DIREZIONE SANITARIA AZIENDALE ASL Teramo. Unità Gestione Rischio (UGR)

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1 PREMESSA I dati della letteratura internazionale ormai da anni affermano la gravità del problema del rischio clinico, sia in termini di costi umani sia economici. La frequenza con cui la stampa nazionale segnala casi di malpractice, la crescita dei premi assicurativi,il crescente utilizzo di tecnologie sempre più complesse, il cambiamento della sensibilità e l innalzamento delle aspettative da parte dei cittadini, hanno contribuito ad aumentare l interesse e la sensibilità verso il rischio clinico. Nel sistema sanitario, che ha la funzione di migliorare lo stato di salute dei cittadini, non dovrebbero verificarsi fallimenti. Primum non nocere diceva Ippocrate. Purtroppo essendo il sistema sanitario un sistema complesso, inteso come l insieme di elementi umani, tecnologici e relazionali, fortemente interconnessi e interattivi, finalizzati ad un obiettivo comune, i fallimenti sono maggiormente possibili se non vengono messe in atto strategie di controllo. E importante coltivare una cultura della sicurezza che non sia di tipo autoreferenziale siamo bravi facciamo il massimo va tutto bene, ma di tipo generativo possiamo e dobbiamo migliorarci... affinché la possibilità di accadimento dell errore diventi un evento sì possibile, ma controllabile. Considerando l errore come fallimento di una sequenza pianificata di azioni fisiche e mentali per raggiungere un determinato obiettivo, il rischio clinico è la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi danno o disagio, imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di salute o la morte (Kohn, IOM 1999). Nelle nostre organizzazioni l approccio all errore è per lo più di tipo punitivo, e mira ad individuare l anello debole della catena che poi è l operatore che ha compiuto materialmente l errore. Al contrario bisogna mirare al superamento dell approccio punitivo e intendere l errore come il risultato di un fallimento del sistema e adottare strategie operative, mirate alla riduzione degli errori, con l obiettivo di aumentare la sicurezza dei pazienti, in primis, ma anche di migliorare l efficienza e la qualità del sistema Aziendale riducendo anche i costi aggiuntivi derivanti da eventi avversi. In questo contesto la gestione del rischio clinico si pone come cardine strategico nelle procedure di miglioramento continuo della qualità e deve mirare alla creazione di idonei presupposti per lo sviluppo di un sistema di governo unitario delle attività che, attraverso l utilizzo di diverse metodologie, garantisca l appropriatezza, la qualità e la sicurezza delle prestazioni e dei processi erogati. Pagina 1 di 19

2 La riduzione dell errore avviene solo attraverso un ciclo continuo di miglioramento della formazione del personale sanitario, la condivisione di linee guida e protocolli, l accreditamento professionale per evitare l autorefenzialità e l audit clinico. Il Ministero della Salute ha prodotto un documento Risk management in Sanità che conclude con le seguenti raccomandazioni: - individuare un modello organizzativo uniforme per la gestione del rischio clinico; - elaborare direttive e linee guida per la rilevazione uniforme degli errori e dei rischi di errori nelle strutture sanitarie; - promuovere eventi di formazione per diffondere la cultura della prevenzione dell errore; - promuovere la segnalazione dei near misses (eventi evitati) ; - sperimentare, a livello aziendale, metodi e strumenti di segnalazione degli errori, di raccolta e di elaborazione dei dati per ottenere informazioni sulle procedure ad alto rischio e sulle frequenze degli errori; - monitorare periodicamente e garantire un feed back informativo; - avviare la costituzione di un network per la realizzazione di un database nazionale per la raccolta dei dati relativi alla sicurezza dei pazienti, anche al fine di istituire un Osservatorio a livello centrale ( v. Decreto Ministero della Salute del 10 Gen.2007 ); - definire misure organizzative e appropriate tecnologie per la riduzione degli errori evitabili; - favorire, anche attraverso opportune sperimentazioni, lo sviluppo di modelli organizzativi e supporti tecnologici innovativi per migliorare la sicurezza. La Giunta Regionale nell Allegato A delle delibera 1440 avente ad oggetto: Risk Management Adozione misure organizzative per la gestione del rischio clinico delle ASL della Regione Abruzzo premette che: L orientamento alla qualità del Servizio Sanitario Regionale rende necessario prendere in considerazione insieme all efficacia e all efficienza delle prestazioni sanitarie anche i rischi sia in termini di costi umani che economici insiti nel sistema. La crescente attenzione che la Comunità Scientifica rivolge al rischio di eventi avversi nell ambito delle procedure medico-chirurgiche e la maggiore sensibilità dell opinione pubblica verso i livelli di sicurezza delle prestazioni, insieme ai crescenti costi assicurativi, hanno spinto le istituzioni ad adottare azioni concrete per migliorare la qualità dell assistenza e la sicurezza delle attività sanitarie. La Regione Abruzzo ha promosso la Gestione del Rischio Clinico nelle proprie ASL nella consapevolezza che l adozione di strategie operative finalizzate alla riduzione degli errori possa portare numerosi vantaggi: - aumentare la sicurezza del paziente e la tutela degli operatori; - migliorare l efficienza, la qualità e l immagine del Sistema Sanitario Regionale;.Il Direttore Generale, nel rispetto dell autonomia organizzativa e di bilancio attribuitagli dalle Pagina 2 di 19

