RICHIESTA DI RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER BAR E RISTORANTE (Igiene Pubblica)

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1 Marca da bollo Al Signor SINDACO DEL COMUNE di RICHIESTA DI RILASCIO DI AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER BAR E RISTORANTE (Igiene Pubblica) Il sottoscritto Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Cittadinanza Sesso M F Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Provincia Comune In via/p.zza n C.A.P. Tel. Fax Cell. Sito Web In qualità di: Titolare dell omonima impresa individuale Legale rappresentante della società Codice Fiscale Partita I.V.A. Denominazione o ragione sociale Con sede nel Comune di Provincia In via/p.zza n C.A.P. Tel. Fax N REA CCIAA di Altre informazioni rilevanti: Autorizzazione sanitaria Bar e ristorante Pag. 1/6

2 CHIEDE PARTE A - AUTORIZZAZIONE SANITARIA PER BAR RISTORANTE L autorizzazione sanitaria per l attivita di: BAR ai fini di: Nuovo insediamento Subingresso con modifiche ai locali Trasferimento Ampliamento Autorizzazione per magazzino esterno L attività è ubicata in, Via RISTORANTE Modifiche: Interne ai locali Laboratorio per piccole produzioni Utilizzo congelamento n esp/scala/int / / piano Foglio Mapp Sub Altro: PARTE B - PREPARAZIONE CIBI PRECOTTI E INSALATE DI VERDURE Che si intende esercitare anche l attività di: Preparazione e somministrazione di cibi precotti, surgelati e non, confezionati in monoporzione, che non richiedono manipolazione diretta da parte dell operatore e da somministrare con posateria monouso; Preparazione e somministrazione di insalate di verdura preparate e porzionate nel locale; A tal fine dichiara 1 : Che il locale dispone di un servizio igienico a disposizione del pubblico; Di possedere attrezzature in grado di garantire la catena del freddo: 1. Congelatore in grado di mantenere la temperatura non superiore a -18 C (in caso di alimenti precotti surgelati e congelati); 2. Frigorifero in grado di mantenere la temperatura non superiore a +4 C (negli altri casi); Di possedere attrezzature in grado di mantenere la catena del caldo; Di possedere attrezzature idonee al riscaldamento alimenti precotti in confezioni adatte ad evitare qualsiasi fenomeno di cessione in conseguenza allo shock termico; Di possedere attrezzature idonee al lavaggio delle verdure esclusivamente destinate a questo scopo nel caso di preparazione di insalate di verdure nell esercizio; Che nel locale sono presenti armadietti a doppio scomparto situati in idoneo locale per il personale; 1 Barrare solo le caselle relative alle attrezzature e ai requisiti posseduti. Autorizzazione sanitaria Bar e ristorante Pag. 2/6

3 PARTE C - LIEVITAZIONE E COMPLETAMENTO COTTURA PRODOTTI DA FORNO Che si intende esercitare anche l attività di: Lievitazione e cottura di prodotti di pasticceria dolce e salata surgelati; Completamento di cottura di prodotti di pasticceria dolce e salata surgelati; A tal fine dichiara 2 : Che il locale dispone di un servizio igienico; Di possedere attrezzature in grado di garantire la catena del freddo: 1. Congelatore in grado di mantenere la temperatura non superiore a -18 C (in caso di alimenti precotti surgelati e congelati); Che nel locale e presente un forno per la cottura che non da luogo a esalazioni di fumi, vapori ed odori, o e provvisto di adeguata certificazione tecnica; Che nel locale e presente un idonea apparecchiatura per la lievitazione situata nel retro dell esercizio o in un locale adiacente; PARTE D - NULLA OSTA PREVENTIVO PER MODIFICHE Nulla Osta per attivita di: BAR RISTORANTE Per modifiche: Ai locali Agli impianti ubicati in, Via n esp/scala/int / / piano Foglio Mapp Sub A tal scopo: Dichiara di essere titolare di regolare autorizzazione sanitaria n Del / / per E di dare inizio ai lavori edilizi solo all ottenimento del nulla osta. 2 Barrare solo le caselle relative alle attrezzature e ai requisiti posseduti. Autorizzazione sanitaria Bar e ristorante Pag. 3/6

