Un futuro già presente: i percorsi veloci in chirurgia

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1 Un futuro già presente: i percorsi veloci in chirurgia Felice Borghi S.C. CHIRURGIA GENERALE Direttore: dott. Azienda Ospedaliera S. Croce e Carle Cuneo

2 Il percorso veloce in chirurgia Percorso veloce in chirurgia Day Surgery Chirurgia Maggiore Fast-Track Surgery Enhanced Recovery After Surgery (E.R.A.S.)

3 Fast-Track o ERAS Percorso clinico peri-operatorio multimodale, creato per attenuare la risposta allo stress derivante dall intervento chirurgico, in modo da mantenere l omeostasi corporea ed accelerare la ripresa del paziente.

4 Elementi di un percorso veloce Fase Preospedaliera Fase Ospedaliera Fase post-ospedaliera

5 Fast-Track = multidisciplinare Fisioterapisti Dietologi Chirurghi Paziente Medici Base Anestesisti Infermieri Kehlet H. Am J Surg. 2002; 183 (6): Review

6 Applicazioni di percorsi Fast-Track Kehlet H. Langenbecks Arch Surg (2006) 391: Il programma Fast-Track, nasce nella seconda metà degli anni 90, in chirurgia colo-rettale (H. Kehlet).

7 Applicazioni di percorsi Fast-Track

8 difficoltà nell introduzione Cambiamento di mentalità per i sanitari (abbandono dei dogmi chirurgici del passato) Cambiamento nell organizzazione (fase preospedaliera, fase di ospedalizzazione e di follow-up) Creazione di gruppi di lavoro multidisciplinari integrati Aspetti medico legali??

9 ma vantaggi per paziente e società Riduzione dello stress operatorio e delle sue conseguenze. Riduzione dell complicanze postchirurgiche. Degenze ospedaliere minori con riduzione dei costi sanitari. Recupero post-operatorio più rapido e convalescenze accorciate.

10 Fast-Track in chirurgia colorettale

11 Fast-Track in chirurgia colorettale Visita preoperatoria Chirurgo, Anestesista, Infermiere e Dietologo Ricovero Intervento Dimissione Contatto telefonico Visita ambulatoriale -J14 -J1 J0 J2 J3 J4 J7 J30 Dom Lun Merc Giov Ven Pre-ospedaliera Fase ospedaliera Fase Post-ospedaliera

12 Fattori condizionanti la ripresa

13 nella chirurgia colorettale Chirurgia mininvasiva Analgesia multimodale (catetere peridurale) Prevenzione NVPO Analgesia senza oppioidi Cateterismo peridurale Alimentazione precoce Carico glicidico preop. Prevenzione NVPO Analgesia senza oppioidi Alimentazione precoce Riposo non disturbato Ottimizzazione dell analgesia Mobilizzazione precoce (FKT) Non drenaggi, no SNG, CV Rimozione precoce infusioni Alimentazione precoce Chirurgia mininvasiva Prevenzione NVPO (no oppioidi) Ridotte infusioni endovenose

14 Fast-Track in chirurgia colorettale Pre-operatorio -Informazione -No preparazione intestinale -No premedicazione -No digiuno preop. -Carico glicidico Intra-operatorio -Tecnica mininvasiva -Normotermia -Analgesia multimodale -Remifentanil -Prevenzione sovraccarico idrico -Iperossigenazione Post-operatorio -Assenza di drenaggi chirurgici -Assenza di catetere vescicale e di SNG -Mobilizzazione precoce -Prevenzione TVP -Blandi agenti lassativi -Alimentazione enterale precoce

15 Fast-Track in chirurgia colorettale Ciascun elemento inserito all interno del programma Fast-Track è giustificato da studi clinici (evidence-based). Grade A B C Nature of recommendations Based on clinical studies of good quality and consistency addressing the specific recommendations and including at least one randomized trial Based on well-conducted clinical studies, but without randomized clinical trials Made despite the absence of directly applicable clinical studies of good quality

16 Lsaan K et al. Arch Surg. 2009;144(10):

17 Informazione pre-operatoria Un adeguata informazione facilita la ripresa post-operatoria, riducendo il dolore ed accelerando la ripresa della motilità intestinale. Egbert LD et al. N Engl J Med 1964; 270: Disbrow EA et al. West J Med. 1993;158(5): Spiegare il ruolo del paziente all interno del programma FT. 2. Spiegare nel dettaglio le tappe del programma FT e la gestione del dolore post-operatorio. 3. Ottimizzare lo stato pre-operatorio del paziente (patologie croniche, consumo di alcool e fumo, stato nutrizionale). 4. Ricercare i fattori di rischio per NVPO.

