Responsabilità della struttura sanitaria e del medico anestesista in un caso di parto cesareo d urgenza

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1 CIVILE. IN EVIDENZA n ad una struttura ospedaliera che ha contrattualmente assunto l obbligo di prestare la complessa assistenza sanitaria alle partorienti di garantire, tramite un adeguata turnazione del personale medico, una presenza continua in loco di un equipe immediatamente pronta alle emergenze, senza dovere ricorrere, come avvenne nel caso di specie con riferimento al ginecologo operatore ed all anestesista, alla pratica della reperibilità.... Accertata, dunque, la responsabilità diretta dell Ausl n. 9 di Trapani per il ritardo (dalle ore alle ore 17.15) nell inizio delle operazioni di anestesia e taglio cesareo in emergenza dovuto all assenza di una equipe ostetrico-anestesioligica sul posto, occorre passare al secondo profilo sopra cennato e verificare se vi sia stata responsabilità, e di chi, per l ulteriore ritardo nell estrazione del feto (dalle ore alle ore 17.45).... A prescindere dal rilievo che alle ore deve presumersi che la paziente non fosse a breve distanza dal parto, ciò che invero rileva è che si fosse di fronte ad una situazione di estrema urgenza, nella quale qualsiasi ritardo, anche minimo, avrebbe aggravato (ed aggravò) le condizioni del feto o sinanco portato alla morte dello stesso. Se può convenirsi con il consulente tecnico di parte sull osservazione che l anestesia spinale è astrattamente una tecnica migliore della generale, perché comporta una mi Responsabilità professionale Responsabilità della struttura sanitaria e del medico anestesista in un caso di parto cesareo d urgenza TRIBUNALE DI MARSALA, 20 febbraio Giud. Tomaiuoli - L. G. ed altri c. A.U.S.L. n. 9 di Trapani ed altri L elevato grado di imprevedibilità che connota il momento preciso della nascita ed i rischi di complicanze connaturali alla gravidanza (a frequenza statistica notoriamente alta), impongono alla struttura ospedaliera, che ha contrattualmente assunto l obbligo di prestare la complessa assistenza sanitaria alle partorienti, di garantire, tramite un adeguata turnazione del personale medico, una presenza continua in loco di una equipe operatoria immediatamente pronta alle emergenze. La violazione del predetto obbligo derivante dalla natura complessa del contratto di spedalità comporta la responsabilità della struttura sanitaria per i danni derivati al feto ed ai genitori in conseguenza del parto tardivo. É responsabile il medico anestesista il quale, in ipotesi di necessità di praticare un parto cesareo d urgenza (c.d. statim), pratichi l anestesia spinale in luogo di quella generale che, pur comportando maggiori rischi statistici di complicanze, deve essere comunque praticata allorquando vi sia un grave e concreto rischio alla salute o alla vita della donna o del feto che richieda un parto cesareo statim. (Omissis).... Dalla completa e congrua ricostruzione dei fatti elaborata in sede di relazione ad opera dei consulenti tecnici d ufficio emerge, dunque, che: 1) la gravidanza aveva seguito regolarmente il suo corso ed il feto era in stato di benessere sicuramente sino alle ore 15.35; 2) dopo le ore insorsero delle complicanze naturali: un giro di funicolo e la discinesia ipertonica; 3) tali complicanze furono correttamente rilevate alle ore 16.40; 4) il dott. G.C., medico di turno, dopo 10 minuti di monitoraggio (ore 16.50) allarmò il resto dell equipe operatoria, ovverosia il dott. G.C., medico ginecologo operatore, ed il dott. M., medico anestesista; 5) alle ore l equipe era sul posto ed in sala operatoria; 6) alle ore venne praticata l anestesia spinale; 7) terminato l effetto dell anestesia spinale alle ore 17.45, il medico operatore poté estrarre il feto nell arco di circa 1 minuto... Un reparto di ostetricia e ginecologia ha all evidenza tra le sue priorità quella di assistere ed accompagnare la paziente nella fase terminale della gestazione e di garantire un pronto intervento non solo in ipotesi di parti programmati ma anche in caso di parti di emergenza. L elevato grado di imprevedibilità che connota il momento preciso della nascita ed i rischi di complicanze connaturali alla gravidanza (a frequenza statistica notoriamente alta) impongono, allora, 686 IL CORRIERE DEL MERITO N. 6/2008

2 n CIVILE. IN EVIDENZA nore possibilità di complicanze, deve tuttavia osservarsi che la seconda - come illustrato dai cc.tt.uu. ed ampiamente sopra riportato - per via della sua celerità di effetti è comunque preferibile allorché vi sia un grave rischio per la salute o la vita della donna o (come nel caso di specie) del feto, fronteggiabile sono con l estrazione immediata dello stesso. In altri termini, l anestesia generale, pur comportando maggiori rischi statistici di complicanze, deve essere comunque praticata allorquando vi sia un grave e concreto rischio alla salute o alla vita della donna o del feto che richieda un cesareo statim. Alla luce delle considerazioni che precedono, dunque, deve ritenersi che la condotta dell anestesista non fu conforme agli obblighi di perizia e diligenza sullo stesso gravanti, id est che esso abbia praticato l anestesia spinale incorrendo in inadempimento colpevole all obbligo contrattuale di prestazione sanitaria corretta e conforme alle leges artis, obbligo discendente dal contatto sociale con il paziente (Cass.Civ.,SS.UU,11gennaio2008,n.577;Cass.Civ., Sez. III, 19 aprile 2006, n. 9085; Cass. Civ., Sez. III, 21 giugno 2004 n ; Cass. Civ., Sez. III, 29 settembre 2004, n ; Cass. Civ., Sez, III, 22 dicembre 1999, n. 589). Di tale inadempimento, dunque, deve rispondere il convenuto M., poiché deve ritenersi che lo stesso fosse stato reso edotto della situazione di particolare urgenza