Rapporto di Attività 2004

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1 Centro di Medicina Preventiva Direttore dott. Giovanni Serpelloni Rapporto di Attività 2004 Sintesi delle principali attività 10 Febbraio

2 Indice Introduzione pag Le principali problematiche pag Le strategie generali pag. 3 Organizzazione e risorse pag Principali Unità Operative Semplici del Centro di Medicina Preventiva pag Dotazione organica del pag. 5 Utenza assistita pag Pazienti in carico pag. 6 Prestazioni erogate pag. 8 Farmaci distribuiti pag Andamento del consumo di farmaci pag. 9 Costi pag Spese farmaci antivirali pag. 12 Mobilità pag Mobilità prestazioni pag Mobilità farmaci antivirali distribuiti dalla Sezione di Screening HIV pag. 19 U.O.S. Sezione di Screening HIV pag Principali compiti pag Gruppo C pag. 24 a. risultati dello screening HIV: prevalenza pag. 25 b. risultati dello screening: incidenza pag. 26 c. analisi dei principali indicatori rilevati al counselling in fase di pre e post-test nel 2003 pag Diagnosi e terapie per HIV e Patologie Correlate pag. 32 a. pazienti in carico pag. 32 b. trial vaccinali pag. 35 c. consulenze pag Assistenza domiciliare AIDS pag. 40 a. Associazione Il Cireneo pag. 42 b. Cooperativa Azalea pag Campagne informative pag. 48 U.O.S. Malattie Diffusive pag Protocolli Clinici pag Procreazione Assistita Sicura pag. 51 Attività di Progetto pag Progetto ARCA pag Progetto SIRIO pag Centro Studi e Riceche Dipartimento elle Dipendenze pag Realizzazione di un Sistema Integrato per il Monitoraggio e la Valutazione degli Esiti degli Interventi pag. 75 Corsi di Formazione pag Corso di Formazione e Aggiornamento Professionale in Malattie Infettive pag. 77 Pubblicazioni pag. 79 Considerazioni conclusive pag. 81 1

3 Introduzione Questo rapporto contiene i principali dati per la valutazione delle attività svolte nel corso del 2004 dal Centro di Medicina Preventiva (). Il rapporto è stato scritto volutamente in forma sintetica concentrando l attenzione su dati quantitativi relativi al carico assistenziale, alle prestazioni erogate ed agli obiettivi realizzati dei vari progetti in corso. Eventuali altre informazioni di tipo descrittivo delle attività svolte e delle varie impostazioni degli interventi si possono trovare nelle schede allegate delle singole unità operative, cui si rimanda. 1. Le principali problematiche Dal punto di vista delle attività assistenziali il svolge attività di prevenzione, diagnosi e cura per l infezione da HIV, le epatiti e le MTS. A questo proposito vale la pena di puntualizzare alcuni aspetti sull andamento in particolare dell infezione da HIV che danno l idea delle principali problematiche riscontrate e possono suggerire alcune linee di sviluppo futuro delle attività del. a. negli ultimo 3 anni i casi di AIDS segnalati sono praticamente stabili, mentre sono in costante aumento le persone ammalate viventi, per effetto delle terapie antivirali. b. la distribuzione nel tempo mostra un aumento della proporzione dei casi attribuibili alla trasmissione sessuale (omosessuale ed eterosessuale) che rappresentano la categoria più colpita nell ultimo anno: 59% dei casi. c. si è registrato un importante incremento delle infezioni da HIV rispetto agli anni precedenti, esclusivamente nell ambito della trasmissione sessuale; d. nel nostro centro abbiamo registrato nel corso degli ultimi 2 anni un aumento delle malattie a trasmissione sessuale (sifilide, conditomi, gonorrea). Questo è un altro dato allarmante perché rappresenta il segnale dell aumento di rapporti sessuali non protetti; e. un aspetto che sta assumendo una importanza sempre maggiore, soprattutto nelle persone con infezione da HIV, è costituito dalle epatiti croniche; in particolare dall epatite C. Attualmente le maggiori complicanze sanitarie ed il principale motivo di ricovero ospedaliero nei pazienti sieropositivi è costituito dalle complicanze dell epatite cronica da HCV (cirrosi ecc.); f. il miglioramento delle condizioni di salute e della sopravvivenza delle persone con infezione da HIV, ha incrementato il desiderio di avere figli. Sempre maggiore è infatti il numero delle coppie che chiedono consulenze in merito. In particolare le coppie discordanti (quelle in cui il maschio è sieropositivo e la donna sieronegativa) chiedono la possibilità di garantirsi una procreazione assistita e sicura mediante l inseminazione artificiale. Questo comporta notevoli problematiche dal punto di vista medico e psicologico; g. per quanto riguarda le terapie per l AIDS si registrano costanti progressi sia nella scoperta ed impiego di nuovi farmaci che attaccano il virus in maniera sempre più efficiente, sia nella formulazione di medicine che richiedono una somministrazione più facile e più tollerabile. L impiego sistematico dei cocktail farmacologici è stato il fattore che ha determinato l impressionante diminuzione delle persone ammalate, dei ricoveri e dei decessi per AIDS. Questa patologia sta infatti assumendo caratteristiche di cronicità e richiede sempre meno il ricorso al ricovero ospedaliero. Negli ultimi anni tuttavia si è registrato un aumento importante delle complicanze dovute alla presenza di epatiti croniche, causate in particolare all epatite C; h. la cronicità dell infezione da HIV, la cronicità delle terapie e l aumento dell età media dei nostri pazienti, rende necessario affrontare problematiche che sono legati agli effetti collaterali dei farmaci, ma anche a fattori di rischio presenti anche nella popolazione generale (rischio cardiovascolare, fumo ecc.); i. una speranza per il futuro è sempre costituita dalla possibilità di poter disporre di un vaccino contro l infezione da HIV, che permetta alle persone sieronegative di proteggersi dal virus e a quelle sieropositive di potenziare le proprie capacità di risposta contro questo microrganismo. Anche in questo campo si stanno 2