3 vigenti normative, provvede ad un adeguata gestione del rischio clinico nella propria ASL.. La Asl di Teramo, il 24 Novembre 2005 con la Deliberazione n avente ad oggetto: Istituzione dell Unità di Gestione del Rischio (UGR ) ed Osservatorio Medico Legale sul contenzioso, recepisce il progetto sulla gestione del rischio presentato dal Direttore della U.O.C. di Medicina Legale e Sicurezza Sociale. Successivamente adotta la deliberazione n del 24 Novembre 2006 avente ad oggetto: Unità di Gestione di Rischio esame e provvedimenti, con la quale viene individuato il Risk Manager; Il 28 Febbraio 2007 il Direttore Sanitario Aziendale individua il referente aziendale per lo sviluppo e l implementazione delle Raccomandazioni Ministeriali n. 2 e 3 relative rispettivamente : - alla prevenzione delle ritenzioni di dispositivi medici all interno del sito chirurgico - alla corretta identificazione del paziente del sito chirurgico e della procedura. Il 5 Giugno 2007 con la deliberazione n. 565 avente ad oggetto: Risk management: Adozione misure organizzative per la gestione del rischio clinico vengono recepite le misure organizzative per la Gestione del Rischio Clinico approvate dalla Regione Abruzzo con delibera di Giunta Regionale n del 18 Dicembre 2006 sia per il modello organizzativo che per le attività degli organi costituendi. Nell Atto Aziendale, approvato dalla Giunta Regionale il 31 Luglio 2007, la Asl di Teramo, all art. 6 che tratta del Governo clinico, include al punto 5 la Gestione del rischio e l istituzione dell UGR () tra i livelli di supporto alla Direzione Generale. Il 4 dicembre 2007 con la Deliberazione del Direttore Generale n avente ad oggetto: Risk management - Nomina dei componenti l Unità Operativa di Gestione del Rischio Clinico, il Comitato Interdisciplinare Aziendale e il Comitato Valutazione dei Sinistri., viene completata una prima fase del modello organizzativo dell Unità di Gestione del Rischio dell Azienda. Pagina 3 di 19

