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1 X TI NGRICI TI RELTIVI L TORE I LVORO, ENTE PENSIONISTICO O LTRO SOSTITUTO 'IMPOST TI RELTIVI L IPENENTE, PENSIONTO O LTRO PERCETTORE ELLE SOMME TI RELTIVI L RPPRESENTNTE RISERVTO I PERCIPIENTI ESTERI CERTIICZIONE I CUI LL'RT., COMMI -ter e -quater, EL.P.R. LUGLIO 1998, n. 3, RELTIV LL'NNO fiscale Cognome o enominazione Nome 1 3 Comune Prov. Cap Indirizzo Telefono, fax 8 Indirizzo di posta elettronica attività sede fiscale Cognome o enominazione Nome 1 3 Sesso Provincia Categorie Eventi Casi di esclusione (M o ) ata di nascita Comune (o Stato estero) di nascita di nascita (sigla) particolari eccezionali dalla precompilata giorno mese anno OMICILIO ISCLE LL'1/1/01 Comune Provincia (sigla) comune 0 1 Comune fiscale 30 di identificazione fiscale estero Località di residenza estera 0 1 OMICILIO ISCLE LL'1/1/01 Provincia (sigla) comune Via e numero civico Stato estero 3 T giorno mese anno /CHIPO ONZIONE " SISTEM T IRENZE VI UC 'OST 9 EL SOSTITUTO I IMPOST 01 T 01901/ CHPPLLIY CHIPPINI POLO M 0 19 SIEN SI I IRENZE I 1 IRENZE I MMINISTRTORE ELEGTO CHIPPINI POLO

2 fiscale del percipiente Mod. N. TI ISCLI TI PER L EVENTULE COMPILZIONE ELL ICHIRZIONE EI REITI REITI RITENUTE CCONTI 01 ICHIRNTE 1 Redditi di lavoro dipendente e assimilati determinato/ indeterminato 11.38,9 1 3 Redditi di pensione Numero di giorni per i quali spettano le detrazioni ssegni periodici corrisposti dal coniuge Lavoro dipendente Pensione 11 0 ata di inizio 8 giorno mese anno RPPORTO I LVORO IZIONLE COMUNLE LL'IRPE CONTRIBUTI PREVIENZ COMPLEMENTRE LVORTORI I PRIM OCCUPZIONE ltri redditi assimilati ata di cessazione Ritenute Irpef ddizionale regionale all'irpef cconto 01 Saldo 01 cconto 01 1 giorno Con interruzione , 1.91,18 9,81 1,93 9,8 Ritenute Irpef sospese Primo acconto Irpef trattenuto nell'anno cconti Irpef sospesi ddizionale regionale all'irpef sospesa 3 IZIONLE COMUNLE LL'IRPE SOSPES cconto 01 Secondo o unico acconto Irpef CCONTI 01 Primo acconto Irpef trattenuto nell'anno trattenuto nell'anno cconto addizionale comunale all'irpef Prima rata di acconto cedolare secca CONIUGE 1 3 CREITI NON RIMBORSTI ICHIRNTE CREITI NON RIMBORSTI CONIUGE ONERI ETRIBILI ETRZIONI E CREITI 101 PREVIENZ COMPLEMENTRE ONERI EUCIBILI LTRI TI cconti Irpef sospesi Credito Irpef non rimborsato Credito Irpef non rimborsato Secondo o unico acconto Irpef trattenuto nell'anno cconto addizionale comunale all'irpef sospeso cconto addizionale comunale all'irpef sospeso Credito di addizionale regionale Credito di addizionale regionale cconto addizionale comunale all'irpef 38 cconti cedolare secca sospesi cconti cedolare secca sospesi Credito di addizionale comunale Credito di addizionale comunale 8 1 CERTIICZIONE LVORO IPENENTE, SSIMILTI E SSISTENZ ISCLE 1 3 Imposta lorda Credito riconosciuto per famiglie numerose Totale detrazioni per oneri Credito non riconosciuto per canoni di locazione etrazioni per carichi di famiglia Credito non riconosciuto per famiglie numerose etrazioni per canoni di locazione Credito per canoni di locazione recuperato Prima rata di acconto cedolare secca Credito cedolare secca non rimborsato Credito cedolare secca non rimborsato etrazioni per famiglie numerose Credito per famiglie numerose recuperato Credito riconosciuto per canoni di locazione Totale detrazioni Saldo Seconda o unica rata di acconto cedolare secca Seconda o unica rata di acconto cedolare secca etrazioni per