4 registrando passi avanti; sono in corso infatti, sia i Italia che in altre parti del mondo trial clinici di sperimentazione di vaccini che lasciano ben sperare per il futuro. A detta di tutti i ricercatori tuttavia dovremo ragionevolmente aspettarci qualcosa di concreto in questo campo non prima del Le strategie generali Dalle considerazioni sopra esposte risulta evidente che una strategia generale deve coniugare sia le attività cliniche volte alla diagnosi precoce delle patologie trasmissibili, sia le attività di prevenzione in merito all informazione e all acquisizione da parte della popolazione di riferimento di abilità preventive per evitare, per quanto possibile le patologie citate. a. E necessario rendere più precisi i messaggi da promuovere, proponendo una informazione di base permanente e coerente con quanto contenuto nelle linee guida sia nazionali che internazionali nel campo della prevenzione. In altre parole in questo ambito vi è la necessità di ribadire con forza e chiarezza che la mancata adozione di comportamenti preventivi può costituire un grave rischio per l acquisizione di patologie di cui per ora non si conosce una cura definitiva. Per tale motivo abbiamo studiato una nuova campagna informativa sia nei riguardi dell infezione da HIV che delle malattie a trasmissione sessuale. Inoltre, nell ambito di un progetto di ricerca, abbiamo studiato una campagna informativa e di offerta del test in anonimato, nei confronti delle prostitute e dei loro clienti. L azione sui messaggi preventivi dovrebbe inoltre saldarsi con le attività del Dipartimento Dipendenze, data la sempre maggiore diffusione di sostanze d abuso che incentivano i comportamenti a rischio, diminuendo la capacità critica nell adottare comportamenti preventivi. Infine è necessario stimolare nuovamente nelle persone con infezione da HIV, la consapevolezza e la responsabilità nella costante adozione di comportamenti preventivi; b. Per quanto riguarda i pazienti afferenti al nostro centro abbiamo potenziato le possibilità di diagnosi, monitoraggio e cura delle patologie frequentemente presenti (epatiti croniche) o emergenti (cardiopatie, dislipidemia, diabete ecc.) dotandoci anche di un servizio di ecografia interno; c. Il nostro centro si è da tempo attrezzato, mediante una collaborazione con l Università, per fornire la possibilità alle coppie discordanti di attuare una procreazione assistita sicura, mediante l impiego di tecniche di lavaggio dello sperma e successiva inseminazione artificiale. Tale possibilità ha fatto riscontrare un notevole incremento ed è destinata sicuramente ad ulteriori sviluppi. Le strutture territoriali ad alta specializzazione, come il Centro di Medicina Preventiva, sono a nostro avviso sempre più idonee ad affrontare le situazioni e le patologie che tendono alla cronicità e che possono agevolmente essere seguite in ambito extra ospedaliero. Tale condizione, oltre ad essere meno interferenti con le abitudini di vita della persona, aumentandone quindi la qualità di vita, hanno dei costi decisamente inferiori alle strutture ospedaliere. In tale contesto, in collaborazione con il Dipartimento delle Dipendenze (all interno di un progetto di ricerca regionale9), abbiamo acquisito abilità specifiche (frequentando un corso regionale) nel trattameto del tabagismo. Infatti alla fine di ottobre è iniziata l attività di un ambulatorio di secondo livello per la diagnosi e la terapia della dipendenza da nicotina, mediante un approccio multimodale. Di tale attività prevediamo un notevole sviluppo durante il

5 Organizzazione e risorse Il Centro di Medicina Preventiva è costituito principalmente, dal punto di vista delle attività, da tre Unità Operative Semplici che svolgono compiti differenziati sia per attività rivolte all utenza che in ambito preventivo e di ricerca. Tali Unità Operative sono state identificate sulla base dei bisogni preventivi ed assistenziali degli utenti e svolgono attività collegate alle problematiche delle patologie sessualmente trasmissibili ed alla dipendenza da sostanze. All interno del Centro di Medicina preventiva è stato adottato il sistema della responsabilità diffusa, che prevede il decentramento coordinato delle attività di direzione e di controllo. identificando per ogni unità operativa i principali compiti rispondenti alle diverse tipologie di intervento attuate. Le attività di diagnosi e cura il si rivolgono anche al dipartimento delle Dipendenze, in particolare per l infezione da HIV, le epatiti e le MTS, mediante intervento diretto o attività di consulenza e di coordinamento con i SerT del Dipartimento. Vengono quindi erogate prestazioni di tipo preventivo, diagnostico, terapeutico e socio-riabilitativo a favore di persone con comportamenti a rischio per infezione da HIV, di pazienti sieropositivi in fase asintomatica e sintomatica non acuta, di pazienti terminali, di tossicodipendenti. Le figure e le tabelle successive riportano schematicamente le unità organizzative del. Ulteriori dettagli sulle singole unità operative possono essere reperiti nelle schede specifiche successive. 1. Principali Unità Operative Semplici del Centro di Medicina Preventiva CENTRO DI MEDICINA PREVENTIVA U.O.S. SEZIONE DI SCREENING HIV Dirigente: O. Bosco Principali Compiti GRUPPO C Screening HIV in anonimato Diagnosi e Terapie Anti HIV Assistenza Domiciliare AIDS Formazione del personale (Legge 135/90) MALATTIE DIFFUSIVE Dirigente: M. Malena Trial Clinici Procreazione Assistita Protocolli Diagnostici/Terapeutici WEB CLINIC E RICERCA APPLICATA Dirigente: M. Cruciani Consulenza Specialistica Revisioni Bibliografiche Rapporti Internazionali Gestione Incidenti Professionali 4