4 LE DIMENSIONI DEL PROBLEMA Il primo studio comparso sulla letteratura scientifica internazionale è l Harvard Medical Practice Study pubblicato nel 1991 (Brennan, 1991; Leape, 1991), nel quale l analisi di cartelle di pazienti ricoverati in diversi ospedali ha mostrato un incidenza di eventi avversi pari al 3,7% dei ricoveri osservati. Ulteriori studi di notevole rilevanza sono stati condotti in Australia; in particolare il Qualiy Australian Health Care Study (Wilson, 1995), sempre attraverso l analisi di cartelle cliniche ha rivelato un incidenza di eventi avversi pari al 16,6% dei pazienti ricoverati. Successivamente è stato condotto uno studio pilota specifico presso il servizio sanitario britannico (NHS) (Vincent,2001) nel quale l incidenza di eventi avversi è risultata essere pari al 10,8%. Nel Novembre del 2000 è stato pubblicato negli Stati Uniti, a cura dell Institute of Medicine (IOM), il rapporto: To err is human: Building a safer healthcare system nel quale si affermava che ogni anno negli USA si registrano da a vittime per errori medici, per un costo che si aggira sui 37,6 miliardi di US $. Il sondaggio dell Eurobarometro ( Ansa ) afferma che le denunce d errori a carico di ASL ed ospedali hanno segnato un aumento del 31% dalle 5100 del 94 alle 6700 del In Italia l indagine conoscitiva del Ministero della Salute presentata a Settembre 2006 relativa agli Aspetti assicurativi in ambito di gestione aziendale, condotta su 396 strutture sanitarie del SSN delle quali 323 rispondenti, ha evidenziato che nel periodo sono state avviate pratiche risarcitorie e sono stati versati premi per un ammontare di In Abruzzo il numero dei sinistri nello stesso periodo è di 1109 e i premi versati risultano essere di Presso la nostra ASL nel biennio sono pervenute 272 denunce, delle quali 162 sono state inoltrate dagli utenti per danni derivati da errate cure, interventi chirurgici e cadute. In media nelle più grandi regioni italiane, vengono spesi annualmente circa 60 milioni di euro per polizze assicurative di copertura dei rischi sanitari. Va considerato però che gli eventi che vengono all osservazione non sono che la punta di un iceberg: per ogni denuncia ci sono migliaia di quasi incidenti rimasti occulti. Secondo la teoria di Reason (rappresentata con la metafora delle fette di groviera) perché il rischio si trasformi in danno è necessario che l organizzazione presenti buchi, cioè più carenze strutturali, organizzative, professionali, che incidono sulle varie fasi dei processi. Per colmare queste lacune bisogna conoscere i punti deboli dell organizzazione ma soprattutto bisogna essere in grado di cogliere gli indizi utili a svelare gli errori latenti. Pagina 4 di 19

5 La maggior parte delle volte accade che un errore venga riconosciuto subito e quindi corretto prima che provochi conseguenze, oppure successivi interventi ne attutiscono gli effetti. Il near-miss cioè quell accadimento che avrebbe potuto ma non ha, per fortuna o per abilità di gestione, originato un evento avverso può fornirci preziose informazioni sui difetti delle nostre attività e può aiutarci a migliorare l assistenza sanitaria. Questo ragionamento ci porta a considerare l errore come un occasione di apprendimento e di riflessione. Da qui l importanza della segnalazione degli eventi avversi e ancor più dei quasi eventi (Incident Reporting). E necessario creare un ambiente facilitante in cui l approccio all errore sia basato sui principi del miglioramento continuo, passando dalla visione dell errore centrata sulla persona ad una visione di sistema. Lo stile di lavoro che ci si propone, con il presente progetto aziendale, è quindi il passaggio da una visione centrata sull individuo come unico colpevole ad una centrata sull organizzazione come prima responsabile. Per riuscire a ridurre il rischio per il paziente e per gli operatori sanitari è necessario perciò conoscere le cause organizzative strutturali e culturali all origine degli errori. Nel progetto di gestione del rischio clinico della ASL di Teramo viene preso in considerazione il coinvolgimento di tutti i livelli aziendali al fine di promuovere un cambiamento culturale volto a considerare la sicurezza un problema di qualità assistenziale. Pagina 5 di 19