lavoro dipendente, pensioni e redditi assimilati Credito d'imposta per le imposte pagate all'estero stato estero nno di percezione reddito estero Reddito prodotto all'estero Imposta estera definitiva CREITO BONUS IRPE bonus Bonus erogato Bonus non erogato Previdenza complementare CHPPLLIY /CHIPO Contributi previdenza complementare dedotti dai redditi di cui ai punti 1, 3, e Versati nell'anno 3.08, Importi eccedenti esclusi dai redditi di cui ai punti 1, 3, e Contributi previdenza complementare non dedotti dai redditi di cui ai punti 1, 3, e totale TR destinato al fondo CONTRIBUTI PREVIENZ COMPLEMENTRE PER MILIRI CRICO Versati edotti Non dedotti Totale oneri deducibili esclusi dai redditi indicati nei punti 1, 3, e Totale oneri deducibili non esclusi dai redditi indicati nei punti 1, 3, e Contributi versati a enti e casse aventi esclusivamente fini assistenziali dedotti CONTRIBUTO I SOLIRIET' INCPIENZ IN SEE I CONGUGLIO Irpef da trattenere dal sostituto successivamente al 8 febbraio Irpef da versare all'erario da parte del dipendente 19 CONTRIBUTO TRTTMENTI PENSIONISTICI ifferenziale ata iscrizione al fondo Trattenuto Sospeso Reddito netto Trattenuto Reddito frontalieri ,.3,3 8.19,9 9 giorno mese anno mese Contributi versati a enti e casse aventi esclusivamente fini assistenziali non dedotti pplicazione maggiore ritenuta 191 nni residui 10 ssicurazioni sanitarie 1 19 anno Casi particolari

3 SOMME EROGTE PER L'INCREMENTO ELL PROUTTIVIT' EL LVORO REITI SSOGGETTTI RITENUT TITOLO I IMPOST COMPENSI RELTIVI GLI NNI PRECEENTI TI RELTIVI I CONGUGLI IN CSO I REITI EROGTI LTRI SOGGETTI TRTTMENTO I INE RPPORTO, INENNIT' EQUIPOLLENTI, LTRE INENNIT' E PRESTZIONI IN ORM I CPITLE SOGGETTE TSSZIONE SEPRT TI RELTIVI L CONIUGE E I MILIRI CRICO BRRRE L CSELL: C =CONIUGE 1=PRIMO IGLIO =IGLIO =LTRO MILIRE =IGLIO CON ISBILIT' 1 SOMME EROGTE PER L'INCREMENTO ELL PROUTTIVIT' EL LVORO Totale redditi 01 Totale ritenute operate Ritenute sospese REITI SSOGGETTTI RITENUT TITOLO I IMPOST Opzione ordinaria Totale redditi Totale ritenute Irpef 3 LVORI SOCILMENTE UTILI Totale ritenute Irpef sospese 1 3 Totale ritenute Irpef sospese Totale addizionale regionale all'irpef sospesa SOMME EROGTE PER L'INCREMENTO ELL PROUTTIVIT' EL LVORO Opzione Ritenute operate ordinaria Redditi non imponibili art. 1, comma del Tuir COMPENSI RELTIVI GLI NNI PRECEENTI SOGGETTI TSSZIONE SEPRT (da non indicare nella dichiarazione dei redditi) Totale compensi arretrati per i quali è possibile fruire delle detrazioni Totale compensi arretrati per i quali non è possibile fruire delle detrazioni Totale ritenute operate già compresi nel punto 1 fiscale REITI SSOGGETTTI TSSZIONE ORINRI già compresi nel punto 3 già compresi nel punto già compreso nel punto 1 già compreso nel punto Quota esente già compreso nel punto Straordinario conguagliato Ritenute Imposta sostitutiva ddizionale regionale Redditi Quota esente Indennità, acconti, anticipazioni e somme erogate nell'anno 01 Ritenute operate in anni precedenti Quota imponibile ddizionale comunale acconto 01 Quota imponibile LVORI SOCILMENTE UTILI Ritenute Irpef ddizionale comunale saldo 01 Ritenute Irpef TRTTMENTO I INE RPPORTO, LTRE INENNITÀ E SOMME SOGGETTE TSSZIONE SEPRT 1 ddizionale regionale all' Irpef Totale ritenute sospese già compresi nel punto già compreso nel punto Redditi non imponibili art. 1, comma del Tuir ddizionale regionale all' Irpef cconti ed anticipazioni erogati in anni precedenti etrazione