6 La tabella successiva riporta in sintesi i principali compiti delle varie aree operative. n. Unità operativa Principali compiti Responsabile 1 Sezione di Screening HIV Gruppo C -Screening HIV in anonimato per la popolazione con comportamenti a rischio Oliviero Bosco Diagnosi e terapie per l infezione da HIV, le epatiti e le MTS Assistenza Domiciliare ed in casa alloggio per le persone con AIDS Formazione del Personale (legge 135/90) 2 Malattie Diffusive Gestione e coordinamento di Trial Clinici Marina Malena Gestione delle procedure per la Procreazione Assistita Sicura in coppie discordanti in cui il maschio sia HIV+ Coordinamento e revisione Protocolli Diagnostici/Terapeutici 3 Web-Clinic e Ricerca Applicata Consulenza Specialistica in campo infettivologico e microbiologico Cura di revisioni bibliografiche in relazione ai campi specifici di interesse Cura di rapporti internazionali con organizzazioni di specifico interesse Gestione ed implementazione dei protocolli per incidenti professionali per il rischio di infezione da HIV per l ULSS 20 Mario Cruciani 2. Dotazione Organica La dotazione organica del viene rappresentata riportando il numero di operatori complessivi (indipendentemente dalla presenza reale, dall orario di lavoro part-time o full-time) e il numero di operatori equivalenti (tenendo conto quindi della reale presenza in servizio standardizzando per i valori di un operatore full-time) Figure Professionali N. operatori complessivi Operatori equivalenti Medici 4 3,7 P. Infermieristico 5 3,5 Psicologi 0 0,0 Assistenti sociali 1 0,9 Educatori 0 0,0 Amministrativi (attività) 5 2,6 Altri 2 1,8 Totale 17 12,5 5

7 Utenza assistita 1. Pazienti in carico Nel corso del 2004, sono stati in carico pazienti (62,6 % afferenti al test HIV, 34,3% per assistenza HIV e patologie correlate, 3.1% in assistenza domiciliare AIDS). Tabella 1: Pazienti in carico al Centro di Medicina Preventiva al Tipologia di servizio Gruppo C Pazienti Nuovi pazienti In Monitoraggio Totale Diagnosi e terapie In Sorveglianza Clinica per HIV o Patologie In Terapia Correlate Totale Assistenza In Casa Famiglia Domiciliare AIDS Al domicilio Totale Totale Pazienti Figura 1: Andamento dei pazienti in carico al Centro di medicina preventiva dal 1995 al Gruppo C Diagnosi e terapie Antivirali Assistenza Domiciliare AIDS 6

8 Figura 2: Andamento percentuale dei pazienti in carico al Centro di Medicina Preventiva dal 1995 al % % % 40% % 0% Gruppo C Diagnosi e terapie Antivirali Assistenza Domiciliare AIDS Figura 3: Pazienti in carico al Centro di Medicina Preventiva nel 2003 divisi per sesso Femmine 34,6% Maschi 65,4% 7

9 Prestazioni erogate Tabella 1: Prestazioni erogate dal Centro di Medicina Preventiva nel 2004 I Trim II Trim III Trim IV Trim TOTALE Attività telefonica Relazioni sul caso e prescrizioni Attività di accompagnamento Visite Colloqui Esami chimico clinici Somministrazione farmaci e vaccini Interventi psicoterapeutici individuali Interventi psicoterapeutici coppia - famiglia Conduzione di gruppo 2 2 Test psicologici Attività di supporto generale al paziente Predisposizione/revisione progetto terapeutico 3 3 Prestazioni alberghiere Prestazioni straordinarie di carattere economico-assist Prestazioni generali di prevenzione primaria Prestazioni generali di prevenzione secondaria Nel corso del 2004 si sono riformulati gli output delle prestazioni e le modalità di registrazione delle stesse. Tale variazioni sono in relazione alla identificazione di tipologie prestazionali a livello nazionale, conformemente allo standard definito al progetto SESIT. Non è possibile, pertanto, attuare alcun confronto con le prestazioni erogate negli anni precedenti. Figura 1: Prestazioni 2004 Prestazioni generali di prevenzione secondaria Prestazioni generali di prevenzione primaria Prestazioni straord. di carattere econ.-assist. Prestazioni alberghiere Predisposizione/revisione progetto terapeutico Attività di supporto generale al paziente Test psicologici Conduzione di gruppo Interventi psicoterapeutici coppia - famiglia Interventi psicoterapeutici individuali Somministrazione farmaci e vaccini Esami chimico clinici Colloqui Visite Attività di accompagnamento Relazioni sul caso e prescrizioni Attività telefonica

