NOVITA IN MICROCHIRURGIA OCULISTICA

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1 NOVITA IN MICROCHIRURGIA OCULISTICA Negli ultimi anni tutti i vari settori della chirurgia hanno cercato di affinare le tecniche sempre meno traumatizzanti per il paziente, con un migliore decorso post-operatorio ed un recupero più rapido. Anche l oculistica ha perseguito questi obiettivi: nella chirurgia della cataratta ha permesso incisioni sempre più piccole con l inserimento di lentine intraoculari prepiegate e quindi un recupero anatomico e funzionale più rapido (utilizzando l anestesia topica corneale con i colliri, quale metodica più standardizzata). Anche nell ambito della chirurgia del segmento posteriore, cioè quella che interessa le strutture dietro il cristallino, si sono fatti passi da gigante con l introduzione di strumentazioni chirurgiche di calibro ridotto. Il VITREO rappresenta uno dei principali tessuti connettivi del corpo umano: è una struttura trasparente, semisolida, gelatinosa che occupa l interno del bulbo oculare, a diretto contatto anteriormente con il cristallino e posteriormente con la retina; come consistenza è simile all albume dell uovo, denso e filante e tende ad aderire ai tessuti con cui viene a contatto. Il gel vitreale, per le caratteristiche fisiche (alta percentuale di acqua e proteine), rappresenta una delicata rete che conferisce trasparenza, omogeneicità ed elasticità. La VITRECTOMIA, cioè l asportazione chirurgica del vitreo, è la procedura di elezione nelle patologie vitreo-retiniche. Si effettua: in molte forme di distacco di retina in cui la contrazione del corpo vitreo è alla base del distacco stesso nelle endoftalmiti (infezioni endo-oculari) in cui il vitreo può costituire un vero e proprio terreno di coltura per germi e parassiti in tutte le patologie dell interfacie vitreo-retinica (fori maculari, pucker maculari ) atto chirurgico che precede la chirurgia retinica negli eventi proliferativi (nella patologia diabetica) ed emorragici da trazione vitreale nelle forme traumatiche contusive e/o penetranti (con corpi estranei endobulbari) nelle forme iatrogene (lussazione di frammenti di cristallino), infiammatorie (uveiti) o vascolari. A tale scopo le tecniche di chirurgia vitreo-retinica si sono evolute aprendo nuovi orizzonti e permettendo di affrontare tutte le patologie che interessano il segmento posteriore dell occhio. La VITRECTOMIA consiste nell asportare parte o tutto il corpo vitreo attraverso 3 piccole brecce sclerali (sclerotomie) eseguite a circa 4 mm dal margine della cornea. L intervento viene eseguito mediante 3 microsonde: una per infondere liquidi a pressione costante predeterminata una per illuminare il campo operatorio 1

2 una per rimuovere il vitreo. Quest ultima ha un meccanismo di taglio a ghigliottina che permette di rimuover il gel vitreale senza dare trazioni alla retina. Le sonde sono collegate ad una apparecchiatura, unità di chirurgia vitreo-retinica, che fornisce la luce di illuminazione, la pressione di infusione dei fluidi, controlla il livello di vuoto dell aspirazione e comanda la velocità di taglio del vitrectomo, produce luce laser per la fotocoagulazione della retina. L intervento viene eseguito al microscopio operatorio. Attraverso una delle stomie si possono inserire strumenti di vario genere come microforbici, micropinze, diatermia per la coagulazione dei vasi, sonde laser per la fotocoagulazione retinica, sonde per aspirare o iniettare fluidi all interno dell occhio. Il vitreo asportato viene sostituito con BSS (soluzione salina bilanciata) che ha una composizione simile all umor acqueo e quindi non è tossica per le strutture endoculari. A fine intervento, quando indicato, si possono iniettare in camera vitrea altri sostituti vitreali, come miscele di aria e gas o olio di silicone. LE INDICAZIONI ALLA CHIRURGIA VITREALE MININVASIVA SONO: chirurgia pediatrica membrane epiretiniche maculari foro maculare edema maculare diabetico trazionale corpi mobili vitreali in casi selezionati quando molto invalidanti trazioni maculari intorbidamenti secondari del vitreo traumi oculari L approccio ab-interno delle strutture oculari era consentito fino a qualche anno fa a strumenti di calibro 20 G (gauge) (0,9 mm) che richiedevano l apertura della congiuntiva; oggi è permesso mediante calibri di 23 G (0,72 mm) e addirittura 25 G (0,5 mm) utilizzando un accesso trancongiuntivale. Questo approccio mininvasivo chirurgico permette nel decorso post-operatorio una minore reattività algica e quindi un migliore comfort per il paziente. A ciò si associa la possibilità di utilizzare dei taglienti automatizzati per la rimozione del gel vitreale patologico permettendo un numero di tagli oltre i 3000 tagli/minuto e garantendo così una maggiore precisione chirurgica con minori complicanze trazionali per la retina. Lo sviluppo di strumentari dello stesso calibro che passano attraverso delle guide per ridurre al minimo il traumatismo chirurgico nella loro introduzione all interno dell occhio associato all utilizzo di fonti luminose dedicate che riducono la fototossicità per la struttura retinica hanno permesso di trattare in maniera soddisfacente patologie complesse. Soprattutto le patologie che interessano la zona nobile della retina, cioè la macula deputata alla visione distinta, possono essere operate in sicurezza. 2

