ALLEGATO N. 6 I PROGETTI OBIETTIVO E LE AZIONI PROGRAMMATE

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1 ALLEGATO N. 6 I PROGETTI OBIETTIVO E LE AZIONI PROGRAMMATE 1

2 I PROGETTI E LE AZIONI PROGRAMMATE Progetto obiettivo: Tutela della salute mentale Introduzione Criticità Obiettivi di salute mentale...9 Azioni Progetto obiettivo per le persone anziane Bisogni Il Sistema Sanitario Regionale: caratteristiche del modello veneto, delle policies e del management regionale Obiettivi e risultati attesi di salute Riqualificare il sistema di offerta Obiettivi e risultati attesi di offerta...15 PROGETTO PER LA CITTADINANZA SOCIALE DELLE PERSONE ANZIANE Progetto obiettivo: Tutela della salute in area materno -infantile Principi generali Aree di intervento da privilegiare Salute della donna Tutela e supporto alla gravidanza, promozione di maternità e paternità...21 Azioni Nascita...22 Azioni Assistenza ai malati cronici e/o con malattia rara...23 Azioni Inquadramento diagnostico, riabilitazione ed integrazione comunitaria dei minori disabili...24 Azioni Promozione della salute per bambini e adolescenti...25 Azioni Modelli organizzativi da implementare e tipologie di offerta assistenzia le...25 A. Assistenza ospedaliera...25 B. Assistenza territoriale Progetto obiettivo: Sicurezza alimentare Sistema informativo Monitoraggio e sorveglianza Sistema di autocontrollo aziendale Valutazione del rischio Comunicazione del rischio Aspetti nutrizionali Progetto obiettivo: Luoghi di lavoro Risultati del Piano triennale di prevenzione e promozione della salute negli ambienti di lavoro della Regione Veneto Valutazione dei risultati Criticità Pianificazione del triennio Le Politiche della Commissione delle Comunità Europee Obiettivi generali del piano I Livelli Essenziali di Assistenza nella prevenzione e sicurezza negli ambienti di lavoro Aree di sviluppo del Piano...33 Macroazioni: Integrazione delle attività di vigilanza, implementazione linee di lavoro sperimentate...33 Azioni...33 Macroazioni Area della comunicazione, informazione e formazione...34 Macroazioni Area sviluppo nuovi progetti Strumenti di governo, di coordinamento, organigramma Progetto obiettivo: Innovazione tecnologica Punti chiave di innovazione Applicazione di alta tecnologia sanitaria innovazioni e conseguenze nel campo della diagnosi e della terapia Applicazioni high-tech in campo biomedicale, ricerca e sviluppo

3 6.3. Micro e nanotecnologie Materiali biocompatibili e loro applicazioni Impostazione di una moderna integrazione tra assistenza ospedaliera ed assistenza domiciliare Home care La Corsia virtuale ADIT (Assistenza domiciliare integrata con l ausilio di strumentazioni telematiche) Collaborazione ospedale/famiglie dei pazienti Ottimizzazione dell utilizzo del personale e delle attrezzature nella realtà ospedaliera ed attivazione di un sistema di monitoraggio finalizzato al controllo degli investimenti e degli obiettivi Formazione continua a distanza del medico e del p ersonale sanitario...38 Azioni Macro analisi delle esigenze/soluzioni di comunicazione nell ambito del Settore Medico -Sanitario Note per eventuale progetto: Una politica di innovazione tecnologica: la politica INNOVARE I presupposti Le finalità e i principi generali...40 Azioni Progetto obiettivo: Igiene e sanità pubblica Il piano di rinnovamento dei SISP Introduzione Epidemiologia: il profilo di salute della popolazione del Veneto in riferimento alle possibilità di prevenzione Percorso amministrativo Organizzazione Metodologia utilizzata Attuazione del Piano Ambiti di attività dei SISP, schede tecniche e gruppi di lavoro Il rapporto con l utente e con l utenza organizzata Il Sistema informativo dei SISP La formazione Relazioni tra i SISP, la Direzione Regionale per la Prevenzione ed i Centri/Comitati regionali La rete regionale per la sorveglianza epidemiologica veterinaria Introduzione Obiettivi generali Obiettivi specifici Progetti operativi...48 A. Struttura e dinamica delle popolazioni animali...48 B. Piani per la sorveglianza delle malattie endemiche...48 C. Emergenze epidemiche...48 D. Sistema informativo geografico...49 E. Piano regionale sull alimentazione animale Progetto obiettivo: Lotta al fumo di tabacco Premessa Linee di intervento Piano operativo...50 Azioni Progetto obiettivo : Traumi da traffico Presentazione Organizzazione Obiettivi generali Obiettivi specifici Strategie...52 Azioni Progetto obiettivo: Incidenti domestici Presentazione Organizzazione Obiettivi generali Obiettivi specifici Strategie...54 Azioni

4 11. Progetto obiettivo: Profil assi delle malattie infettive Presentazione Organizzazione Obiettivi generali Strategie...56 Azioni Progetto obiettivo: Promozione della salute attraverso l'attività fisica e sportiva Premessa Problema Gli obiettivi del Piano La medicina dello sport...57 Azioni Progetto obiettivo per le persone disabili Azioni e criticità I servizi diurni e residenziali L attenzione alle persone con disabilità grave L accessibilità e la vivibilità nel territ orio Obiettivi e risultati attesi Progetto obiettivo per le persone disabili Progetto obiettivo: Lotta alle dipendenze dalle sostanze d abuso Premessa Il Sistema per le dipendenze Gli obiettivi del Sistema delle dipendenze Le priorità nel settore delle dipendenze Competenze della Regione Compiti dei Comuni Competenze delle aziende ULSS Vo lontariato Assistenza ai detenuti tossicodipendenti Il Modello organizzativo del Sistema per le dipendenze: il Dipartimento Piano di interventi triennale Progetto obiettivo: Medicina Veterinaria Premessa Anagrafe degli insediamenti zootecnici e dei capi bovini Piano Triennale di sorveglianza epidemiologica Benessere animale Alimentazione animale Controlli relativi all utilizzo di sostanze anabolizzanti Progetto obiettivo:la salute in carcere Territorializzazione della pena Edilizia penitenziaria Tutela, promozione ed educazione alla salute dei ristretti negli istituti penitenziari del Veneto Assistenza sanitaria e socio -riabilitativa dei detenuti tossicodipendenti e alcoldipendenti Area immigrazione Interventi trattamentali Istruzione, formazione professionale, reinserimento sociale e lavorativo Iniziative culturali sportive e ricreative...79 Area penale esterna Attività di riparazione del danno...80 Attivita di Mediazione...80 Area penale minorile Formazione scolastica e professionale rivolta ai minori Formazione e aggiornamento del personale Strumenti di comunicazione, coordinamento, attuazione, verifica e controllo...81 LE AZIONI PROGRAMMATE...82 A AZIONE PROGRAMMATA: Prevenzione e cura della patologie oncologiche...82 A1 Gli obiettivi generali del Piano Oncologico

