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1 DICHIARAZIONE DEL CONIUGE O DEI CONGIUNTI SULLA VOLONTA DEL DE CUIUS AD ESSERE CREMATO RESA AI SENSI DELL ART.3 COMMA1 b) L. 130/2001 E ART. 12 LEGGE DELLA REGIONE PUGLIA 34/2008 E SS.MM.II. Il/ i sottoscritto/i... nato/i a.. (.) il e residente a..alla via.. in qualità di coniuge figlio/a genitore fratello/sorella nonno parente fino al 6^ grado non affine del sig./ra. nato/a a.. il. e deceduto a.. il.., valendosi delle disposizioni di cui all art. 74 del c.c. e consapevole/i delle sanzioni penali nel caso di dichiarazione non veritiera ex art. 76 d.p.r. 445/2000, sotto la propria responsabilità D I C H I A R A / N O Di voler eseguire la volontà, dichiarata verbalmente in vita, dal/la defunto/a di far cremare il proprio cadavere; di rappresentare la maggioranza assoluta dei parenti più prossimi di pari grado del defunto/a. I sottoscritti dichiarano, inoltre, che il/la defunto/a, in vita, era di stato civile.e che oltre a loro dichiaranti non esiste un altra persona di pari grado con il/a defunto/a. Sava lì.. Comune di Sava (Provincia di Taranto) Il/i Dichiarante/i Si attesta che il/i dichiarante/i sig./g.ri., identificato/i dal sottoscritto ufficiale di stato civile per conoscenza diretta o per, previa ammonizione sulle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, hanno reso e sottoscritto in mia presenza la sopraestesa dichiarazione. Sava lì. L Ufficiale di stato civile..

2 ISTANZA PER IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE ALLA CREMAZIONE DI CADAVERE All ufficiale di stato civile del Comune di Sava Il/la sottoscritto/a...nato/a a.il e residente a.alla via... nella sua qualità di coniuge figlio/a genitore fratello/sorella nonno esecutore testamentario delegato della famiglia del defunto sig/ra deceduto/a in Sava il.. Il rilascio dell autorizzazione alla cremazione del cadavere del sig./ra.... nato a il.. e deceduto a Sava il.., residente in vita a. alla via. c.f... La volontà del/lla defunto/a di essere cremato/a e l inesistenza di impedimenti risulta dai seguenti atti o documenti: disposizione testamentaria del/lla defunto/a redatto e sottoscritto in data. volontà del/la defunto/a iscritto all associazione..avente fra i propri fini quello della cremazione dichiarazione di volontà resa dal coniuge o dai congiunti. volontà del parente più prossimo individuato ai sensi degli artt.74,75,76 e 77 del cc e, in caso di concorrenza di più parenti dello stesso grado della maggioranza assoluta degli stessi altresì che nel rispetto della volontà del defunto le ceneri siano tumulate interrate nel cimitero di Sava nella cappella gentilizia insistente sul lotto cimiteriale n.. avendo il defunto titolo alla sepoltura in quanto Allega alla presente:

3 copia del documento d identità certificato del medico necroscopo da cui risulta escluso il sospetto di morte dovuta a reato. nulla osta alla cremazione dell autorità Giudiziaria rilasciato dal Procuratore della Repubblica presso il Tribunale di Taranto datato.. in caso di morte improvvisa o violenta. attestazione dell ASL di eventuale avvenuto espianto, di stimolanti cardiaci e che il cadavere non è portatore di radioattività Sava lì

4 ISTANZA PER IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE ALLA CREMAZIONE DI CADAVERE ED ALLA DISPERSIONE DELLE CENERI All ufficiale di stato civile del Comune di Sava Il/la sottoscritto/a...nato/a a.il e residente a.alla via... nella sua qualità di coniuge figlio/a genitore fratello/sorella nonno esecutore testamentario delegato della famiglia del defunto sig/ra deceduto/a in Sava il.. Il rilascio dell autorizzazione alla cremazione del cadavere del sig./ra.... nato a il.. e deceduto a Sava il.., residente in vita a. alla via. c.f... La volontà del/lla defunto/a di essere cremato/a e l inesistenza di impedimenti e che le sue ceneri vengano disperse, risulta dai seguenti atti o documenti: disposizione testamentaria del/lla defunto/a redatto e sottoscritto in data. volontà del/la defunto/a che le proprie ceneri vengano disperse risultante dall iscrizione all associazione avente fra i propri fini quello della cremazione dichiarazione autografa esprimente la volontà del defunto a chè dopo la cremazione le sue ceneri siano disperse in.. dichiarazione di volontà resa dal coniuge o dai congiunti. volontà del parente più prossimo individuato ai sensi degli artt.74,75,76 e 77 del cc e, in caso di concorrenza di più parenti dello stesso grado della maggioranza assoluta degli stessi chiede, altresì che nel rispetto della volontà del defunto le ceneri siano disperse: nell area definita all interno del cimitero di.. in area privata fuori dal centro abitato sita in.. in natura e specificatamente in mare lago fiume aria Allega alla presente: copia del documento d identità certificato del medico necroscopo da cui risulta escluso il sospetto di morte dovuta a reato nulla osta alla cremazione dell autorità Giudiziaria rilasciato dal Procuratore della Repubblica presso il Tribunale di Taranto datato.. in caso di morte improvvisa o violenta. attestazione dell ASL di eventuale avvenuto espianto, di stimolanti cardiaci e che il cadavere non è portatore di radioattività

