ABSTRACT. Dr Ottorino Catani * Dr Gennaro Casaburo**

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1 Hallux Valgus : un nuovo programma medico per smartphone per l archiviazione dati e le misurazioni angolari di piedi operati di alluce valgo Studio e confronto sull affidabilità dell applicazione Dr Ottorino Catani * Dr Gennaro Casaburo** ABSTRACT Obiettivi : Lo scopo di questo studio è stato : 1.Verificare l affidabilità dell applicazione Hallux Valgus nella sua funzione di archivio dei dati sensibili di pazienti operati e nella misurazione angolare delle deformità e l intervento chirurgico. 2.Confrontare i valori angolari rilevati attraverso tre tipi di misurazione : a.con un accellerometro per iphone dell app hallux Valgus b. con un goniometro standard libero c. con un software dedicato per PC (Agfa Cr) comunemente usato in radiologia 3.Verificare la stabilità dell applicazione Materiali e Metodi: Quattro osservatori ortopedici hanno archiviato 95 pazienti operati presso varie strutture cliniche e ospedaliere da Settembre 2012 al Gennaio 2013 con l applicazione Hallux Valgus affetti da valgismo del primo dito del piede implementando per ogni file i dati anagrafici, la data dell intervento, l eta cronologica, il sesso, la fotografia della deformità e dell esame radiografico praticato in ortostasi e misurato i valori angolari principali ( con l accelerometro di cui è dotata l applicazione ) PPAA,HVA,IMA dell intervento chirurgico. Hanno quindi archiviato per ogni file le relative immagini postoperatorie fotografiche, e quelle radiografiche realizzate a 40 giorni dal gesto chirurgico. Con i dati emersi dalle misurazioni angolari postoperatorie hanno ottenuto il delta correttivo finale. Le misurazioni ottenute con l accelerometro dello smartphone sono state quindi tutte confrontate con quelle emerse utilizzando un goniometro libero manuale standard ed infine verificate da un programma di misurazione digitale stabile (Agfa CR) condotto da uno specialista radiologo. La variabilità dei risultati raccolti con le tre diverse metodologie è risultata simile e sovrapponibile tra i 4 osservatori ortopedici e per ognuno di essi. In particolare gli scostamenti tra le prime due metodologie ( goniometro libero ed applicazione Hallux Valgus) è risultata 1,50 +/- 1,2 per l angolo HVA, 1,2 +/ per l angolo PPAA e 1,4 +/- 1,1 per l angolo IMA. La verifica finale dei dati attraverso la misurazione con un apparecchiatura di radiologia digitalizzata da parte dello specialista radiologo ha prodotto un coefficiente di correlazione secondo Bland Altman molto soddisfacente,,vicino alla misura del 95%, confermando così un indice di correlazione dei valori molto affidabile con discostamenti molto esigui. * specialista ortopedico ospedale San Paolo di Napoli ** specialista radiologo ospedale San Paolo di Napoli

