laringea durante gli sforzi espiratori come colpi di tosse, canto, soffiarsi il naso. Il personale sanitario è esposto durante procedure mediche quali broncoscopie, autopsie e intubazioni. La tubercolosi a partenza bovina di solito si contrae per ingestione di latte o suoi derivati non pastorizzati. Le forme chiuse di tubercolosi non sono fonte di contagio. 2.5 Tempo d incubazione Dall infezione alla manifestazione di una lesione primaria o a una significativa reazione alla tubercolina passano circa 2-12 settimane. Il rischio di una tubercolosi polmonare progressiva o extrapolmonare è massimo entro il primo anno o secondo anno dall infezione, l infezione latente può persistere tutta la vita. 2.6 Periodo di contagiosità La contagiosità è legata all emissione di bacilli tubercolari, per cui i soggetti non trattati o trattati in maniera non adeguata possono essere positivi all espettorato in maniera intermittente per anni. Il livello di contagiosità dipende dalla carica infettante e dalla virulenza dei bacilli. Pag. 65 di 113

66 3.0 SORVEGLIANZA 3.1 Definizione di caso Secondo le definizioni adottate a livello europeo (decisione della Commissione Europea 2008/426/CE) A. Caso possibile: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici: a) segni, sintomi e/o reperti radiologici compatibili con una tubercolosi attiva in qualsiasi sito. b) decisione di un medico di curare il paziente con un ciclo completo di terapia antitubercolare Sintomi: tosse che perdura da un periodo uguale o superiore a 3 settimane associata ad altri sintomi quali febbre, sudorazione notturna, emoftoe/emottisi, dolore toracico, astenia, perdita di appetito, dimagramento. Reperti radiologici: una o più cavitazioni su RX torace, presenza di lesioni polmonari di tipo infiltrativo compatibili con TB specie se appartenente a gruppi ad alto rischio (contatti con caso di TB, provenienza da paesi ad alta endemia, precedente terapia antitubercolare). B. Caso probabile: si definisce caso probabile di Tubercolosi qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici e i criteri di laboratorio per caso probabile e che presenti almeno uno dei seguenti tre criteri: a) microscopia per bacilli acido resistenti o colorazione fluorescente equivalente dei bacilli in microscopia ottica b) identificazione dell acido nucleico del complesso Mycobaterium Tuberculosis in un campione clinico c) presenza istologica di granulomi C. Caso confermato: qualsiasi persona che soddisfi i criteri clinici ed i criteri di laboratorio per la conferma del caso e che presenti almeno uno dei seguenti due criteri: a) isolamento del complesso Mycobacterium Tuberculosis da un campione clinico b) identificazione dell acido nucleico del complesso Mycobaterium Tuberculosis in un campione clinico e microscopia positiva per bacilli acido resistenti o colorazione fluorescente equivalente dei bacilli in microscopia ottica 3.2 Sistema di notifica E prevista la segnalazione ordinaria. La tempestività della segnalazione è essenziale nei casi di TB contagiosa (positività del test per BARR su escreato o altri campioni biologici) per consentire l avvio dell indagine epidemiologica e la ricerca dei contatti. 4.0 L'INDAGINE EPIDEMIOLOGICA L indagine epidemiologica deve essere attivata quanto prima possibile, secondo la scheda allegata, per individuare la possibile fonte di contagio e le persone esposte da sottoporre a sorveglianza sanitaria ed eventualmente a chemioprofilassi (allegato 22). 5.0 MISURE DI PREVENZIONE E CONTROLLO Il controllo della diffusione della malattia tubercolare si basa sulla diagnosi precoce dei casi di malattia tubercolare; cura immediata e completa del malato; gestione dei contatti: prevede la ricerca dei contatti di caso contagioso, da indagare per escludere una TB attiva o l Infezione latente. I Servizi di igiene e sanità pubblica sono coinvolti direttamente o in concorso con i Servizi di Pneumologia alla ricerca e individuazione dei contatti. GESTIONE DEI CONTATTI Nel controllo dei contatti sono stabiliti livelli di priorità in relazione alla contagiosità del caso indice, alla durata e tipologia del contatto e alla suscettibilità dell esposto (vedi flow chart). Contagiosità del caso Per ogni paziente va determinato il grado di contagiosità in base alla localizzazione anatomica (polmonare o laringea), ai reperti microbiologici e radiologici e ad altri elementi che ne favoriscono la contagiosità. Si considera: Contagiosità massima: quando è positivo l esame batterioscopico su espettorato, aspirato gastrico, bronco aspirato (BAS) o bronco lavaggio alveolare (BAL). Pag. 66 di 113