5 A2. Il sistema d offerta...82 A3. La patologia neoplastica nel Veneto...82 A3.2. Mortalità...83 A3.4. Sopravvivenza...84 A 4. Tipologia e organizzazione dei servizi...84 A4.1. Definizione di priorità per una strategia di prevenzione primaria...84 A4.2. Prevenzione primaria dei tumori...85 A Screening oncologici...85 A5.1. Il Centro residenziale di cure palliative: hospice...87 A5.2. Coinvolgimento delle organizzazioni non profit...87 A5.3. La psico-oncologia...87 A5.4. Costituzione di un Istituto di ricovero e cura a carattere scientifico in campo oncologico...87 B AZIONE PROGRAMMATA: Prevenzione e cura delle malattie cardio -vascolari...88 B 1. Malattie cardiovascolari : epidemiologia e bisogni di salute...88 B2. Promozione della salute cardiovascolare:priorità e strategia di intervento...88 B2.1.Priorità...88 B2.2.Strategia di intervento...89 B3 Assistenza sanitaria cardiologica:territorio...89 B3.1.Riduzione delle liste di attesa...90 B3.2.Promozione della qualità della assistenza cardiologica a livello territoriale e valorizzazione delle professionalità...90 B4.Miglioramento della interazione territorio ospedale...90 B5 Ricerca...93 C AZIONE PROGRAMMATA: Emergenza -urgenza...93 C1. Organizzazione del sistema...93 C2. Gli interventi strutturali...95 C3. I progetti attuativi...97 D AZIONE PROGRAMMATA: Piano Sangue...99 D1 Il contesto...99 D2 Il quadro delle esigenze...99 D2.1. Gli obiettivi Azioni D2.2 I risultati attesi E AZIONE PROGRAMMATA: Trapianti E1. Il sistema trapianti E2. Il coordinamento regionale E3. Le attività di procurement E4. Le attività di trapianto d organi E5. Le attività di trapianto dei tessuti E6. Le attività di conservazione dei tessuti prelevati E7. Le attività di trapianto di cellule E8. Le Fondazioni E9. Le forze del volontariato F AZIONE PROGRAMMATA: Prevenzione e cura del diabete F1 Premessa F2 Il ruolo e gli obiettivi della Regione Veneto F2.1 Le strategie F3 Il diabete in età evolutiva F3.1. La dimensione specifica del diabete in età evolutiva F3.2. Obiettivi F3.3. Attori F3.4. Ruolo del Dis tretto F3.5. La scuola F3.6. Azioni sanitarie e di educazione G AZIONE PROGRAMMATA: Malattie rare G1Aspetti Generali G2 Scenario regionale G3 La rete regionale per le attività di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione per le malattie rare

6 G3.1 Definizione G3.2 Obiettivi generali G3.3 Modello organizzativo G3.3.1 Livello regionale G Il Centro di riferimento regionale per le malattie rare G Linee prioritarie di azione di interesse regionale Azioni: G3.3.2 Livello di rete locale G Funzioni G Modello organizzativo H AZIONE PROGRAMMATA: Cure Primarie H1 Obiettivi Azioni

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8 I PROGETTI E LE AZIONI PROGRAMMATE I progetti obiettivo previsti sono i seguenti: 1. Tutela della salute mentale; 2. Tutela della salute delle persone anziane; 3. Tutela della salute in area materno-infantile; 4. Sicurezza alimentare; 5. Luoghi di lavoro; 6. Innovazione tecnologica; 7. Igiene e sanità pubblica; 8. Lotta al fumo di tabacco ; 9. Traumi da traffico; 10. Incidenti domestici; 11. Profilassi delle malattie infettive; 12. Promozione della salute attraverso l'attività fisica e sportiva; 13. Integrazione delle politiche sanitarie e sociali per la disabilità 14. Lotta alle dipendenze dalle sostanze d abuso 15. Sanità veterinaria 16 Progetto obiettivo:la salute in carcere Le azioni programmate che si intendono realizzare sono: A) Prevenzione e cura della malattie oncologiche; B) Prevenzione e cura delle malattie cardio-vascolari; C) Emergenza urgenza D) Piano sangue; E) Trapianti; F) Prevenzione e Cura del diabete G) Malattie rare H) Cure primarie 1. Progetto obiettivo: Tutela della salute mentale 1. Introduzione Il progetto obiettivo salute mentale espresso con DGRV 4080/2000 si conferma asse portante della organizzazione regionale per la promozione della salute mentale della popolazione. Se ne rimarcano i contenuti e la sostanza nell interpretazione autentica che configura il DSM, unico di Aziende ULSS d o interaziendale per la compresenza i Aziende Ospedaliere, come confederazione di équipe psichiatriche pluriprofessionali con competenza territoriale definita e con apicalità conferita a dirigente medico psichiatra. Si conferma che il centro strategico di attività delle équipe psichiatriche è il CSM, struttura organizzativa che trova la sua naturale collocazione nell ambito dell area distrettuale, ma si garantisce anche la dimensione della cura ospedaliera mediante gli SPDC e la funzione di liaison delle équipe e del DSM con le altre branche 8