6 FONTI NORMATIVE Il progetto del piano risponde ai requisiti espressi dai seguenti Atti, indirizzi e normative di riferimento: - Deliberazione del Direttore Generale n adottata in data 24 novembre 2005 con la quale è stata approvata la proposta operativa predisposta dall Unita Operativa Complessa di Medicina Legale e Sicurezza Sociale - Deliberazione del Direttore Generale n adottata in data 24 novembre 2006 avente ad oggetto: Unità di Gestione di Rischio. Esame e provvedimenti - Deliberazione del Direttore Generale n. 565 adottata in data 5 giugno 2007 avente ad oggetto: Risk management: Adozione misure organizzative per la gestione del rischio clinico - L Atto Aziendale che all art. 6 contempla Il governo clinico tra le azioni prefissate e definisce al punto 5 la Gestione del rischio e l istituzione dell UGR tra i livelli di supporto alla Direzione Generale. - Deliberazione del Direttore Generale n adottata in data 4 dicembre 2007 avente ad oggetto: Risk management - Nomina dei componenti l Unità Operativa di Gestione del Rischio Clinico, il Comitato Interdisciplinare Aziendale e il Comitato Valutazione dei Sinistri. - Deliberazione n.1140 adottata dalla Giunta Regionale della Regione Abruzzo il 18 dicembre 2006 avente ad oggetto: Risk management adozione misure organizzative per la gestione del rischio clinico nelle ASL della Regione Abruzzo - Ministero della salute Risk Management in Sanità - Il problema degli errori Commissione Tecnica sul rischio Clinico DM 5 marzo 2003; - Il Piano Sanitario Nazionale approvato con DPR del che stabilisce gli obiettivi da perseguire nell ambito del diritto alla salute e la qualità dell assistenza; - Norme ISO 9001:2000 e 19011; - D. Lgs 502/92; - D. Lgs 229/99; - D. Lgs 254/00; - DPR 14/01/97; - D.Lgs 626/94. Pagina 6 di 19

7 AREE DI SVILUPPO DEL PIANO Concretamente le aree di sviluppo del Piano sono quindi: 1. Mappatura del rischio, analisi e gestione dei dati con individuazione delle aree di intervento e dei metodi da utilizzare. 2. Gestione dell informazione relativa al rischio ed integrazione fra i servizi aziendali interessati. Messa a regime di un attività di internal auditing a supporto del risk management. 3. Formazione del personale. 4. Gestione dei sinistri. 5. Individuazione delle azioni preventive e correttive ed attivazione delle azioni di miglioramento distinte in: a breve, medio e lungo termine. Pagina 7 di 19

8 1. MAPPATURA DEL RISCHIO, ANALISI E GESTIONE DEI DATI CON INDIVIDUAZIONE DELLE AREE DI INTERVENTO. Una corretta ed aggiornata mappatura del rischio all interno dell organizzazione non può prescindere dalla chiara definizione dei dati da raccogliere e monitorare. Come presupposto quindi per l effettiva gestione dei rischi aziendali è necessario individuare un flusso di dati tali da fornire indicazioni continue sul livello e sulle aree di rischio. Per grandi linee, nella struttura ospedaliera si possono individuare come prevalenti fra le diverse tipologie di rischio le seguenti: - Rischio clinico o del paziente; - Rischio lavorativo o degli operatori. Per quanto attiene all area del rischio clinico nella fase iniziale andrà effettuata un analisi ed una valutazione dei sinistri occorsi negli ultimi 3 anni presso la nostra Azienda, per una prima individuazione delle aree che necessitano di interventi migliorativi e /o correttivi. Successivamente l individuazione dei rischi sarà effettuata con l utilizzo di diversi strumenti metodologici quali: a. la R.C.A. (Root Causes Analisys) con l adozione del Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella predisposto dal Ministero della Salute per indagini retroattive; b. la segnalazione volontaria di errori, sinistri e quasi eventi ( near misses ) con la metodica dell Incident Reporting e l osservazione sul campo (internal auditing); c. la F.M.E.A. (Failure Mode and Effect Analysis) e la F.M.E.C.A. (Failure Mode and Critical Effect Analysis) per indagini di tipo proattive. Sarà inoltre necessario adottare un sistema informatizzato per la raccolta, l organizzazione e l elaborazione dei dati relativi ai sinistri. Riguardo all area del rischio lavorativo, in riferimento alla 8 Raccomandazione Ministeriale, i dati sugli atti di violenza occorsi agli operatori verranno desunti dalla statistica approntata dal Servizio di Prevenzione e Protezione del Lavoro che li acquisisce dall analisi dei moduli specifici denominati comunicazione incidente in funzione presso le Direzioni Sanitarie di Presidio e l Ufficio Gestione del personale. Pagina 8 di 19