Ritenuta netta operata nell'anno Ritenute sospese Ritenute di anni precedenti sospese TR maturato fino al 31/1/000 TR maturato dall' 1/1/001 al e versato al fondo 31/1/00 e versato al fondo Relazione di parentela C 1 9 CHPPLLIY /CHIPO fiscale del percipiente Mod. N. Coniuge Quota spettante per indennità TR maturato fino al 31/1/000 erogate ai sensi art. 1 c.c. e rimasto in azienda 08 TR maturato dall' 1/1/00 e versato al fondo 13 fiscale N. mesi a carico Minore di tre anni TR maturato dall' 1/1/001 e rimasto in azienda Percentuale di detrazione spettante 3 x Primo figlio CHPMTT81M0IP 1 0,00 10 Percentuale di detrazione spettante per famiglie numerose x CHPCLL0S1Z 1 0,00.9, % 1.83,3 etrazione 100% affidamento figli 8

4 fiscale del percipiente Mod. N. TI PREVIENZILI E SSISTENZILI INPS SEZIONE 1 LVORTORI SUBORINTI SEZIONE COLLB. COORINTE E CONTINUTIVE SEZIONE 3 INPS GESTIONE IPENENTI PUBBLICI (EX INPP) TI SSICURTIVI Qualifica INIL 3 NNOTZIONI Matricola azienda INPS ltro Imponibile previdenziale 1 3 Compensi corrisposti al collaboratore Contributi dovuti Contributi a carico del collaboratore trattenuti 1 38 giorno Imponibile ai fini IVS CHPPLLIY /CHIPO fiscale mministrazione Totale imponibile pensionistico Totale contributi TR 9 1 Progressivo zienda Totale contributi pensionistici Totale imponibile Gestione Credito 30 Contributi a carico del lavoratore trattenuti X ,00 1.8,9 MESI PER I QULI E' STT PRESENTT L ENUNCI Uniemens Tutti Tutti con l'esclusione di Contributi versati MESI PER I QULI E' STT PRESENTT L ENUNCI Uniemens Tutti Tutti con l'esclusione di identificativo attribuito da SPT del ME Totale imponibili TS Totale contributo Gestione Credito Totale contributi TS 3 Posizione assicurativa territoriale C. C. ata inizio 3 3 giorno mese x T T 8 G M M G L S O N G M M G L S O N Gestione Pens. Prev. Cred. Enpdep /Enam nno di riferimento Totale imponibile ENPEP/ENM 31 3 Totale imponibile TR Totale contributi ENPEP/ENM MESI PER I QULI E' STT PRESENTT L ENUNCI Uniemens Tutti Tutti con l'esclusione di T 3 ata fine G M M G L S O N mese 39 comune Cod.I: Informazioni relative al reddito/i certificato/i: Tipologia di reddito : ipendente Reddito pari a euro : 11.38,9 Periodo di lavoro : dal 01/01/01 al 31/1/01 Cod.CC: In presenza di contributi per previdenza complementare certificati in più CU non conguagliati, verificare che non siano superati i limiti di deducibilità previsti dalle norme. NNOTZIONI GGIUNTIVE La casella 1 ddizionale regionale comprende l'importo pari a euro 1.91,18 da trattenere nell'anno successivo. La casella 1 ddizionale comunale comprende l'importo pari a euro 1,93 da trattenere nell'anno successivo. La casella 19 ddizionale comunale in acconto comprende l'importo pari a euro 9,8 da trattenere nell'anno successivo. Personale viaggiante 0

5 X CHPPLLIY /CHIPO SOSTITUTO 'IMPOST COICE ISCLE (obbligatorio) CONTRIBUENTE COICE ISCLE (obbligatorio) TI NGRICI COGNOME (per le donne indicare il cognome da nubile) NOME SESSO (M o ) T I NSCIT COMUNE (O STTO ESTERO) I NSCIT PROVINCI (sigla) GIORNO MESE NNO Scheda per la scelta della destinazione dell'8 per mille, del per mille e del per mille dell'irpe a utilizzare esclusivamente nei casi di esonero dalla presentazione della dichiarazione (per le modalità di presentazione vedasi il paragrafo 3.) L SCELT PER L ESTINZIONE ELL'OTTO PER MILLE, EL CINQUE PER MILLE E EL UE PER MILLE ELL'IRPE NON SONO IN LCUN MOO LTERNTIVE R LORO. PERTNTO POSSONO ESSERE