67 Contagiosità potenziale: esame batterioscopico negativo in tre campioni biologici; positività dell esame colturale condotto su espettorato, aspirato gastrico, bronco aspirato (BAS) o bronco lavaggio alveolare (BAL). Contagiosità trascurabile: quando è negativo l esame batterioscopico e colturale. Contagiosità nulla: dopo circa 2-4 settimane di trattamento efficace e ben condotto. I bambini raramente sono contagiosi poiché hanno spesso una carica batterica bassa. La ricerca attiva dei contatti di TB extrapolmonare non è indicata. Durata e tipologia del contatto Per definire operativamente la priorità di controllo i contatti vengono classificati in: - contatti stretti: familiari, altre persone che convivono con il malato o che hanno condiviso lo stesso spazio confinato per numerose ore del giorno; - contatti regolari: persone che condividono regolarmente lo stesso spazio chiuso; - contatti occasionali: persone che condividono occasionalmente lo stesso spazio chiuso. Per la valutazione del tipo di contatto in comunità si può far riferimento alla tabella sottostante. Tipo contatto Stretto Regolare di Scuola Luogo di Lavoro Collettività Studenti e professori della Dividono lo stesso stessa classe, ufficio Frequentano regolarmente la Dividono regolarmente stessa palestra o utilizzano i pasti con il caso gli stessi mezzi di trasporto. Altri (es. uffici dello stesso piano) Occasionale Altri (es. studenti della stessa sezione) Compagni di camera; reclusi di una stessa cella Frequentano regolarmente lo stesso laboratorio. Altri (es. stesso reparto, stessi spazi comuni) Gli accertamenti sui contatti per escludere altri casi di TB attiva o di Infezione latente vengono condotti procedendo a cerchi concentrici, partendo dai contatti stretti. La decisione di estendere il test alle categorie successive va fatta in considerazione del numero di cutipositività riscontrate; del riscontro di possibili conversioni; del riscontro di conversione durante il periodo finestra (periodo tra il test a tempo 0 e a 60 giorni); del riscontro di altri casi di TB. Suscettibilità dell esposto Se i contatti sono bambini di età inferiore a 5 anni o persone che presentano una o più delle seguenti condizioni cliniche: immunocompromessi (AIDS, linfoma, leucemia, chemioterapia, trattamenti anti-tnf, ecc.); con precedenti di trapianto, bypass digiuno-ileale, ilo-ileale, gastrectomizzati; affetti da insufficienza renale cronica o emodializzati; affetti da diabete ID o silicosi essi vanno inseriti nella categoria dei contatti ad alto rischio, da indagare con priorità per escludere una TB attiva o Infezione latente. Accertamenti sui contatti Pur con differenze nei vari ambiti territoriali, di norma tali accertamenti sono condotti dagli ambulatori di pneumologia distrettuali. In alcuni distretti i Servizi territoriali di igiene e sanità pubblica effettuano, in collaborazione con il pneumologo, lo screening tubercolinico dei contatti (allegato23). I soggetti individuati come contatti sono sottoposti a screening tubercolinico; il test di screening di riferimento è considerato il TST (Tuberculin Skin Test) o test di Mantoux; I test TIG Test Interferon-Gamma (IGRA Interferon gamma released assay) possono essere utilizzati, se disponibili, in alternativa al TST (per es. se atteso un elevato numero di conversioni per l alta contagiosità del paziente o per il lungo tempo di esposizione) o per confermare i Pag. 67 di 113

68 viraggi/conversioni al test tubercolinico o per escludere una positività da precedente vaccinazione con BCG. I soggetti che risultano positivi al TST (o al test TIG) vengono sottoposti ad esame clinico e accertamento radiologico (Rx Torace) per escludere la presenza di TB attiva; se la malattia è esclusa viene valutata l opportunità di un trattamento dell Infezione Tubercolare Latente (ITBL) o chemioprofilassi. Se i contatti sono bambini di età inferiore a 5 anni o persone ad alto rischio per presenza di condizioni cliniche che li rendono fortemente suscettibili alla malattia tubercolare (vedi paragrafo precedente) va escluso lo stato di malattia (esame clinico e Rx Torace) e valutata l opportunità della chemioprofilassi anche in caso di TST negativo (possibili falsi negativi). Interpretazione del TST Il test va valutato mediante misurazione del diametro dell indurimento palpabile (non dell eritema) lungo l asse trasversale dell avambraccio, effettuata a distanza di ore dall esecuzione del test medesimo. Il criterio di positività varia a seconda del rischio Cut-off di positività per gruppi di rischio INFILTRATO INFILTRATO >5mm >10mm INFILTRATO >15MM HIV/AIDS Contatto stretto recente con TB attiva Esiti radiologici specifici Immunodepressione (trapiantati, terapia steroidea ad alte dosi) Terapia con anti-fattore di necrosi tumorale (TNF ) Immigrazione recente (<5 anni) da aree endemiche Tossicodipendenza Ospiti di strutture assistenziali Carcerati, senza fissa dimora, rifugiati Rischio professionale Patologie favorenti TB Soggetti senza fattori di rischio Contatti cutinegativi <5mm: ripetere intradermoreazione secondo Mantoux dopo 2 mesi. Contatti positivi: vengono inviati a consulenza pneumologia per escludere lo stato di malattia e per valutare l opportunità della chemioprofilassi per il trattamento del tb latente. Pag. 68 di 113

69 VACCINAZIONE Le principali linee guida di società scientifiche e del ministero della Salute (1998, 2009) hanno messo in discussione l efficacia del BCG nella prevenzione della malattia polmonare ed evidenziato il cattivo rapporto costo/beneficio. La vaccinazione può essere utile per evitare le forme ematogene tipiche della prima infanzia. Secondo il decreto della Repubblica n. 465 del 7 novembre 2001 la vaccinazione antitubercolare è obbligatoria solamente per i neonati e i bambini di età inferiore ai 5 anni, con test tubercolinico negativo, conviventi o aventi contatti stretti con persone affette da tubercolosi in fase contagiosa, qualora persista il rischio di contagio; Per quanto riguarda l obbligo di vaccinazione di alcune categorie di operatori sanitari il DPR n.465/2001 deve ritenersi superato dalla normativa sulla sicurezza del lavoro (art. 17 del D.lgs. 81/2008), in quanto il rischio tubercolare deve trovare specifica considerazione mediante apposita sezione integrativa nel Documento di valutazione del rischio (Accordo nella Conferenza Stato- Regioni-Province autonome del 7 febbraio 2013) ALLERTA 6.1 Intradistrettuale I soggetti da allertare per le vie brevi ( ) dovrebbero essere medici di medicina generale dell ambito territoriale interessato e pediatri di libera scelta. 6.2 Interdistrettuale Quando l inchiesta epidemiologica fa sospettare un origine extra distrettuale o fa ritenere possibile coinvolgimento interdistrettuale, dovranno essere allertati i Servizi igiene e sanità pubblica interessati, per il tramite dell UO igiene e sanità pubblica del Dipartimento di prevenzione. 6.3 Interregionale Se il caso coinvolge Regioni vicine, queste dovranno essere allertate secondo modalità che saranno definite nel GORR Veneto o concordate con altre realtà limitrofe. Fonti: GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT 2012 Tuberculosis surveillance and monitoring in Europe 2013, Epicentro.ISS.it Manuale per il controllo delle malattie trasmissibili, Redbook 2009 Tb flag bag Regione Emilia Romagna Pag. 69 di 113

