Caso Clinico: Gestione Territoriale di un Paziente Fragile tramite la Rete delle Cure Intermedie

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Linda Sartori
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1 Caso Clinico: Gestione Territoriale di un Paziente Fragile tramite la Rete delle Cure Intermedie Dott. Federico Bontardelli Medico in Formazione in Medicina Generale

2 CR, 89 anni Viene in Ambulatorio il sig. C.R. di 89 anni per dispnea e tosse produttiva dal giorno precedente.

3 CR, 89 anni: Anamnesi Anamnesi Patologica Remota: BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva da circa 10 anni. Ex fumatore. In trattamento con formoterolo spray per via inalatoria 2 puff/bid. In media 2 riacutizzazioni/anno. Glaucoma ad angolo aperto in trattamento con timololo collirio 1 gtt/bid per occhio. All ultima campimetria, evidenza di riduzione del campo visivo periferico. Ipertensione arteriosa da più di 15 anni per riscontro occasionale in corso di controllo medico. In terapia con amlodipina 5 mg/die al mattino. Instabilità e disequilibrio di difficile inquadramento eziologico. Non allergie note.

Glaucoma ad angolo aperto in trattamento con timololo collirio 1 gtt/bid per occhio.

4 CR, 89 anni: Anamnesi Anamnesi Sociale: Vive da solo. Celibe; ha dei cugini a Milano che non si interessano di lui. Ha rifiutato il servizio domiciliare di fornitura di servizi a domicilio (pasto, pulizie). Abita in un vecchio stabile al secondo piano senza ascensore. Nell abitazione la luce è fioca, in cucina ci sono fornelli a gas e in bagno la vasca non attrezzata con sbarra d appoggio. 2 bicchieri di vino a pasto. Nessun caffè Non ha la patente di guida, si sposta a piedi o preferibilmente in bicicletta.

Abita in un vecchio stabile al secondo piano senza ascensore.

5 CR, 89 anni: Esame Obiettivo Parametri vitali: PA 170/90 mmhg; FC 80 bpm R; SatO 2 91% in AA; apiretico. Obiettività cardio-polmonare: toni validi, ritmici, pause libere. MV ridotto con gemiti e sibili diffusi (> espiratori). Non edemi declivi né altri reperti di rilievo. Paziente normotipo, lieve sottopeso (BMI 19,1 Kg/m 2 ).

Obiettività cardio-polmonare: toni validi, ritmici, pause libere.

6 CR, 89 anni: Trattamento Somministrazione in acuto di metilprednisolone 40 mg intramuscolo con beneficio e risoluzione della dispnea e del broncospasmo. Si prescrive quindi ciclo di corticosteroidi per via sistemica e antibiotico di copertura.

risoluzione della dispnea e del broncospasmo.

7 CR, 89 anni: Gestione della Terapia Tuttavia, il paziente: Ha frequenti riacutizzazioni di BPCO. Vive solo in condizioni abitative inidonee. Manca un care-giver che possa aiutarlo nella terapia quotidiana. Per contro, il paziente: Non presenta gravi comorbidità. SatO 2 >90% in AA. Rapida risoluzione dei sintomi con la somministrazione di cortisone

Manca un care-giver che possa aiutarlo nella terapia quotidiana.

8 CR, 89 anni: Gestione della Terapia Si opta quindi per il ricovero presso l Ospedale di Comunità di San Secondo per la gestione della terapia indicata.

9 CR, 89 anni: Ospedale di Comunità

10 CR, 89 anni: Ospedale di Comunità All ingresso in OdC il paziente si presenta stabile e asintomatico. All ECG: RS a 80 bpm, BAV I grado (PQ 240 msec), non alterazioni del tratto ST-T, QT corretto nei limiti (400 msec). Agli Esami Ematochimici: Modesta anemia macrocitica (Hb 12,5 g/dl, MCV 102,1 fl). Nei limiti funzionalità renale, epatica, profilo elettrolitico ed emocoagulativo. All Rx Torace: non addensamenti né versamenti; lieve ingrandimento del profilo cardio-medistinico; aortosclerosi.