3 Oltre alla chirurgia pediatrica che trova essenziale l uso di questi calibri strumentali ridotti (25 G) nella sua esecuzione, anche il trattamento chirurgico per la rimozione di membrane patologiche che si formano al davanti della zona della visione distinta (la macula) trova una delle indicazioni principali per l utilizzo della chirurgia mini invasiva. In questi casi (sindrome dell interfacie vitreo-retinica, pucker maculari, edemi secondari a membrane epiretiniche) mediante questo tipo di tecnica si può rimuover membrane che, pur avendo uno spessore di pochi μ, determinano dei danni di tipo trazionale spesso importanti. E difficile da un punto di vista funzionale prevedere e quantificare il recupero di questi pazienti perché mediato dalla durata della persistenza della membrana e dal danno retinico che può essere transitorio o definitivo. Generalmente la valutazione funzionale definitiva va fatta a distanza di 4 mesi dall atto chirurgico, sempre supportata dall analisi oggettiva delle strutture retiniche che può essere fatta tramite strumentazioni laser sofisticate (quali l OCT). Anche il foro maculare trova la sua indicazione principe nell utilizzo della chirurgia mininvasiva; in questo caso la patologia è determinata da un progressivo assottigliamento della zona deputata alla visione distinta (macula) che progressivamente nelle forme idiopatiche senili va incontro a processi di atrofizzazione con la formazione di una soluzione di continuo vera e propria: quindi propriamente un foro con assenza di tessuto sui cui bordi si possono verificare fenomeni di retrazione con il conseguente sollevamento dei bordi stessi e della retina circostante. In questo caso lo scopo della chirurgia è quello di liberare i bordi del foro della macula da ogni trazione e permettere quindi il completo riaccollamento, pur nell impossibilità di poter restituire la retina dove questa non vi è più a causa dell evento patologico. L atto chirurgico, in questa situazione, permette al paziente di poter utilizzare parte dei sistemi sensoriali (fotorecettori coni) rimasti sul bordo del foro maculare stesso e nei casi più favorevoli, qualora il foro sia leggermente decentrato rispetto alla zona centrale maculare, ottenere un recupero funzionale. VANTAGGI DI UN SISTEMA PER VITRECTOMIA MINI-INVASIVA progressiva riduzione del calibro degli strumenti e quindi del diametro degli accessi creazione di accessi sclerali autochiudenti che nella maggior parte dei casi non necessitano di sutura mantenere l efficienza operatoria affrettare il recupero post-operatorio ridurre il discomfort del paziente Tra gli strumenti dedicati alla chirurgia oculare mini invasiva; di recente s è aggiunta anche la Micro Incision Cataract Surgery (MICS) e i sistemi di microchirurgia per vitrectomia a piccolo calibro. Due gli ambiti di applicazione, il cristallino e il corpo vitreo, come ci spiega. Il cristallino, la lente che permette all occhio di mettere a fuoco le immagini sulla retina, è costituito da proteine che nel corso della vita subiscono processi di ossidazione, responsabili di una 3