9 2. ATTIVITÀ DI INTERNAL AUDITING A SUPPORTO DEL RISK MANAGEMENT Avvio e messa a regime di un attività coordinata di Internal Auditing che, condotta sotto forma di confronto fra pari, per la valutazione a posteriori di un evento e con il supporto di facilitatori, stimoli la partecipazione diretta degli operatori, sviluppando la cultura della prevenzione tramite la ricerca delle cause di eventi indesiderati e la loro rimozione. Tale attività sarà di notevole supporto a quella della gestione del rischio clinico ed alla Clinical Governance tutta. Infatti l attività di audit, è da intendersi come uno degli aspetti più qualificanti di un sistema di gestione del rischio. Gli interventi di progetto relativi al settore saranno: Sollecitazione e supporto delle attività di internal auditing ; Valutazione dell attività di internal auditing condotta; Progettazione eventuali attività non previste ma necessarie; Attivazione, nell ambito delle attività di internal auditing, di percorsi di audit relativi agli eventi di maggior interesse e peso; Stesura delle procedure specifiche. Pagina 9 di 19

10 3. FORMAZIONE DEL PERSONALE Qualsiasi intervento sull organizzazione che implichi modificazioni dei comportamenti e dell approccio culturale ai problemi è destinato al fallimento se non è supportato da una forte attività educativo - formativa. In tal senso è di grande importanza il ruolo di indirizzo del Comitato Scientifico. Sarà necessario quindi definire: a. numero di soggetti da formare b. formazione dell UGR c. formazione a cascata su tutti gli operatori Andranno effettuati: corsi base con i seguenti argomenti: L errore in medicina Le modalità di insorgenza dell errore Epidemiologia dell errore La valutazione del rischio La prevenzione dell errore Il rapporto con il paziente comunicazione ed informazione L importanza dell erogazione di cure sicure e corsi avanzati per: Cultura del rischio Addestramento alla segnalazione Pagina 10 di 19

11 4. GESTIONE DEI SINISTRI La gestione del sinistro non deve essere solo mera delega alla compagnia assicuratrice, ma deve tendere, anche in considerazione del fatto che il mercato assicurativo offre sempre più polizze con quote di franchigia anche elevate, ad una rapida definizione del contenzioso, arrivando quanto prima al risarcimento, se dovuto, o alla contestazione. L Azienda deve, come obiettivo, sviluppare nella gestione del sinistro, competenze autonome, favorendo fra i propri operatori lo sviluppo di capacità e professionalità specifiche; solo in quest ottica si può tendere ad un reale governo del processo con attesi ritorni economici positivi. La gestione dei sinistri in Azienda nell ottica del risk management parte dalla realizzazione di una procedura informatica originale su Microsoft Access che consente l archiviazione dei principali dati relativi agli eventi-sinistro necessari sia per la gestione medico-legale degli stessi e sia per una prima analisi, passando per l attività di supporto alle UU.OO. dell Azienda mediante il rilascio di pareri medico-legali, nonché per la valutazione della congruità con la normativa vigente di protocolli e procedure aziendali. Inoltre l attività di monitoraggio e gestione in ottica medico - legale del contenzioso in tema di responsabilità professionale finalizzata all abbattimento o alla riduzione dell entità dei risarcimenti, si esplica con il rilascio di relazioni medico-legali alle UU.OO. Affari Generali e Legali, nonché con la partecipazione alle operazioni di consulenza tecnica ordinate dal Giudice ed inoltre con un attività coordinata con il broker dell Azienda tesa alla valutazione in chiave medico-legale delle polizze già contratte e di quelle eventualmente da contrarre. Le modalità operative di gestione dei sinistri da sviluppare in azienda sono quindi finalizzate a: razionalizzare le informazioni raccolte relative al sinistro; velocizzare l iter istruttorio delle pratiche, facilitare, in una logica di mutuo interesse, i rapporti con il fornitore istituto assicurativo; sviluppare capacità aziendali autonome di analisi e gestione dell evento, anche da un punto di vista medico-legale; pesatura in ottica medico-legale dei singoli sinistri, eventualmente con l utilizzo di specifiche procedure informatiche, allo scopo di un più efficace contrasto nell ambito del contenzioso e di una precisa definizione del profilo di rischio aziendale; stesura nuove proposte finalizzate all abbattimento dei premi assicurativi; elaborazione di modifiche dei contratti di polizza per renderli più confacenti alle esigenze della stessa e meno onerosi. Pagina 11 di 19