70 FLOW CHART PERCORSO PER I CONTATTI SEGNALAZIONE DEL CASO I N C H I E S T A E P I D E M I O L O G I C A INDIVIDUAZIONE DEI CONTATTI STRETTI ESECUZIONE DEL TEST MANTOUX (5UI) N E G A T I V O P O S I T I V O I N B A S E A L R I S C H I O RIP ETERE DOPO 2 MESI R X T O R A C E N E G A T I V O P O S I T I V O V A L U T A Z I O N E P N E U M O L O G I C A S T O P EVENTUALE TERAPIA DELL ITL Pag. 70 di 113

71 Allegati ALL. 1: SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI CASO DI MALATTIA INFETTIVA...72 ALL. 2: CRITERI DI VALIDAZIONE DI CASO DELL UNIONE EUROPEA E NAZIONALI...74 ALL. 3: SCHEDA DI SORVEGLIANZA DELLE MENINGITI E DELLE MALATTIE INVASIVE...76 ALL. 4: RELAZIONE DI INTERVENTO PER CASO DI MENINGITE...78 ALL. 5: RIEPILOGO DEI CASI DI MENINGITE E DEI CONTATTI...79 ALL. 6: SCHEDA DI INDAGINE EPIDEMIOLOGICA PER LEGIONELLOSI...81 ALL. 7: SCHEDA DI INDAGINE EPIDEMIOLOGICA PER TBE...83 ALL. 8 SCHEDA DI SORVEGLIANZA EPIDEMIOLOGICA PER EPATITE A...85 ALL. 9: SCHEDA DI SORVEGLIANZA SEIEVA...89 ALL. 10: AVVISO E INFORMATIVA PER I GENITORI PER CASO/I DI EPATITE A...91 ALL. 11: PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE DELL EPATITE B...93 ALL. 12: SCHEDA PER L INVIO DEI CAMPIONI ALL ISS (MORBILLO, ROSOLIA, PAROTITE)...94 ALL. 13: SCHEDA DI SORVEGLIANZA INTEGRATA MORBILLO- ROSOLIA...95 ALL. 14: SCHEDA DI INDAGINE EPIDEMIOLOGICA PER TOSSINFEZIONE ALIMENTARE...99 ALL. 15: INDAGINE ALIMENTARE ALL. 16: RICHIESTA PER ESAMI DI LABORATORIO PER TOSSINFEZIONE ALIMENTARE ALL. 17: TABELLA PER CALCOLO DEL TASSO DI ATTACCO SPECIFICO ALL. 18: LETTERA AL CURANTE PER CASO DI SALMONELLOSI ALL. 19: PIDOCCHI, KIT INFORMATIVO PER I GENITORI ALL. 20: PIDOCCHI, AVVISO DEI GENITORI ALLA SCUOLA ALL. 21: PIDOCCHI,NOTAAI GENITORI PER TRATTAMENTO SIMULTANEO ALL. 22: SCHEDA DI INDAGINE EPIDEMIOLOGICA PER CASO DI TUBERCOLOSI ALL. 23: SCHEDA RIASSUNTIVA DELLE VISITE MEDICHE AI CONTATTI DI CASO DI TB Pag. 71 di 113