4 progressiva perdita di trasparenza della lente, che si manifesta con un offuscamento visivo globale. L opacità del cristallino, ovvero la cataratta, oltre ad essere legata a fenomeni degenerativi senili, può comparire anche in età giovanile a causa di alterazioni metaboliche o genetiche, infezioni, traumi, o in conseguenza ad interventi chirurgici. Una patologia molto diffusa, che può compromettere gravemente la qualità di vita di chi ne viene colpito: basti pensare che interessa oltre 30 milioni di persone nel mondo e rappresenta la causa più comune di cecità.l unica opzione terapeutica rimane, ad oggi, in caso di opacità del cristallino, l intervento chirurgico necessario per sostituire il cristallino opaco con una lente artificiale. Quest ultima viene inserita nell occhio attraverso piccole incisioni, che negli ultimi decenni si sono progressivamente ridotte da 1 cm agli attuali 1,8 mm consentiti dalla Micro Incision Cataract Surgery (MICS) associata anche all utilizzo di lenti intraoculari accomodative a seconda dell indicazione. Attraverso queste microincisioni vengono inserite una piccola sonda ad ultrasuoni di ultima generazione, il facoemulsificatore che frantuma il cristallino da sostituire in piccoli pezzi aspirati all esterno dell occhio e appositi iniettori, necessari per il posizionamento della lentina artificiale, senza ricorrere ad alcuna sutura. Il campo di applicazione poi di queste metodiche chirurgiche si amplia nella chirurgia refrattiva del cristallino per il trattamento di gravi difetti refrattivi (miopia-ipermetropia). Quali sono i vantaggi principali offerti dalle microincisioni? Per i pazienti i vantaggi sono molteplici. Innanzitutto l intervento può essere eseguito in anestesia topica, istillando colliri anestetici ed evitando l utilizzo di anestetici loco regionali che necessitano di iniezioni perioculari fastidiose per il paziente e non scevre da rischi, inoltre questa tecnica migliora la tenuta della ferita durante l intervento e nel decorso postoperatorio, favorendo la cicatrizzazione, e mantiene la curvatura corneale fisiologica. Il chirurgo che utilizza questa tecnica può contare inoltre su un adeguato controllo dell emissione degli ultrasuoni e sul monitoraggio dei volumi di fluidi utilizzati all interno dell occhio durante l intervento, riducendo al minimo il traumatismo chirurgico, permettendo l effettuazione di interventi della durata di pochi minuti col massimo comfort per il paziente La grande rivoluzione si è verificata anni fa con l introduzione di lentine pieghevoli, che evitano lo stress corneale e riducono l astigmatismo postoperatorio, migliorando la sensibilità e la profondità di campo riducendo le aberrazioni sferiche. In casi selezionati si possono utilizzare lenti multifocali che permettono sia la visione per lontano che per vicino. Da anni i progressi della tecnica chirurgica permettono di intervenire per patologie intraoculari che interessano il segmento posteriore e che fino a vent anni fa non potevano essere risolti con una chirurgia standardizzata. All interno dell occhio tra le strutture del segmento anteriore corneo-cristallino e la retina, è presente, come si è già accennato, un gel chiamato copro vitreo che è una struttura trasparente altamente strutturata, formata principalmente da acido ialuronico e collagene. In seguito a patologie idiopatiche oculari o connesse a patologie sistemiche che ne compromettono l integrità questo gel vitreale subisce modificazioni fisico-chimiche che ne 4

5 cambiano le caratteristiche fisiologiche portando ad alterazioni in sede della retina con formazione di membrane epiretiniche, edemi maculari e fori maculari. Il suo cambiamento inoltre può portare a trazioni sulla superficie retinica con formazione di rotture nella retina ed il conseguente distacco retinico. A causa di questo processo patologico il vitreo tende ad iniziare dei processi autoriparativi disorganizzati con la formazione di membrane fibrotiche che possono interessare la superficie retinica, lo spazio sottoretinico lo stroma della retina determinando una gliosi intraretinica. Questi processi complicano ulteriormente la patologia facendola diventare un distacco di retina complicato da proliferazione vitreo retinica: quadro clinico che, insieme alle forme di opacamento del vitreo, è uno dei casi in cui è necessaria la vitrectomia, cioè l asportazione in microchirurgia del vitreo patologico. Questo tipo di approccio veniva effettuato fino ad alcuni anni fa con l utilizzo di strumentari di un calibro che, pur essendo ridotto (20 G) risulta molto più grande rispetto a quello che può essere utilizzato oggi giorno (23 G 25 G); questi strumenti vengono introdotti all interno del bulbo oculare attraverso 3 incisioni auto sigillanti di 0,5 mm e permettono un approccio dall interno del bulbo della patologia in atto. La riduzione del calibro di questi strumenti il cui utilizzo è mediato dall uso del microscopio operatorio ha altresì ridotto il traumatismo chirurgico permettendone un più ampio utilizzo col minimo traumatismo operatorio anche in caso di patologia neonatale o pediatrica di tipo congenito-malformativo o traumatico. Alla rimozione del vitreo fa seguito poi la sua sostituzione a secondo della patologia trattata con soluzioni saline bilanciate o con aria o gas che vengono riassorbite spontaneamente dalle strutture oculari o con sostanze stabilizzanti a media-lunga permanenza che vengono poi rimosse chirurgicamente. L avvento di questa microchirurgia con calibri ridotti ha permesso da una parte un minor traumatismo chirurgico, dall altra un miglior comfort da parte del paziente nel periodo postoperatorio e il trattamento di patologie gravemente invalidanti quali la presenza di membrane epiretiniche (pucker maculari, fori maculari, edemi retinici trazionali) con il recupero della funzione visiva in rapporto al danno determinato dalla patologia iniziale. La microchirurgia oculare è sempre più tesa verso il minore traumatismo chirurgico con i nuovi know-how, tecniche chirurgiche in continua evoluzione, materiali protesici sempre più biocompatibili. Video inerenti la chirurgia oculare mini invasiva e tecniche di vitrectomia sono visibili nella sezione video del sito Dott.stefano zenoni Chirurgo oculista

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