in ragione della quale fu contattato telefonicamente e costretto ad intervenire. È lo stesso convenuto in comparsa di risposta ad affermare di essere intervenuto in situazione d emergenza per un parto cesareo deciso, calendato, eseguito e portato a compimento da altri e di avere avuto notizia della crisi fetale per la prima volta in occasione della convocazione in sala operatoria. A fronte di tali esplicite affermazioni, tardivo e non credibile è il mutamento di rotta difensiva operato in conclusionale e secondo cui il M. non sarebbe stato reso edotto della situazione di gravità in cui versava il feto. E del resto ciò risponde anche all id quod plerumque accidit: si presume, in altri termini e fino a prova contraria, che un anestesista chiamato ad intervenire d urgenza si informi e venga informato delle condizioni della paziente. Dell inadempimento del M., poi, deve rispondere anche l A.u.s.l. n. 9 di Trapani, responsabile per il fatto del proprio dipendente ex art c.c. (ex multis: Cass. Civ., SS.UU., 11 gennaio 2008, n. 577). Nessuna responsabilità può essere ascritta, invece, ai convenuti C.G. e G., poiché, una volta informato (per come sopra ritenuto) l anestesista della situazione clinica della paziente, è rimessa ad esso, in ragione della peculiarità ed autonomia della sua figura professionale rispetto agli altri membri dell equipe, la scelta del tipo di anestesia da praticare. Ne consegue che le lesioni riportate dal piccolo M. devono ascriversi al 70% (l intera misura dell aggravamento rispetto al 30% che sarebbe comunque residuato in seguito ad un intervento tempestivo e corretto) all inadempimento colpevole (diretto e dell ausiliario) della convenuta Ausl ed al 35% (la metà dell aggravamento) alla condotta del convenuto M., in considerazione del fatto che la scelta della anestesia spinale in luogo di quella generale ha comportato un ritardo parziale di 20 minuti sui complessivi (Omissis). Il commento di Stefano Meani La sentenza afferma che la struttura ospedaliera in cui vengono garantite anche prestazioni di carattere ostetrico-ginecologico deve tenere a disposizione un equipe medica pronta ad eseguire interventi operatori di urgenza, non potendosi limitare ad avere solo medici in stato di reperibilità. Inoltre, afferma che il medico anestesista è responsabile qualora, dovendosi procedere ad un parto cesareo d urgenza, abbia effettuato un anestesia spinale in luogo di quella generale che, seppure più rischiosa, produce i suoi effetti più celermente, permettendo quindi una più rapida estrazione del feto in stato di sofferenza. In merito a quest ultima affermazione, l autore propone una diversa chiave di lettura evidenziando che la situazione d urgenza in cui il medico era stato costretto, senza colpa, ad operare avrebbe potuto rendere applicabile il disposto dell art cod. civ. Il caso all origine della controversia La sentenza in esame si segnala perché affronta anche (1) i temi della responsabilità della struttura ospedaliera e del medico anestesista in un settore particolarmente delicato quale è quello ostetrico-ginecologico, che tanto spesso è fonte di controversie giudiziarie (2). Il pregio della sentenza si ravvisa nell aver offerto un ulteriore contributo per delineare i profili concreti di tali aspetti della responsabilità sanitaria, già (1) La sentenza in commento esamina in modo approfondito pure la questione concernente il risarcimento del danno biologico e del danno morale. (2) Nel contesto del noto fenomeno della crescita esplosiva del contenzioso in tema di responsabilità medica, infatti, è stato rilevato come oltre un terzo di quello di legittimità - e presumibilmente, quindi, in misura maggiore quello di merito - abbia riguardato, negli anni più vicini, casi di responsabilità legati all attività in ginecologia ed ostetricia (così Quadri, La responsabilità del ginecologo e della struttura ospedaliera, inginecologia e ostetricia forense, 2004, I, 2, 24). Questo autore ha inoltre (segue) IL CORRIERE DEL MERITO N. 6/

3 CIVILE. IN EVIDENZA n da tempo oggetto di approfondita analisi sia da parte della dottrina che della giurisprudenza (3). Per comprendere ed apprezzare appieno la decisione del Giudice occorre ripercorrere con attenzione lo svolgimento dei fatti poiché proprio i tempi e le modalità di intervento dei medici sono alla base della pronuncia di condanna dell ospedale e del medico anestesista. Verso la metà dell ottobre 1997 una gestante veniva ricoverata presso la divisione di ostetricia e ginecologia dell ospedale San Biagio di Marsala, con diagnosi di prima gravidanza a termine. Espletati vari esami nei giorni successivi al ricovero, alle ore del 22 ottobre, a seguito di un controllo di routine, veniva osservato un tracciato anomalo in ordine al BCF (battito cardiaco fetale), ragione per cui alle ore circa veniva praticato un parto cesareo d urgenza per sofferenza fetale. Purtroppo, a seguito del parto il neonato risultava affetto da una cerebropatia neonatale ipossico-ischemica con esiti spastico-distomici. I genitori decidevano quindi di agire in giudizio nei confronti dell ospedale e dei medici curanti ritenendoli responsabili dei gravissimi danni patiti dal proprio figlio. Secondo l assunto attoreo vi era stata una induzione al parto non idonea ed una non tempestiva azione chirurgica per l estrazione del feto in stato di palese sofferenza asfittica. In particolare, il ritardo di 1 ora e 10 minuti tra la diagnosi della sofferenza fetale e l estrazione del feto (ore 16,35 accertamento dello stato di sofferenza, ore 17,45 estrazione del feto) avrebbe comportato il prolungamento dell asfissia fetale, rendendo i danni ipossici-ischemici cerebrali irreversibili e determinando gli esiti invalidanti, non suscettibili di alcuna evoluzione