Evidenza Documentale NP SÌ NO PROVVEDIMENTO. OGPAZ01/d. OGPRO07/d. OGPRO08/d. TIPO (grado più elevato) Esistenza Accessibilità Diffusione

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1 CODICE TIPO (grado più elevato) Esistenza Accessibilità Diffusione Evidenza Documentale P SÌ O PROVVEDIMETO OGPAZ01/d E' adottato un documento in cui siano esplicitati la missione, gli obiettivi e l'organizzazione interna della struttura? E Documento specifico sulle Politiche Aziendali OGPRO07/d Sono predisposti documenti riguardanti le modalità di pulizia, lavaggio, disinfezione e sterilizzazione di tutti gli strumenti ed accessori? D Protocollo sottoscritto ed applicato dagli addetti OGPRO08/d Sono predisposti documenti riguardanti la pulizia e sanificazione degli ambienti? D Protocollo sottoscritto ed applicato dagli addetti

2 SGTEC 01/d COD. EVIDEZE Dichiarazione di conformità alla L. 64/74 (solo per strutture in Comuni che ricadono nell elenco del D.M. 5 marzo 1984; Ordinanza n del 12/06/1998 Dipartimento della protezione civile) ei Comuni ASL3 contrassegnare sempre O PERTIETE. Requisito da applicare solo in presenza di lavoratori considerati lavoratori subordinati, secondo la vigente normativa in materia di sicurezza e igiene del lavoro (al punto 3 è suffi- 1. È presente un documento sulla valutazione del rischio d incendio (o I autocertificazione in caso di A.O.M. con meno di 10 dipendenti), redatto conformemente al D.Lgs , n. 626 e al D.M. 10 marzo 1998? 2. È stato designato il responsabile del servizio di prevenzione incendi, lotta antincendio e gestione delle emergenze? La persona designata è lo stesso datore di lavoro che si è nominato RSPP entro il ? P SÌ O PROVVEDIMETO X ulla SGTEC 02/d materia di protezione antincendio? La persona designata è lo stesso datore di lavoro che, essendosi nominato RSPP successivamente al , è in possesso di attestato di partecipazione al corso di formazione di 16 ore per RSPP previsto dal D.M ? oppure La persona designata è in possesso di attestato di partecipazione al corso di formazione di 4 ore per addetti antincendio in quanto: è lo stesso datore di lavoro che si è nominato RSPP dopo il ? è persona diversa dal datore di lavoro? 4. La scelta del tipo e numero degli estintori risponde alla Tabella 1 dell Allegato V del D.M. 10 marzo 1998, qui riassunta, per attività a basso rischio d incendio? TIPO DI ESTITORE SUPERFICIE PROTETTA DA U E- STITORE 13 A - 89 B 100 mq. 21 A B 150 mq. 34 A B 200 mq. 5. Risulta prova della regolare manutenzione semestrale degli estintori? Poiché la A.O.M. ha più di 10 dipendenti, è stato redatto il piano di emergenza ed evacuazione e sono pertanto esposti i simboli e le cartografie inerenti il piano di emergen-za? el caso di AOM con numero di addetti fino a 10, contrassegnare O PERTIETE SGTEC 03/d L'immobile è stato costruito dopo il 1997? X L'immobile è stato ristrutturato dopo il 1997 (partizioni verticali e orizzontali)? X Se SÌ in una delle due precedenti domande, è presente il documento di collaudo ai requisiti acustici passivi degli edifici, come previsto dalla legge 447/95 e dal D.P.C.M. 5 dicembre 1997? X X