10 Farmaci distribuiti In questo ambito consideriamo principalmente ai farmaci antiretrovirali, poiché la maggior parte dei farmaci distribuiti nel corso dell attività clinico-assistenziale del riguarda la patologia da HIV e le epatiti virali.presso la Sezione di Screening HIV sono disponibili ed utilizzate tutte le terapie antiretrovirali ad oggi disponibili sul mercato. Anche nel 2003 infatti si sono resi disponibili nuovi composti per il trattamento dell'infezione da HIV. Abbiamo avuto la possibilità di impiegare un farmaco non ancora in commercio, il T-20, appartenente alla nuova classe farmacologia degli inibitori della fusione. Questo composto, impiegato nei pazienti pluri trattati ha mostrato una buona efficacia terapeutica. In associazione con gli altri composti fino ad ora impiegati, ha contribuito al recupero delle difese immunitarie e della diminuzione della quantità di virus presente nell'organismo delle persone colpite da questa infezione. La Sezione di Screening HIV fa riferimento per il trattamento farmacologico dei pazienti con infezione da HIV, la prevenzione della trasmissione materno-fetale e la terapia delle epatiti croniche a linee guida internazionali e nazionali. 1 Andamento del consumo di farmaci Il consumo degli antiretrovirali, del e della Unita Operativa Tossicodipendenti in Carcere (UOTC) è risultato sostanzialmente omogeneo nel corso del 2004, con tuttavia variazioni quantitative rispetto al La quantità totale di confezioni di farmaci erogati è risultata inferiore allo scorso anno (7.254 nel 2004 contro le del 2003 con un decremento del 2,2 %). Tale dato, nonostante l aumento dei pazienti in carico, è imputabile alle strategie attuate, secondo i moderni orientamenti, delle interruzioni strutturate di terapia. Inoltre si è incrmentato l impiego di prodotti contenenti associazioni precostituite (Combivir, Trizivir), che apparentemente fanno sembrare diminuito l uso di antivirali. Tabella 1: Consumo di antiretrovirali nel 2004 (N confezioni) UOTC delta delta Retrovir , ,00 Epivir , ,43 Combivir , ,19 Ziagen , ,00 Trizivir , ,65 Zerit , ,00 Zerit , ,56 Videx EC ,07 3 0,00 Videx EC , ,67 Viread , ,50 Hivid , ,00 Viramune , ,43 Sustiva , ,29 Sustiva , ,00 Crixivan , ,00 Viracept , ,00 Invirase , ,00 Norvir cp , ,00 Norvir sol 3-1, ,00 Agenerase , ,00 Kaletra , ,50 Fuzeon 18 0, ,00 Totale

11 Figura 1: - Consumo di farmaci antiretrovirali nel 2004 (N di confezioni) Retrovir Epivir Combivir Ziagen Trizivir Zerit 30 Zerit 40 Videx EC 250 Videx EC 400 Viread Hivid Viramune Sustiva 200 Sustiva 600 Crixivan Viracept Invirase Norvir cp Norvir sol Agenerase Kaletra Fuzeon Figura 2: UFTD - Consumo di farmaci antiretrovirali nel 2004 (N di confezioni) Retrovir Epivir Combivir Ziagen Trizivir Zerit 30 Zerit 40 Videx EC 250 Videx EC 400 Viread Hivid Viramune Sustiva 200 Sustiva 600 Crixivan Viracept Invirase Norvir cp Norvir sol Agenerase Kaletra Fuzeon

12 Dal 2004 abbiamo continuato ad affrontare in maniera sistematica il trattamento dell infezione da HCV sia nelle persone HIV positive che nella popolazione generale. Per questo motivo abbiamo impiegato, sia presso la nostra struttura che presso la UFTD, il peg-interferone e la ribavirina. Tabella 2: Consumo di antivirali per l epatite da HCV nel 2003 (N confezioni) UOTC delta delta Pegintron , ,00 Pegintron , ,56 Pegintron , ,20 Pegintron , ,00 Pegasys , ,00 Pegasys , ,00 Ribavirina (Copegus o Rebetol) , ,33 Figura3: Consumo di antivirali per l epatite da HCV nel 2004 (N confezioni) Pegintron 50 Pegintron 80 Pegintron 100 Pegintron 120 Pegasys 135 Pegasys 180 Ribavirina (Copegus o Rebetol)

13 Costi 1. Spesa Farmaci antiretrovirali Per quanto riguarda la spesa relativa ai farmaci la nostra struttura (compreso il SerT1 e l Unità Operativa Tossicodipendenti in Carcere) ha ordinato farmaci nel corso del 2004 per un valore di ,11 con un incremento rispetto allo scorso anno del 12.3%. In particolare per gli antiretrovirali, sono stati ordinati farmaci per un valore di ,39 (incremento del 6.3% rispetto al 2003). Tale incremento di spesa è dovuto all aumento dei pazienti trattati, all aumento della complessità dei trattamenti, spesso richiesti nei pazienti con importante immunodeficit che richiedono trattamenti con numerosi farmaci e all aumento dell impiego di prodotti a combinazione fissa di farmaci. Ovviamente tali prodotti risultano più costosi perché contengono più composti nella stessa compressa. Tra gli antiretrovirali l incremento maggiore di spesa si è registrato tra gli inibitori della trascrittasi inversa, infatti questi farmaci vengono usati più spesso come regimi di semplificazione e potenziamento, in pazienti pluritrattati. Tabella 1: Costo farmaci antiretrovirali farmaco forma mg-ml n cp-flac conf. costo conf. Retrovir cp ,46 Epivir cp ,37 Combivir cps ,65 Ziagen cp ,58 Trizivir cp ,51 Zerit 30 cps ,61 Zerit 40 cps ,44 Videx EC 250 cps ,10 Videx EC 400 cps ,11 Viread cp ,00 Hivid cp 0, ,34 Viramune cp ,04 Sustiva 200 cps ,65 Crixivan cps ,79 Viracept cp ,90 Invirase cps ,82 Norvir cp cp ,48 Agenerase cps ,08 Kaletra cps ,00 Fuzeon fiale ,36 12

14 Figura 1: Spesa farmaci 2004 e confronto con il , , , , , , , , ,00 0, , , , ,88 +SerT1 UOTC +SerT1 UOTC antivirali totale farmaci Figura 2: Antiretrovirali: confronto tra il costo del 200 e quello del , , , , , , , , , , , , ,00 0, ,04 Inibitori Transcrittasi Inversa Inibitori Proteasi Inibitori della fusione