5 D I C H I A R A Richiamando espressamente le disposizioni di cui all art. 47 del d.p.r. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazione non veritiera, di formazione ed uso d atti falsi, sotto la sua personale responsabilità: 1. di essere a conoscenza delle norme statali e regionali in materia di dispersione delle ceneri 2. di essere in particolare a conoscenza che la dispersione può essere svolta nei seguenti luoghi: - area cimiteriale appositamente individuata. area aperta con il consenso del proprietario.- in natura nei tratti liberi da natanti e manufatti e che è in ogni caso vietata nei centri abitati come definiti dalla legislazione vigente. 3. di impegnarsi ad eseguire la dispersione nel seguente luogo, così come indicato dal defunto. In fede Sava lì Comune di Sava (Provincia di Taranto) Si attesta che il dichiarante sig.., identificato dal sottoscritto ufficiale di stato civile per conoscenza diretta o per ha, previa ammonizione sulle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, reso e sottoscritto in mia presenza la sopraestesa richiesta e dichiarazione. Sava lì. L Ufficiale di stato civile..

6 ISTANZA PER IL RILASCIO DELL AUTORIZZAZIONE ALLA CREMAZIONE DI CADAVERE ED ALL AFFIDAMENTO PERSONALE DELLE CENERI All ufficiale di stato civile del Comune di Sava Il/la sottoscritto/a...nato/a a.il e residente a.alla via... nella sua qualità di coniuge figlio/a genitore fratello/sorella nonno esecutore testamentario delegato della famiglia del defunto sig/ra deceduto/a in Sava il.. Il rilascio dell autorizzazione alla cremazione del cadavere del sig./ra.... nato a il.. e deceduto a Sava il.., residente in vita a. alla via. c.f... e che le ceneri gli siano affidate La volontà del/lla defunto/a di essere cremato/a e che le sue ceneri siano affidate a..., risulta dal seguente atto o documento che si allega. disposizione testamentaria del/lla defunto/a redatto e sottoscritto in data. volontà del/la defunto/a iscritto all associazione.avente fra i propri fini quello della cremazione dalla quale emerge la volontà dell affidamento delle ceneri a. volontà espressa dal defunto di voler affidare le ceneri a dichiarazione di volontà resa dal coniuge o dai congiunti. volontà del parente più prossimo individuato ai sensi degli artt.74,75,76 e 77 del cc e, in caso di concorrenza di più parenti dello stesso grado della maggioranza assoluta degli stessi specifica che, secondo la volontà espressa dal defunto, le ceneri saranno conservate presso la propria abitazione sita a alla via.... sotto la propria diligente custodia garantendone la non profanazione. Allega alla presente: copia del documento d identità certificato del medico necroscopo da cui risulta escluso il sospetto di morte dovuta a reato nulla osta alla cremazione dell autorità Giudiziaria rilasciato dal Procuratore della Repubblica presso il Tribunale di Taranto datato.. in caso di morte improvvisa o violenta. attestazione dell ASL di eventuale avvenuto espianto, di stimolanti cardiaci e che il cadavere non è portatore di radioattività

7 D I C H I A R A Richiamando espressamente le disposizioni di cui all art. 47 del d.p.r. 445/2000 e consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazione non veritiera, di formazione ed uso d atti falsi, sotto la sua personale responsabilità: di essere a conoscenza delle norme statali e regionali in materia di affidamento personale delle ceneri e di accettare le prescrizioni indicate nell apposito disciplinare all atto dell affidamento. di impegnarsi a custodire l urna presso la sua residenza sita in alla via esattamente in questo luogo.. che presenta i requisiti di sicurezza da ogni forma di profanazione ed integrità richiesti. Che non sussistono impedimenti alla consegna derivanti da vincoli determinati dall Autorità giudiziaria o di pubblica sicurezza. Di essere a conoscenza dell obbligo di mantenere l urna sigillata con l apposizione dei dati identificativi anagrafici del defunto. Delle norme circa i possibili reati relativi alla dispersione non autorizzata delle ceneri e delle altre norme del codice civile e penale in materia. Dell obbligo di informare l ufficiale di stato civile del comune di Sava della variazione del luogo di custodia dell urna cineraria entro al massimo 30 gg. Della possibilità di trasferimento al cimitero, con assunzione dei relativi oneri, nel caso in cui non intenda conservare più l urna e ciò solo nel caso in cui le ceneri possano essere tumulate nel cimitero di Sava. Del divieto di affidamento, anche temporaneo, dell urnacineraria ad altre persone se non interviene specifica autorizzazione dell autorità comunale che ha emesso il provvedimento. Di essere a conoscenza che l Amministrazione comunale potrà effettuare, tramite proprio personale, opportune verifiche e controlli sulle condizioni di conservazione ed acconsente pertanto l accesso ai locali dove viene custodita l urna. essere a conoscenza che in caso di decesso o inabilità dell affidatario unico senza che si sia provveduto ad individuarne un altro autorizzato dall Autorità comunale, l urna, ove non disposto diversamente dall Autorità comunale, deve essere tumulata nel cimitero comunale a cura degli aventi obbligo. Sava lì Comune di Sava (Provincia di Taranto) Si attesta che il dichiarante sig.., identificato dal sottoscritto ufficiale di stato civile per conoscenza diretta, previa ammonizione sulle responsabilità penali cui si può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, hanno reso e sottoscritto in mia presenza la sopraestesa dichiarazione. Sava lì. L Ufficiale di stato civile..

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