18 Preparazione intestinale La preparazione intestinale meccanica (MBP) causa disidratazione e alterazioni idroelettrolitiche (anziani) e prolunga l ileo postoperatorio. Holte K, et al. Dis Colon Rectum. 2004;47(8): Jung B, et al. BMC Surg. 2007;7:5. La MBP causa una perdita di peso di 1.2 kg ed una perdita nella capacità di esercizio del 9% in volontari sani. Soop M. et al. Curr Opin Crit Care 2006;12:166e70. Non c è evidenza scientifica che la MBP nella chirurgia resettiva del colon, riduca le fistole anastomotiche, il tasso di reinterventi o le peritoniti post-operatorie. Non viene usata nei programmi FT. Guenaga KF, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2009; (1):CD001544

19 Fast-Track e alimentazione Il digiuno pre-operatorio limitato a 6h per i solidi e 2h per i liquidi privi di residuo, in assenza di rallentato svuotamento gastrico. ASA guidelines. Anestesiology 1999; 90: La somministrazione orale pre-operatoria (2-3 ore prima) di soluzioni arricchite in carboidrati oligomerici consente di diminuire la sete, il grado di ansietà del paziente, la NVPO e l insulino resistenza. Hausel J, et al. Anesth Analg. 2001; 93 (5): La rialimentazione precoce (dal giorno stesso dell intervento) consente di ridurre i rischi infettivi e la degenza post operatoria e non è associata ad un aumentato rischio di deiscenze anastomotiche. Lewis F et al. BMJ 2001; 323; 773.

20 Fast-Track e alimentazione Colle dell Agnello (mt 2748), pendenza massima 15%.

21 Ottimizzazione dell analgesia: il CPD L analgesia peridurale (CPD) con A.L. (+ oppioidi) (T8-10) per 2-3 gg riduce le complicanze polmonari, l ileo post-operatorio e la risposta allo stress chirurgico. Marret E. Br J Surg. 2007; 94 (6): L analgesia peridurale presenta vantaggi sulla gestione intraoperatoria dell anestesia, rappresenta il miglior strumento per il controllo del dolore ed è parte del programma Fast-Track.

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23 Tecniche chirurgiche mininvasive La laparoscopia consente di migliorare gli outcomes a breve termine (minor dolore, minori complicanze di ferita, rapida ripresa del transito intestinale, dimissione precoce). Tjandra JJ, Chan MK. Colorectal Dis 2006; 8: La laparoscopia all interno del programma Fast-Track consente di ridurre le degenze post operatorie e la morbilità. Vlug MS, et al. Ann Surg La laparoscopia è elemento importante ma, se non applicabile, non esclude l inclusione di un paziente nell ambito del programma di riabilitazione rapida (Fast-Track).

24 Ottimizzazione del post-operatorio L utilizzo di ridotte quantità di liquidi endovenosi nell intra e postoperatorio riduce la morbilità post-operatoria ed accorcia la degenza. Tambyraja AL, World J Surg 2004 L utilizzo di ridotte quantità di liquidi endovenosi consente una più rapida ripresa del transito intestinale. Lobo et al, Lancet 2002

25 Ottimizzazione del post-operatorio Metanalisi hanno dimostrato che l utilizzo di drenaggi addominali dopo chirurgia resettiva del colon non riduce l incidenza o la severità delle deiscenze anastomotiche. Jesus EC et al. Cochrane Database Syst Rev L assenza di SNG nel post operatorio consente una più rapida ripresa del transito intestinale e una riduzione delle complicanze polmonari senza aumentare il tasso di deiscenze anastomotiche. Nelson R. Cochrane Database Syst Rev; 2007.

26 Mobilizzazione precoce La mobilizzazione precoce del paziente consente di evitare la perdita di massa e forza muscolare, migliora la funzione polmonare e l ossigenazione tissutale. POD J0 J1 J2 J3 Time out of bed 2 h 6h 8h 8h L assenza di drenaggi addominali, SNG, CV e la precoce rimozione delle infusioni endovenose (J1) favorisce la mobilizzazione precoce del paziente incluso nel programma FT.