15 Mobilità Il, nel corso del 2004, ha dato origine ad una compensazione per mobilità di: ,05 per prestazioni specialistiche e generali; ,99 per farmaci antiretrovirali. Riguardo alle prestazioni erogate, la regione verso cui vantiamo il maggiore credito risulta essere la Lombardia (674 prestazioni per un importo di.500,35 ). Nella regione Veneto, il maggiore flusso di prestazioni extra ULSS 20 si è registrato nei confronti della ULSS 122, seguite dalla 106 e dalla 121 (per un importo rispettivamente di 7.560,20, 1.480,35 e 1.440,85). La mobilità delle prestazioni verso regioni diverse dal Veneto rappresenta il 60,6% del totale. Riguardo al capitolo di spesa dei farmaci la Sezione di Screening HIV, nel corso del 2004, ha dato origine ad una compensazione per mobilità di ,99 per farmaci antiretrovirali. Anche in questo caso la regione verso cui si registra la maggiore quota di mobilità è la Lombardia ( ,07); mentre nella regione Veneto il maggiore flusso di farmaci extra ULSS 20 si è registrato nei confronti della ULSS 122 ( ,46). La quota di mobilità rappresenta il 42,3% della spesa totale relativa agli antivirali. Queste somme sono state regolarmente messe in compensazione per mobilità. 1. Mobilità Prestazioni Tabella 1: Legenda prestazioni erogate computabili per la mobilità Codice Regionale Tipo di Prestazione Tariffa 86.1 Incisione di ascesso superficiale o circoscritto Visita medica specialistica (controllo) Visita ginecologica ECG 11, Visita specialistica 18, Esecuzione test per sostanze stupefacenti su urine Intradermoreazione secondo Mantoux Prelievo citologico (tampone uretrale o vaginale) 2, Prelievo di sangue venoso 2, Prelievo microbiologico 2, Prelievo di sangue arterioso 5, Somministrazione di test di intelligenza 9, somministrazione/valutazione di test neuropsicologici Somministrazione di test della memoria 5, test della scala di memoria di Wechsler 5, Somministrazione di test proiettivi e della personalità 7, test di valutazione della disabilità sociale test di valutazione del carico familiare e delle strategie di coping Colloquio psicologico-clinico Colloquio psichiatrico (controllo) Colloquio psichiatrico psicoterapia individuale (per seduta) Psicoterapia di coppia o del nucleo familiare Medicazione di ferita 3,95 14

16 Tabella 1: Prestazioni erogate dalla sezione di screening HIV nel 2003 REGIONI INTERESSATE Totale Costo Calabria ,65 Campania ,75 Emilia-Romagna ,95 Friuli-Venezia-Giulia ,35 Lazio ,30 Lombardia ,35 Marche ,50 Molise ,75 Piemonte ,15 Puglia ,85 Sardegna ,35 Sicilia ,65 Toscana ,55 Trentino-Alto Adige ,25 Umbria ,90 Veneto ,75 Totale ,05 15

17 Tabella 2: Prestazioni, erogate dalla sezione di screening HIV nel 2003 ULSS REGIONE VENETO ulss Totale Costo Belluno ,10 Feltre ,45 Bassano ,80 Thiene ,3 Arzignano ,80 Vicenza ,35 Pieve di Soligo ,35 Asolo ,45 Treviso ,35 Sandonà del Piave ,10 Mestre ,15 Venezia ,15 Chioggia ,60 Cittadella ,15 Padova ,05 Este ,75 Rovigo ,05 Adria ,75 Legnago ,85 Bussolengo ,20 Totale ,75 16

18 Figura 1: Tipologia e distribuzione delle principali prestazioni erogate come mobilità nel 2004 Prestazioni generali di prevenzione secondaria Prestazioni generali di prevenzione primaria Prestazioni straord. di carattere econ.-assist. Prestazioni alberghiere Predisposizione/revisione progetto terapeutico Attività di supporto generale al paziente Test psicologici Conduzione di gruppo Interventi psicoterapeutici coppia - famiglia Interventi psicoterapeutici individuali Somministrazione farmaci e vaccini Esami chimico clinici Colloqui Visite Attività di accompagnamento Relazioni sul caso e prescrizioni Attività telefonica Figura 2: Prestazioni 2004: costi relativi alle principali Regioni interessate Veneto ,75 Umbria Trentino-Alto Adige Toscana Sicilia Sardegna 166,90 798,25 297,55 163,65 109,35 Puglia 4,85 Piemonte 65,15 Molise Marche 19,75 89,50 Lombardia 4.500,35 Lazio Friuli-Venezia-Giulia 66,30 171,35 Emilia-Romagna 1.814,95 Campania Calabria 429,75 67,65 0, , , , , , , , , ,00 17

19 Figura 3: Prestazioni 2003: costi relativi alle principali ULSS della Regione Veneto Legnago Rovigo Padova Chioggia Mestre Treviso Pieve di Soligo Arzignano Bassano Belluno 1.440,85 124,75 673,05 696,75 941,05 146,15 1,60 88,15 577,15 142,10 481,35 39,45 161, , ,80 427,3 94,80 39,45 17, ,20 0, , , , , , , , ,00 Figura 4: Prestazioni 2003: confronto Regione Veneto ed altre Regioni interessate ,75 (39,4%) ,05 (60,6%) Altre Regioni Veneto 18

20 2. Mobilità farmaci antivirali distribuiti dalla Sezione di Screening HIV a. Inibitori della Transcrittasi Inversa REGIONI INTERESSATE COMBIVIR VIRAMUNE HIVID RETROVIR ZERIT 40 ZERIT 30 VIDEX 250 VIDEX 400 VIREAD ZIAGEN EPIVIR SUSTIVA TRIZIVIR Totale Costo Calabria ,42 Emilia-Romagna ,54 Lombardia ,59 Marche ,26 Toscana ,73 Trentino-Alto Adige ,84 Umbria ,80 Veneto ,17 Totale ,35 b. Inibitori della Proteasi REGIONI INTERESSATE KALETRA CRIXIVAN INVIRASE NORVIR AGENERASE VIRACEPT Totale Costo Emilia-Romagna ,48 Lombardia ,48 Trentino-Alto Adige ,24 Veneto ,44 Totale ,64 19