Agli Esami Ematochimici: Modesta anemia macrocitica (Hb 12,5 g/dl, MCV 102,1 fl).

11 CR, 89 anni: Ospedale di Comunità Obiettivi del ricovero: Controllo delle Riacutizzazioni della BPCO Monitoraggio della Pressione Arteriosa per valutare l adeguatezza della terapia in atto Valutazione dello stato di funzionalità motoria Valutazione Multidimensionale Geriatrica per gestione del paziente

valutare l adeguatezza della terapia in atto Valutazione dello stato di

12 CR, 89 anni: Ospedale di Comunità Consulenza Pneumologica Valutazione spirometrica: quadro di BPCO moderata, GOLD 2 (VEMS 65%). Valutazione globale: paziente ad alto rischio di riacutizzazioni (classe C). Rimodulazione terapia: Sospeso formoterolo spray Introdotto salmeterolo/fluticasone 50/100 polvere

Valutazione globale: paziente ad alto rischio di riacutizzazioni (classe C).

13 CR, 89 anni: Ospedale di Comunità Monitoraggio Pressorio Ore 7 Ore 12 Ore 18 Mercoledì 170/90 85R Giovedì 170/85 80R Venerdì * 165/90 75R Sabato 160/80 70R Domenica 145/75 75R Lunedì 150/75 80R /75 75R 160/85 70R 140/80 80R 140/80 70R 145/80 80R 160/85 70R 160/80 80R 165/85 75R 150/85 70R 145/80 70R 150/85 75R In trattamento con amlodipina 5 mg al mattino. Ottimizzazione della terapia, aggiungendo ramipril 5 mg alla sera.

.. 155/75 75R 160/85 70R 140/80 80R 140/80 70R 145/80 80R 160/85 70R 160/80 80R 165/85 75R 150/85 70R

14 CR, 89 anni: Ospedale di Comunità Valutazione Fisiatrica Passaggi posturali con minimo aiuto, mantiene la stazione eretta ed effettua brevi spostamenti con appoggio. Indicato deambulatore. A livello segmentale: gonartrosi con flessione ridotta e difficoltosa (sx > dx). Rotazioni limitate delle articolazioni coxo-femorali. Programma riabilitativo: Addestramento all uso del deambulatore. Istruzione agli operatori d assistenza per il cammino da incrementare più volte al giorno.

A livello segmentale: gonartrosi con flessione ridotta e difficoltosa (sx > dx).

15 CR, 89 anni: Ospedale di Comunità Unità di Valutazione Geriatrica Area Indagata Test Punteggio Interppretazione Autosufficienza BINA 360 Non autosufficiente Cognitiva / Affettiva SPMSQ MMSE GDS Funzionale Barthel index ADL 4/10 17/30 5/15 95/100 5/6 Deterioramento lieve Sostanziale Indipendenza Famigliare di riferimento: nessuno Conclusioni: Assenza di un care-giver che possa soddisfare le necessità assistenziali del paziente. Alla dimissione inserimento in una Struttura Protetta del Distretto Piano di Assistenza Individualizzata: Mantenimento e stimolazione delle abilità motorie e funzionali Monitoraggio nel tempo del deterioramento cognitivo

riferimento: nessuno Conclusioni: Assenza di un care-giver che possa soddisfare le necessità assistenziali del paziente.

16 CR, 89 anni: Casa Protetta Obiettivi del ricovero: Aderenza alla terapia in atto Attuazione del programma riabilitativo motorio Aderenza al Piano di Assistenza Individualizzata

17 CR, 89 anni: Casa Protetta Dall ingresso in Casa Protetta il paziente si è mantenuto stabile e non ha avuto ulteriori episodi di riacutizzazione di BPCO. Il controllo della Pressione Arteriosa si è mantenuto soddisfacente L instabilità e il disequilibrio sono diminuiti.

18 Grazie per l attenzione!

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