2 Introduzione L alluce valgo è una complessa deformità del piede che riconosce diverse e distinte cause. Oltre che il rilievo di un efficace esame clinico, vengono prese in considerazione per il suo globale inquadramento e per stabilirne la gravità, alcuni angoli radiografici di riferimento. Le misurazioni goniometriche più utilizzate per il planing preoperatorio sono : l angolo metatarso falangeo (HVA), l angolo intermetatarsale (IMA) e l angolo articolare distale del primo metatarso (DMAA). La misurazione di tali angoli può essere espletata manualmente con l utilizzo di un goniometro libero, con sistemi di misurazione direttamente su un computer ( molto precisi e stabili ma di non sempre facile utilizzo e reperibilità) e con l utilizzo di un programma di misurazione per smartphone di ultima generazione. Lo scopo di questo studio è stato quello di verificare l affidabilità dell applicazione Hallux Valgus confrontando i dati rilevati dal comune goniometro manuale e quelli emersi dallo smartphone. Infine la misurazione da parte di un software dedicato per Pc (Agfa CR)ha verificato la sovrapposizione dei risultati ottenuti. Quattro chirurgi ortopedici ed uno specialista radiologo hanno partecipato al lavoro scientifico da 5 postazioni di osservazione diverse. radiografici dei piedi tutti eseguiti in ortostasi. E stato realizzato con l accelerometro, di cui è fornita l applicazione, il calcolo dei valori angolari HVA, IMA e DMMA della deformità al tempo 0 degli esami radiografici implementati. La misurazione veniva realizzata con il semplice appoggio di un dito o di un pennino direttamente sulla fotografia dell immagine radiografica, efficacemente ingrandita,, in modo da ottenere gli assi che costruiscono ogni angolo preso in questione. Materiali e metodi. Abbiamo studiato 95 casi di pazienti operati dal Settembre 2012 al Gennaio 2013 con diverse metodiche chirurgiche. Sono stati implementati all interno dell applicazione Hallux Valgus le fotografie delle deformità e degli esami Il software registrava il valore ottenuto per ogni angolo archiviandolo nell apposito slot dell applicazione.

3 Successivamente veniva misurato il valore angolare postoperatorio sull immagine fotografica di un radiogramma debitamente implementato a 40 giorni dall intervento. Si verificava così il delta correttivo che veniva archiviato automaticamente nel medesimo slot dell applicazione (fig.2). In particolare la media degli scostamenti tra le due metodologie ( goniometro libero e applicazione ) sono risultati 1,50 +/- 1,2 per l angolo HVA, 1,2 +/ per l angolo PPAA e 1,4 +/- 1,1 per l angolo IMA. Molto affidabile la differenza emersa tra i 4 osservatori con discostamenti di valori praticamente nulli. La verifica finale dei dati è stata realizzata da uno specialista Radiologo con misurazioni effettuate mediante un apparecchiatura di radiologia digitalizzata (Agfa CR) e confrontati con i dati eseguiti dagli specialisti Ortopedici con il sistema in esame. I valori rilevati per ciascun paziente sono stati appaiati e analizzati mediante il metodo di Bland Altman (grafici) e la regressione lineare. E stato così calcolato il bias, i limiti di concordanza e il coefficiente di correlazione. Sono state analizzate statisticamente dal radiologo le misurazioni angolari e la correzione chirurgica. Il coefficiente di correlazione è stato molto soddisfacente per tutte, ed il 95% di esse ricadevano nei limiti di concordanza secondo Bland Altman (tab. 1). Lo studio successivo è stato quello di dimostrare l affidabilità della misurazione, confrontando i dati ottenuti con la misurazione a mano libera e quelli ottenuti con un goniometro standard da parte dei 4 chirurghi ortopedici. Il confronto emerso è risultato molto significativo ed incoraggiante deponendo per una efficace sovrapponibilità dei dati ottenuti con le due diverse metodiche misurative.

4 ANGOLI MF M1M2 DMAA MF M1M2 DMAA Coeff. Correlazione 0,974 0,936 0,886 0,910 0,616 0,841 Bias Limiti di concordanza 0,149 4,06; - 3,91 0,567 2,63; - 1,50 0,508 6,60; - 5,59 2,05 6,17; - 2,07-2,47-1,63 2,99; - 7,92 6,18; - 9,45 Tab.1 Risultati dello studio analitico del coefficiente di correlazione secondo Bland Altman Fig. 3 Sviluppo dei grafici secondo il metodo di Bland- Altman in cui i parametri di studio devono ricadere tra il bias e le due deviazioni standard In particolare analizzando il bias si evince che le misurazioni ottenute con la computer radiology erano lievemente superiori rispetto al software Hallux Valgus per tutte le misurazioni effettuate della correzione e per l angolo MF post- chirurgico e inferiori per gli angoli M1M2 e DMAA effettuate. Gli scostamenti maggiori erano per le misurazioni effettuate la correzione. In tutti i casi la probabilità secondo il coefficiente di correlazione era significativa. Discussione L utilizzo di uno smartphone per l archiviazione dei dati sensibili di un paziente affetto da alluce valgo risulta, a nostro avviso, molto comodo e efficace. In particolare l intuitività dell applicazione ha reso scorrevole e performante la misura dei dati raccolti. Il calcolo automatico del delta correttivo

