AVVERTENZE UTILI USEFUL INFORMATION

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1 QUESTIONARIO PROPOSTA D&O Proposta di assicurazione R.C. per gli Amministratori, Dirigenti e Sindaci di società (Inclusa la copertura RC Patrimoniale per la Società) La seguente Proposta di ASSICURAZIONE viene rilasciata in relazione ad un polizza claims made che copre esclusivamente le richieste di risarcimento avanzate nei confronti dell ASSICURATO e notificate agli ASSICURATORI nel periodo di POLIZZA, nei limiti ed alle condizioni tutte che saranno previste nella polizza medesima. WARNING - This Proposal form is in respect of Third Party Liability Policy Claims Made basis. That is to say, to cover claims first made against the Assured, and duly reported to Underwriters, during the period of insurance, in relation to acts committed after the agreed retroactive date. When the insurance period is over, all obligations of Underwriters will terminate and no notice of claim will be accepted. AVVERTENZE UTILI USEFUL INFORMATION A - Gli Assicuratori non possono esaminare costruttivamente le proposte che presentino risposte mancanti o insufficienti; si prega quindi di rispondere in modo completo ed esaustivo ad ogni domanda. A - Underwriters cannot constructively examine proposals with insufficient or missing answers. Please anser each question in a complete and exhaustive manner. B - Alcune domande presuppongono una consultazione con tutti i Professionisti da assicurare ( assicurandi ) e richiedono una risposta articolata; si prega di fornirla su foglio separato, datato e firmato. B - Some questions entail that all Professional sto be insubre ( listed Professionals ) be consulted, and require an articulated answer. Please provide your answer on a separate sheet, duly dated and signed. C Le risposte e le informazioni fornite costituiscono dichiarazioni sulle quali si baserà il contratto, nel caso in cui questo venga stipulato. Si raccomanda di tener conto dei disposti degli artt. 1892, 1893 e 1894 del Codice Civile. C Answers and information given hereby shall constitute declarations on which the contract, if it is made, will be based.you are recommended to bear in mind the provisions of Articles 1892, 1893 e 1894 of the Civil Code. D - La sottoscrizione di questo Questionario-Proposta non impegna né il Proponente né gli Assicuratori a stipulare il Contratto di Assicurazione. Signing this form shall not bind either the Proposer or Underwriters to make the insurance contract. ModQuestionarioD& Pagina 1 di 6

2 1. IL PROPONENTE INFORMAZIONI GENERALI Proposer General Information Società Proponente Indirizzo Completo (Via Città Prov. CAP) P.IVA Data di Costituzione CODICE FISCALE N. DIPENDENTI (escluso i dirigenti) Attività svolta In caso di Società per Azioni, la stessa è quotata in Borsa? NO SI 2. INFORMAZIONI RICHIESTE 1. La Società ha modificato la propria ragione sociale negli ultimi 5 anni? NO SI Se sì, anche nel caso sia avvenuta una trasformazione da ente pubblico a società di diritto privato, indicare: precedente ragione sociale... data di trasformazione Vi sono titoli della Società negoziati in mercati regolamentati? NO SI In caso affermativo specificare: Data di ammissione alla negoziazione... Relativo mercato La società ha acquisito o si è fusa con altre società negli ultimi 3 anni? NO SI In caso affermativo indicare le società acquisite o con le quali è intervenuta una fusione e specificare la data della relativa operazione SOCIETA ACQUISITA DATA DI ACQUISIZIONE/FUSIONE 4. La società ha in programma acquisizioni, offerte pubbliche o fusioni, oppure intende effettuare un offerta pubblica o privata di titoli entro il prossimo anno? NO SI ModQuestionarioD& Pagina 2 di 6

3 5. Esistono azionisti che detengono più del 10% del capitale della società? NO SI In caso affermativo indicare i nome degli azionisti e la percentuale del capitale sociale detenuta AZIONISTA % DEL CAPITALE SOCIALE 6. Gli ASSICURATI hanno stipulato altre polizze che coprono in tutto od in parte i rischi oggetto della presente polizza? NO SI Se la risposta è SI If yes Compagnia / Company Data di inizio / Inception Date Data di scadenza / Expiry Date Massimale / Limit of Indemnity Retroattività prevista nell ultima polizza stipulata Retroactive cover in the last policy Totale ultimo premio pagato Amount last premium payed N. di anni di copertura precedente continua Number of years continuous previous insurance Sono mai state rifiutate coperture assicurative? Has any such proposal been declined NO SI / ( NO YES) Se si fornire dettagli (data sinistro, tipo evento, quantificazione richiesta risarcimento, stato del sinistro) If yes please provide details 7. Sono mai state avanzate richieste di RISARCIMENTO, anche in materia di diritto del lavoro, nei confronti della società e/o degli amministratori? NO SI 8. Gli amministratori ed i componenti aziendali sono mai stati sottoposti a procedimenti penali? NO SI ModQuestionarioD& Pagina 3 di 6

