ISTANZA di ADESIONE AL COMMA 3 DELL ART. 3 DEL DPR 59/13

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1 ISTANZA di ADESIONE AL COMMA 3 DELL ART. 3 DEL DPR 59/13 Marca da bll 16,00 1 Al Respnsabile SUAP territrialmente SUAP cmpetente Via della Pineta Rcca Prira RM Marca da bll 1 OGGETTO: Istanza di Autrizzazine Cmunicazine ai sensi e per gli effetti del D.P.R 13 marz 2013, n. 59 cmma 3 art. 3. IL SOTTOSCRITTO DATI DEL RICHIEDENTE Cgnme Nme cdice fiscale Nat/a a Prv. Stat Nat/a il residente Cmune Prv. Stat indirizz n. C.A.P. telefn psta elettrnica/pec fax (cmpilare sl se divers dal richiedente) Cgnme Nme Titlare telefn fax Legale rappresentante psta elettrnica/pec 1 Occrre indicare il numer identificativ della marca da bll utilizzata e presentare cntestuale dichiarazine di annullament della stessa in sede di presentazine della pratica n-line. 1

2 IN QUALITÀ DI GESTORE DELL IMPIANTO/STABILIMENTO/ATTIVITÀ DATI IMPIANTO/STABILIMENTO/ATTIVITÀ denminazine impiant/stabiliment/attività sit nel Cmune di in Via/Piazza n. CAP Prvincia di Cdice ISTAT attività svlta DATI DELLA DITTA O SOCIETA ragine sciale cdice fiscale / p. IVA cn sede legale in Cmune prv. indirizz C.A.P. Stat telefn psta elettrnica/pec fax iscritta alla C.C.I.A.A. di prv. n. INDIRIZZO DI POSTA ELETTRONICA CERTICATA A CUI INVIARE LE COMUNICAZIONI PEC (dat bbligatri) DATI DEL REFERENTE TECNICO (facltativ) Cgnme e Nme rul/mansini indirizz n. C.A.P. telefn psta elettrnica fax 2

3 CHIEDE IL rilasci mdifica sstanziale rinnv DELL AUTORIZZAZIONE O EFFETTUA LA COMUNICAZIONE PER 2 utilizzazine agrnmica degli effluenti di allevament, delle acque di vegetazine dei franti leari e delle acque reflue di cui all articl 112 del decret legislativ 3 aprile 2006, n. 152 emissini in atmsfera per gli impianti e attività di cui all articl 272 del decret legislativ 3 aprile 2006, n. 152; attività di smaltiment di rifiuti nn periclsi effettuate in regime semplificat nel lug di prduzine dei rifiuti stessi di cui all articl 215 del decret legislativ 3 aprile 2006, n. 152; perazini di recuper di rifiuti in regime semplificat di cui all articl 216 del decret legislativ 3 aprile 2006, n.152 E A TAL FINE ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE ALLEGATO cntenente i dati e le infrmazini necessari per la autrizzazine di cui si richiede il rilasci per la cmunicazine che si presenta Attestazine del pagament delle spese istruttrie DICHIARAZIONI il richiedente ai sensi degli art. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000, e cnsapevle delle sanzini e delle pene previste dalla legge in cas di rilasci di dichiarazini nn veritiere e di false attestazini, DICHIARA che l impresa appartiene alle categrie di cui all articl 2 del decret del Ministr delle attività prduttive 18 aprile 2005 (piccle e medie imprese PMI) che l impiant/stabiliment/attività di cui spra nn è sggett alle dispsizini in materia di autrizzazine integrata ambientale (AIA) che l attività nn è sggetta a VIA ai sensi dell art. 20 del d.lgs. 152/06; che l autrità cmpetente alla verifica di VIA ha valutat la nn assggettabilità alla VIA del prgett relativ all attività (Specificare riferimenti dell'att di decisine ). 2 Mettere una crcetta sl sulle caselle crrispndenti alle autrizzazini/cmunicazini di cui si necessità per l avvi la prsecuzine dell attività 3