migliorativa. A parere dei genitori, la condotta dei sanitari era stata imperita, imprudente e negligente sia nell erroneo iter di induzione al parto che nel manifesto ritardo di intervento in presenza di una marcata sofferenza fetale acuta, il che aveva provocato una invalidità permanente del figlio non inferiore al 100%. Il settore ostetrico-ginecologico si presenta quale attività medica a doppio rischio per la duplicità dei centri di interesse coinvolti: la donna ed il nascituro Si costituiva l Ausl n. 9 di Trapani, eccependo che l asfissia neonatale si era verificata per un improvvisa, non prevedibile e non evitabile presenza di un giro di funicolo e che l assistenza al decorso della gravidanza, l approccio alla sofferenza fetale, l intervento chirurgico, la condotta anestesiologica e la terapia rianimatoria erano stati correttamente e tempestivamente eseguiti e pertanto nessun rimprovero poteva essere mosso ai medici. Si costituivano in giudizio anche questi ultimi i quali negavano ogni responsabilità. In particolare, sia il medico che aveva proceduto all estrazione del feto che l anestesista evidenziavano che il giorno in questione non erano di turno ma solo in stato di reperibilità. Osservavano quindi che, non appena avvisati dell emergenza da parte del medico di turno, si erano recati prontamente in ospedale ed avevano proceduto ad eseguire l operazione resasi necessaria dalle circostanze. In particolare, per quanto qui interessa, l anestesista eccepiva che nessuna colpa poteva essergli attribuita per i danni cerebrali irreversibili subiti dal minore M. Al riguardo rilevava che il parto cesareo era stato necessitato dall insorgere della sofferenza fetale e dal suo manifestarsi in forma acuta per cui le responsabilità dovevano eventualmente essere ricercate nella fase di induzione al parto, nella quale, secondo gli stessi attori, si erano verificate anomale condizioni di travaglio, con sintomi di sofferenza ipossico-ischemica del feto, ed alla quale egli era estraneo. Osservava poi che sino alle ore 16.50, allorquando era stato deciso l intervento chirurgico, egli non aveva mai partecipato ad alcuna attività medica sulla paziente e sul nascituro e che, contattato per la prima volta alle ore 17.10, aveva raggiunto immediatamente la sala chirurgica ed alle ore aveva iniziato le procedure di rito preparatorie al taglio cesareo per l estrazione del feto (avvenuta alle ore 17.45). Rilevava quindi che la propria prestazione professionale (blocco subaracnoideo, con effetto raggiunto non oltre 70 secondi) era stata impeccabile, tempestiva e perita. La responsabilità della struttura sanitaria Il Giudice, sulla scorta di una approfondita consulenza tecnica d ufficio di cui molti passaggi sono (segue nota 2) correttamente rilevato come il settore della responsabilità medica, in considerazione del suo peculiare oggetto, si presenta quale attività a doppio rischio, per la duplicità dei centri di interesse coinvolti: la donna ed il nascituro. (3) Per un ampia e recente panoramica sul tema della responsabilità medica si veda: Scalisi, Professione medica: doveri, divieti e responsabilità, indanno e Resp., 2007, 965, ove è possibile rinvenire numerosi riferimenti di dottrina e giurisprudenza. Sul tema della responsabilità in campo ostetrico-ginecologico si vedano, fra le altre: Trib. Venezia, 25 luglio 2007, in Danno e Resp., 2007, 1291; Cass. 18 maggio 2001, n e Cass. 10 maggio 2001, n in Resp. civ. prev., 2001, 1161; Cass. 16 maggio 2000, n. 6318, in Danno e Resp., 2001, 154; Cass. 13 marzo 1998, n. 2750, in Resp. civ. prev., 1999, 272; Trib. Milano 9 gennaio 1997, ivi, 1997, Per quanto riguarda in modo specifico l attività del medico anestesista si segnala Cass. pen. 11 gennaio 1995, n IL CORRIERE DEL MERITO N. 6/2008

4 n CIVILE. IN EVIDENZA richiamati nella sentenza, ha anzitutto dichiarato che la encefalopatia cui andò incontro il neonato era da ricondurre a sofferenza fetale ipossicoischemica che ebbe ad insorgere in modo acuto e grave durante le prime fasi del travaglio di parto, a causa alla concomitante azione di due fattori: la presenza di un giro di funicolo attorno al collo fetale e l anomala attività contrattile uterina (discinesia ipertonica). Dopo aver riepilogato lo svolgimento dei fatti, il Giudice ha ritenuto che i profili critici della vicenda attenevano alla fase successiva il rilevamento delle complicanze, posto che, da un lato l equipe operatoria poté cominciare ad operare alle ore e, dall altro, fu praticata un anestesia spinale in luogo della più celere anestesia generale, sì che il piccolo ebbe a nascere alle ore 17.45, invece delle ore Sul punto i consulenti d ufficio avevano infatti evidenziato che quest ultimo orario era il momento in cui, in un contesto di efficiente organizzazione sanitaria, il feto poteva e doveva nascere. Secondo il Tribunale, da tale ritardo complessivo di 40 minuti era eziologicamente derivato in capo al neonato un aggravamento del 70% dell invalidità permanente (su un totale del 100%) rispetto ai postumi cerebrali (30% di danno biologico) che comunque sarebbero residuati se il feto fosse stato estratto per tempo. Il Giudice ha quindi ritenuto necessario verificare se tale ritardo fosse ascrivibile a colpa della struttura ospedaliera e/o dei medici dell equipe operatoria. Quanto al primo profilo, i consulenti tecnici d ufficio avevano accertato che, data la grave situazione di sofferenza fetale, il taglio cesareo in emergenza (o stat) doveva essere iniziato, secondo i migliori protocolli medici, in 15 minuti dal momento della constatazione diagnostica (a differenza di quanto si richiede per il taglio cesareo solamente urgente, che invece deve iniziare in un tempo massimo di 30 minuti dalla diagnosi). A parere del