21 c. Inibitori della Transcrittasi Inversa REGIONE VENETO ULSS COMBIVIRVIRAMUNE HIVID RETROVIR ZERIT 40 ZERIT 30 VIDEX 250 VIDEX 400 VIREAD ZIAGEN EPIVIR SUSTIVA TRIZIVIR Totale Costo Arzignano ,58 Vicenza ,93 Treviso ,73 Sandonà del Piave ,60 Mestre ,85 Venezia ,66 Padova ,21 Este ,92 Rovigo ,00 Adria ,56 Legnago ,15 Bussolengo ,98 Totale ,17 d. Inibitori della Proteasi REGIONE VENETO ULSS KALETRA CRIXIVAN INVIRASE NORVIR AGENERASE VIRACEPT Totale Costo Arzignano ,52 Vicenza ,64 Treviso ,96 Venezia ,32 Este ,12 Rovigo ,92 Legnago ,48 Bussolengo ,48 Totale ,44 20

22 Figura 4: Mobilità Farmaci Antivirali 2004: costi relativi alle principali Regioni interessate Veneto ,44 Umbria Trentino-Alto Adige 3.067, , , ,17 Toscana 4.717,73 Marche Lombardia 5.341, ,48 Emilia-Romagna 2.556, , ,59 Calabria ,42 0, , , , , , ,00 Inibitori della Transcrittasi Inversa Inibitori della proteasi Figura 5: Mobilità Farmaci Antivirali 2003: costi relativi alle principali ULSS della Regione Veneto Bussolengo ,48 Legnago , , ,98 Adria Rovigo Este 5.548, , , , ,92 Padova Venezia 1.704,32 873, ,21 Mestre Sandonà del Piave Treviso Vicenza Arzignano , , , , , , , ,58 0, , , , ,00 Inibitori della Transcrittasi Inversa Inibitori della proteasi 21

23 Unità Operative Semplici 22

24 Sezione di Screening HIV 1. Principali compiti Unità Funzionale Gruppo C Principali attività Test HIV in anonimato alle persone con comportamenti a rischio, in un contesto di counselling, Screening per HBV HCV e TPHA per le persone esposte, Informazioni sulle MTS, con indicazioni su comportamenti preventivi, Help-Line telefonica per informazioni sull infezione da HIV e sulle malattie sessualmente trasmissibili, Proposta e conduzione di training per l acquisizione di abilità preventive pratiche, Supporto psicologico ai preoccupati sani, Supporto psicologico alle persone con infezione da HIV ed ai loro partner/familiari, Proposta ed attivazione delle procedure di contact tracing e partner notification, Incentivazione del mantenimento dell aderenza alle terapie antiretrovirali ed ai controlli clinici. Diagnosi e terapie per HIV e Patologie Correlate Sorveglianza clinica per soggetti sieropositivi Sorveglianza clinica per persone con patologie correlate alla TD, Sorveglianza clinica e terapia dei soggetti con epatite virale cronica Sorveglianza clinica per persone con MTS Somministrazione e controllo delle terapie antiretrovirali per l'infezione da HIV; Somministrazione e controllo delle terapie antiretrovirali nelle donne sieropositive in gravidanza e per la prevenzione della trasmissione materno-fetale dell infezione da HIV; Profilassi post-esposizione professionale per l infezione da HIV per l ULSS 20; Profilassi post-esposizione sessuale per l infezione da HIV nelle persone con comportamenti a rischio; Diagnosi precoce e profilassi delle patologie correlate all infezione da HIV con particolare riguardo alle infezioni opportunistiche maggiori Sorveglianza clinica delle persone con AIDS in assistenza domiciliare ed in casa alloggio. Assistenza Domiciliare AIDS Gestione delle liste di attesa per l inserimento in casa alloggio, Formulazione di piani di assistenza domiciliare, Assistenza medica. psicologica e sociale per le persone in casa alloggio e a domicilio e per i loro familiari, Verifica della qualità dell assistenza erogata, Verifica e controllo della congruità delle risorse erogate, Supervisione e formazione degli operatori di assistenza. 23