4 3) IL RICHIEDENTE DICHIARA CHE L ATTIVITA DI CUI SI CHIEDE L AUTORIZZAZIONE O PER LA QUALE SI EFFETTUA LA/LE COMINICAZIONE/I NON E SOGGETTA AGLI ALTRI TITOLI DI CUI AL COMMA 1 DELL ART. 3 DEL DPR 59/13 Lug e data Firma del richiedente Il sttscritt, cnsapevle delle sanzini penali previste in cas di dichiarazini mendaci (artt. 75 e 76 del D.P.R. n. 445/2000) dichiara stt la prpria respnsabilità che le infrmazini ed i dati riprtati nella presente istanza e nella dcumentazine ad essa allegata sn veritiere. Lug e data Firma del richiedente Nta per i SUAP: le specifiche dmande di adesine al cmma 3 dell art. 3 del DPR 59/13 devn essere trasmesse agli indirizzi PEC di seguit riprtati: utilizzazine agrnmica degli effluenti di allevament, delle acque di vegetazine dei franti leari e delle acque reflue di cui all articl 112 del decret legislativ 3 aprile 2006, n la dmanda deve essere trasmessa al cmpetente uffici cmunale emissini in atmsfera per gli impianti e attività di cui all articl 272 del decret legislativ 3 aprile 2006, n. 152 la dmanda deve essere trasmessa all indirizz PEC: attività di smaltiment di rifiuti nn periclsi effettuate in regime semplificat nel lug di prduzine dei rifiuti stessi di cui all articl 215 del decret legislativ 3 aprile 2006, n la dmanda deve essere trasmessa all indirizz PEC: perazini di recuper di rifiuti in regime semplificat di cui all articl 216 del decret legislativ 3 aprile 2006, n la dmanda deve essere trasmessa all indirizz PEC: INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell art. 13 del D.Lgs 196/2003 Cdice in materia di prtezine dei dati persnali si infrma di quant segue: Il trattament dei sui dati per l svlgiment di funzini istituzinali da parte della Prvincia di Rma in quant sggett pubblic nn ecnmic nn necessita del su cnsens; il trattament a cui sarann sttpsti i dati persnali frniti attravers la cmpilazine del mdul e degli allegati, incluse le dichiarazini cntenenti gli atti di ntrietà, ha l scp di cnsentire l attivazine del prcediment amministrativ vlt al rilasci dell att richiest cn la presente istanza, secnd quant previst dalle dispsizini di legge e reglamenti vigenti; il trattament dei dati, effettuat mediante strumenti idnei a garantire la sicurezza e la riservatezza, ptrà avvenire sia cn mdalità cartacee sia cn l ausili di mezzi elettrnici cmunque autmatizzati e cmprenderà, nel rispett dei limiti e delle cndizini psti dall art. 11 del D.lgs 196/2003, i seguenti trattamenti: trattamenti inerenti la gestine del prcediment amministrativ discendente dalla presente istanza, stt il prfil amministrativ, cntabile, perativ e statistic. La mancanza del cnferiment dei dati impedirà l avvi del prcediment amministrativ vlt al rilasci dell att richiest cn la presente istanza. i dati persnali sn cmunicati, per adempimenti di legge vver per esigenze di carattere istruttri, ai sggetti di seguit indicati: Arpa / AUSL/Cmuni / Prvince / Regini e cmunque a tutti gli enti pubblici che, in base alla nrmativa vigente, intervengn nei prcedimenti sstituiti dall AUA. Inseriment dei dati nelle banche dati ambientali cndivise ai fini dell svlgiment di attività istituzinali. 4

5 Esclusivamente per le finalità previste al paragraf precedente, pssn venire a cnscenza dei dati persnali scietà terze frnitrici di servizi per i sggetti spra indicati, previa designazine in qualità di Respnsabili del trattament e garantend il medesim livell di prtezine. Alcuni dei dati persnali da Lei cmunicati, ai sensi del D.Lgs. 33/2013 e dalle nrme vigenti in materia di pubblicità, trasparenza da parte delle pubbliche amministrazini, ptrebber essere sggetti a pubblicità sul sit istituzinale degli enti spra indicati. i dati persnali sarann cnservati in archivi elettrnici e/ cartacei e verrann trattati dai dipendenti della Prvincia di.rma individuati quali incaricati dei trattamenti. titlare del Trattament dei dati è la Prvincia di Rma, cn sede in Rma e Respnsabile del Trattament è il Dirigente del Dipartiment Servizi di Tutela e Valrizzazine dell Ambiente cn sede in Rma. Lei ptrà rivlgersi direttamente al Respnsabile per far valere i diritti csì cme previsti dall'art. 7 del D.Lgs 196/2003 il cui test è di seguit integralmente riprtat. ART. 7 DIRITTI DELL INTERESSATO: DIRITTO DI ACCESSO AI DATI PERSONALI ED ALTRI DIRITTI. 1. L'interessat ha diritt di ttenere la cnferma dell'esistenza men di dati persnali che l riguardan, anche se nn ancra registrati, e la lr cmunicazine in frma intelligibile. 2. L interessat ha diritt di ttenere l indicazine: a) dell rigine dei dati persnali; b) delle finalità e mdalità del trattament; c) della lgica applicata in cas di trattament effettuat cn l ausili di strumenti elettrnici; d) degli estremi identificativi del titlare, dei respnsabili e del rappresentante se designat ai sensi dell articl 5, cmma 2; e) dei sggetti delle categrie di sggetti ai quali i dati persnali pssn essere cmunicati che pssn venirne a cnscenza in qualità di rappresentante designat nel territri dell Stat, di respnsabili incaricati. 3. L interessat ha diritt di ttenere: a) l'aggirnament, la rettificazine vver, quand vi ha interesse, l'integrazine dei dati; b) la cancellazine, la trasfrmazine in frma annima il blcc dei dati trattati in vilazine di legge, cmpresi quelli di cui nn è necessaria la cnservazine in relazine agli scpi per i quali i dati sn stati racclti successivamente trattati; c) l'attestazine che le perazini di cui alle lettere a) e b) sn state prtate a cnscenza, anche per quant riguarda il lr cntenut, di clr ai quali i dati sn stati cmunicati diffusi, eccettuat il cas in cui tale adempiment si rivela impssibile cmprta un impieg di mezzi manifestamente sprprzinat rispett al diritt tutelat. 4. L interessat ha diritt di pprsi, in tutt in parte: a) per mtivi legittimi al trattament dei dati persnali che l riguardan, ancrché pertinenti all scp della racclta; b) al trattament di dati persnali che l riguardan a fini di invi di materiale pubblicitari di vendita diretta per il cmpiment di ricerche di mercat di cmunicazine cmmerciali. 5

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