4 Allo scopo, il sottoscritto, avvalendosi della facoltà concessa dall articolo 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali previste dall articolo 76 del medesimo decreto per false attestazioni e dichiarazioni mendaci, DICHIARA COMPILARE SOLO IN CASO DI AUTORIZZAZIONE Di aver rispettato, relativamente ai locali dell esercizio: 1. i regolamenti locali di polizia urbana; 2. i regolamenti locali igienico-sanitari; 3. i regolamenti edilizi; 4. le norme urbanistiche e quelle relative alla destinazione d uso; Che l'immobile in cui si svolgerà la citata attività e' in possesso di tutti i requisiti previsti dalle normative e dai regolamenti vigenti riguardanti l'attività richiesta; Che la planimetria allegata in 3 copie, firmata, redatta in scala 1:100 contenente sia le altezze dei locali che le quote planimetriche, corrisponde allo stato di fatto legittimato. COMPILARE SOLO IN CASO DI SUBINGRESSO: che l attività subentra alla ditta: Denominazione o ragione sociale Codice Fiscale Partita I.V.A.(se diverso da C.F.) Con sede nel Comune di C.A.P. Provincia In via/p.zza n esp int scala COMPILARE SOLO IN CASO DI TRASFERIMENTO Da Via n esp/scala/int / / piano A Via n esp/scala/int / / piano COMPILARE SOLO IN CASO DI AUTORIZZAZIONE PER MAGAZZINO ESTERNO Che il magazzino e posto in via n esp int scala Autorizzazione sanitaria Bar e ristorante Pag. 4/6

5 SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: Bar Ristorante + Laboratorio di produzione + Congelamento Nulla Osta preventivo per Planimetria firmata, redatta in scala 1:100 contenente sia le altezze dei locali che le quote planimetriche, corrispondente allo stato di fatto legittimato (3 copie); Relazione sottoscritta da tecnico abilitato iscritto all albo professionale sul sistema di smaltimento dei fumi e dei vapori; * la relazione non va prodotta per i bar senza produzione alcuna, o con sola preparazione di insalate, precotti, brioches (in generale, la relazione non va prodotta se le lavorazioni non comportano nessuna esalazione di fumi, vapori e odori). Relazione tecnica contenente: 1. Descrizione sommaria dei locali; 2. Sistemi di conservazione degli alimenti; 3. Ciclo tecnologico; 4. Lay-out (localizzazione delle attrezzature all interno dei locali); 5. Dichiarazione di approvvigionamento idrico (acquedotto comunale o pozzo privato; in quest ultimo caso va prodotta certificazione recente di potabilità dell acqua). Deve essere anche dichiarata la presenza di addolcitore; 6. Descrizione delle caratteristiche del sistema di ricambio aria; 7. Specificazione del giorno di chiusura Dichiarazione sulle modalità di smaltimento dei rifiuti solidi ed olii esausti e di idoneo collegamento alla rete fognaria per lo smaltimento delle acque reflue delle lavorazioni e dei servizi igienici; Dichiarazione ai sensi del D.Lgs. n. 155/97, relativa all approntamento del sistema di autocontrollo HACCP; (*) Scheda regionale per conservazione alimenti mediante congelamento; Planimetria firmata, redatta in scala 1:100 contenente sia le altezze dei locali che le quote planimetriche, relativa allo stato di fatto legittimato di cui all ultima autorizzazione sanitaria ottenuta, nonché all attuale stato di progetto (solo in caso di modifiche ai locali) (3 copie); Relazione tecnica contenente tipo e funzione degli impianti (Layout, ciclo tecnologico, relativa alle modifiche nonchè alla parte di impianto che rimane in funzione); Planimetria approvata dei locali, lay-out delle attrezzature e copia del certificato di agibilità/abitabilità (a fine lavori); Dichiarazione assunzione di responsabilità per danni a persone o cose derivanti dall esecuzione dei lavori. N.B. Per tutti i casi diversi dal nuovo insediamento e necessario allegare anche la precedente autorizzazione sanitaria in originale., / / / / ( Firma ) 3 3 La sottoscrizione non e' soggetta ad autenticazione nel caso sia apposta in presenza del dipendente addetto, ovvero l'istanza sia presentata unitamente a copia fotostatica di un documento di identità, in corso di validità, del sottoscrittore (art. 38, comma 3, D.P.R. 28 dicembre 2000, 445). Autorizzazione sanitaria Bar e ristorante Pag. 5/6

6 Informativa ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 (Codice di protezione dei dati personali) Si informa che i dati di cui sopra saranno utilizzati, ai sensi dell art. 18 del D. Lgs. n. 196/2003, esclusivamente a fini istruttori nell ambito dei relativi procedimenti, conservati agli atti e soggetti a diffusione solo nei termini e nelle modalità stabilite da una norma di legge o di regolamento che consentano l accesso agli atti e alle informazioni. SPAZIO RISERVATO ALL UFFICIO DOMANDA RICEVIBILE DOMANDA IRRICEVIBILE; mancano i seguenti documenti:, Spedita con raccomandata a.r. il Consegnata a mano il, ( Firma del responsabile del procedimento) Autorizzazione sanitaria Bar e ristorante Pag. 6/6

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