12 Nella gestione dei sinistri non va dimenticata la seconda vittima dell incidente e dell errore occorso in ospedale ossia l operatore coinvolto, che spesso si trova in gravi difficoltà psicologiche, a dover affrontare il peso dell evento in solitudine, frequentemente emarginato e quasi sempre non più motivato al lavoro. Tale situazione può, se non correttamente gestita e supportata, scatenare un effetto domino all interno dell organizzazione con contagio negativo degli altri operatori e gravi ritorni negativi sulle performance. E obbligo ipotizzare quindi anche delle modalità di supporto e presa in carico dell operatore in sofferenza. Alla luce dei dati disponibili è necessario quindi che nella gestione del sinistro siano considerate come centrali due questioni: la comunicazione con il paziente e il supporto alla seconda vittima Il rapporto diretto con la controparte e la gestione rapida dell informazione e della risposta sono considerati i presupposti per ridurre al minimo il contenzioso e la sua asprezza. In tal senso devono essere sviluppati momenti di ascolto del paziente e soprattutto favorirne il coinvolgimento nei processi di cura. Il coinvolgimento del paziente e l acquisizione di un valido consenso informato alle cure, viene considerato un atto rilevante anche dalle linee guida del Ministero della Salute per la gestione del rischio clinico. Pagina 12 di 19

13 5. INDIVIDUAZIONE DELLE AZIONI PREVENTIVE E CORRETTIVE. ATTIVAZIONE DELLE AZIONI DI MIGLIORAMENTO DISTINTE IN: A BREVE, MEDIO E LUNGO TERMINE Le azioni preventive, correttive e di miglioramento, dopo la condivisione dei risultati delle analisi, saranno in un primo momento indirizzate verso le aree di sofferenza individuate. Le attività in questa fase del progetto sono: Azioni preventive mediante - attivazione di gruppi di lavoro per l approfondimento e la valutazione del rischio in aree di maggior peso (anestesia e rianimazione, sale operatorie pronto soccorso DEA, neonatologia e sala parto, ortopedia, neurochirurgia ecc ); - analisi continua dell attività clinica ( Clinical Audit ), con discussione di eventuali criticità, produzione di protocolli e procedure condivisi (es. protocollo per la corretta individuazione del paziente e del sito chirurgico; protocollo per la cura del paziente con comportamento suicidario, etc ); - formazione del Personale. Azioni correttive e di miglioramento, quali ad esempio - progettazione di una cartella clinica integrata unificata a livello Aziendale e di una scheda terapeutica unica; - stesura di procedure specifiche; - formazione del Personale. Pagina 13 di 19

14 OBIETTIVI In definitiva gli obiettivi generali da perseguire nel piano per la gestione del rischio nell Azienda sono: - aumentare la sicurezza e la soddisfazione dell utente; - aumentare la sicurezza di tutti gli operatori della sanità; - ridurre la possibilità di contenzioso tra utenti e l Azienda USL; - migliorare l immagine dell Azienda USL; - migliorare la fiducia dell utente. Le azioni di miglioramento verranno svolte in un arco temporale di tre anni ed attuate sul modello della ruota di Deming o P.D.C.A. ossia : Pianificare - Fare - Verificare Revisionare. (Plan Do Check Act) P D A C Pagina 14 di 19