4 9. Gli Amministratori ed i Componenti aziendali anche con riferimento alla Società, sono a conoscenza di fatti che potrebbero dare luogo a richieste di RISARCIMENTO o procedimenti penali anche in materia di diritto del lavoro? NO SI 10. La Società ha avuto o ha in programma di avviare nei prossimi 12 mesi procedure di licenziamento o pensionamento anticipato? NO SI 11. Negli ultimi tre anni e con riferimento ad ogni singolo anno, la Società ha ridotto o incrementato il numero totale dei dipendenti in misura superiore al 25% della forza lavorativa in essere l anno precedente? NO SI 12. Qualora il bilancio della Società sia soggetto a certificazione, la relativa società di revisione ha certificato il bilancio apportando commenti? NO SI 3. INFORMAZIONI FINANZIARIE 13. Inserire le seguenti informazioni ed i relativi dati contabili: Data di chiusura del bilancio Totale attivo Totale patrimonio netto Utile (perdita) d'esercizio Totale valore della produzione Totale attivo circolante Totale debiti a breve termine (entro 12 mesi) Totale debiti a lungo termine (oltre 12 mesi) NOTA BENE E fatto espressamente obbligo di allegare l ultimo bilancio, ed annessa relazione, della Società Proponente e delle Società controllate o, comunque, facenti parte del gruppo. Indicare chiaramente se il bilancio della Società Proponente o di una delle Società Controllate o, comunque, facenti parte del gruppo, e stato approvato con riserva da parte della relativa società di revisione. ModQuestionarioD& Pagina 4 di 6

5 4. MASSIMALE DI COPERTURA RICHIESTO Limit of Indemnity required , , , , , ,00 5. CONDIZIONI PARTICOLARI DI ASSICURAZIONE SOGGETTE A PATTUIZIONE ESPRESSA Special Conditions subject to acceptance A- RESPONSABILITA PER CARICHE ESTERNE NO SI B- ESTENSIONE AMMINISTRATORI CESSATI PER FINE MANDATO NO SI C- ESCLUSIONE AZIONISTA DI MAGGIORANZA NO SI D- ESCLUSIONE INSOLVENZA NO SI E- ESTENSIONE COSTI DI PUBBLICITA NO SI 6. RETROATTIVITA RICHIESTA Retroactive Cover required N.B. La copertura è prestata in automatico senza retroattività; eventuali richieste possono essere presentate agli Assicuratori che, in caso di accettazione, procederanno a calcolare il sovrappremio richiesto Numero anni (da 1 a 6 anni) prima della data di effetto Nessuna retroattività Years (from 1 to 6 years before inception date) No retroactive cover ModQuestionarioD& Pagina 5 di 6

6 DICHIARAZIONE Il Proponente autorizzato alla firma del presente Questionario-Proposta, dichiara: (I) di aver compreso le caratteristiche della polizza claims made; (II) che le informazioni contenute nella presente Proposta corrispondono a verità e che (III) nessuna informazione inerente il rischio oggetto di assicurazione è stata omessa e riconosce che sulla base di detta proposta e delle altre informazioni eventualmente fornite, gli ASSICURATORI presteranno l eventuale consenso alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE; (IV) di prendere atto che la copertura assicurativa non comprende i servizi finanziari ; (V) di prendere atto che la copertura assicurativa non è operante in USA & CANADA; (VI) di prendere atto che la copertura assicurativa non è operante per i titoli mobiliari emessi dal Proponente stesso. Dichiara altresì di essere stato autorizzato a compilare il presente Questionario-Proposta anche per conto degli altri collaboratori e che gli assicurandi hanno preso visione e approvato la stessa così come compilata. Si impegna ad informare tempestivamente gli ASSICURATORI di ogni eventuale variazione delle informazioni e delle dichiarazioni che precedono successivamente alla compilazione del presente QUESTIONARIO-PROPOSTA e riconosce che la sottoscrizione della presente proposta non impegna in alcun modo gli ASSICURATORI alla sottoscrizione del CONTRATTO di ASSICURAZIONE. Nome e Cognome di chi firma in nome e per conto dei soggetti assicurati... Ruolo aziendale... Firma... Data.../.. / Codice della Privacy (Art. 13 del d.lgs. n. 196/03) - Vi informiamo che il trattamento dei dati personali comunicatici ai fini della Proposta che precede, è diretto esclusivamente allo svolgimento dell attività di intermediazione assicurativa di cui al Codice delle Assicurazioni e del Regolamento ISVAP in materia di intermediazione assicurativa. Detto trattamento potrà da noi essere effettuato con l ausilio di mezzi elettronici. Nel confermarvi che i dati personali non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a trasferimento, Vi precisiamo che il titolare del trattamento è ALL RISKS s.r.l.. La sottoscrizione del presente questionario è da intendersi quale assenso scritto al trattamento dei suddetti dati. ModQuestionarioD& Pagina 6 di 6

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