Giudice, dunque, il ritardo (di 20 minuti) nell inizio dell operazione (intesa come fase complessa comprensiva dell anestesia e dell estrazione del feto), che aveva determinato un aggravamento delle condizioni del piccolo M. era stato causato dalla mancata presenza dell equipe operatoria sul posto (due medici ostetrici-ginecologi ed un anestesista) e dai conseguenti tempi tecnici di raggiungimento dell ospedale e della sala operatoria da parte dei medici reperibili. Il Tribunale si è quindi domandato se tale circostanza integrasse un difetto di organizzazione da parte della struttura ospedaliera e quindi una colpa della stessa: la domanda, in altri termini, era se l ospedale dovesse garantire la presenza dell equipe operatoria sul posto. La risposta è stata positiva. In linea di diritto, il Giudice ha anzitutto sottolineato che secondo il più recente orientamento della giurisprudenza la responsabilità della struttura ospedaliera ha natura contrattuale, in ragione del fatto che l accettazione del paziente in ospedale, ai fini del ricovero o di una visita ambulatoriale, comporta la conclusione di un contratto (4). Sul punto il Giudice ha richiamato alcuni passaggi di una recentissima sentenza delle Sezioni Unite (5) che hanno esaminato in modo approfondito il tema in esame. I giudici di legittimità hanno autorevolmente osservato che per diverso tempo al rapporto paziente-struttura sono state applicate analogicamente le norme in materia di contratto di prestazione d opera intellettuale vigenti nel rapporto medico-paziente, con il conseguente e riduttivo appiattimento della responsabilità della struttura su quella del medico (6). Da ciò derivava che il presupposto per l affermazione della responsabilità contrattuale della struttura fosse l accertamento di un comportamento colposo del medico presso la struttura (7). Più recentemente la giurisprudenza ha riconsiderato tale rapporto in termini distinti rispetto al rapporto paziente-medico, e lo ha riqualificato come un autonomo ed atipico contratto a prestazioni corrispettive (da taluni definito anche come contratto di spedalità) (8). Da ciò consegue - secondo i giudici di legittimità - l apertura a forme di responsabilità autonome dell ente, che prescindono dall accertamento di una condotta negligente dei singoli operatori, e (4) Fra le altre: Cass. 22 marzo 2007, n. 6945; Cass. 24 maggio 2006, n. 9085; Cass. 26 gennaio 2006, n. 1698; Cass. 14 luglio 2004, n , in Danno e Resp., 2005, 537; Cass. 28 maggio 2004, n , in Foro it., 2005, I, 2479; Cass. 21 luglio 2003, n , ivi, 2003, I, In dottrina, si veda: Bilancetti, La responsabilità penale e del medico, VI Ed., Padova, 987 ss. Per una recente analisi si segnala anche Russo, La responsabilità della struttura ospedaliera, in questa Rivista, 2007, 8-9, Sul punto mi sia consentito un rinvio pure al seguente lavoro: L obbligo di informazione in campo medico ed il danno non patrimoniale subito dai congiunti di un malato terminale, in questa Rivista, 2005, 4, 411. (5) Cass., Sez. Un., 11 gennaio 2008, n (6) Cass. 21 dicembre 1978, n. 6141, in Foro it., 1979, I, 4; Cass. 1 marzo 1988, n. 2144, ivi, 1988, I, 2296, con nota di Princigalli, Medici pubblici dipendenti responsabili come liberi professionisti?; Cass. 27 luglio 1998, n. 7336, in Resp. civ. e prev., 1999, 996. (7) Al rapporto fra ente e paziente si applicherebbero quindi in via analogica le norme che disciplinano il contratto di prestazione d opera intellettuale di cui agli artt e ss. cod. civ. In questo ambito, il presupposto essenziale per l affermazione della responsabilità contrattuale dell ente diviene l accertamento di un comportamento non diligente del sanitario il cui operato è riferibile all ente o attraverso il richiamo all art. 28 della Costituzione - che enuncia il principio della c.d. immedesimazione organica - o attraverso il richiamo all art cod. civ. che disciplina la responsabilità del debitore per il fatto dei propri ausiliari. (8) Cass., Sez. Un., 18 luglio 2002, n. 9556, in Giust. Civ., 2003, 1, IL CORRIERE DEL MERITO N. 6/

5 CIVILE. IN EVIDENZA n complicanze connaturali alla gravidanza (a frequenza statistica notoriamente alta) impongono, allora, ad una struttura ospedaliera che ha contrattualmente assunto l obbligo di prestare la complessa assistenza sanitaria alle partorienti di garantire, tramite un adeguata turnazione del personale medico, una presenza continua in loco di un equipe immediatamente pronta alle emergenze, senza dovere ricorrere, come avvenne nel caso di specie con riferimento al ginecologo operatore ed all anestesista, alla pratica della reperibilità. Tale obbligo - ha proseguito il Giudice - appare ancora più evidente ove si ponga mente alla natura inviolabile e costituzionalmente garantita dei beni vita e salute, tanto della madre quanto dell infante, su cui incide la prestazione di assistenza medica in esame (14). Alla luce di tutte queste considerazioni il Tribunale ha quindi ritenuto inadempiente l Ausl n. 9 di Trapani all obbligo di garantire la presenza in loco e l immediata operatività della equipe ostetrico trovano invece la propria fonte nell inadempimento delle obbligazioni direttamente riferibili all ente. Il Tribunale ha quindi evidenziato che questo percorso interpretativo, anticipato dalla giurisprudenza di merito, aveva trovato già conferma in una precedente sentenza delle Sezioni Unite (9) che si era espressa in favore di una lettura del rapporto tra paziente e struttura che valorizzasse la complessità e l atipicità del legame che si instaura, che va ben oltre la fornitura di prestazioni alberghiere, comprendendo anche la messa a disposizione di personale medico ausiliario, paramedico, l apprestamento di medicinali e di tutte le attrezzature necessarie anche per eventuali