ESPRESSE TUTTE E TRE LE SCELTE SCELT PER L ESTINZIONE ELL'OTTO PER MILLE ELL'IRPE (in caso di scelta RE in UNO degli spazi sottostanti) STTO CHIES CTTOLIC UNIONE CHIESE CRISTINE VVENTISTE EL GIORNO CHIES EVNGELIC VLESE (Unione delle Chiese metodiste e Valdesi) CHIES POSTOLIC IN ITLI 0808 CHPPLLIY CHIES EVNGELIC LUTERN IN ITLI UNIONE CRISTIN EVNGELIC BTTIST 'ITLI UNIONE COMUNIT' EBRICHE ITLINE UNIONE BUHIST ITLIN PERIOO ' IMPOST 01 CHIPPINI POLO M 0 19 SIEN SI SSEMBLEE I IO IN ITLI SCR RCIIOCESI ORTOOSS ' ITLI E ESRCTO PER L' EUROP MERIIONLE UNIONE INUIST ITLIN VVERTENZE Per esprimere la scelta a favore di una delle istituzioni beneficiarie della quota dell'otto per mille dell'irpe, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro corrispondente. La scelta deve essere fatta esclusivamente per una delle istituzioni beneficiarie. La mancanza della firma in uno dei riquadri previsti costituisce scelta non espressa da parte del contribuente. In tal caso, la ripartizione della quota d'imposta non attribuita è stabilita in proporzione alle scelte espresse. La quota non attribuita spettante alle ssemblee di io in Italia e alla Chiesa postolica in Italia è devoluta alla gestione statale.

6 COICE X ISCLE CHPPLLIY /CHIPO SCELT PER L ESTINZIONE EL CINQUE PER MILLE ELL'IRPE (in caso di scelta RE in UNO degli spazi sottostanti) SOSTEGNO EL VOLONTRITO E ELLE LTRE ORGNIZZZIONI NON LUCRTIVE I UTILIT' SOCILE, ELLE SSOCIZIONI I PROMOZIONE SOCILE E ELLE SSOCIZIONI E ONZIONI RICONOSCIUTE CHE OPERNO NEI SETTORI I CUI LL'RT. 10, C. 1 LETT ), EL.LGS. N. 0 EL 199 fiscale del fiscale del INNZIMENTO ELL RICERC SNITRI SOSTEGNO ELLE TTIVIT' SOCILI SVOLTE L COMUNE I RESIENZ INNZIMENTO ELL RICERC SCIENTIIC E ELL UNIVERSIT' INNZIMENTO VORE I ORGNISMI PRIVTI ELLE TTIVIT' I TUTEL, PROMOZIONE E VLORIZZZIONE EI BENI CULTURLI E PESGGISTICI SOSTEGNO LLE SSOCIZIONI SPORTIVE ILETTNTISTICHE RICONOSCIUTE I INI SPORTIVI L CONI NORM I LEGGE CHE SVOLGONO UN RILEVNTE TTIVIT' I INTERESSE SOCILE SCELT PER L ESTINZIONE EL UE PER MILLE ELL'IRPE (in caso di scelta RE nello spazio sottostante) COICE PRTITO POLITICO fiscale del fiscale del VVERTENZE Per esprimere la scelta a favore di una delle finalità destinatarie della quota del cinque per mille dell'irpe, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro corrispondente. Il contribuente ha inoltre la facoltà di indicare anche il codice fiscale di un soggetto beneficiario. La scelta deve essere fatta esclusivamente per una sola delle finalità beneficiarie. VVERTENZE Per esprimere la scelta a favore di uno dei partiti politici beneficiari del due per mille dell'irpe, il contribuente deve apporre la propria firma nel riquadro, indicando il codice del partito prescelto. La scelta deve essere fatta esclusivamente per uno solo dei partiti politici beneficiari. In aggiunta a quanto indicato nell'informativa sul trattamento dei dati, contenuta nelle istruzioni, si precisa che i dati personali del contribuente verranno utilizzati solo dall'genzia delle Entrate per attuare la scelta. IN CSO I UN O PIU' SCELTE E' NECESSRIO PPORRE L NCHE NEL RIQURO SOTTOSTNTE. Il sottoscritto dichiara, sotto la propria responsabilità, che non è tenuto nè intende avvalersi della facoltà di presentare la dichiarazione dei redditi (Mod. 30 o UNICO - Persone fisiche). Per le modalità di invio della scheda, vedere il paragrafo 3. "Modalità di invio della scheda".

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