Nuova influenza da virus A (H1N1) : proposta di linea guida per la gestione ospedaliera dei casi sospetti e confermati

Transcript

1 Rivista Scientifica fondata nel 1945 da Gaetano Del Vecchio già diretta da Gaetano e Vittorio Del Vecchio Custodit vitam qui custodit sanitatem Sed prior est sanitas quam sit curatio morbi (Flos Medicinae Scholae Salerni) Nuova influenza da virus A (H1N1) : proposta di linea guida per la gestione ospedaliera dei casi sospetti e confermati Claudio Capozzi, Augusto Panà Periodico bimestrale Volume LXV N. 2 Marzo / Aprile 2009 IgSanPubbl Issn

2 Ig. Sanità Pubbl. 2009; 65: Nota di approfondimento Nuova influenza da virus A (H1N1) : proposta di linea guida per la gestione ospedaliera dei casi sospetti e confermati Claudio Capozzi, Augusto Panà Dipartimento di Sanità Pubblica, Università degli Studi Tor Vergata, Roma. Servizio Epidemiologico e Sorveglianza Infezioni Ospedaliere, Fondazione Policlinico Tor Vergata, Roma. Parole chiave Influenza H1N1, Linea guida, Ospedale. Riassunto Il documento delinea un approccio operativo finalizzato a fornire ai professionisti sanitari operanti in una struttura ospedaliera una indicazione sulle fondamentali misure igieniche di profilassi, generale e influenza-specifiche, e sui primi comportamenti da adottare in ordine alla diagnosi e al trattamento di una sindrome influenzale causata da un nuovo ceppo virale, a potenziale diffusione pandemica, in una condizione oggettiva di alto livello di allerta pandemica (fase 5 nella scala OMS da 1 a 6). La proposta di linea guida ha cercato di tener conto sia dell'ampia letteratura scientifica ad oggi esistente sia delle prescrizioni fornite dalle Autorità sanitarie nazionali e dai Piani di preparazione e risposta ad una pandemia influenzale. Proposed guideline for management of patients with confirmed or suspected swineorigin Influenza A (H1N1) infection in a hospital setting Key words H1N1 Flu, Guidelines, Public Hospitals. Summary The document outlines an operational approach aimed at providing health professionals working in a hospital an indication on the key measures of hygiene prophylaxis, general and influenza-specific, and the first approach to be taken in order to diagnosis and treatment of a flu syndrome (at potential pandemic spread) caused by a new virus strain, in the context of an objectively high level of pandemic alert (phase 5 in the WHO scale of 1 to 6). The proposed guidelines have attempted to take into account both the broad scientific literature now exists both of the requirements provided by national health authorities and plans for preparing for and responding to pandemic influenza. LXV