complicazioni (10). In virtù del contratto concluso direttamente con il paziente, la struttura deve quindi fornire allo stesso una prestazione assai articolata, definita genericamente di assistenza sanitaria, che ingloba al suo interno, oltre alla prestazione principale medica, anche una serie di obblighi di protezione ed accessori. Così ricondotta la responsabilità della struttura ad un autonomo contratto (di spedalità), la sua responsabilità per inadempimento si muove sulle linee tracciate dall art c.c. Ciò comporta che si può avere una responsabilità contrattuale della struttura verso il paziente danneggiato non solo per il fatto del personale medico, ma anche del personale ausiliario, nonché della struttura stessa (insufficiente o inidonea organizzazione) (11). Alla luce di queste considerazioni di diritto, il Tribunale ha pertanto sostenuto che una struttura sanitaria deve garantire ai pazienti anche un adeguata organizzazione e deve consentire di fare fronte non solo alle esigenze ordinarie del paziente, ma anche alle emergenze prevedibili e, nel migliore dei modi, anche a quelle imprevedibili (12). Tale obbligo di diligenza nella organizzazione della struttura ospedaliera deve, ovviamente, tenere conto della natura dei reparti e delle evenienze correlate alle singole patologie dei pazienti ivi ricoverati (13). Un reparto di ostetricia e ginecologia ha all evidenza tra le sue priorità quella di assistere ed accompagnare la paziente nella fase terminale della gestazione e di garantire un pronto intervento non solo in ipotesi di parti programmati ma anche in caso di parti di emergenza Il Tribunale ha, quindi, testualmente affermato che l elevato grado di imprevedibilità che connota il momento preciso della nascita ed i rischi di (9) Cass., Sez. Un., 18 luglio 2002, n. 9556, cit., seguita poi, fra le altre, da: Cass. 26 gennaio 2006, n (10) Il profilo della buona organizzazione può riguardare, a titolo di esempio, la disponibilità di personale qualificato in numero sufficiente e nei momenti necessari, la sorveglianza sul coordinamento dei diversi servizi, la garanzia di locali salubri ed idonei, la disponibilità di attrezzature adeguate sulla base del raggiunto livello tecnologico, l utilizzazione di prodotti sicuri. Sul punto si vedano: Chabas, La responsabilità delle strutture sanitarie per difetto di organizzazione. Studio di diritto privato francese, inresp. civ. prev., 2001, 13; Iudica, Danno alla persona per inefficienza della struttura sanitaria, inresp. civ. prev., 2001, 7. (11) Cass., Sez. Un., 18 luglio 2002, n. 9556, cit., sostiene che è configurabile una responsabilità autonoma e diretta della casa di cura ove il danno subito dal paziente risulti causalmente riconducibile ad un inadempienza alle obbligazioni (di organizzazione) ad essa facenti carico, a nulla rilevando che l eventuale responsabilità concorrente del medico di fiducia del paziente medesimo sia ancora sub iudice in altro separato processo. (12) Cfr. Cass. 14 luglio 2004, n , cit.; Cass., Sez. Un., 18 luglio 2002, n. 9556, cit., con specifico riferimento all obbligo di organizzazione e messa a disposizione del personale anche in vista di eventuali complicanze. (13) La crescente importanza rivestita dagli aspetti organizzativi e gestionali, dell adeguatezza strutturale del luogo di cura e del controllo della qualità del servizio erogato è confermata anche a livello legislativo. Si veda, fra gli altri, il D.P.R. 14 gennaio 1997 che in un apposito atto allegato stabilisce i requisiti minimi di tipo strutturale, organizzativo e tecnologico necessari per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private. Lo stesso procedimento di accreditamento istituzionale introdotto con il D.Lgs. n. 229 del 1999 presuppone l identificazione da parte delle Regioni di requisiti minimi (ulteriori rispetti a quali previsti a livello nazionale per ottenere l autorizzazione all esercizio di attività sanitaria) e dei rispettivi indicatori. (14) Giova ricordare che il difetto organizzativo fa gravare sul sanitario nuovi e diversi compiti, rappresentati dall obbligo di informare il paziente anche in merito alle eventuali carenze strutturali e dalla necessità di una maggiore diligenza richiesta dalla difficile situazione ambientale in cui si svolge la prestazione medica; cfr. Cass. 21 luglio 2003, n , cit. 690 IL CORRIERE DEL MERITO N. 6/2008

6 n CIVILE. IN EVIDENZA anestesiologica, obbligo questo discendente dal contratto di spedalità stipulato con la signora M. ed ad effetti protettivi anche nei confronti del piccolo M. (15). Della sussistenza di tale obbligo, secondo il Giudice, può rinvenirsi traccia anche in una serie di previsioni - normative e non - che peraltro hanno soltanto valenza meramente ricognitiva dei principi sopra esposti (16). La sentenza del Tribunale appare sul punto ineccepibile e rappresenta sicuramente un precedente importante per individuare in concreto in cosa consista il difetto di organizzazione e per definire quali siano gli obblighi accessori cui è tenuta la struttura ospedaliera. La responsabilità dell anestesista e l applicabilità dell art cod. civ. Accertata la responsabilità diretta dell Ausl n. 9 di Trapani per il ritardo (dalle ore alle ore 17.15) nell inizio delle operazioni di anestesia e taglio cesareo in emergenza dovuto all assenza di una equipe ostetrico-anestesioligica sul posto, il Giudice è passato a verificare se vi sia stata responsabilità, e di chi, per l ulteriore ritardo nell estrazione del feto (dalle ore alle ore 17.45). I consulenti, con motivazione ritenuta dal Giudice congrua ed immune da vizi logico-giuridici, avevano evidenziato come, in una situazione di emergenza qualificata come quella di specie, sia stata improvvida la scelta di effettuare l