27 Vantaggi del FT: revisione della letteratura Autore Anno Studio Pt ( FT vs TRAD) Lap/Open Degenza Anderson 2003 RCT 25 (14 vs 11) Open 4 vs 7 Delaney 2003 RCT 64 (31 vs 33) Open 5,2 vs 5,8 Gatt 2005 RCT 39 (19 vs 20) Open 5 vs 7.5 Khoo 2007 RCT 70 (35 vs 35) Open 5 vs 7 Ionescu 2009 RCT 96 (48 vs 48) Open 6,4 vs 9,1 Serclova 2009 RCT 103 (51 vs 52) Open 7 vs 10 Muller 2009 RCT 156 (76 vs 75) Open 5 vs 9 Teeuwen 2009 CCT 183 (61 vs 122) Open 6 vs 9 Basse 2004 CCT 260 (130 vs 130) Open 3,3 vs 10 Zargar 2008 CCT 52 (26 vs 26) Open 4 vs 6 Stephen 2003 CCT 138 (86 vs 52) Open 3,7 vs 6,6 Wichmann 2007 CCT 40 (20 vs 20) Open 6,7 vs 9,7 Hill 2008 CCT 100 (50 vs 50) Lap/Open 4 vs 6,5 Kariv 2007 CCT 194 (97 vs 97) Open / Raue 2004 CCT 52 (23 vs 29) Lap 4 vs 7 Bradshaw 1998 CCT 72 (36 vs 36) Open 4,9 vs 6 Polle 2007 CCT 107 (55 vs 52) Open/Lap 4 vs 6 Jakobsen 2006 CCT 160 (80 vs 80) Open 4,2 vs 8,3

28 Vantaggi del FT: revisione della letteratura Int J Colorectal Dis 2009; DOI /s

29 Vantaggi del FT: revisione della letteratura Autore Anno Studio Pt (FT vs TRAD) Lap/Open Degenza Morbilità % Mortalità % Anderson 2003 RCT 25 (14 vs 11) Open 4 vs 7 29,4 vs 45,5 0 vs 9,1% Delaney 2003 RCT 64 (31 vs 33) Open 5,2 vs 5,8 23,7 vs 30,1 / Gatt 2005 RCT 39 (19 vs 20) Open 5 vs ,3 vs 55,7 5,1 vs 0 Khoo 2007 RCT 70 (35 vs 35) Open 5 vs 7 26 vs 46 0 vs 6 Ionescu 2009 RCT 96 (48 vs 48) Open 6,4 vs 9,1 12,5 vs 22,9 / Serclova 2009 RCT 103 (51 vs 52) Open 7 vs 10 21,6 vs 48,1 0 vs 0 Muller 2009 RCT 156 (76 vs 75) Open 5 vs 9 21 vs 49,3 / Teeuwen 2009 CCT 183 (61 vs 122) Open 6 vs 9 14,8 vs 33,6 0 vs 1,6 Basse 2004 CCT 260 (130 vs 130) Open 3,3 vs vs 55 5 vs 3 Zargar 2008 CCT 52 (26 vs 26) Open 4 vs 6 / 0 vs 0 Stephen 2003 CCT 138 (86 vs 52) Open 3,7 vs 6,6 12 vs 25 / Wichmann 2007 CCT 40 (20 vs 20) Open 6,7 vs 9,7 / / Hill 2008 CCT 100 (50 vs 50) Lap/Open 4 vs 6,5 54 vs 66 0 vs 4 Kariv 2007 CCT 194 (97 vs 97) Open / / 0 vs 0 Raue 2004 CCT 52 (23 vs 29) Lap 4 vs 7 17,4 vs 24,7 0 vs 0 Bradshaw 1998 CCT 72 (36 vs 36) Open 4,9 vs 6 8,3 vs 11,4 / Polle 2007 CCT 107 (55 vs 52) Open/Lap 4 vs 6 27 vs 31 0 vs 0 Jakobsen 2006 CCT 160 (80 vs 80) Open 4,2 vs 8,3 / /

30 Vantaggi del FT: revisione della letteratura Gouvas et al. Int J Colorectal Dis 2009; DOI /s

31 FT in chirurgia colorettale: la nostra esperienza Criteri inclusione Consenso del paziente Contesto socio-familiare favorevole Patologia colica benigna o maligna Laparoscopia o Laparotomia ASA score I, II, III Criteri esclusione Rifiuto del paziente Contesto socio-familiare sfavorevole Intervento in urgenza Antecedenti neuro-psichiatrici Ansietà maggiore AFC index 0, 1, 2 Patologia a livello rettale (?) Progetto finanziato con il Bando Ricerca 2009 IBD (?) ASA score IV AFC index 3, 4 (?)

32 Pazienti ed indicazione chirurgica N pazienti Pazienti (M:F) 96 (61:35) Età (media) 66.2 anni (range, 43-89) Età (<50 anni) 10 pts (10.0%) Età (50-60 anni) 16 pts (17.0%) Età (60-70 anni) 39 pts (41.0%) Età (70-80 anni) 20 pts (21.0%) Età (>80 anni) 11 pts (11.0%) BMI (Kg/m^2) 24.5 (range, ) Patologie benigne (%) 9 pts (9.4%) Tumori o Polipi (%) 87 pts (90.6%)

33 Indic azioni ad intervento Indicazione all intervento tumore 1% diverticolite 24% polipo non as portabile endos copicamente volvolo 8% 67%