72 all. 1: scheda di segnalazione di caso di malattia infettiva SCHEDA DI SEGNALAZIONE DI CASO DI MALATTIA INFETTIVA Barrare la casella che interessa con X: Antrace Botulismo Brucellosi Campilobatteriosi Colera Criptosporidiosi Difterite Echinoccosi Encefalite trasmessa da zecche Encefaliti virali Epatite virale A Epatite virale B Epatite virale C Altre epatiti virali acute Febbri emorragiche virali Febbre gialla Febbre Q Febbre ricorrente epidemica Febbre tifoide Giardiasi Influenza confermata da isolamento virale Legionellosi Leishmaniosi Leptospirosi Listeriosi Malaria Malattia da E. coli Patogeno Malattia di Creutzfeldt-Jacob Malattia di Lyme Malattia invasiva da H.Influenzae Malattia invasiva da meningococco Malattia invasiva da pneumococco Meningite batterica da.. Morbillo Paratifo Parotite Pertosse Peste Poliomielite Rabbia Rickettsiosi Rosolia Rosolia congenita Rosolia, infezione in gravidanza Salmonellosi Scarlattina Shigellosi Tetano Tifo esantematico Tossinfezione alimentare Toxoplasmosi Trichinosi Tubercolosi extrapolmonare Tubercolosi polmonare Tularemia Yersiniosi Vaiolo Varicella Altro (specificare). Emergenze infettive eventuali (SARS, Influenza pandemica..). Segnalazione rapida per esigenze di profilassi Segnalare di norma entro le 12 ore al competente Servizio Igiene e Sanità pubblica per telefono, fax o posta elettronica. Segnalazione ordinaria Segnalare di norma entro le 48 ore al competente Servizio Igiene e Sanità pubblica per posta ordinaria, fax o posta elettronica. RECAPITI PER IL DISTRETTO CENTRO - NORD : Servizio Igiene e Sanità Pubblica Centro Nord Centro Servizi Sanitari, corpo D - Viale Verona, TRENTO n telefonico: n telefax: indirizzo IgienePubblicaTrento@apss.tn.it DATI RELATIVI AL PAZIENTE Cognome: Nome: Data di nascita: Sesso: F M Comune di nascita:. Domicilio: Via Comune Provincia Cittadinanza :. Residenza (se diversa da domicilio): Via Comune Provincia Recapito telefonico: Professione: Collettività frequentata: (es. scuola materna, casa di riposo ) Data inizio sintomi: Comune inizio sintomi: Luogo di presunto contagio: Ricovero ospedaliero : NO SI (specificare) Gravidanza SI (specificare età gestazionale) Precedentemente vaccinato: NO SI NON SO Criteri di diagnosi: Clinica Sierologia Esame diretto/istologico Esame colturale Altro Presenza di altri casi di malattia potenzialmente correlati Altro DATI RELATIVI AL MEDICO (accettabile anche un timbro) Cognome: Nome: N telefonico: Data: Pag. 72 di 113

73 ISTRUZIONI per la compilazione della scheda Il medico è tenuto a ad effettuare la segnalazione compilando tutte le voci presenti sulla scheda, che vengono utilizzate dai Servizi di Sanità Pubblica per la compilazione del modello 15 di classe III ai sensi del D.M Il flusso informativo prevede la trasmissione della scheda dal medico curante/reparto/servizio, direttamente o attraverso la direzione sanitaria del presidio/azienda ospedaliera, al Servizio igiene e sanità pubblica territoriale competente. MALATTIA barrare il riquadro corrispondente alla malattia infettiva da segnalare; se la malattia non è presente nell elenco barrare altro e specificare [es. Altro (specificare) amebiasi ] DATI RELATIVI AL PAZIENTE Cognome / Nome / Data di nascita / Sesso / Comune di nascita: compilare correttamente i dati anagrafici Domicilio: indicare Via Comune Provincia Per soggetti senza fissa dimora o nomadi indicare il comune di domicilio abituale negli ultimi tre mesi prima dell inizio della malattia; per i detenuti indicare, se possibile, il comune di domicilio negli ultimi tre mesi prima dell inizio della malattia oppure l Istituto Penitenziario in cui erano ospiti al momento dell inizio della malattia Residenza (se diversa da domicilio): indicare Via Comune Provincia Recapito telefonico: molto utile per permettere con immediatezza l attivazione dell inchiesta epidemiologica da parte del Servizio di igiene e sanità pubblica. Collettività frequentata: (es: scuola materna, casa di riposo ) Si intendono tutti quei luoghi in cui soggetti non appartenenti allo stesso nucleo familiare condividano con altre persone i medesimi spazi ed ambienti con frequenza e durata tali da configurare il potenziale per un contagio; ad esempio: asilo nido, scuola materna, collegio, caserma, istituti penitenziari, comunità terapeutica, comunità alloggio, centro diurno, convento, casa di riposo, campo nomadi ecc. L indicazione del nome e dell indirizzo della collettività frequentata dal paziente permette agli operatori di sanità pubblica di valutare velocemente l esistenza di altri casi nella stessa collettività e di programmare con anticipo le misure da intraprendere per il controllo dell infezione Data inizio sintomi: indicare la data di inizio dei sintomi relativi all episodio in corso; esso permette di valutare il momento del contagio e il periodo di infettività del caso. Comune inizio sintomi: luogo in cui i sintomi hanno avuto inizio. Ricovero ospedaliero: se sì specificare l ospedale ed il reparto. Gravidanza se presente stato di gravidanza specificare l età gestazionale: importante per molte malattie infettive ma soprattutto in relazione al piano di eliminazione della rosolia congenita. Precedentemente vaccinato: barrare si / no / non so. Criteri di diagnosi: Clinica / Sierologia / Esame diretto/istologico / Esame colturale / Altro barrare uno o più criteri utilizzati per la diagnosi, specificando il materiale biologico su cui l esame è stato eseguito Commenti Presenza di altri casi di malattia potenzialmente correlati: segnalare se sono stati richiesti interventi in casi di malattia che potrebbero avere un legame epidemiologico. Altro: segnalare altri commenti DATI RELATIVI AL MEDICO I dati possono essere indicati anche per mezzo di un timbro; è importante segnalare il recapito telefonico per rendere possibile al Servizio di Igiene Pubblica un contatto diretto in caso di necessità. Pag. 73 di 113