9 specialistiche in ospedale generale e all esterno in particolare con i MMG. Rimane invariata la programmazione delle strutture residenziali specifiche (CTRP, CA, APP). Si intende potenziare il modello veneto per la salute mentale che sostanzia il cardine della qualità dell assistenza nella continuità e completezza del ciclo prevenzione/terapia/riabilitazione garantito, tra le dimensioni distrettuale e ospedaliera, da équipe psichiatriche pluriprofessionali stanziali. 2. Criticità Le conseguenze dei disturbi mentali sono potenzialmente gravi poiché dal World Health Report del 2001 dell OMS emerge con chiarezza che la disabilita in termini di DALY s (ovvero mortalità + disabilità x gravità e durata = peso per la società di una determinata malattia), provocata dalle malattie mentali e i costi legati a questa disabilità sono circa il doppio della disabilità e dei costi dovuti a tutte le forme di cancro e sono comunque maggiori della disabilità e costi delle malattie cardiovascolari. La depressione è al quarto posto tra tutte le malattie per disabilità e costi e provoca una disabilità più lunga (in termini di giorni di lavoro persi) e più grave di quella indotta da malattie croniche come l ipertensione, l artrite e il diabete. Dalla letteratura disponibile accreditata emerge che il 20-25% della popolazione in età superiore ai 18 anni, nel corso di un anno, soffre di almeno un disturbo mentale clinicamente significativo. Dal Registro Psichiatrico di Verona -Sud è noto e atteso che i servizi specialistici trattino il 2-2,5% della popolazione adulta nel corso di un anno (ovvero il 10 % delle persone affette), ma dal sistema informativo territoriale per i DSM (ex DGRV 320/98) si riscontra che solo il 1-1,2% della popolazione adulta si rivolge alle équipe dei DSM del Veneto (59% femmine, 41% maschi). Vi è presumibilmente un problema di stigma e mancata conoscenza delle possibilità di cura nel settore pubblico specialistico che ancora tiene lontana molta parte della domanda. E frequente che i DSM abbiano strutture e personale sottodimensionati e che la gradevolezza degli ambienti dedicati sia scarsa e questo non aumenta la appetibilità dei servizi pubblici ai quali nel 2000 si sono rivolti per bisogni di salute mentale circa cittadini veneti: ne deriva che per garantire la continuità assistenziale questi DSM si trovano a rincorrere le urgenze e a non poter fare prevenzione. Inoltre i profili di cura (LEA) garantibili per i diversi bisogni di salute mentale espressi si appiattiscono e la qualità dei trattamenti peggiora perché ad esempio la psicoterapia diventa difficilmente erogabile. Altro importante punto di criticità è il suicidio poiché in Veneto emerge come serio problema di sanità pubblica è aumentato in modo sostanziale tra i maschi dal 1970 al 1998 (+ 53%), ed è un problema sottostimato (fonte S.E.R.). I suicidi sono la seconda causa di morte nei giovani maschi di età anni determinando, in questo gruppo, un numero di decessi superiore ai tumori. Nel 2000 ogni abitanti del Veneto, vi sono stati mediamente ricoveri per tentativo di suicidioautolesione e di questi il 5.2% si è poi concluso con il decesso. 3. Obiettivi di salute mentale 1) Promuovere la salute mentale e garantirla, contrastando l insorgere di patologia mentale nelle diverse fasi dell esistenza e nei contesti socio-culturali della vita umana; 2) Prevenire i disturbi psichici delle persone che si occupano in famiglia di un malato grave; 3) Promuovere la salute emozionale degli adolescenti e degli anziani; 4) Ridurre i disturbi della condotta eicomportamenti antisociali nell età evolutiva e nei giovani adulti; 5) Ridurre i tentativi di suicidio e i suicidi; 6) Ridurre la disabilità generata dalle malattie mentali. Azioni PER PERSEGUIRE GLI OBIETTIVI DI SALUTE MENTALE 1) Trattare la patologia con tecniche di provata efficacia (EBM) privilegiando l azione a livello di CSM e di Distretto, utilizzando altresì la degenza ordinaria in SPDC o la Liaison in ospedale e sul territorio; 2) Garantire gli standard di strutture e personale ad ogni équipe dei DSM come definiti nella DGRV 4080/00; 9

10 3) Contrastare lo stigma legato alla malattia mentale migliorando la comunicazione con i cittadini in ordine alla comprensibilità della sofferenza mentale, alle cure possibili ed efficaci rendendo anche visibili ed accoglienti i luoghi ove vengono erogate; 4) Garantire una migliore accessibilità ai trattamenti efficaci e potenziare l accesso alla psicoterapia nel sistema pubblico, anche per fare prevenzione; 5) Applicare le evidenze emergenti dalle ricerche-intervento per le malattie mentali promosse dalla Regione ( progres strutture residenziali, progres acuti e un nuovo sistema di finanziamento per i dsm : prestazioni e funzioni assistenziali ); 6) Costituire un IRCCS regionale per la ricerca sui disturbi mentali per puntare ad un miglioramento organizzativo-assistenziale dei servizi per la salute mentale basato sulle evidenze scientifiche ed in particolare per migliorare l assistenza dei pazienti con disturbi mentali gravi; 7) Perseguire la integrazione socio-sanitaria per trattare il paziente in stato di fragilità sociale indipendentemente dalla patologia di base, operando per ottenere precisi outcome funzionali e di qualità di vita; 8) Ricercare Sinergia di azione tra il DSM e la NPI, prevedendo integrazioni professionali specialmente per l età adolescenziale (14-18 anni); 9) Adeguare il sistema informativo dei DSM in vigore nel Veneto con quello nazionale approvato i Conferenza Stato-Regioni e costruire un cruscotto di guida dei DSM con il set di indicatori approvati con DGRV 4080/00, per le opportune verifiche. 2. Progetto obiettivo per le persone anziane. 1 Bisogni Il crescente invecchiamento della popolazione caratterizza nel Veneto il contesto demografico in maniera ancor più rilevante che nel resto del Paese. Tale invecchiamento è da un lato legato al decremento della mortalità e, dall altro, a quello della fecondità. In questo scenario, di notevole rilievo appare la crescita della quota proporzionale di grandi vecchi, anche per le ricadute che essa ha sull utilizzo dei servizi sanitari. La maggior parte delle persone anziane gode di buona salute ed è risorsa preziosa per la famiglia e la comunità locale nelle forme dell associazionismo di impegno sociale, delle funzioni socialmente utili, del volontariato di advocacy. Il valore e il capitale sociale da essi garantito non è adeguatamente riconosciuto e valorizzato a livello regionale e locale. È quindi urgente non solo riorientare le attuale risposte sociali, sociosanitarie e sanitarie, ma anche trovare nuove soluzioni efficaci per il mutato quadro epidemiologico, superando le attuali rigidità dei servizi, sperimentando soluzioni più flessibili, personalizzate, più capaci di interpretare la domanda sociale, più capaci di valutare la propria efficacia e non appiattite su che ragioni di efficienza organizzativa. Il contesto clinico mostra, d altro canto, una evoluzione altamente significativa delle tecnologie biomediche utilizzate nel trattamento ospedaliero delle diverse patologie croniche, con ricadute evidenti sui miglioramenti in termini di salute, ma anche sui costi di gestione ospedalieri ad essi associati. Non va dimenticato, infine, che il contesto tecnologico, in particolare lo sviluppo della telemedicina, apre grandi prospettive di innovazione nell organizzazione dei servizi sanitari e sociali. I radicali mutamenti demografici, epidemiologici, clinici e sociali rendono ragione pertanto, in larga misura, del netto aumento del ricorso ai servizi sanitari da parte della popolazione anziana e del conseguente aumento della spesa sanitaria nel nostro come negli altri Paesi dell Occidente. Quadro epidemiologico: calo della mortalità per patologia acuta e progressivo aumento della patologia cronico-degenerativa, con incremento del rischio di disabilità (il 30% degli ultra75enni presenta disabilità di varia natura). La condizione di vita di molte persone anziane è caratterizzata da solitudine, emarginazione sociale, depressione, con conseguenze negative nella qualità e nella speranza di vita. 10