anestesia spinale in luogo di quella generale. La seconda, infatti, avrebbe consentito di raggiungere nell arco di 10 minuti (invece dei 30 occorsi con la spinale) l effetto anestesiologico, sì da permettere l estrazione del feto con 20 minuti di anticipo e notevole riduzione dei danni cerebrali riportati dal piccolo M. Peraltro, proprio i consulenti avevano dato atto che l anestesia spinale è astrattamente una tecnica migliore di quella generale, perché comporta una minore possibilità di complicanze. Aggiungendo però che l anestesia generale, per via della sua celerità di effetti, è comunque preferibile allorché vi sia un grave rischio per la salute o la vita della donna o (come nel caso di specie) del feto, fronteggiabile sono con l estrazione immediata dello stesso. In altri termini, i consulenti avevano sostenuto che l anestesia generale, pur comportando maggiori rischi statistici di complicanze, dovrebbe essere comunque praticata allorquando vi sia un grave e concreto rischio alla salute o alla vita della donna o del feto che richieda un cesareo statim. Alla luce di queste considerazioni tecniche, il Giudice ha ritenuto che la condotta dell anestesista non fu conforme agli obblighi di perizia e diligenza sullo stesso gravanti, poiché, praticando l anestesia spinale, egli era incorso in inadempimento colpevole all obbligo contrattuale di prestazione sanitaria corretta e conforme alle leges artis, obbligo discendente dal contatto sociale con il paziente (17). Al riguardo il Tribunale ha specificato che deve ritenersi che lo stesso fosse stato reso edotto della situazione di particolare urgenza in ragione della quale fu contattato telefonicamente e costretto ad intervenire. (15) In senso conforme alla decisione in commento si veda: Trib. Civitavecchia, 9 luglio 2003, in Giur. r., 2003, 465 secondo cui Dei gravi danni cerebrali patiti del feto in conseguenza della ritardata esecuzione del parto cesareo debbono rispondere sia il primario il quale, pur avendo garantito la propria reperibilità, si sia presentato in ospedale un ora e mezzo dopo la segnalazione dell urgenza; sia l aiuto il quale, pur avendone le competenze, si sia astenuto dall intervenire prima dell arrivo del primario. (16) Il Tribunale ha richiamato le seguenti disposizioni: il D.P.R. 14 gennaio 1999, rubricato Approvazione dell atto di indirizzo e coordinamento alle regioni e alle province autonome di Trento e di Bolzano in materia di requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private, che nel lasciare alle Regioni l integrazione degli standards strutturali, organizzativi e tecnologici che ogni struttura pubblica o privata accreditata deve avere, prevede che le strutture eroganti prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuti debbano assicurare, tra gli altri requisiti minimi organizzativi del Punto nascita - blocco Parto, un articolazione dei turni del personale medico e infermieristico nell arco delle 24 ore, tale da garantire la presenza di almeno un medico ostetrico e di una ostetrica ; il decreto dell Assessore per la Sanità della Regione Sicilia del 26 giugno 2000 il quale prevede al punto 3g dell allegato 2 che il punto parto - blocco nascita di una struttura accreditata (pubblica o privata) erogante prestazioni in regime di ricovero ospedaliero a ciclo continuativo e/o diurno per acuti abbia una dotazione organica... tale da garantire 24 ore su 24 l articolazione dei turni del personale medico, ostetrico e infermieristico, nonché la presenza di almeno un medico ostetrico-ginecologo, un ostetrico, un pediatra reperibile, una infermiera o vigilatrice d infanzia, un medico specialista in anestesia reperibile, che garantisca un intervento immediato. È stato inoltre richiamato, sul versante della contrattazione collettiva nazionale del settore medici, il D.P.R. 20 maggio 1987, n. 270, recante norme risultanti dalla disciplina prevista dall accordo sindacale, per il triennio , relativa al comparto del personale dipendente del servizio sanitario nazionale, il quale prevedeva all art. 82 che il servizio di pronta disponibilità (immediata reperibilità) per i servizi di rianimazione, anestesia e terapia intensiva può essere solo integrativo, cioè volto ad affiancare personale già presente in ospedale. Il Giudice ha ricordato che tale previsione è stata successivamente confermata dall art. 20, comma 3, del CCNL del 5 dicembre 1995, che nei servizi di anestesia e rianimazione prevede la sola pronta disponibilità integrativa della guardia, che deve quindi essere assicurata a prescindere dalla dotazione organica. Nel medesimo senso, ha infine concluso sul punto il Giudice, dispone l art. 6 del CCNL del 8 maggio (17) La teoria del contatto sociale è stata affermata da Cass. 22 gennaio 1999, n. 589, in Foro it., 1999, I, A tale sentenza hanno fatto seguito molte pronunce (Cass. 19 aprile 2006, n. 9085; Cass. 21 giugno 2004 n , in Danno e Resp. 2005, 379; Cass. 29 settembre 2004, n ) e da ultimo proprio quella citata dalla sentenza in commento di Cass., Sez. Un., 11 gennaio 2008, n IL CORRIERE DEL MERITO N. 6/