74 all. 2: Criteri di validazione di caso dell Unione Europea e Nazionali Malattia trasmissibile CRITERI DI VALIDAZIONE DI CASO UNIONE EUROPEA CRITERI DI VALIDAZIONE DI CASO NAZIONALI AIDS Caso confermato secondo definizione UE Caso confermato (clinica+laboratorio: HIV positivo con 1 delle 28 caratteristiche cliniche definizione caso) Antrace Caso probabile (clinica + prova lab.supporto e non altra Caso probabile ( clinica + prova lab.supporto diagnosi; clinica + criterio epidemiologico e non altra diagnosi; clinica + esposizione Caso confermato (clinica + laboratorio) ambientale confermata) o Caso confermato (clinica + laboratorio) Blenorragia ed altre Caso confermato (clinica + laboratorio) Caso confermato (clinica + laboratorio infezioni ST esame diretto) Botulismo Caso probabile (clinica comp + criterio epidemiologico) Caso confermato: (clinica + laboratorio) Caso confermato (clinica + laboratorio) Brucellosi Caso probabile (clinica comp + criterio epidemiologico o Caso probabile (clinica+sierologia) caso con titolo unico elevato) Caso confermato (clinica + laboratorio) Colera Caso probabile (clinica comp + criterio epidemiologico) Caso confermato: (clinica comp + Caso confermato (clinica + laboratorio) laboratorio) Da notificare quando Criterio nazionale Criterio UE e nazionale Criterio UE e nazionale Criterio UE (anche probabile) Criterio UE/nazionale Criterio UE (anche probabile) Dermatofitosi (tigna) Caso possibile Caso possibile Criterio UE/nazionale Diarree infettive (campilobatteriosi, yersiniosi, EHEC, criptosporidiosi..) Caso probabile (clinica +criterio collegamento epidemiologico) Caso confermato (clinica + laboratorio) Caso confermato (clinica + isolamento) Criterio UE (anche probabile) Difterite Encefalite trasmessa da zecche Encefalopatia spongiforme trasmissibile -MCJ Epatite A Caso probabile (clinica comp) Caso confermato (clinica + laboratorio-esame colturale pos x ceppo tossigenico o clinica + criterio epidemiologico) Caso confermato (clinica + laboratorioesame colturale pos. x ceppo tossigenico di C. diphteriae o incremento Ab = > 4) Criterio UE (anche probabile) Non soggetta a sorveglianza Caso possibile (clinica) Criterio nazionale Caso probabile (cronologia + 4,5 segni clinici + EEG con assenza di tipicità di CDJ + RM positiva e segnale bilaterale del pulvinar elevato in RM oppure clinica (cronologia I) + biopsia tonsillare positiva) Caso confermato (patologia neuropsichiatria degenerativa e conferma neuropatologia di vmcj) Caso probabile (clinica + criterio epidemiologico) Caso confermato (clinica + IgM anti-hav o HAV RNA) Caso probabile (clinica + HbsAg pos.) o Caso confermato (IgM anti-hbc o HBV DNA) Caso possibile (clinica) Caso confermato (clinica + IgM anti-hav) Epatite B Caso confermato (clinica + HbsAg pos e/o IgM anti-hbc) Epatite C Caso confermato (clinica + anti HCV o HCV RNA) Caso confermato (clinica + anti-hcv + aumento ALT e AST) Epatite D Non soggetta a sorveglianza Caso confermato (clinica + HbsAg o anti- HBc IgM+ anti-hdv) Epatite nanb Caso probabile (clinica + criterio epidemiologico) Caso confermato (clinica + sierologia neg. per HAV; HBV; HCV, CMV; EBV) Febbre gialla Caso probabile (clinica comp + criterio epidemiologico) Caso confermato: (clinica comp + Caso confermato (clinica + laboratorio) laboratorio) Febbre Q Caso probabile (clinica + criterio epidemiologico o Caso confermato (clinica + laboratorio) clinica + 1 solo titolo elevato) Caso confermato (clinica + laboratorio o clinica + criterio epidemiologico) Criterio nazionale Criterio UE (anche probabile) Criterio UE (anche probabile) Criterio UE Criterio nazionale Criterio UE (anche probabile) Criterio UE (anche probabile) Criterio UE (anche probabile) Febbre ricorrente epidemica Non soggetta a sorveglianza Caso confermato: (clinica + laboratorio) Criterio UE (anche probabile) Febbre tifoide e paratifo Caso probabile (laboratorio-esame colturale senza informazioni cliniche o clinica + criterio epidemiologico) Caso confermato (clinica + laboratorio-esame colturale) Caso confermato (clinica + sierologia laboratorio) Criterio UE (anche probabile) Febbri emorragiche virali (febbre di Lassa, Marburg, Ebola) Infezioni, tossinfezioni ed infestazioni di origine alimentare Caso probabile (clinica comp + criterio epidemiologico) Caso confermato (clinica comp + laboratorio) Non soggetta a sorveglianza Caso confermato:(clinica comp + laboratorio) Caso probabile: due o più casi con clinica compatibile Caso confermato (clinica + laboratorio) Criterio UE (anche probabile) Criterio nazionale Lebbra Non soggetta a sorveglianza Caso confermato (clinica + laboratorio) Criterio nazionale Legionellosi Caso probabile (clinica + criterio epidemiologico o clinica + 1 solo titolo Ab elevato o Ag positivo) Caso confermato (clinica + laboratorio) Non soggetta a sorveglianza Caso confermato (clinica + sierologia) Criterio UE (anche probabile) Leishmaniosi cutanea e viscerale Caso confermato (clinica + laboratorioesame diretto o sierologico) Criterio nazionale Leptospirosi Caso confermato (clinica + laboratorio) Caso confermato (clinica + laboratorio) Criterio UE e nazionale Listeriosi Caso confermato (clinica + laboratorio) Caso confermato(clinica + laboratorio-esame Criterio UE e colturale) nazionale Malaria Caso confermato (parassitemia positiva) Caso confermato Criterio UE e nazionale Malattia di Lyme Non soggetta a sorveglianza Caso confermato (clinica + laboratorio) Criterio nazionale Pag. 74 di 113