11 Le disabilità spesso sono caratterizzate e/o associate da deterioramento cognitivo e demenza. La domanda di assistenza di lungo periodo va aumentando rapidamente. Negli ultimi anni le persone e le famiglie si sono date risposte in parte indipendenti dall offerta dei servizi, avvalendosi di soluzioni di aiuto domestico e di cura alla persona garantite da donne immigrate, anche a fronte dell alto costo dei servizi residenziali. 2. Il Sistema Sanitario Regionale: caratteristiche del modello veneto, delle policies e del management regionale Analizzando le macro-caratteristiche organizzative e strutturali, è possibile evidenziarne alcune che presentano ricadute dirette sull assistenza agli anziani, sia in senso positivo che negativo. Notevole diffusione nel territorio di strutture ospedaliere pubbliche con elevata qualità tecnica e professionale e notevole dotazione tecnologica, anche se il dimensionamento spesso non è proporzionato rispetto al bacino di utenza; Forte integrazione sociosanitaria; Forte controllo sociale sui servizi socio sanitari e presenza diffusa del "terzo settore"; Residenzialità sociosanitaria con elevato numero di strutture; Variabilità infraregionale nella distribuzione quali/quantitativa dell offerta sanitaria, con prevalente e diffuso consumo di prestazioni ospedaliere. Notevole diffusione di grandi attrezzature, di alta tecnologia e delle alte specialità; Dominanza della spedalità pubblica rispetto alla spedalità privata. Un considerevole sviluppo ed una elevata qualità delle linee di programmazione sociosanitaria per i vari livelli di assistenza sia ospedaliera che territoriale. Un assetto istituzionale delle aziende caratterizzato da forte integrazione sociosanitaria (AULSS). Un processo di accreditamento ancora in fase di definizione. Un processo di aziendalizzazione sviluppato, ma non omogeneamente su scala regionale. Risulta pertanto evidente come le caratteristiche principali del modello veneto abbiano specifiche e sensibili ricadute sull assistenza all anziano, in particolare sugli aspetti di integrazione della rete e sulla continuità assistenziale. Sul versante dei bisogni di salute, l anziano si caratterizza per l alta prevalenza di condizioni morbose multiple che, con diverso grado di severità e/o di acuzie, sono responsabili di alti tassi di disabilità e di fragilità. I riflessi sono evidenti su più piani: da un lato, il quadro programmatorio che definisce la rete dei servizi, e specificamente quelli sanitari, deve porre in primo piano l integrazione istituzionale e gestionale, quale gold standard irrinunciabile dall altro, il processo assistenziale assume quale gold standard continuità assistenziale, intesa come l erogazione integrata di cure e di assistenza da parte di tutta la rete dei servizi sanitari e sociali modulata sul variare dei bisogni di salute dell anziano, in un processo che si fa carico in modo olistico di ogni singolo soggetto, ma affronta anche le problematiche generali dell intera popolazione anziana. 3. Obiettivi e risultati attesi di salute Risultati attesi Promuovere l invecchiamento in buona salute Ridurre l incidenza delle patologie dell anziano, favorendo una maggiore responsabilizzazione e un aiuto reciproco nello sviluppo di abitudini alimentari idonee a prevenire le patologie dell invecchiamento. Strategie 11