7 CIVILE. IN EVIDENZA n La particolare difficoltà di un intervento medico - come di qualsiasi altra prestazione professionale - potrebbe essere determinata anche dalla necessità di agire con urgenza E del resto - ha proseguito il Giudice - ciò risponde anche all id quod plerumque accidit: si presume, in altri termini e fino a prova contraria, che un anestesista chiamato ad intervenire d urgenza si informi e venga informato delle condizioni della paziente. Il Giudice ha quindi escluso qualsivoglia responsabilità in capo agli altri medici, poiché, una volta informato (per come sopra ritenuto) l anestesista della situazione clinica della paziente, sarebbe rimessa ad esso, in ragione della peculiarità ed autonomia della sua figura professionale rispetto agli altri membri dell equipe, la scelta del tipo di anestesia da praticare. Il Tribunale ha poi dichiarato che dell inadempimento dell anestesista doveva rispondere anche l Ausl n. 9 di Trapani, responsabile per il fatto del proprio dipendente ex art c.c. In definitiva, il Giudice ha stabilito che le lesioni riportate dal piccolo M. dovevano ascriversi al 70% (l intera misura dell aggravamento rispetto al 30% che sarebbe comunque residuato in seguito ad un intervento tempestivo e corretto) all inadempimento colpevole (diretto e dell ausiliario) della Ausl ed al 35% (la metà dell aggravamento) alla condotta del convenuto M., in considerazione del fatto che la scelta della anestesia spinale in luogo di quella generale ha comportato un ritardo parziale di 20 minuti sui complessivi 40. Riteniamo che questi passaggi della sentenza meritino un approfondimento poiché se è indubbio che il medico anestesista debba informarsi circa lo stato del paziente è altrettanto vero che dalla lettura della motivazione della sentenza non appare chiaro se nella specie fosse stata raggiunta la prova che il medico anestesista venne informato in modo adeguato sulla situazione d urgenza venutasi a creare. Al riguardo si evidenzia che l anestesista non era in Ospedale fino a pochi minuti prima di entrare in sala operatoria ed la situazione di estrema emergenza potrebbe far legittimamente ritenere che non vi sia stato un adeguato flusso di informazioni fra i medici. Poste tali considerazioni in linea di fatto, ci sembra opportuno svolgere alcune osservazioni in linea di diritto circa le norme che potrebbero disciplinare la responsabilità del medico anestesista nel caso di specie. Si potrebbe infatti ritenere che la situazione d urgenza in cui lo stesso era stato chiamato ad intervenire avesse determinato una situazione di particolare difficoltà tecnica (18). È a tutti noto che nell adempimento dell obbligazione contrattuale il sanitario è di regola tenuto ad una diligenza che è quella specifica del debitore qualificato ex art. 1176, secondo comma, cod. civ. (19). La colpa del medico, fonte di responsabilità, deve essere quindi commisurata alla natura dell attività in concreto esercitata (20). L art cod. civ. prevede che il prestatore di un opera professionale non risponde dei danni se non in caso di dolo o colpa grave se la prestazione implica la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà (21). In linea generale la giurisprudenza ritiene che per problemi tecnici di particolare difficoltà si devono intendere i casi medico-clinici di speciale complessità, o perché non ancora sperimentati o perché non ancora studiati in modo approfondito, e che al contempo richiedono un impegno intellettuale superiore a quello professionale medio (22). (18) Nella motivazione della sentenza si legge A prescindere dal rilievo che alle ore deve presumersi che la paziente non fosse a breve distanza dal parto, ciò che invero rileva è che si fosse di fronte ad una situazione di estrema urgenza, nella quale qualsiasi ritardo, anche minimo, avrebbe aggravato (ed aggravò) le condizioni del feto o sinanco portato alla morte dello stesso. (19) Cass. 13 gennaio 2005, n. 583, in Riv. it. medicina legale, 2005, 446, ha affermato che Il medico-chirurgo nell adempimento delle obbligazioni inerenti alla propria attività professionale è tenuto a una diligenza che non è solo quella del buon padre di famiglia, come richiesto dall art. 1176, comma 1, ma è quella specifica del debitore qualificato, come indicato dall art. 1176, comma 2, la quale comporta il rispetto di tutte le regole e degli accorgimenti che nel loro insieme costituiscono la conoscenza della professione medica. La diligenza assume nella fattispecie un duplice significato: parametro di imputazione del mancato adempimento e criterio di determinazione del contenuto dell obbligazione. Nella diligenza è quindi compresa anche la perizia, da intendersi come conoscenza e attuazione delle regole tecniche proprie di una determinata arte o professione. (20) Cass. 10 maggio 2000, n. 5945, in Dir e Giust. 2000, fasc. 19, 51; Cass. 19 maggio 1999, n. 482, in Danno e Resp., 1999, 1104; Cass. 18 novembre 1997, n , in Riv. it. medicina legale, 1999, 982. (21) Si ricorda che la norma opera solo c è assenza di perizia e non anche in casi di imprudenza o negligenza: Cass. 19 aprile 2006, n. 9085; Cass. 10 maggio 2000, n. 5945, cit.; Cass. 8 luglio 1994, n. 6464, in Giust. Civ., 1995, I, 767; Trib. Milano, 23 maggio 2003, in Giur. m., 2003, 435. (22) Cass. 28 maggio 2004, n , cit., ha testualmente affermato che Per qualificare una prestazione professionale come atto implicante la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà rileva sia la novità e speciale complessità dei problemi tecnici, sia il grado di abilità necessaria per affrontarli, sia il margine di rischio che l esecuzione dell atto medico comporta, mentre non costituisce certamente circostanza di significato univoco l alto tasso di esiti negativi di un certo intervento su una certa patologia. Sul punto si vedano anche: Cass. 12 agosto (segue) 692 IL CORRIERE DEL MERITO N. 6/2008