15 AZIONI A BREVE TERMINE Nel breve termine,sono previste le seguenti azioni, da programmare ed attivare nel secondo semestre del 2007 e nel primo semestre 2008: - sviluppo e implementazione della Raccomandazione Ministeriale n.2 sulla prevenzione della ritenzione di corpi estranei all interno del sito chirurgico; - nomina dei componenti l UGR; - presentazione del progetto di Gestione del Rischio Clinico alla Direzione Aziendale; - riunioni, a piccoli gruppi, con gli operatori delle Sale Operatorie per la sperimentazione della procedura per prevenire ritenzioni di corpi estranei all interno del sito chirurgico; - approvazione del Piano Aziendale di Gestione del Rischio Clinico da parte del Comitato Interdisciplinare Aziendale e della Direzione Generale; - presentazione del piano e degli obiettivi aziendali per la prevenzione del rischio clinico alla cittadinanza mediante diffusione a mezzo stampa; - individuazione dei Referenti di Unità Operativa; - trasmissione e adozione del Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella, predisposto dal Ministero della Salute; - predisposizione e somministrazione di un questionario per la valutazione delle conoscenze, delle attitudini e dei comportamenti dei medici e del personale riguardo la prevenzione del rischio clinico; Pagina 15 di 19

16 AZIONI A MEDIO TERMINE Nel medio termine sono previste le seguenti azioni, da programmare ed attivare dal secondo semestre del 2008: - incontri di formazione a livello di Dipartimenti e di singole U.O. - creazione di un data-base su Microsoft Access per la raccolta, organizzazione ed elaborazione dei dati relativi ai sinistri, necessari per una prima analisi in ottica di risk management (Studio del contenzioso e del reclamo); - promozione di azioni di sensibilizzazione al rischio clinico, diffuse e multiprofessionali tramite incontri di formazione interna a piccoli gruppi, utili anche per favorire la conoscenza e l adozione della terminologia sul rischio clinico adottata sul territorio nazionale con il Glossario emanato dal Ministero della Salute; - predisposizione di un protocollo e di una scheda di Incident Reporting per la rilevazione dei near misses (errori evitati); - sensibilizzazione degli operatori tramite incontri formativi, per un costante e corretto utilizzo delle schede; - attivazione di un sito aziendale dedicato al Rischio Clinico, dove pubblicare materiale informativo e didattico, raccogliere segnalazioni e predisporre in rete la scheda di segnalazione dei quasi eventi avversi; - individuazione ed attivazione di gruppi di lavoro per: la valutazione, ottimizzazione e/o formulazione delle modalità di ottenimento del consenso informato nelle diverse UU.OO, uniformato sul territorio aziendale; la verifica a campione sulla qualità del consenso informato; la progettazione di una cartella clinica integrata unificata; la progettazione di una scheda terapeutica unica. - Implementazione di gruppi di lavoro per le Raccomandazioni del Ministero della Salute; - avvio di una fase di più stretta collaborazione con le associazioni degli utenti per promuovere l approfondimento di tematiche riguardanti i rapporti tra operatori sanitari ed utenti come da indicazioni del Ministero della Salute; - attivazione di un gruppo di lavoro per l implementazione di procedure atte a ridurre ulteriori rischi in camera operatoria, oltre a quelli considerati nelle Raccomandazioni, quali ad es.: valutazione e revisione dei processi che portano alla formazione della checklist operatoria manutenzione e corretto utilizzo delle apparecchiature. Pagina 16 di 19