12 Azioni finalizzate in ogni distretto gestite e promosse in collaborazione con l associazionismo di impegno sociale, dove gli anziani possono avere un ruolo attivo e determinante, anche valorizzando le molte competenze e professionalità che essi informalmente possono mettere a disposizione a questo fine. Risultati attesi Educazione alimentare organizzata in ogni Ulss in collaborazione con i medici di medicina generale. Azioni Dieta con alimenti ricchi di calcio al fine di prevenire l osteoporosi. Favorire il consumo di alimenti a basso contenuto di grassi saturi, zuccheri semplici e ad alto contenuto di fibre vegetali. Mantenimento di un Indice di Massa Corporea, entro valori considerati normali (26 27), tenendo conto che il soprappeso interessa circa il 30% della popolazione anziana. Riduzione del consumo di alcol e della sua incidenza sui disturbi epatici, gastrici, neurologici e cognitivi. Educazione finalizzata dei Medici di Medicina Generale e di altri operatori formali e informali su queste materie. Implementazione di programmi mirati di educazione alimentare per l anziano. Azioni educative rivolte agli ultra50enni sull invecchiamento in buona salute. Strategia Prevenzione o attiva dei principali fattori di rischio correlati agli stili di vita, incidenti su ipertensione, dislipidemia, diabete mellito, rischio cardiovascolare besità, Azioni Monitoraggio del livello di colesterolo per estensione del numero di individui con un livello di colesterolo totale non superiore a 240 mg/dl. Monitoraggio dei rischi di coronaropatia per estensione del numero di individui con livello di pressione arteriosa non superiore a 140. Monitoraggio della capacità visiva e della sua incidenza nella capacità di riconoscere gli ostacoli nell ambiente quotidiano, nella guida di veicoli, nei rischi connessi al fenomeno dell abbagliamento durante la guida notturna. Risultati attesi Riduzione dell incidenza degli incidenti domestici e dei conseguenti traumatismi. Strategia Prevenzione delle principali patologie e traumatismi, derivanti da incidenti domestici e rottura del femore. Azioni Incentivazione della sicurezza domestica con interventi volti alla rimozione di rischi da scivolamento (scendiletto, tappeti, utilizzo di tappetini antiscivolo in bagno). Interventi strutturali di lieve entità, determinati nel migliorare la fruibilità senza rischi dello spazio abitativo. Riduzione delle cadute in casa e nello spazio di vita, delle conseguenti fatture ossee e del conseguente 40% dei ricoveri in strutture. Diminuzione della percentuale di infortuni domestici degli anziani (di almeno % per anno), rilevabili dai pronto soccorso. 12

13 Informazione/educazione sui rischi di traumatismo per gli effetti collaterali dei farmaci e della loro interazione con l alcol. Risultati attesi Incremento degli indici di partecipazione alla vita sociale su scala distrettuale. Strategia Socializzazione sicura e partecipazione alla vita sociale. Azioni Interventi per ridurre i motivi di stress psicofisico delle persone anziane, il senso di paura e di mancanza di tutela nella vita quotidiana. Interventi per riqualificare il rapporto tra anziani ed erogatori di servizi con integrazione delle garanzie formali con soluzioni sostanziali spesso non riconoscibili con mere prassi di certificazione delle procedure che non tengano conto delle disuguaglianze nell accesso e della necessità di meglio tutelare i soggetti deboli in collaborazione con il volontariato di advocacy, i sindacati, i patronati. Azionivolteagarantiresensodisicurezzaeacontrastareforme di abuso e di violenza contro gli anziani. Facilitare la partecipazione a eventi culturali, centri di incontro, momenti associativi. Facilitare la partecipazione degli anziani a basso reddito a iniziative di turismo sociale. Risultati attesi Qualificare la partecipazione e l impegno solidale delle persone anziane nella comunità locale. Strategia Forum aziani, consulte e iniziative di valutazione sociale dei servizi Azioni Valorizzare il ruolo attivo delle persone anziane, il rapporto di reciprocità fra generazioni, i potenziali di solidarietà di ciascuna età della vita. Sostegno e incentivazione dell associazionismo facilitante la partecipazione sociale degli anziani, la valutazione dei servizi, la valutazione dei risultati. Sostegno al volontariato impegnato nella tutela e nella promozione dei diritti delle persone anziane e nella promozione di iniziative culturali facilitanti l incontro tra diritti e doveri sociali. Consultazione delle persone anziane sull organizzazione della vita locale, sull accesso ai servizi, sugli ostacoli che penalizzano gli anziani fragili e senza sostegno familiare, sulla soddisfazione. Promozione e incentivazione delle funzioni socialmente utili delle persone anziane (spazi verdi per l infanzia, nelle scuole, vivibilità urbana, rischi da traffico ). Valorizzare le formazioni sociali senza scopo di lucro impegnate nel campo dell assistenza sociale e sanitaria rivolta agli anziani. 4. Riqualificare il sistema di offerta Le politiche allocative Il miglioramento delle stime relative ai consumi sanitari da parte della popolazione anziana del Veneto rappresenta una condizione necessaria, anche se non sufficiente, per la corretta definizione ed attuazione dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza su scala regionale. La fragilità può, in tale ambito, costituire un nuovo criterio da utilizzare per migliorare la predittività delle stime della domanda sanitaria e sociale della popolazione anziana. In tal modo si favorirebbe anche una maggiore equità nell assegnazione delle risorse, in riferimento alla variabile invecchiamento della popolazione. 13