3 COD. EVIDEZE P SÌ O PROVVEDIMETO È predisposto un elenco aggiornato degli apparecchi elettromedicali in uso? Le attrezzature acquistate dopo il 1997 hanno la marcatura CE, oppure la dichiarazione di conformità CE o certificazione CE, come previsto dalla direttiva CEE 93/42 del 1993 o sono in possesso di relazione di adeguamento o equivalente se commercializzati prima del ? Esiste un registro delle verifiche periodiche delle apparecchiature elettromedicali, effettuate ai sensi della orma CEI 62-5, regolarmente aggiornato e redatto da tecnico qualificato? Gli impianti di messa a terra e gli impianti di protezione contro le scariche atmosferiche sono stati realizzati prima del 2001? SGTEC 04/d materia di sicurezza elettrica e di continuità elettrica? Se SI alla precedente domanda, e in caso vi sia almeno un dipendente, sono presenti: denuncia fatta all'ispel (modello A e B) o omologazione rilasciata dall'ispesl? registrazione delle verifiche periodiche biennali dell'impianto, eseguite ai sensi del DPR 462/01 da parte di organismo abilitato e accreditato presso il Ministero o da parte dell'asl o ARPA? (nel caso in cui I'A.O.M. fosse collegata agli impianti condominiali la dichiarazione di conformità è rilasciata dall'amministratore) Gli impianti di messa a terra e gli impianti di protezione contro le scariche atmosferiche sono stati realizzati dopo l entrata in vigore del DPR 462/01? Se SÌ alla precedente domanda, e in caso vi sia almeno un dipendente, sono presenti: dichiarazione di conformità rilasciata dall'installatore registrazione delle verifiche periodiche biennali dell'impianto, eseguite ai sensi del DPR 462/01 da parte di organismo abilitato e accreditato presso il Ministero o da parte dell'asl o ARPA? (nel caso in cui I'A.O.M. fosse collegata agli impianti condominiali la dichiarazione di conformità è rilasciata dall'amministratore) e comunicazione ad U.O. Impiantistica L impianto elettrico è stato realizzato o modificato dopo l'entrata in vigore della Legge 46/90? La A.O.M. possiede la dichiarazione di conformità ai sensi della legge 46/90 e suoi decreti attuativi? ella dichiarazione di conformità ai sensi della legge 46/90 è dichiarato che l'impianto elettrico è conforme alle normative tecniche della CEI 64-4 e/o CEI 64/8? Esiste un registro delle verifiche periodiche, effettuate ai sensi della CEI 64-4 e/o CEI 64-8, regolarmente aggiornato e redatto da tecnico qualificato?

4 COD. EVIDEZE DOCUMETALI È presente certificato di agibilità rilasciato dal Comune o copia della domanda di richiesta di agibilità protocollata al Comune? P SÌ O PROVVEDIMETO È presente autorizzazione ex DPR 327/80 (solo in caso di mensa interna)? Comunicazione U.O. SIA È presente autorizzazione in deroga all art. 8 del DPR 303/56 (solo in caso di utilizzo di seminterrati o interrati)? Comunicazione ad U.O. PSAL SGTEC 05/d 06/d Si è in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di sicurezza antinfortunistica? Si è in possesso dei requisiti previsti dalle vigenti leggi in materia di igiene dei luoghi di lavoro? Requisiti da applicare solo in presenza di lavoratori considerati lavoratori subordinati, secondo la vigente normativa in materia di sicurezza e igiene del lavoro È presente lettera di nomina del RSPP (anche lo stesso datore di lavoro se sotto i 30 dipendenti) inviata a ASL e Ispettorato (necessita prova dell invio)? La persona nominata RSPP (anche lo stesso datore di lavoro se sotto i 30 dipendenti) è in possesso di attestato di partecipazione al corso di formazione di 16 ore previsto dal D.M ? contrassegnare O PERTIETE nel caso il datore di lavoro si sia autonominato RSPP prima del È presente documento di valutazione dei rischi (obbligatoria solo sopra i 10 dipendenti)? (Quando il documento non sia richiesto, autocertificazione o lettera di autonomina che contenga dichiarazione da parte del datore di lavoro di avere effettuato la valutazione) In caso di designazione del RSL (Rappresentante sicurezza dei lavoratori), il medesimo è stato formato come da D.M ? È presente il registro infortuni? È presente cassetta di pronto soccorso (o pacchetto di medicazione) rifornita secondo le indicazione del D.M. 388/2003? È stato designato l addetto al Pronto Soccorso come previsto dall art. 3 del D.M. 388/2003? La persona designata come addetto (se non medico/odontoiatra) ha frequentato l apposito corso previsto dal D.M. 388/2003? Esiste l atto di nomina del medico competente X el caso fosse presente impianto termico autonomo, è presente certificato di conformità rilasciato dall installatore? Comunicazione ad U.O. PSAL Comunicazione a U.O. Impiantistica L autoclave o l impianto di sterilizzazione sono conformi alla normativa UI E? Comunicazione a U.O. Impian- È presente Dichiarazione di conformità dell Impianto di sollevamento persone (se esistente e interno all attività)? Comunicazione a U.O. Impiantistica

5 COD. EVIDEZE Requisito da applicare solo se nella AOM è utilizzata apparecchiatura radiologica P SI O PROVVEDIMETO È presente lettera di nomina e accettazione dell esperto qualificato? SGTEC 07/d È presente la Comunicazione preventiva di pratica radiologica ai sensi dell art. 22 del D.Lgs. 230/95 e successive modifiche? È presente il registro di radioprotezione? materia di protezione dalle radiazioni ionizzanti? Sul registro di radioprotezione sono indicati i punti prescritti all'art. 81, lettera: relazione valutazioni verbali dei controlli Sono affissi gli avvisi (o è presente altra documentazione idonea) per invitare la paziente a segnalare allo specialista lo stato di gravidanza, certa o presunta? È definito un programma della qualità sulla prestazione? SGTEC 08/d materia di eliminazione delle barriere architettoniche? Dichiarazione di superamento della barriere architettoniche (accessibilità alla struttura) oppure Dichiarazione di impossibilità tecnica o di esistenza di vincoli al superamento delle barriere architettoniche, sottoscritte dal progettista. In questo caso con descrizione delle soluzioni alternative utilizzate; Dichiarazione resa ai sensi del DPR , n. 503 (edificio esistente non sottoposto a ristrutturazione negli ultimi 10 anni) SGTEC 09/d È presente convenzione/contratto con ditta autorizzata? materia di smaltimento dei rifiuti? Trattandosi di AOM la cui titolarità non è intestata direttamente al medico/odontoiatra, è presente registro di carico e scarico e denuncia annuale MUD? Comunicazione ARPA Requisiti specifici di Attività Odontoiatrica Monospecialistica (la verifica comporta la visione documentale e dello stato di fatto