75 Malattia invasiva da pneumocco Malattia invasiva da meningococco Malattia invasiva da Hib Meningite ed encefalite acuta virale Micobatteriosi non tubercolari Morbillo Parassitosi intestinali e non (Giardiasi, Amebiasi, Echinococcosi ) Parotite Pediculosi (in forma epidemica) Pertosse Peste Caso possibile (clinica o clinica + Ag positivo in sito non sterile) Caso probabile (clinica + Ag positivo in sito sterile) Caso confermato (clinica + laboratorio) Caso probabile (clinica o clinica +identificaz.nm in sito solit.sterile o + titolo anticorpale elevato in convalescenza) Caso confermato (clinica + laboratorio) Caso possibile (clinica o clinica + Ag positivo sito non sterile) o Caso probabile (clinica + Ag positivo sito sterile) Caso confermato (clinica + laboratorio) Caso confermato (clinica + laboratorio) Caso confermato (clinica + laboratorioesame diretto) Caso confermato (clinica + laboratorio) Criterio UE Criterio UE (anche probabile) Criterio UE Non soggetta a sorveglianza Caso probabile (clinica + liquor compatibile) Criterio nazionale Non soggetta a sorveglianza Caso confermato (clinica + laboratorio) Criterio nazionale Caso possibile (diagnosticato come tale da un medico) Caso probabile (clinica comp) Caso confermato (laboratorio o criterio epidemiologico) Caso probabile (clinica + criterio epidemiologico) Caso confermato (laboratorio) Caso possibile: (clinica) Criterio UE / nazionale Caso confermato (laboratorio) Criterio UE (anche probabile) Caso probabile (clinica + criterio epidemiologico) Caso Caso possibile (clinica) Criterio nazionale confermato (laboratorio) Non soggetta a sorveglianza Caso confermato (riscontro parassita/uova) Criterio nazionale Caso possibile (clinica) Caso probabile (clinica + criterio epidemiologico) Caso confermato (laboratorio) Caso possibile (clinica) Caso probabile (clinica + laboratorio probabile: sierologia in assenza di vaccinazione o Ag positivo) Caso confermato (clinica + laboratorio certo) Caso probabile (clinica) Caso confermato (clinica + laboratorio) Caso possibile (clinica) Caso confermato (clinica + laboratorio) Caso possibile: (clinica) Caso confermato (clinica + laboratorio) Criterio nazionale Criterio UE (anche possibile) Poliomielite paralitica Caso confermato: clinica + laboratorioesame Criterio UE colturale pos x poliovirus selvaggio Rabbia Caso confermato: (clinica + laboratorio). Criterio UE (anche possibile) Rickettsiosi Non soggetta a sorveglianza Caso confermato (clinica + laboratoriosierologia) Criterio nazionale Rosolia congenita e non Caso possibile (clinica) Caso possibile : (clinica) Criterio nazionale Caso probabile (clinica + criterio epidemiologico) Caso confermato (clinica + laboratorio) Salmonellosi non tifoidee Caso probabile (laboratorio-esame colturale senza Caso confermato (clinica + laboratorio) Criterio UE (anche informazioni cliniche o clinica + criterio epidemiologico) probabile) o Caso confermato (clinica + laboratorio-esame colturale) SARS Non soggetta a sorveglianza Caso sospetto (clinica + criterio Criterio nazionale epidemiologico) Caso probabile (clinica + laboratorio) Scarlattina Non soggetta a sorveglianza Caso possibile (clinica) Criterio nazionale Scabbia Non soggetta a sorveglianza Caso possibile (clinica) Criterio nazionale Shigellosi Caso probabile (clinica + criterio epidemiologico) Caso Caso confermato (clinica + laboratorio) Criterio UE confermato (clinica + laboratorio) Sifilide Caso probabile (clinica comp + sierologia positiva.) Caso confermato (clinica + sierologia) Criterio UE Caso confermato (clinica + laboratorio-esame microscopico) Tetano Caso confermato (clinica) Caso confermato: (clinica) Criterio UE/nazionale Toxoplasmosi Caso confermato (clinica + laboratorio) Caso probabile ( clinica + sierologia unica Criterio EU non significativa) Trichinosi Caso probabile(clinica + criterio epidemiologico) Caso confermato (clinica + laboratorio) Caso confermato: (clinica + laboratorio) Criterio UE (anche probabile) Tubercolosi Caso probabile (clinica) Caso confermato (clinica + esame diretto o esame Caso confermato: (clinica + criteri diagnostici radiologici, cutireazione, risposta Criterio UE (anche probabile) colturale positivo) alla terapia o clinica + laboratorio) Tularemia Caso probabile(clinica + 1 titolo elevato o clinica + Caso confermato (clinica + laboratorio) Criterio nazionale criterio epidemiologico) Caso confermato (clinica + laboratorio) Vaiolo Caso possibile (clinica) Caso confermato (clinica + laboratorio) Criterio UE Caso probabile (clinica + laboratorio o clinica + criterio epidemiologico) Caso confermato (clinica + sequenziazione genica per il primo caso) Varicella Non soggetta a sorveglianza Caso possibile (clinica) Criterio nazionale Pag. 75 di 113

76 All. 3: Scheda di sorveglianza delle meningiti e delle malattie invasive Pag. 76 di 113

77 Pag. 77 di 113

78 All. 4: Relazione di intervento per caso di meningite RELAZIONE DI INTERVENTO PER CASO DI MENINGITE Caso di.. (TIPO MENINGITE) Contatti stretti allegato: tabella con contatti stretti, chemioprofilassi data. Cognome nome Data di nascita tel Residenza Professione Segnalato da: Ricovero il Contatti stretti: (nome, cognome, recapito, contatto avvenuto il...) Profilassi (effettuata a, quando, con, ) Informazioni alla comunità (quando,dove,..) Data Firma del compilatore Pag. 78 di 113