17 AZIONI A LUNGO TERMINE Nel lungo termine, sono previste le seguenti azioni, da programmare ed attivare dal secondo semestre del 2009 in poi: - incontri di formazione a livello di Dipartimenti e di singole Unità Operative; - attivazione di un sistema di Internal Auditing per il confronto e la valutazione a posteriori di un evento con il supporto di Facilitatori opportunamente formati; - revisione ed implementazione delle procedure in base alle segnalazioni scaturite dalle schede di rilevazione; - produzione di report informativi sulle criticità osservate; - attività di supporto alle UU.OO. dell Azienda mediante il rilascio di pareri medico-legali ed in ottica di risk management, sia in forma orale che per iscritto; - monitoraggio e gestione in ottica medico - legale del contenzioso in tema di responsabilità professionale finalizzata all abbattimento o alla riduzione dell entità dei risarcimenti, con il rilascio di relazioni medico-legali alle UU.OO.,Affari Generali e Legale, nonché con la partecipazione alle operazioni di consulenza tecnica ordinate dal Giudice; - stesura dei report annuali sulle attività svolte ; - individuazione di un modello organizzativo aziendale atto a riconoscere e prevenire gli errori in medicina, - elaborazione di direttive per la rielaborazione sistematica dei rischi, degli errori e degli eventi dannosi; - sperimentazione di metodi e strumenti per la rilevazione e l analisi degli incidenti; - elaborazione di dati per ottenere informazioni sulle procedure ad alto rischio e sulla frequenza degli errori; - instaurazione di un feed-back informativo all area clinico diagnostica; - elaborazione di modifiche dei contratti di polizza per renderli meno onerosi e più confacenti alle esigenze aziendali; - stesura nuove proposte finalizzate all abbattimento dei premi assicurativi; - pesatura in ottica medico-legale dei singoli sinistri, eventualmente con l utilizzo di specifiche procedure informatiche, allo scopo di un più efficace contrasto nell ambito del contenzioso e della definizione del profilo di rischio aziendale. Pagina 17 di 19

18 CONCLUSIONI Il presente piano, la cui prossima revisione è prevista per il secondo semestre del 2010 tenta di fornire una risposta globale ed integrata alle richieste di maggiore qualità, di maggiore sicurezza, di maggiore fiducia e di maggiore appropriatezza delle prestazioni sanitarie che provengono dalla Società civile, dalla utenza e da tutti gli operatori sanitari. Il percorso scelto, delineato da questo piano che ne rappresenta solo il punto di partenza, considera la gestione del rischio clinico come un processo sistematico di identificazione, valutazione e trattamento dei rischi, sia attuali che potenziali, con l obiettivo di aumentare la sicurezza dei pazienti e degli operatori sanitari e nel contempo di ridurre gli eventi avversi prevenibili e dunque, indirettamente i costi. Questa attività deve creare i presupposti affinché l organizzazione sia attrezzata a ridurre al minimo i margini di errore e faccia tesoro di quanto si può imparare dall evento indesiderato, attivando percorsi virtuosi di miglioramento continuo e riduzione dei margini di rischio, sviluppando un sistema di governo unitario delle attività che, attraverso l utilizzo di diverse metodologie, garantisca l appropriatezza, la qualità e la sicurezza delle prestazioni e dei processi erogati. In questo contesto la gestione del rischio clinico si pone come cardine strategico nelle procedure di miglioramento continuo della qualità, riconducendo ad una gestione unitaria gli aspetti di rischio inerenti alla sicurezza con quelli del governo dei processi assistenziali, senza trascurare gli aspetti medico - legali che assumono progressivamente una maggiore rilevanza anche per le connesse implicazioni assicurative. Pagina 18 di 19

19 SOMMARIO Premessa Le dimensioni del problema Fonti Normative...6 Aree di sviluppo del piano Mappatura del rischio, analisi e gestione dei dati con individuazione delle aree di intervento Attività integrata di internal auditing a supporto del risk management Formazione del personale Gestione dei sinistri Individuazione delle azioni preventive e correttive. attivazione delle azioni di miglioramento distinte in: a breve, medio e lungo termine..13 Obiettivi Azioni a breve termine Azioni a medio termine Azioni a lungo termine Conclusioni Sommario Pagina 19 di 19