DOMANDA CONGIUNTA DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE

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1 DOMANDA CONGIUNTA DI AVVIO DEL PROCEDIMENTO DI MEDIAZIONE o PERSONA FISICA Spett.Le ORGANISMO DI MEDIAZIONE O.E.M. S.R.L. Il/la sottoscritto/a residente in prov. via n. CAP codice fiscale telefono fax cellulare o PERSONA GIURIDICA (allegare visura Camera di Commercio) L Ente / Impresa con sede in prov. via CAP codice fiscale/p. IV A telefono fax in persona del legale rappresentante residente in prov. via n. CAP codice discale telefono cellulare fax Assistita nella procedura con specifica procura da: o Avvocato o Praticante Abilitato Cognome e nome Con studio in CAP telefono cellulare fax E 1

2 o PERSONA FISICA Il/la sottoscritto/a residente in prov. via n. CAP codice fiscale telefono fax cellulare o PERSONA GIURIDICA (allegare visura Camera di Commercio) L Ente / Impresa con sede in prov. via CAP codice fiscale/p. IV A telefono fax in persona del legale rappresentante residente in prov. via n. CAP codice discale telefono cellulare fax Assistita nella procedura con specifica procura dall Avvocato: Cognome e nome Con studio in CAP telefono cellulare fax ****************************** EVENTUALE ALTRA PARTE INTERESSATA ALLA PROCEDURA o PERSONA FISICA Il/la sottoscritto/a residente in prov. via n. CAP codice fiscale telefono fax cellulare 2

3 o PERSONA GIURIDICA (allegare Visura Camera di Commercio) L Ente / Impresa con sede in prov. via CAP codice fiscale/p. IV A telefono fax in persona del legale rappresentante residente in prov. via n. CAP codice discale telefono cellulare fax CHIEDONO DI AVVIARE LA PROCEDURA DI MEDIAZIONE RIGUARDO LA SEGUENTE (BREVE DESCRIZIONE) CONTROVERSIA INDICAZIONE E SCELTA DEL MEDIATORE (EVENTUALE) [ ] Rimette la scelta del conciliatore al Responsabile dell'organismo O.E.M. s.r.l. [ ] Indica quale mediatore (tra quelli iscritti presso l'organismo O.E.M s.r.l., salvo disponibilità del mediatore) 3

4 VALORE DELLA CONTROVERSIA:. 4

5 SI ALLEGA LA SEGUENTE DOCUMENTAZIONE: CHIEDONO - di ricevere le comunicazioni afferenti la presente istanza con le seguenti modalità: a mezzo il seguente indirizzo di posta elettronica: ; a mezzo fax n. ; a mezzo servizio postale; direttamente al domicilio eletto con la procura conferita al legale. Il/la sottoscritto/a dichiara di aver preso visione del Regolamento e del Tariffario di questo servizio di conciliazione e di accettarne integralmente i contenuti. Per le spese di avvio del procedimento, allega alla presente la ricevuta di pagamento di 40,00, oltre IVA, come per legge, eseguito mediante bonifico bancario da emettersi in favore di O.E.M. s.r.l. alle seguenti coordinate bancarie: UNICREDIT ABI: 02008; CAB: 83850; C/C: ; CIN: J; IBAN: IT96J con indicazione, nella causale, del nome delle parti. data firma 5

6 CONSENSO AI SENSI DEL D. LGS. N. 196/2003 I sottoscritti, nel trasmettere i propri dati all'organismo di Mediazione O.E.M. s.r.l., acconsentono al loro trattamento da parte dello stesso Ente, per l'adempimento degli obblighi civili e fiscali inerenti all'organizzazione ed all'espletamento del tentativo di conciliazione ivi richiesto. Dichiarano, inoltre, di essere stati informati dei diritti conferiti dall' art. 13 del DLgs. 196/2003, nonché dei diritti che, in relazione al trattamento cui espressamente hanno acconsentito, derivano dall'art. 7 del medesimo D.Lgs. data firma 6

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