79 All. 5: Riepilogo dei casi di meningite e dei contatti Casi di meningite Nome Cognome Tipo di caso(caso indice, secondario) Prof. Si/no Età Professione Comunità frequentate (scuola, lavoro, palestre.etc) Vaccinazione fatta in precedenza (tipo vaccino e data) Numero di dosi Pag. 79 di 113

80 contatti di caso/i di meningite Nome Cognome Tipo di caso(caso indice, secondario) Prof. Si/no Età Professione Comunità frequentate (scuola, lavoro, palestre.etc) Vaccinazione fatta in precedenza (tipo vaccino e data) Numero di dosi Pag. 80 di 113

81 All. 6: scheda di indagine epidemiologica per legionellosi INDAGINE EPIDEMIOLOGICA PER LEGIONELLOSI CONFRONTARE Data di segnalazione al settore Igiene pubblica del Distretto: gg _ _ mm _ _ aa _ _ _ _ Luogo di segnalazione: Comune Ospedale: Reparto: Medico segnalatore: Medico curante: DATI ANAGRAFICI DEL PAZIENTE Cognome Cognome e Nome genitori (se minore) Nato il _ _ - _ _ - _ _ _ _ a: Comune Sesso O M O F Nome Provincia Residenza: via Comune Provincia Domicilio abituale: via Comune Provincia Vive in collettività O sì O no O non noto, se sì: O Casa protetta O Lungodegenza O RSA O Comunità alloggio O Caserma O Altro Professione: Presenza di condizionatori dell aria/idromassaggio in ambiente domestico Presenza di condizionatori dell aria nell ambiente di lavoro O sì O no O sì O no TIPO DI SOGGIORNO Soggiorno nelle due settimane prima dell esordio della malattia: O Albergo O Campeggio O Altra struttura ricettiva O Ospedale (reparto) (specificare indirizzo e periodo di soggiorno) - Mezzo di trasporto utilizzato: O Aereo O Nave O Pullman O Treno O Automobile La propria automobile è dotata di climatizzatore: O sì O no Frequenta abitualmente:o Palestra O Piscina O Sauna Pag. 81 di 113

82 CARATTERISTICHE DELLA MALATTIA Inizio sintomi: _ _ - _ _ - _ _ _ _ Comune Provincia Il paziente è ricoverato al momento della diagnosi? O sì O no se sì: Data ricovero _ _ - _ _ - _ _ _ _ Data dimissione _ _ - _ _ - _ _ _ _ FATTORI DI RISCHIO INDIVIDUALI O Fumo di sigaretta O Alcolismo Trattamenti odontoiatrici nelle due settimane prima dell esordio della malattia: O sì O no Patologie/condizioni predisponenti: Terapie immuno-soppressive: O Broncopneumopatia cronica ostruttiva O Terapia corticosteroidea cronica O Grave immunodeficienza O Chemioterapia anti-tumorale O Diabete mellito O Chemioterapia anti-rigetto O Insuff. renale terminale O Insuff. cardiaca O Neoplasie e interventi chirurgici ORL Note (esplicitare i contatti) Data _ _ - _ _ - _ _ _ _ (Firma e timbro dell operatore) Pag. 82 di 113

83 All. 7: Scheda di indagine epidemiologica per TBE Cognome nome INDAGINE EPIDEMIOLOGICA PER CASO DI TBE Data di nascita tel Residenza Professione Se esercita professione a rischio puntura di zecca, come boscaiolo, agricoltore, guardiacaccia, cantoniere ecc.,specificare la zona dove lavora) Ricorda puntura di zecca nel mese precedente l inizio della malattia? Se si, dove (località) e quali attività stava svolgendo? SI NO Ha frequentato i laghi di Lamar di Terlago o la zona del lago di Cavedine, o altre zone del Trentino (per escursioni all aperto) nel mese precedente la malattia? Se Si specificare Ha effettuato escursioni /trekking/bike/ o altro in provincia di Belluno o in altre zone montane del nord Italia nel mese precedente la malattia? Se Si, quali? Ha frequentato aree verdi (boschi, foreste) in Europa o Asia nel mese precedente la malattia? Se Sì dove? Si è dedicato alle seguenti attività a rischio nel mese precedente la malattia? Caccia raccolta di funghi, frutta, legna coltivazione sfalcio di prati corsa in mountain bike trekking giardinaggio. Se Si, quale e dove? Ha bevuto latte non pastorizzato (di mucca o di capra) o mangiato burro di latte non pastorizzato nel periodo precedente la malattia? Se Si, specificare (tipo di prodotto, provenienza) Si è recato presso appezzamenti di terreno, coltivazioni, prati, case di campagna, baite nel mese precedente la malattia? Se Si dove? SI SI SI SI SI SI NO NO NO NO NO NO Pag. 83 di 113

84 Storia della malattia Data di esordio della malattia Durata della malattia Durata del ricovero E stato vaccinato in precedenza? SI NO Quadro clinico (indicare con crocetta la sintomatologia prevalente): cefalea febbrile (febbre alta, cefalea severa, arrossamento di viso e collo, mialgia) meningite asettica (febbre, cefalea, rigidità nucale, nausea, vomito, vertigini meningoencefalomielite (dolori severi gli arti e al dorso, paralisi flaccida del collo e degli arti ecc) altro: Situazione clinica al momento dell intervista ( indicare con crocetta): guarigione completa persistenza di sintomi / disturbi: astenia, cefalea, difficoltà di concentrazione e di memoria paresi/paralisi altro Data Firma del compilatore Follow up a 6 mesi dalla prima intervista (indicare con crocetta): guarigione completa esiti Pag. 84 di 113