25 2. Gruppo C L Unità Funzionale Gruppo C rappresenta l'attività ambulatoriale rivolta verso l'utenza che accede liberamente alla nostra struttura per eseguire una prima volta il test per HIV (nuovi pazienti) o per eseguire prelievi programmati (in monitoraggio) per i 6 mesi successivi all'ultimo comportamento a rischio per l'infezione da HIV. Il prelievo viene sempre preceduto da un colloquio di counselling eseguito da personale appositamente addestrato (psichiatra, infermiera professionale), mirante ad individuare la natura del rischio infettivo, la motivazione dell'utente alla adesione ad un programma individualizzato di modifica comportamentale, la presenza e la gravità di eventuali disturbi della sfera affettiva. Analogamente la risposta del test HIV viene sempre accompagnata da un colloquio sostenuto, ove possibile, dallo stesso operatore che aveva accolto l'utente in prima battuta. In questo contesto viene concordato con l'utente il tempo di monitoraggio necessario. Nello standard della nostra struttura, oltre alla determinazione degli anticorpi per HIV vengono ricercate le sierologie per epatite B e sifilide, e per HCV. Per tutti i pazienti sieropositivi identificati e per soggetti ad alto rischio persistente per l'acquisizione dell'infezione da HIV viene offerta la presa in carico da parte dello psichiatra. Nel corso del 2004, 826 soggetti sono stati sottoposti a test : 455 nuovi utenti e 371 già conosciuti (in monitoraggio); su di essi sono stati eseguiti 1032 test per HIV. 26 soggetti sono risultati portatori di anticorpi per HIV; tra questi 19 che in precedenza non avevano mai eseguito il test (10 maschi e 9 femmine) e 7 (tutti maschi) che erano risultati sieronegativi al un precedente controllo (sieroconversioni). Hanno richiesto di essere presi in carico dalla nostra struttura 14 soggetti sieropositivi già a conoscenza del loro stato sierologico e per questo precedentemente diagnosticati e seguiti da altro centro specialistico (12 maschi e 2 donne); 5 soggetti (4 maschi e 1 donna) hanno richiesto di essere presi in carico dopo aver ricevuto un test di primo livello positivo eseguito presso altri ambulatori (sia pubblici che privati). Sono rilevanti i dati dei nuovi soggetti di sesso femminile riscontrati positivi (3 italiane e 7 extracomunitarie tutte presumibilmente infettate per via sessuale) e la distribuzione quasi esclusiva nell ambito omo e bisessuale per i nuovi casi riscontrati nei maschi, siano essi di prima diagnosi che sieroconversioni in soggetti precedentemente testati come HIV negativi. Si osserva inoltre il fenomeno dell aumento di nuove infezioni da MTS, in particolare sifilide, di quasi esclusivo appannaggio del gruppo omosessuale, anche in soggetti HIV positivi già in carico; il 23 % del campione testato nel corso del 2004 risulta positivo al test di screening per lue, con oltre 20 nuove infezioni denunciate. Il 23 % del campione infine risultava possedere markers di pregressa epatite di tipo B (HbcAb). Tabella 1: Soggetti afferenti al gruppo C Soggetti Gruppo C Sesso Fascie di età M F TOT < >45 Sogg. in carico da periodo prec. (SCP) Sogg. nuovi ammessi (SNA) a. Sogg. riammessi di tipo A (SR A) b. Sogg. riammessi di tipo B (SR B) Sogg. fisici assistiti / periodo (SFA/P) Sogg. in dimissione (SDR) Sogg. dimessi (SDIM) Specifiche N. medio di riammiss. / sogg. fisico 0,138 0,046 0, ,043 0,099 0,081 0,086 0,178 0,152 Tempo totale assist. / periodo (TTA)-gg Tempo medio assist. / sogg. (TMA)-gg

26 Figura 1: Andamento delle persone afferenti al gruppo Nuovi In Monitoraggio Totale a. Risultati dello Screening HIV (Gruppo C e SerT 1): PREVALENZA Nuovi soggetti Gruppo C Nuovi soggetti SerT 1 Anno Maschi Femmine Totale Maschi Femmine Totale Anno Pos Tot Pos Tot Posit Tot Pos Tot Pos Tot Pos Tot Totale Totale

27 Totale soggetti Gruppo C sottoposti al test (nuovi e ricontrolli) Totale soggetti Sert 1 sottoposti al test (nuovi e ricontrolli) Anno Maschi Femmine Totale Maschi Femmine Totale Anno Pos Totale Pos Totale Pos Totale Pos Totale Pos Totale Pos Totale Totale Totale b. Risultati dello Screening HIV: Tassi di INCIDENZA HIV (anni/persona) Gruppo C N. sogg Anno reclutati anni uomo media in gg siero conv. incid. aa SerT1 Anno N. sogg reclut. anni uomo media in gg , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,0 Totale , ,5 Totale , ,2 siero conv incid. aa 26

28 Figura 2: Tassi di Incidenza Gruppo C - SERT 1 3,5 3,0 2,5 2,0 TENDENZA SERT 1 1,5 1,0 R 2 = 0,4024 0,5 R 2 = 0,0099 TENDENZA GRC 0, incid. GRC incid. SerT1 Log. (incid. SerT1) Log. (incid. GR C) 27

29 c. Analisi dei principali indicatori rilevati al counselling in fase di pre e post-test nel 2004 A tutti i soggetti che accedono al nostro servizio di screening per il test HIV viene proposto in fase di pre e post counseling di compilare una batteria di questionari. Essi sono: - il livello informativo è un questionario di 24 item che permette di rilevare le conoscenze del soggetto in merito alle modalità di trasmissione del virus HIV e delle norme preventive; la percezione del rischio consta di 9 item che indagano il grado di percezione che il soggetto ha del proprio rischio; - l atteggiamento intende analizzare come i soggetti si pongono nei confronti dell HIV, delle persone sieropositive e della tossicodipendenza, è costituito da 24 item; - l attitudine al rischio è un apposito strumento messo a punto da Zuckerman (1983) e che consta di 13 item che indagano la tendenza del soggetto a ricercare situazioni ad elevato stimolo emotivo che comportano spesso una condizione di rischio e pericolo. I nuovi utenti per l anno 2004 sono stati 503. Ai soggetti venuti per lo screening 197 soggetti (39%) hanno aderito all indagine di pre-test. In fase di post counselling su 197 soggetti 64 (32%) hanno accettato di compilare i questionari inerenti il livello informativo, la percezione del rischio. Per 306 soggetti (61%) non è stato possibile fare una valutazione standardizzata dei principali indicatori per problemi organizzativi o difficoltà linguistiche degli utenti o rifiuti. Tabella 1: Numero e percentuale dell adesione alla somministrazione dei questionari N % Non proposta/difficoltà linguistiche Questionario pre-counselling Totale nuovi soggetti Le principali caratteristiche socio-anagrafiche del campione dei soggetti analizzati sono riportate nella tabella 2. Dalla tabella si può evincere come il 68% siano maschi e il 32% femmine. Per quanto riguarda la fascia d età il 43% ha tra i anni, il 35% tra i anni, il 18% oltre i 40 anni e il 4% sotto i 20 anni. Il 68% ha un rischio derivante da un comportamento di tipo eterosessuale, il 29% omosessuale e 3% considerato come rischio altro. In quest ultimo gruppo sono stati considerati operatori sanitari e persone con contatto di sangue o materiale biologico e chi non ha voluto riferire il tipo di rischio. Tabella 2: Descrizione socio anagrafica del campione dei soggetti aderenti all indagine Maschi Femmine Totale N (%) Età < (4) (43) (35) > (18) Totale (100) Gruppo a rischio Eterosessuale (68) Omo/bisessuale (29) Altro (3) Totale (100) 28