14 La sua introduzione è però strettamente legata alla precisione ed univocità della definizione di fragilità ed alla possibilità di verificare e misurare la capacità di tale nuova variabile di predire bisogni sanitari geriatrici, in modo indipendente rispetto alle altre variabili ad oggi utilizzate od utilizzabili con l attuale sistema informativo sanitario. Se il miglioramento delle strategie di allocazione delle risorse è riconosciuto come una delle priorità del processo di programmazione socio sanitaria per l anziano, è di tutta evidenza che l indispensabile premessa a tale miglioramento è costituita dal grado di diffusione e dalla tempestività di attuazione delle attività di valutazione e monitoraggio dell assistenza agli anziani, anche per garantirne l implementazione in tempi congrui con gli obiettivi di Piano I meccanismi di rimborso degli erogatori Il Sistema di pagamento prospettico attualmente in uso, per caso trattato con tariffe DRG specifiche, è basato sull assunzione che vi sia un livello di specificazione della diagnosi clinica in grado di predire il relativo consumo di risorse necessario per il trattamento in ospedale per acuti. Anche se gli studi di valutazione dei servizi sanitari non sono molti e quindi sono scarse le evidenze disponibili, l utilizzo di tale sistema a fini di rimborso delle attività geriatriche (come rilevato anche in alcune ricerche condotte in ambito regionale quali il Progetto VELCA 1 ) sembra non adeguato, se non potenzialmente iniquo, rispetto alle peculiari caratteristiche della domanda e dell offerta geriatrica, tenuto conto che la erogazione dell assistenza agli anziani comporta l adozione di modelli organizzativi complessi e percorsi di cure ed assistenza ad alta integrazione sociosanitaria. La recente normativa nazionale che prevede particolari forme di finanziamento per funzioni assistenziali ad alta integrazione sociosanitaria, sembra rispondere alle specifiche esigenze del sistema dei servizi sanitari ed alta integrazione sociosanitaria per l anziano. In tale contesto è evidente la necessità di verificare l adeguatezza degli attuali meccanismi di rimborso degli erogatori ed eventualmente introdurre opportuni correttivi, secondo criteri di aderenza agli obiettivi di una nuova pianificazione orientata non solo al trattamento dei problemi sanitari acuti, ma anche all erogazione di un profilo di cura contraddistinto dalla continuità dell assistenza. I livelli essenziali ed uniformi di assistenza per gli anziani Lo sviluppo di attività epidemiologiche strutturate, al fine di descrivere adeguatamente i bisogni di salute degli anziani, necessita di sistemi di classificazione e monitoraggio della disabilità e delle situazioni di svantaggio sociale. Il prodotto del nuovo sistema informativo regionale risulta funzionale alla eventuale introduzione di correttivi all attuale sistema di allocazione delle risorse secondo criteri di maggior equità, nonché alla valutazione dei risultati della pianificazione in termini di miglioramento dello stato di salute della popolazione anziana. 1 livello: ASSISTENZA SANITARIA COLLETTIVA Lo specifico degli interventi di assistenza sanitaria collettiva è individuabile nelle attività di prevenzione secondaria, in particolare nelle azioni di controllo delle principali complicanze delle malattie croniche e delle disabilità. In ambito di prevenzione primaria, invece, le priorità sono riconducibili alla prevenzione dell ictus cerebri ed alla prevenzione delle fratture di femore, eventi questi ad alta incidenza nella popolazione anziana ed a forte impatto sugli esiti e sui costi dell assistenza. Per l attuazione di tali interventi vanno definiti piani specifici. 2 e 3 livello: ASSISTENZA SANITARIA PRIMARIA E SPECIALISTICA Le descritte caratteristiche della domanda geriatrica, in particolare la polipatologia e la fragilità, comportano l erogazione di prestazioni in regime di continuità assistenziale secondo un modello organizzativo caratterizzato dall integrazione dei servizi sanitari e sociali e, all interno di quelli sanitari, tra l ospedale ed i servizi distrettuali e la medicina di base. 14

15 Si tratta perciò di definire ed implementare un livello di assistenza sanitaria in cui si integrino i due livelli primario e specialistico. Come già detto, a questo fine risulta fondamentale giungere ad una definizione univoca, su scala regionale e possibilmente anche su scala nazionale, dei nodi principali della rete assistenziale e delle relative funzioni. In particolare, occorre definire le funzioni delle Geriatrie, delle Lungodegenze, delle Lungodegenze riabilitative, delle Riabilitazioni intensive ed estensive in ambito ospedaliero; in ambito extraospedaliero vanno invece definite le funzioni della Riabilitazione estensiva e delle Residenze sociosanitarie. Sulla base delle conoscenze epidemiologiche e del monitoraggio dei consumi è anche opportuno individuare i principali problemi/condizioni cliniche ad alto impatto sulla salute e sui costi dell assistenza agli anziani. Di questi vanno definiti i principali percorsi clinici e socio assistenziali, nonché stimato il relativo consumo di risorse. Le stime in questo ambito sono funzionali alla definizione di pacchetti di prestazioni sanitarie ad alta integrazione socio sanitaria, che potrebbero costituire gli opportuni correttivi all attuale sistema di rimborso degli erogatori. Restano infine da definire, con priorità, la tipologia ed il volume delle prestazioni che la medicina primaria eroga come livelli essenziali in ambito di assistenza domiciliare e di residenzialità sanitaria. 5. Obiettivi e risultati attesi di offerta Riorientare e/o sviluppare la pianificazione specifica dei servizi sociosanitari rivolti alla popolazione anziana con l obiettivo di implementare livelli essenziali ed appropriati di assistenza secondo logiche di integrazione dei servizi e continuità delle cure, in modo equo ed omogeneo su tutto il territorio regionale. Risultati attesi Riduzione di almeno il 5% all anno del tasso di istituzionalizzazione. Riconversio ne della spesa equivalente per servizi domiciliari e di sostegno alla famiglia che si prende cura dei propri anziani. Strategia Contrastare e ridurre la istituzionalizzazione in età anziana. Azioni Tempestiva erogazione di supporto domiciliare agli anziani con disabilità improvvisa. Incentivazione delle forme di auto mutuo aiuto finalizzate a garantire la permanenza a casa degli anziani. Promuovere il ruolo positivo delle famiglie sostenendole nel lavoro di cura dell anziano non autosufficiente con erogazioni d servizio, buoni servizio e sperimentazione di budget di cura e aiuto domiciliare. Riequilibrio dell offerta residenziale e consolidamento dell assistenza domiciliare in ogni distretto. Strategia Garantire e potenziare i servizi di aiuto domiciliare e di continuità assistenziale in ogni distretto. Azioni Mappa delle dimissioni ospedaliere non programmate e senza un piano di intervento con i servizi distrettuali con quadro comparativo per ogni Ulss. Servizi domiciliari con operatività di 12 ore nella giornata differenziati per natura del bisogno e nell arco della intera settimana (7gg). 15

16 Implementazione del modello di accesso unitario a tutti i servizi differenziato per bisogno (sanitario o sociale) e per complessità sociosanitaria, comprendente valutazione multiprofessionale e progetto personalizzato ai sensi del Dpcm 14 febbraio Garanzia di valutazione di efficacia per tutti degli interventi e con successiva valutazione partecipata con le persone e le loro famiglie sui risultati ottenuti. Integrazione tra pronto intervento sanitario e sociale, in modo da garantire idonea copertura dai rischi derivanti dalla solitudine e dalla depressione. Revisione degli attuali strumenti di valutazione multiprofessionale per superare le rigidità e l incapacità di considerare bisogni fondamentali, quali ad esempio la depressione e i rischi correlati. Qualificazione della integrazione sociosanitaria nelle fasi di valutazione del bisogno, di progettazione personalizzata, di gestione integrata degli interventi, di valutazione di efficacia e di qualità dei processi assistenziali. 16

