DOMANDA DI ATTRIBUZIONE DELLA BORSA DI STUDIO

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1 DA PRESENTARE ALL ISTITUTO SCOLASTICO DOMANDA DI ATTRIBUZIONE DELLA BORSA DI STUDIO Attività Integrative inserite nel piano dell offerta formativa, contributi di laboratorio, spese di trasporto e di mensa scolastica L.r. n. 15/2006 art. 12. comma 1 LETTERA B) Anno scolastico 2010/2011 Il/La sottoscritto/a Cognome e Nome nato/a a prov. il (Comune o Stato estero di nascita) residente a via n. prov. CAP telefono (si prega indicare un recapito telefonico) codice fiscale in qualità di (specificare se genitore, tutore o altro): chiede l'attribuzione della borsa di studio per le spese sostenute per l'anno scolastico 2010/2011 relative a Attività Integrative inserite nel piano dell offerta formativa, contributi di laboratorio, spese di trasporto e di mensa scolastica (lettera b).

2 Cognome e Nome dell'alunno nato a prov. il (Comune o Stato estero di nascita) sesso M F residente nel Comune di CAP prov. frequentante nell anno scolastico 2010/2011 la 1 a 2 a 3 a 4 a 5 a classe della scuola: elementare media superiore nome della Scuola: sede prov. (barrare solo se appartenente alla tipologia) figlio di genitore che ha riportato inidoneità assoluta al lavoro o di vittima di incidente mortale sul lavoro, come risulta dall allegato documento (IL DOCUMENTO DEVE ESSERE ALLEGATO). Si allega l attestazione provvisoria I.S.E.E. (Decreto Legislativo n. 109/1998 e ss.ii.) relativa all anno A tale scopo, consapevole che, ai sensi dell'articolo 76 del DPR 445/2000, chiunque rilascia dichiarazioni mendaci, firma atti falsi o ne fa uso, è punito ai sensi del Codice Penale e delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità, DICHIARA ai sensi dell articolo 46 (Dichiarazione sostitutiva di certificazione) e dell articolo 47 (Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà) del dpr 445/2000, di avere n. figli a carico; che sono a carico del nucleo familiare n. persone disabili ai sensi della Legge 104/1992;

3 che le spese relative ad attività integrative inserite nel piano dell offerta formativa, contributi di laboratorio, trasporto e mensa scolastica sostenute nell anno scolastico 2010/2011 ammontano a euro, come di seguito specificato: attività integrative inserite nel piano dell offerta formativa contributi di laboratorio trasporto mensa TOTALE di non avere inserito nelle suddette spese il cosiddetto contributo volontario ; di non avere presentato domanda per ottenere anche la borsa di studio relativa alla lettera a) Iscrizione e contributi relativi alla frequenza scolastica. AUTORIZZA (in caso di esito favorevole della domanda) ad inviare alla residenza assegno circolare non trasferibile ad accreditare l'importo dell'assegno di studio sul c/c intestato al richiedente e identificato dal codice IBAN I I I T I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I_I (il codice IBAN deve essere di 27 caratteri, la quinta cifra deve essere una lettera dell alfabeto) Dichiara inoltre di essere a conoscenza che: la partecipazione a più graduatorie non può portare al superamento dell entità massima della borsa di studio, stabilita in euro 1.300,00; il contributo da erogare non può essere inferiore ad euro 50,00. Di conseguenza non possono essere presentate domande la cui certificazione di spesa calcolata nella percentuale di fascia reddituale non porti ad un contributo di almeno 50 euro; sarà effettuato, ai sensi del d.p.r. 445/2000, da parte dei Comuni il controllo a campione in ordine alla veridicità delle dichiarazioni rese. Qualora dal controllo emerga la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni, ai sensi dell'articolo 75 del d.p.r. 445/2000, il sottoscritto decade dai benefici conseguiti sulla base della dichiarazione non veritiera, che sarà segnalata all'autorità Giudiziaria;

4 ai sensi e per gli effetti dell articolo 13 del D.lgs. n. 196/2003: - i dati forniti saranno trattati esclusivamente nell ambito del procedimento in attuazione dell art. 12 della legge regionale n. 15/2006 per il quale è resa la presente dichiarazione; - il trattamento potrà essere effettuato con modalità manuali e/o informatizzate; - il conferimento dei dati è facoltativo e l eventuale rifiuto di fornire tali dati comporta la mancata valutabilità dell istanza nell ambito del procedimento per il quale è resa la presente dichiarazione; - il titolare del trattamento è il Comune di residenza dello studente; - il titolare del trattamento può avvalersi di soggetti nominati responsabili ; - in ogni momento potrà esercitare i suoi diritti nei confronti del titolare del trattamento ai sensi dell art. 7 del D.lgs. n. 196/2003. Data In fede (il richiedente) Ai sensi del d.p.r , n. 445 la dichiarazione sottoscritta è presentata all Istituto scolastico insieme alla fotocopia, non autenticata, di un documento di identità del dichiarante in corso di validità. Per informazioni ed assistenza nella compilazione dei moduli è a disposizione un CALL-CENTER al seguente numero al costo da rete fissa di euro 0,10 alla risposta e il resto del traffico gratuito (da rete mobile i costi sono determinati dal singolo operatore utilizzato) operativo dal 7 giugno al 30 novembre 2011 dal lunedì al venerdì dalle ore 9,00 alle ore 13,00 Sul sito web sono inoltre visibili le risposte alle domande più frequenti (FAQ) sulle borse di studio

5 RISERVATO ALL ISTITUTO SCOLASTICO CODICE ISTITUTO Si attesta che l'alunno per l anno scolastico 2010/2011 è stato iscritto presso il nostro Istituto: con sede a Prov. Telefono e ha frequentato la 1 a 2 a 3 a 4 a 5 a classe della scuola elementare media superiore L'Istituto è: (specificare barrando la casella interessata) Statale Paritario Data (Timbro della Scuola e firma del Responsabile)

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