3 C. CAPOZZI, A. PANÀ Introduzione Nelle ultime settimane è stato segnalato un focolaio epidemico, principalmente ma non esclusivamente, in Messico e negli Stati Uniti causato da un nuovo ceppo di virus influenzale contenente una combinazione di geni del virus dell influenza suina, aviaria e umana 1. Le Autorità Sanitarie Internazionali (WHO, CDC, ECDC) hanno confermato che il nuovo virus della malattia, cosiddetta Influenza suina o meglio Nuova influenza da virus A (H1N1), ha ucciso diversi pazienti 2 e che il focolaio epidemico ha caratteristiche tali da suggerire una potenziale evoluzione verso una pandemia globale 3. Attualmente l Organizzazione Mondiale della Sanità-OMS ha dichiarato il passaggio alla fase 5 dell allerta pandemia in una scala da 1 a 6 (Statement by WHO Director-General, 27 april 2009) e tutti i Paesi dovrebbero attivare i loro piani pandemici 4. Ad oggi sembra che il virus abbia le caratteristiche di una elevata trasmissibilità. Il decorso clinico appare più virulento in Messico rispetto alle altre parti del mondo, pur rimanendo incerto al momento attuale il tasso di mortalità in questo Paese. A causa dell elevata trasmissibilità e dell assenza di immunità da parte della popolazione, il Ministero della Salute ha già suggerito a tutti i cittadini che 1 Virus influenzali. Suini, uccelli e soggetti umani sono sensibili ciascuno ad una pluralità di virus influenzali. In genere, questi virus infettano solo una specie. Tuttavia, a volte, i virus si scambiano geni creando nuovi virus in grado di infettare più di una specie. Anche in questo caso, questi nuovi virus si trasmettono da uomo a uomo solo con estrema difficoltà. Talvolta, ulteriori ricombinazioni o mutazioni genetiche creano un virus che può diffondersi rapidamente tra gli esseri umani, creando una pandemia globale. 2 ECDC Situation Report 7 may Nel mondo, al 8 maggio, i decessi per l infezione sono 46 (di cui 44 in Messico e 2 negli USA). I casi confermati di infezione sono (di cui 156 in Europa). 3 In epoca moderna si sono registrate 3 pandemie influenzali (1917; 1957; 1968) con milioni di vittime (20-50; 2; 1). Oms- allerta pandemica. Per consentire l implementazione delle misure di sorveglianza e controllo all interno dei piani pandemici nazionali, l Oms nel 2009 ha rivisto il raggruppamento delle fasi pandemiche: - le fasi 1-3 sono legate alla preparazione, che comprende le attività di sviluppo delle possibilità e la pianificazione delle risposte; - le fasi 4-6 segnalano la necessità di azioni di contrasto nei confronti di un eventuale pandemia; - sono previste anche fasi specifiche dopo la prima ondata pandemica, per facilitare la ripresa delle attività. 4 CCM, Centro nazionale per la prevenzione e Controllo delle Malattie (CCM). Piano nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale. Piano nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale. Alcune Regioni hanno già recepito le indicazioni nazionali nei loro specifici Piani operativi regionali (tra queste la Regione Lazio con DGR 302/2008, BURL n. 28 del 28/7/2008 SO n. 90). 140 LXV

4 NUOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1) : PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA... rientrano in Italia dal Messico, e che lavorano in ambienti chiusi e a contatto con la collettività, di rimanere a casa per 7 giorni a partire dalla data di rientro dal Messico e ha rilasciato un documento con specifiche risposte alle domande più frequenti (Allegato 1). Il presente documento è suscettibile di revisione in base alle informazioni che periodicamente vengono fornite dagli Organismi sanitari nazionali e internazionali. La notifica di malattia infettiva, da eseguire in base alla normativa 5 prevista per le malattie di classe 1 e alle direttive descritte nell allegato 2, deve essere effettuata immediatamente (entro 12 ore) dal medico che classifica il caso come sospetto o probabile. Scopo Scopi della presente line guida sono: 1. contenere al minimo il rischio di contaminazione ambientale e di trasmissione del virus influenzale da un soggetto sospetto e/o portatore di tale patologia respiratoria al personale d assistenza sanitaria e/o ad altro personale; 2. descrivere gli interventi relativi alla gestione dei casi sospetti e accertati di influenza da virus A (H1N1). Fasi dell influenza pandemica 5 DM 15/12/1990. Sistema informativo delle malattie infettive e diffusive. GU n. 6 dell 8/1/1991. LXV