6 CODICE QUESITO SÌ O PROVVEDIMETO SSASA 01/d SSASA 02/d SSASA 03/d La sala per l esecuzione delle prestazioni è di dimensioni non inferiori a 7,5 mq. per riunito e garantisce il rispetto della privacy del paziente? Esistono degli spazi per l attesa, per l accettazione, per le attività amministrative? (Tali spazi possono anche coincidere qualora sia comunque salvaguardato il diritto alla riservatezza Esiste almeno un servizio igienico con accesso da area disimpegnata (corridoio, antibagno e non in diretta comunicazione con la sala per l esecuzione delle prestazioni)?* SSASA 04/d Esiste uno spazio, o dei locali per il deposito del materiale pulito? SSASA 05/d Esiste uno spazio, o dei locali per il deposito del materiale sporco? SSASA 06/d Esiste uno spazio, o degli armadi per il deposito del materiale d uso, delle attrezzature, delle strumentazioni? SSASA 07/d In tutti i locali, sono assicurate, di regola, l illuminazione e la ventilazione naturali? SSASA 10/d È presente un kit per la gestione dell emergenza? OSASA01/d OSASA03/d OSASA05/d Durante lo svolgimento dell'attività clinica le prestazioni vengono erogate direttamente dal medico odontoiatra? (Devono essere presenti i certificati di iscrizione all ordine dei Medici e degli odontoiatri di tutti gli operatori. In caso negativo procedere con semplice richiesta) Tutti i materiali, i farmaci, le confezioni soggetti a scadenza, portano in evidenza la data della scadenza stessa?** Le registrazioni e le copie dei referti vengono conservate secondo le modalità ed i tempi sanciti dalla normativa vigente?*** Segnalazione alla Procura della Repubblica Comunicazione all Ordine dei Medici (relativamente al Responsabile Sanitario) * Al requisito SSASA 03: se l edificio ha subito opere di ristrutturazione, il servizio igienico deve essere adeguato alla normativa sui disabili (vedi L.R. 6/89 e DPR 503 del ) ** Al requisito OSASA 03: il requisito è ottemperato se i farmaci e i materiali sono conservati nella confezione originale. La detenzione di farmaci scaduti, non immagazzinati in contenitori non riapribili recanti la dicitura Farmaci scaduti, comporta la segnalazione alla Procura della Repubblica ai sensi degli artt. 173 TULLSS e 443 C.P. *** Al requisito OSASA05: sulle modalità di conservazione fare riferimento alla normativa sulla privacy (D.Lgs. 196/03).

7 CARATTERISTICHE E COMPITI DEL RESPOSABILE SAITARIO: QUESITO P SÌ O PROVVEDIMETO L incarico di Responsabile sanitario è ricoperto da soggetto abilitato all esercizio della professione di odontoiatra, regolarmente iscritto all Albo professionale? Comunicazione all Ordine elle AOM configurabili quali studi associati, la designazione del Responsabile Sanitario risulta da atto formale firmato da tutti i soci? elle AOM autorizzate a società, è presente dichiarazione del Responsabile Sanitario di non ricoprire tale ruolo in un numero di AOM superiore a due? elle AOM autorizzate a società, è presente autocertificazione scritta da parte del Responsabile Sanitario relativa al periodo di permanenza settimanale? Il nominativo del Responsabile Sanitario, ed ogni eventuale variazione dello stesso, è stato comunicato alla ASL? Il Responsabile Sanitario ha emesso direttive e regolamenti in ottemperanza alla normativa vigente in tema di igiene, sicurezza, disinfezione, sterilizzazione e smaltimento rifiuti sanitari? Esiste prova che il Responsabile Sanitario esegua la verifica semestrale su: corretta attuazione delle procedure di lavoro, di disinfezione e sterilizzazione corretto immagazzinamento dei farmaci scaduti e presenza data di scadenza sui farmaci in utilizzo corretta effettuazione della conservazione e dello smaltimento dei rifiuti pericolosi potenzialmente infetti e speciali pericolosi?

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