17 PROGETTO PER LA CITTADINANZA SOCIALE DELLE PERSONE ANZIANE Matrice programmatoria da implementare con i piani di zona OBIETTIVO: Soggettività sociale dell anziano, inclusione e contrasto all esclusione STRATEGIE AZIONI SITUAZIONE ATTESA in ogni distretto Promuovere la cittadinanza attiva riconoscere il collegamento bisogno / diritto / offerta & copertura servizi pubblici; definendo i diritti esigibili definire i diritti delle rappresentanze favorire il ruolo di advocacy del volontariato promuovere la partecipazione facilitare l espressione della domanda di soggetti e famiglie comunicazione per diffondere una cultura positiva dell anziano, per valorizzare l interscambio generazionale e superare la logica/visione di soggetto produttivo quale unico requisito di consenso ed accettazione sociale inserire nelle attività dei servizi sociali e sanitari interventi di prevenzione e ricerca di situazioni ad alto rischio di deriva/degrado rivedere le politiche abitative e dei trasporti, per renderli a misura di anziano; con attenzione prioritaria su: cultura, tempo libero, tempo solidale per un suo reale mantenimento nel circuito di vita sociale Definizione specifica dei livelli essenziali di assistenza sociale e assegnazioni economiche contestuali alle amministrazioni ed enti erogatori costituzione di forum anziani locali; avvio del loro funzionamento creazioni di punti di accoglienza della domanda & orientamento presso organizzazioni del volontariato campagne di comunicazione sociale a livello regionale (programma triennale), cogestite con utenti/famiglie/associazioni con programmi di incontro intergenerazionale nelle scuole e altri luoghi di aggregazione assegnare ai servizi risorse e obiettivi specifici e vincolati sulle tematiche preventive e di pronto intervento sociale Politiche abitative : compilazione di una mappa bisogno/offerta di alloggi dedicati ad anziani soli o coppie a di nziani a rischio di emarginazioneisolamento; avvio di nuovi insediamenti con assegnazioni di alloggi in mix giovani-anziani Trasporti : revisione della rete, dei percorsi e dei mezzi per facilitare l accesso dell anziano e la fruizione autonoma di servizi sanitari sociosanitari sociali, Diffusione ad ampio livello di documenti con l elenco delle prestazioni e servizi inclusi nei livelli essenziali di assistenza, con indicazione puntuale del livello di ripartizione della spesa tra enti e delle quote a carico dell utenza Istituzione di forum-consulte per l anziano a livello regionale e distrettuale, fortemente collegate, con almeno 1 riunione/anno del forum regionale; almeno 3 riunioni/anno in sede locale almeno 1 punto/distretto attivo su più giorni/settimana Almeno 1 campagna/anno di livello regionale + 1 locale mappe del rischio, funzionamento call center h24 (coll. con telesoccorso), sostegno /messa in sicurezza di situazioni a rischio abitativo, funzionamento di pronto intervento sociale, 7gg/7, 24 ore/die, con gratuità dei servizi erogati per i primi. gg, indipendentemente dal reddito Mappa delle abitazioni idonee e non per anziani a rischio di emarginazione-isolamento revisione dei criteri e procedure di assegnazioni edifici. Mezzi pubblici funzionanti con orari, tariffe e percorsi dedicati per facilitare l accesso a servizi di assistenza e svago Cultura: ingressi a costo ridotto per > 70enni, spettacoli in orari pomeridiani (in coll. con 17

18 Cultura : realizzazione di eventi e spettacoli con attenzione a orari, sicurezza e protezione Svago: turismo dell anziano, attività ricreative e di socializzazione trasporti ad hoc) 18

19 OBIETTIVI: sostenere le famiglie con anziani a casa, per promuoverne il buon invecchiamento a domicilio STRATEGIE AZIONI ATTESO in ogni distretto Riconoscere il lavoro di cura e dare supporto concreto delle famiglie Promuovere la domiciliarità : orientare e convincere la cittadinanza a considerare il contesto domiciliare quello più idoneo a perseguire l obiettivo della buona cura ed assistenza, diffondendo servizi e attività favorenti la permanenza a casa, in agio e sicurezza, delle persone anziane, anche se vivono da sole. Rendere inevitabile la presenza della mediazione tecnica per l individuazione dei bisogni della persona /famiglia e la stesura dei progetti personalizzati di assistenza Valutare gli esiti degli interventi, a garanzia dell anziano quale titolare di diritti In caso di anziano autosufficiente o parz autosuff. senza d isturbo cognitivo: realizzazione -sviluppo di una rete di servizi in centri diurni o domiciliari per rispondere ai bisogni e per sollievo temporaneo alle famiglie - Se anziano con deficit cognitivo : mix di servizi diretti dedicati (domiciliari e semiresiden.) con assegno di cura ad hoc Potenziamento in ogni distretto di servizi domiciliari, con offerta di prestazioni multiple (servizi alla persona, presidi ). Redistribuzione della spesa procapite e per servizio tra residenzialità e domiciliarità differenziazione per livelli di complessità. Monitoraggio sistematico. Potenziamento del lavoro di cura e assistenza per progetti individualizzati (ai sen si del DPCM 14 febbraio 2001) Realizzazione di un sistema omogeneo di monitoraggio (a livello distrettuale) degli esiti degli interventi (outcomes), i con procedure facilitanti l monitoraggio e la comparabilità regionale. Aumentare l inserimento lavorativo degli anziani Sperimentazione nuove forme di attività socialmente utili con riconoscimento economico proporzionate al reddito Presenza in ogni distretto di servizi domiciliari collegati ed integrati con strutture residenziali o semiresidenziali in grado di offrire ricoveri sollievo. Potenziamento delle risposte di servizio e di sostegno economico per la cura dei malati di Alzheimer Assistenza domiciliare ad almeno x% degli > 65enni - per % pop.tot. : servizi fruibili almeno 12 ore /die nel settore socioassistenziale, 24 hr/die in quello sanitario - Raggiungimento di un rapporto medio tra n.assistiti a domicilio (incl. Semiresid.) e in residenza (escl. r esid+semiresid.) 1 ca. -1,5 : 1 e rapporto tra spesa pubblica per la domiciliarità vs residenzialità in quota 1,5: 1 Presenza in ogni distretto di unità multiprofessionali composte almeno da medico, infermiere, assistente sociale. Implementazione del sistema informativo per la rilevazione dei dati di esito Mappa delle possibilità di inserimento per funzioni socialmente utili per l anziano - banca del tempo OBIETTIVI di sistema: Costruzione di una rete di servizi della domiciliarità a bassa soglia di accesso STRATEGIE AZIONI AT TESO in ogni distretto Favorire il mantenimento della persona anziana nel proprio r ambiente di vita, evitare o itardare l istituzionaliz-zione, far crescere la cultura e il valore della domiciliarità e negli operatori dei servizi sociali e sanitari e nelle famiglie, diffondere sicurezza e fiducia rispetto al vivere a casa rispetto alla presunta maggiore Copertura dei SAD di almeno % della popolazione > 65enne : intesa come insieme di interventi di assistenza sociale orientati al soddisfacimento dei bisogni primari, relazionali e di accudimento della casa : pulizie, pasti, lavanderia, disbrigo pratiche. Servizi domiciliari (pubblici o privati accreditati), attivi 7 gg/7, almeno 12 ore/die per servizi sociali, da portare nel triennio a 24 ore/die per quelli sanitari, con almeno % dei casi coperti da sistema di pronto intervento sociale (telesoccorso) integrato con sistema