34 S ede del tumore Sede della lesione as cendente 13% 15% tras vers o 4% 1% 2% dis c endente 6% s igma retto s uperiore 6% fles s ura s inis tra 7% 46% fles s ura des tra giunto ceco

35 Tipo di intervento eseguito N patients Emicolectomia destra 32 (33.3%) Emicolectomia sinistra 55 (57.3%) Resezione del colon trasverso 2 (2.1%) Resezione anteriore del retto + PME* 7 (7.3%) Procedure laparoscopiche 85 (88.5%) Conversioni (%) 3 (5%) Procedure laparotomiche 11 (11.5%) * Inizialmente considerati pazienti da non includere nel programma Fast-Track

36 Analgesia: CPD N pazienti Posizionamento di CPD (%) 92 (95.8%) Problematiche CPD (%) 6 (6.2%) Sposizionamento di CPD 4 (4.3%) Ipotensione severa 2 (2.2%) Giornata rimozione CPD (mediana) II giornata

37 Analgesia: VAS (1-10) J0 J1 J2 J3 VAS 1-10 N dosi aggiuntive farmaco/pazienti (%) VAS 1-3 (%)* 3/79 (3.8%) VAS 4-6 (%) + 3/79 (3.8%) VAS 7-10 (%) 0/79 (0%) VAS 1-3 (%)* 18/79 (22.8%) VAS 4-6 (%) + 3/79 (3.8%) VAS 7-10 (%) 0/79 (0%) VAS 1-3 (%)* 15/79 (19.0%) VAS 4-6 (%) + 8/79 (10.1%) VAS 7-10 (%) 0/79 (0%) VAS 1-3 (%)* 8/79 (10.1%) VAS 4-6 (%) + 4/79 (5.1%) VAS 7-10 (%) 1/79 (1.3%) * Dose supplementare di Paracetamolo 1g endovenoso + Dose supplementare di FANS per via endovenosa Somministrazione di morfina endovenosa Analisi eseguita sui primi 79 pazienti inclusi nello studio

38 J0 J1 J2 J3 Analgesia: VAS (1-10) Dolore post operatorio (VAS) pazienti con dolore pazienti senza dolore VAS 5-10 VAS 4-7 VAS 1-3 VAS 5-10 VAS 4-7 VAS 1-3 VAS 5-10 VAS 4-7 VAS 1-3 VAS 5-10 VAS 4-7 VAS 1-3 Lieve aumento del dolore moderato a J2 (periodo di rimozione del CPD) 0% 20% 40% 60% 80% 100% % pazienti

39 Risultati post-operatori N pazienti Pazienti con SNG al risveglio 0 Ri-posizionamento di SNG 5 (5.2%) Rimozione catetere vescicale J0 10 (10.4%) Rimozione catetere vescicale J1 78 (81.2%) Rimozione catetere vescicale J2 8 (8.3%) Necessità di ri-cateterizzazione 8 (8.3%) Problemi rialimentazione precoce (vomito) 11 (11.4%) Ripresa transito ai gas (mediana) Ripresa transito alle feci (mediana) J1 J2

40 Complicanze post-operatorie N pazienti (tot 96) No complicanze (Dindo-Clavien 0) 67 (69.8%) Complicanze minori (Dindo-Clavien 1-2) 22 (22.9%) Complicanze maggiori (Dindo-Clavien 3-5) 7 (7.3%) Mortalità (%) 0% Complicanze post-operatorie nell ambito del programma Fast- Track in letteraura: 4 47% (bias: tipo di classificazione!!).

41 Criteri di dimissione La dimissione avviene soltanto se 4 criteri sono contemporaneamente rispettati: 1. Controllo del dolore con analgesia orale 2. Ripresa della nutrizione orale 3. Recupero del transito intestinale ai gas 4. Volontà del paziente di ritornare al domicilio

42 Degenze post-operatorie N pazienti (tot 96) Degenza post-operatoria mediana (giorni) 3 giorni [range, 2-35] Degenza post-operatoria Degenze post-operatorie media±ds (giorni) 4.5 ± 4.1 giorni DPO 2 giorni DPO 3 gg DPO 4 gg DPO > 4 gg 16; 17% 3; 3% 83% dei pazienti dimessi entro la IV giornata postoperatoria 21; 22% 54; 58%

43 FT in chirurgia colorettale: la nostra esperienza N patients Pazienti non riammessi 91 (94.8%) Riammissioni a 30 giorni (%) 5 (5.2%) Reinterventi dopo riammissione 1 (1.0%) Riammissioni ospedaliere nell ambito del programma Fast-Track in letteraura: 0 25%.

44 Ecco il suo biglietto del bus! Quando si sveglia può prendere l autobus davanti all ospedale!