5 C. CAPOZZI, A. PANÀ Definizioni 6 di caso e di contatto Caso sospetto Una persona che risponda ai criteri clinici ed epidemiologici. Caso probabile Una persona che risponda ai criteri clinici ed epidemiologici e positiva per un infezione da virus dell influenza A o di altro tipo non tipizzabile Caso confermato Una persona che risponda ai criteri clinici ed epidemiologici e con conferma di laboratorio per infezione da nuovo virus dell influenza A (H1N1). oppure Una persona che risponda ai criteri clinici e abbia connessione epidemiologica con un caso confermato o probabile. Criteri clinici Sintomi descrivibili come da: Sindrome simil-influenzale (Influenza Like Illness-ILI), oppure Infezione respiratoria acuta con: febbre tosse mal di gola rinorrea mialgie cefalea diarrea, vomito Criteri epidemiologici Almeno 1 dei seguenti criteri per una persona che nei 7 giorni precedenti l esordio della sintomatologia: ha avuto contatti ravvicinati con un caso umano sintomatico di influenza da nuovo virus A (H1N1) ha viaggiato o proviene da un area nella quale siano stati confermati casi di influenza da nuovo virus A (H1N1) Criteri di laboratorio Almeno 1 dei seguenti saggi: PCR specifica per nuovo virus A (H1N1) Isolamento del virus in coltura Aumento di 4 volte degli Ac anti-a (H1N1) (necessità di test comparativi tra campioni prelevati in fase acuta e nella convalescenza almeno a distanza di 10-21gg) 6 Circolare ministeriale del 2/5/2009. Sindrome influenzale da nuovo virus del tipo A (H1N1). Aggiornamento al 2/5/ LXV

6 NUOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1) : PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA... Contatto stretto. I contatti stretti sono definiti quali: Conviventi del caso Compagni di classe del caso Degenti nella stessa stanza del caso Persone che hanno contatti con veicoli contaminati da secrezioni respiratorie del caso Soggetti seduti nella stessa fila o entro 2 file avanti o dietro su un volo di lunga percorrenza (almeno 4 ore) di un caso Epidemiologia e cenni di clinica 1. Infezione da nuovo virus influenzale A (H1N1) 2. Trasmissione interumana 3. Misure igieniche di contenimento dell infezione: concetti generali 4. Presidi farmaceutici (Vaccino; Farmaci antivirali) 5. Sintomi 1. Infezione da nuovo virus influenzale A (H1N1). Nell animale. L influenza suina è un malattia respiratoria acuta dei maiali causata da virus influenzali (il virus dell influenza suina classica - virus influenzale A (H1N1) - è stato isolato per la prima volta negli anni 30 del secolo scorso). Generalmente i virus dell influenza suina non infettano l uomo, pur verificandosi infezioni umane sporadiche con virus suini, seguite molto raramente da casi secondari di infezione uomo-uomo. Il nuovo virus influenzale A (nuovo ceppo del sottotipo H1N1) contiene geni di virus aviari, suini ed umani in una combinazione mai osservata prima e ha acquisito la capacità di passare all uomo e di trasmettersi da persona a persona. Nell uomo. L allarme scattato in questi giorni, dapprima in Messico e negli Stati Uniti, è relativo ad un ceppo del sottotipo H1N1 del tutto nuovo in grado di provocare, secondo quanto riportato in Messico, infezioni respiratorie gravi nella specie umana e particolarmente in giovani adulti. Questo è un aspetto di differenziazione in pejus rispetto ai virus della classica influenza stagionale 7, i 7 I virus influenzali circolano normalmente negli uomini e negli animali. Ceppi virali differenti possono causare la malattia negli esseri umani, negli uccelli e nei maiali. L influenza stagionale è provocata da virus influenzali che si sono adattati a diffondersi e a causare malattia LXV