8 n CIVILE. IN EVIDENZA Peraltro, sempre la giurisprudenza ha precisato che la difficoltà dell intervento e la diligenza vanno valutate in concreto, per cui il risultato normalmente conseguibile per i migliori specialisti del settore operanti nell ambito di una determinata struttura sanitaria ad alta specializzazione tecnico-professionale non può considerarsi tale per chi sia viceversa dotato di minore grado di abilità tecnico scientifica, ovvero presti la propria attività presso una struttura con inferiore organizzazione o dotazione di mezzi, ovvero in una struttura sanitaria polivalente o generica, o, ancora, in un mero presidio di primo intervento (23). Proprio l accento posto dalla giurisprudenza sull importanza dell analisi della situazione concreta per valutare il grado della colpa medica impone di chiedersi se nell ambito di tale valutazione non debba rientrare anche l eventuale situazione di urgenza, magari accompagnata anche all assenza di un adeguata informazione, in cui è stato costretto ad operare il medico (24). Riteniamo infatti che la particolare difficoltà di un intervento medico - come di qualsiasi altra prestazione professionale - possa essere determinata anche dalla situazione di urgenza e/o di emergenza in cui il professionista si trova ad agire che gli hanno impedito di analizzare con la dovuta calma ed attenzione tutti gli aspetti del caso concreto. In effetti, queste considerazioni sembrano suffragate da quella giurisprudenza che ha già avuto modo di affermare che in tema di valutazione della colpa del medico, quando questi debba risolvere problemi diagnostici e terapeutici in presenza di un quadro patologico complesso e possibile di diversificati esiti, nonché della necessità di agire con urgenza, l eventuale errore del medico, conducente a morte o lesione personale del paziente, può essere valutato sulla base del parametro individuato dall art c.c. (25). Tenuto conto delle modalità con cui si sono svolti i fatti di causa, si potrebbe quindi affermare che nella specie avrebbe potuto eventualmente ravvisarsi una situazione di particolare difficoltà determinata dalla estrema urgenza con cui l anestesista era stato chiamato ad intervenire. Sicché, applicando il disposto dell art cod. civ., si sarebbe potuto sostenere (26) che l errore del medico nella scelta del tipo di anestesia da praticare alla gestante avrebbe presentato i caratteri della colpa lieve con conseguente esclusione dell obbligo di risarcire i gravissimi danni patiti dal neonato (27), ferma restando la responsabilità della struttura per difetto di organizzazione. (23) Cass. 13 aprile 2007, n (24) Bilancetti, cit., 1093, evidenzia che l imperizia professionale presenta un contenuto variabile da accertare in relazione ad ogni singola fattispecie rapportando la condotta effettivamente tenuta dal medico alla natura e specie dell incarico professionale ed alle circostanze concrete in cui la prestazione deve svolgersi e valutando detta condotta attraverso l esame, nel suo complesso, della attività espletata. (25) Così Trib. Milano, 16 ottobre 1999, in Foro ambrosiano, 2000, 147 che ha poi sostenuto che solo quando non si presenti una situazione di emergenza, ovvero quando il caso non implichi problemi di particolare difficoltà, così come quando venga in rilievo negligenza o imprudenza, i canoni valutativi della condotta colposa non possono essere quelli ordinariamente adottati nel campo della responsabilità penale per la causazione di danni alla vita o all integrità fisica delle persone, per la particolarità che il medico deve sempre attenersi alla regola della massima diligenza e prudenza. Sulla base di tali criteri dovrà anche tenersi conto che in un reparto di pronto soccorso l urgenza e l emergenza non costituiscono ipotesi straordinarie, ma - necessariamente - sono una delle componenti della normale attività del personale di guardia. Hanno dato rilevanza alla situazione di urgenza per valutare la colpa in concreto del medico anche le seguenti sentenze: Cass. 15 novembre 1999, n , in Foro it., 2000, I, 3588 secondo cui Deve ritenersi esente da responsabilità, perché privo di colpa, il comportamento del sanitario che abbia agito in base ad un ragionevole convincimento - sebbene poi rivelatosi fallace - e che, ritenendo erroneamente ricorrenti i presupposti dello stato di necessità e di urgenza, abbia omesso di chiedere il consenso del paziente (nella fattispecie, sotto anestesia) al trattamento medico-chirurgico (si veda anche Cass. 5 luglio 2004, n , in Giur. it., 2005, 1409). Ad analoghe conclusioni è giunta anche la Cassazione penale poiché ha affermato che In tema di valutazione della colpa del medico, quando questi debba risolvere problemi diagnostici e terapeutici in presenza di quadro patologico complesso e passibile di diversificati esiti, nonché della necessità di agire con urgenza, l eventuale errore del medico, conducente a morte o lesione personale del paziente, può essere valutato sulla base del parametro individuato dall art c.c (Cass. pen., sez. IV, 29 settembre 1997, n. 1693, in Riv. Pen., 1998, 358). (26) Si deve peraltro evidenziare che dalla motivazione della sentenza non emerge se nella specie il medico avesse invocato l applicazione di tale norma. Si deve infatti ricordare che la giurisprudenza ha da tempo chiarito che nel caso in cui il debitore (professionista o ente) invochi il più stretto grado di colpa di cui all art cod. civ., sarà sempre suo onere dimostrare che la prestazione implicava la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà e che, nella fattispecie, non vi era stato dolo o colpa grave: Cass. 4 novembre 2002, n , in Arch. Civ., 2003, 965; Cass. 11 agosto 1990, n. 8218, in Mass. Giur. it., In dottrina: Ponzanelli, La responsabilità medica ad un bivio: assicurazione obbligatoria, sistema residuale no-fault o risk management, indanno e Resp., 2003, 428. (27) La dottrina ha ritenuto che l applicazione dell art cod. civ. non comporta un attenuazione della responsabilità, ma contiene una direttiva rivolta al giudice di tener conto delle particolari difficoltà tecniche del caso concreto; cfr. Visintini, Trattato breve della responsabilità, 2005, 291. (segue nota 22) 1995, n. 8845, in Giust. Civ. Mass., 1995, 1317; Cass. 26 marzo 1990, n in Giust. Civ., 1991, I, 1, 600. IL CORRIERE DEL MERITO N. 6/