5 consente inoltre di archiviare la performance statistica dei gesti chirurgici praticati, mentre l iconografia fotografica pre e post chirurgica consente di rassicurare lo stesso paziente sul risultato puramente estetico del gesto chirurgico. L efficacia delle misurazioni goniometriche affidate all applicazione, come ha dimostrato lo studio, risultano molto sicure ed affidabili. Conclusioni Il software Hallux Valgus risulta un software affidabile e facilmente riproducibile per la misurazione delle deformità angolari dell alluce valgo ; è dotato di opzioni accessorie efficaci per le iconografie fotografiche da implementare a corredo. Riteniamo pertanto che tale applicazione può rendersi strumento idoneo per l archiviazione di pazienti chirurgici a scopo scientifico e performante nell utilizzo strategico chirurgico. References Maffulli N, Longo UG, Marinozzi A, Denaro V. Hallux valgus: effectiveness and safety of minimally invasive surgery. A systematic review. Br Med Bull. 2011;97: Schneider W, Knahr K. Surgery for hallux valgus. The expectations of patients and surgeons. Int Orthop. 2001;25(6): Coughlin MJ, Freund E. Roger A. Mann Award. The reliability of angular measurements in hallux valgus deformities. Foot Ankle Int. 2001;22(5): Resch S, Ryd L, Stenström A, Johnsson K, Reynisson K. Measuring hallux valgus: a comparison of conventional radiography and clinical parameters with regard to measurement accuracy. Foot Ankle Int. 1995;16(5): Van Vo H, Safiedine AM, Short T, Merrill T. A comparison of 4 common methods of hand-measured techniques with a computerized technique to measure the first intermetatarsal angle. J Foot Ankle Surg. 2004;43(6): Shima H, Okuda R, Yasuda T, Jotoku T, Kitano N, Kinoshita M. Radiographic measurements in patients with hallux valgus before and after proximal crescentic osteotomy. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(6): ShawM, Adam CJ, IzattMT, Licina P, Askin GN. Use of the iphone for Cobb anglemeasurement in scoliosis. Eur Spine J In press. Skeletal Radiol 16. Use of the iphone for radiographic evaluation of hallux valgustolga Ege & Ozkan Kose & Kenan Koca & Bahtiyar Demiralp & Mustafa Basbozkurt ; Skeletal radiology Perera AM, Mason L, Stephens MM. The pathogenesis of hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 2011;93(17): Coughlin MJ. Hallux valgus. J Bone Joint Surg Am. 1996;78 (6): Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int. 2007;28(7): Piqué-Vidal C, Maled-García I, Arabi-Moreno J, Vila J. Radiographic angles in hallux valgus: differences between measurements made manually and with a computerized program. Foot Ankle Int. 2006;27(3): Srivastava S, Chockalingam N, El Fakhri T. Radiographic angles in hallux valgus: comparison between manual and computerassisted measurements. J Foot Ankle Surg. 2010;49(6): Coughlin MJ, Saltzman CL, Nunley 2nd JA. Angular measurements in the evaluation of hallux valgus deformities: a report of the ad hoc committee of the American Orthopaedic Foot and Ankle Society on angular measurements. Foot Ankle Int. 2002;23(1): WG Healthcare. Hallux Angles homepage. Accessed 27 February Bussewitz BW, Levar T, Hyer CF. Modern techniques in hallux abducto valgus surgery. Clin Podiatr Med Surg. 2011;28(2):287

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