85 All. 8 Scheda di sorveglianza epidemiologica per Epatite A Epatite A Scheda di sorveglianza epidemiologica 1. Parte da compilare prima dell intervista Intervistatore Data _ Calcolare il possibile periodo di esposizione sulla base della data di inizio sintomi del caso corrispondente (vedi calendario) Da (50 gg prima) Al (15 gg prima) _ Dati anagrafici del caso/controllo Cognome _ Nome _ ID _ Data di nascita _ Sesso M F Età (anni) _ Domicilio _ Comune Telefono Lavoro Manipolazione degli alimenti: Abita con bambini? SI NO Se SI, numero ed età dei bambini: Se età < 12 anni: somministrare il questionario ad un parente Intervistato Parente (indicare nome e legame di parentela) Altro _ 2. Se età < 18 anni: chiedere autorizzazione ad un genitore Scuola SI NO Se si: Nome scuola _ Indirizzo _ Materna Elementare Medie Superiori Università Classe frequentata C è la refezione a scuola? SI NO Suo figlio/a pranza alla mensa della scuola? SI NO Ha presentato alcuni dei seguenti sintomi? Colorito giallo sclere Colorito giallo cute Urine rosso Feci Chiare Astenia (debolezza, stanchezza)/inappetenza SI NO Data _ È stato ricoverato in ospedale? SI NO Se si, in che ospedale è stato ricoverato? _ per quale motivo è stato ricoverato? _ Pag. 85 di 113

86 Ha avuto contatti con persone con una diagnosi di Epatite A? SI NO Non so Se si, quando? Se si, il contatto era? Nome Età Comune Data sintomi Familiare Collega di lavoro Sessuale Altro Frequenta un gruppo o una comunità di persone (es. gruppo sportivo, comunità parrocchiale, ecc.)? SI NO Se si, quale: _ Esposizione (relativo al periodo di esposizione) Ora le farò alcune domande sui cibi che lei può avere mangiato più o meno spesso per cui la prego di fare uno sforzo di memoria e di basarsi sulle sue abitudini alimentari. Nel periodo considerato ha consumato i seguenti alimenti? 1. Verdure crude SI NO Non ricordo Se si, ha consumato alcuni tra i seguenti prodotti? Finocchi Insalata fresca Insalata in busta Ravanelli Carote Sedani 2. Frutti di mare crudi o poco cotti? SI NO Non ricordo Se si, quale tipo? (cozze, vongole, ostriche, ecc.) Mai Solo 1 volta In che occasione? Saltuariamente (2-5 volte) Circa 1 volta a settimana o più Non ricordo (Andare alla D11) Dove li ha consumati? A casa Al ristorante Al bar Da ambulante Altro, specificare Se a CASA, dove sono stati acquistati? _ Specificare nome prodotto _ Se acquistati presso un NEGOZIO, ricorda quale? Specificare nome e indirizzo/località: Se al RISTORANTE o al BAR ricorda il nome e la località? Pag. 86 di 113

87 3. Latticini sfusi (non confezionati), come mozzarelle, ricotte, formaggi freschi? SI NO Non ricordo Se si, che tipo? Specificare _ Se si dove sono stati acquistati? _ Acqua proveniente da pozzi, fontane? SI NO Non ricordo Se si, in quale località si trova? 4. Frutti di bosco? (es. dolci, gelati, yogurt, panna cotta, cheesecake, muesli/cereali, ) SI NO Non ricordo Solo 1 volta In che occasione? _ Saltuariamente (2-5 volte) Circa 1 volta a settimana o più Non ricordo (Andare alla D14) Se si, erano: freschi surgelati secchi non so Che tipo alimenti contenenti frutti di bosco ha consumato? dolce gelato yogurt panna cotta cheesecake cornflakes, muesli/cereali Che tipo di frutti di bosco? Misti More Lamponi Mirtilli Fragoline Ribes rosso Dove li ha consumati? A casa Al ristorante Al bar Ambulante Altro Se a CASA, dove sono stati acquistati? _ Specificare nome prodotto Se acquistati presso un NEGOZIO, ricorda quale? Specificare nome e indirizzo: Se al RISTORANTE o al BAR ricorda il nome e la località? 5. Ha viaggiato in Italia o all estero? SI NO Non ricordo Se si: [se si è recato in più luoghi, specificare] Città _ Data di arrivo _ Data di partenza Nome/i dell albergo o casa dove ha soggiornato _ Città _ Data di arrivo Data di partenza _ Nome/i dell albergo o casa dove ha soggiornato _ Città _ Data di arrivo _ Data di partenza Pag. 87 di 113

88 Nome/i dell albergo o casa dove ha soggiornato _ Città Data di arrivo Data di partenza Nome/i dell albergo o casa dove ha soggiornato _ PER L INTERVISTATORE Sulla base della data di inizio sintomi e dei contatti riferiti, stabilire se il caso può essere definito: PRIMARIO SECONDARIO Dati di laboratorio SI data.. NO Acido nucleico SI NO Risposta anticorpale specifica SI NO Identificazione dell antigene SI NO Ricovero SI data.. NO Pag. 88 di 113

89 all. 9: Scheda di sorveglianza SEIEVA Pag. 89 di 113

90 Pag. 90 di 113