30 Vengono presentati nelle tabelle 2 e 3 i valori medi per i singoli questionari in fase di pre e post counseling considerando il sesso, l età e il gruppo a rischio. Il livello informativo è complessivamente adeguato, il genere maschile è leggermente meno informato rispetto al genere femminile, chi ha tra i anni è più informato rispetto alle altre fasce d età, il gruppo altro sembra essere meno informato rispetto agli etero/omosessuali. Osservando l atteggiamento verso l HIV e le persone sieropositive si osserva una posizione meno stereotipata nelle femmine rispetto ai maschi e nella fascia d età meno giovane. Gli omosessuali si pongono in maniera meno discriminatoria rispetto agli eterosessuali e al gruppo altri. L attitudine al rischio presenta un punteggio medio. La percezione del rischio è più elevata nelle femmine rispetto ai maschi. Non si osservano grosse variazioni sulle fasce d età, mentre in base al gruppo a rischio gli omosessuali sono quelli che presentano una percezione del rischio maggiore rispetto agli altri due gruppi. Tabella 3: Valore medio dei punteggi dei questionari per sesso, età e gruppo a rischio in fase di pre-counseling Pre-test Livello Informativo (media) Atteggiamento verso HIV (media) Attitudine al rischio (media) Percezione del rischio (media) Sesso Maschi Femmine Età < > Gruppo a rischio Eterosesuali Omo-bisessuali Altro Al post test si osserva complessivamente un aumento del livello informativo, sembrano apprendere maggiormente i maschi e i più giovani. La percezione del rischio cala in generale anche se con variazioni all interno dei singoli sottogruppi: si abbassa per tutte le fasce d età eccetto per i più giovani dove aumenta. Considerando il gruppo a rischio si osserva un generale calo della percezione del rischio soprattutto nel gruppo degli omosessuali. Tabella 4: Valore medio dei punteggi dei questionari per sesso, età e gruppo a rischio in fase di post counseling Post-test Livello informativo Percezione del rischio Sesso Maschi Femmine Età < > Gruppo a rischio Eterosesuali Omo-bisessuali Altro

31 Infine è stato eseguito un confronto degli indicatori livello informativo e percezione del rischio tra la fase di pre e post counseling (vedi tabella 5); in questo si evidenzia come ci sia un aumento del livello informativo e una riduzione nella percezione del rischio. Tabella 5: Confronto tra pre e post counseling per il valore medio del livello informativo, percezione del rischio in fase di pre e post counseling Pre -test Post test Livello informativo Percezione del rischio Totale soggetti Grafico 1: Confronto tra pre e post counseling per il valore medio del livello informativo, percezione del rischio in fase di pre e post counseling Percezione del rischio 5 0 pre-test Livello informativo post-test La percezione del rischio (vedi tabella 6) si abbassa, questo calo è da mettere in relazione alla naturale diminuzione dell ansia e all aver ricevuto un esito negativo. L esperienza degli anni precedenti ci ha probabilmente permesso di prestare particolare attenzione a questo fattore in modo da potere mantenere una percezione del rischio sufficientemente adeguata. 30

32 Tabella 6: Confronto del valore medio della percezione del rischio in pre e post counseling negli anni Pre -test Post test Grafico 2: Confronto del valore medio della percezione del rischio in pre e post counseling negli anni pre-test post-test 31

33 3. Diagnosi e terapie per HIV e Patologie Correlate a. Pazienti in carico I pazienti seguiti per l infezione da HIV e le patologie correlate, durante tutto il 2004 sono stati 618. Al 31 dicembre sono risultati in carico alla nostra struttura 582 pazienti con conferma del costante incrementato verificatosi negli ultimi anni. Soggetti HIV positivi Sesso Fascie di età M F TOT < >45 Sogg. in carico da periodo prec. (SCP) Sogg. nuovi ammessi (SNA) a. Sogg. riammessi di tipo A (SR A) b. Sogg. riammessi di tipo B (SR B) Sogg. fisici assistiti / periodo (SFA/P) Sogg. in dimissione (SDR) Sogg. dimessi (SDIM) Specifiche N. medio di riammiss. / sogg. fisico 0,023 0,059 0, ,04 0,041 0,027 0,017 0,054 Tempo totale assist. / periodo (TTA)-gg Tempo medio assist. / sogg. (TMA)-gg Soggetti in Sorveglianza Clinica Sesso Fascie di età M F TOT < >45 Sogg. in carico da periodo prec. (SCP) Sogg. nuovi ammessi (SNA) a. Sogg. riammessi di tipo A (SR A) b. Sogg. riammessi di tipo B (SR B) Sogg. fisici assistiti / periodo (SFA/P) Sogg. in dimissione (SDR) Sogg. dimessi (SDIM) Specifiche N. medio di riammiss. / sogg. fisico 0,075 0,067 0, , ,091 0,083 Tempo totale assist. / periodo (TTA)-gg Tempo medio assist. / sogg. (TMA)-gg