20 sicurezza della residenza Raccordare i servizi socioassistenziali a quelli sanitari per un reale collegamento -integrazione distretto/ospedale (circuiti post dimissione) Incentivare le famiglie a tenere a casa i propri anziani, anche se non autonomi; sulla base di tipologie di costo delle prestazioni/servizi domiciliari per il cittadino - utente Aumento casi in carico all Ass.dom integrata; revisione procedure di dimissione osped per una efficace garanzia dimissione protette da piano di continuità assistenziale Definizione per ogni prestazione/servizio erogato a domicilio di politiche tariffarie volte a disincentivare la preferenza della residenzialità quale opzione maggiormente favorevole per la famiglia in termini economici, di accessibilità, di carico di assistenza protocolli di intesa Comuni-distretti-ospedali.. formazione del personale ospedaliero e distrettuale sull utilizzo appropriato dei servizi domiciliari e residenziali qualificazione del sistema tariffario relativamente a indici di intensità e complessità assistenziale favorenti la domiciliarità 20

21 3. Progetto obiettivo: Tutela della salute in area materno-infantile 1. Principi generali Gli interventi e l organizzazione assistenziale disegnata dal presente Progetto Obiettivo interessano circa minori (età inferiore ai 18 anni) residenti nel Veneto, di cui oltre nuovi nati per anno, e donne in età fertile, di cui circa gravide per anno. Sono coinvolte circa famiglie con figli, il 55% delle famiglie presenti in Regione. La tutela e la promozione della salute di questa fascia di popolazione, e le conseguenti tipologie assistenziali da implementare, devono rispondere ad alcuni principi fondamentali, che costituiscono le strategie formanti l'intera azione del presente Progetto Obiettivo. Il primo principio riguarda la centralità della famiglia, intesa sia come terminale delle azioni di promozione della salute, prevenzione delle malattie, cura, riabilitazione e reinserimento comunitario dei soggetti, sia come protagonista attivo nella attuazione di azioni direttamente influenti la propria complessiva salute e quella dei suoi membri minori. Il secondo principio è quello della complessità e globalità degli interventi, che necessariamente comportano non soltanto l'integrazione tra settori sanitari e sociali, ma anche il coinvolgimento di istituzioni operanti in piani diversi, quali quello educativo, della protezione e tutela, ecc. Il terzo principio è quello della continuità assistenziale, nel senso che, qualora il piano assistenziale comprenda ambiti diversi d'assistenza, questo passaggio sia trasparente per il paziente e la sua famiglia. Il concetto di continuità assistenziale riguarda accezioni differenti, quali la continuità tra cure ospedaliere e territoriali, la continuità delle cure nel tempo e per tutto l'arco della giornata e della settimana, la continuità delle cure somministrate allo stesso paziente in diversi ambiti territoriali. Il concetto di reti verticali, quarto principio formante il presente progetto-obiettivo, presuppone l identificazione di centri, servizi e funzioni, di diverso livello di qualificazione, dedicati a macroambiti di problemi e prestazioni. Infine, il quinto ed ultimo principio fa riferimento alla necessità di risorse, competenze, luoghi e servizi dedicati specificamente a questa fascia di popolazione. Tale peculiarità si esplica sia in termini di specificità dei processi patologici presentati, sia rispetto allo sviluppo che condiziona tutti i processi sia fisiologici che patologici, sia infine in relazione alla necessità di organizzazioni dedicate, che riconoscano luoghi, tempi, modi e strumenti rispettosi dei bisogni dei minori e delle loro famiglie. 2. Aree di intervento da privilegiare I contenuti delle azioni da mettere in atto da parte delle ASL nel corso della durata del presente Piano, devono riguardare in modo privilegiato i seguenti temi: 2.1. Salute della donna In questo ambito vengono comprese le azioni predisposte ad aumentare la speranza di vita femminile. Obiettivo del Piano per il prossimo triennio è l estensione al territorio regionale degli screening per il carcinoma del collo dell utero e quello della mammella. Nel corso del triennio le Aziende Sanitarie dovranno garantire l attivazione di programmi predisposti secondo procedure e monitoraggi definiti dalla Regione Tutela e supporto alla gravidanza, promozione di maternità e paternità Vengono in questo tema comprese tutte le azioni connesse con il concepimento, la gravidanza e lo sviluppo delle precondizioni per un adeguata competenza parentale. A tal riguardo vanno segnalate alcune linee di tendenza della nostra Regione: - lo spostamento del picco di fertilità nella classe di età materna anni, con aumento del numero totale di nati/anno per effetto di un aumento della fertilità, nonostante la diminuzione del numero delle donne fertili; 21