7 C. CAPOZZI, A. PANÀ quali in genere provocano danni maggiori solo nei bambini più piccoli e nelle persone anziane e/o debilitate e non negli adulti dotati di un sistema immunitario efficiente. Ad oggi, in Italia, non sono stati registrati casi autoctoni; ciò rappresenta una caratteristica epidemiologica importante per il controllo dell andamento dell infezione, anche ai fini del riconoscimento precoce dei possibili casi sospetti di Nuova influenza da virus A (H1N1). Con l evolvere della situazione ci si aspetta di perdere questa opportunità di carattere epidemiologico (v. criterio epidemiologico nella definizione di caso): le raccomandazioni di questo documento dovranno allora essere applicate a tutti i pazienti con disturbi respiratori febbrili. 2. Trasmissione interumana. I dati epidemiologici sono in rapida evoluzione e non è possibile stabilire un reale tasso di trasmissione e una relativa incidenza della malattia e della mortalità nell uomo. Comunque la trasmissione avviene per via aerea attraverso le goccioline di chi tossisce o starnutisce e tramite contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Le persone andrebbero rassicurate sulla innocuità del cibo a base di carne di maiale. 3. Misure igieniche di contenimento dell infezione: concetti generali. Operatori Sanitari. In generale, si distinguono 5 modalità di trasmissione 8 delle malattie infettive. Per ridurre il rischio di trasmissione dei microrganismi sono nell uomo (influenza umana). Gli esseri umani hanno una certa immunità naturale ai ceppi che circolano comunemente: questa immunità può essere rafforzata dal vaccino contro l influenza stagionale. L influenza aviaria è causata da virus influenzali che normalmente infettano i volatili. L influenza suina è provocata anch essa da virus influenzali adattati a infettare i suini. Raramente gli esseri umani e gli animali possono trasmettersi l uno con l altro ceppi virali, come nel caso degli uomini che si ammalano di influenza aviaria o suina (di solito in seguito a un contatto diretto con gli animali malati). La presenza contemporanea nello stesso individuo di virus di influenza umana e animale può portare allo sviluppo di virus modificati con la capacità di causare l infezione e di diffondersi nella popolazione umana: l immunità naturale della popolazione umana a questi nuovi virus può essere scarsa o del tutto assente. Se il nuovo virus influenzale si trasmette facilmente da uomo a uomo, c è il rischio che dia luogo a una pandemia. Una pandemia di influenza è provocata proprio da un virus influenzale nuovo o insolito, capace di diffondersi facilmente tra gli esseri umani causando una malattia severa. 8 Modalità di trasmissione: 1) Tramite via aerea (distanza < 2 m); 2) Tramite goccioline (particelle < 5 micron); 3) Tramite contatto; 4) Tramite veicoli (come acqua, materiali ecc); 5) Tramite vettori (come zanzare, mosche ecc). 144 LXV

8 NUOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1) : PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA... previste 4 categorie di misure preventive 9 da adottare a seconda del tipo di paziente. Nel caso dell epidemia attuale da nuovo virus A (H1N1) si raccomanda di adottare: Precauzioni standard. Sono destinate all assistenza di tutti malati indipendentemente dalla loro diagnosi o presunto stato di infezione. Sono rivolte a tutti gli operatori sanitari che possono venire a contatto con sangue o altro materiale biologico (per dettagli seguirà nota di approfondimento specifica). Precauzioni di tipo respiratorio. Sono misure aggiuntive, per ridurre il rischio di trasmissione dei microrganismi per trasmissione aerea e mediante goccioline (per dettagli seguirà nota di approfondimento specifica). Scenario Igiene mani Guanti Copricamice Mascherina Occhiali/schermo facciale Sempre prima X e dopo ogni contatto paziente Se contatto X X diretto con fluidi corporei Se rischio di X X X schizzi su corpo di OS Se rischio di schizzi X X X X X su corpo e viso di OS Fonte: (modificata da) Epidemic-prone & pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection prevention & control in health-care facilities, WHO summary guidance, Pazienti. Recentemente l European Centre for Disease Prevention and Control-ECDC ha valutato le evidenze sulle misure di protezione personali (non farmacologiche) utili per ridurre la trasmissione del virus dell influenza ed ha raccomandato l adozione delle seguenti azioni da parte delle singole persone: 9 Categorie di misure preventive: 1) Precauzioni standard; 2) Precauzioni in caso di trasmissione aerea; 3) Precauzioni in caso di trasmissione via goccioline; 4) Precauzioni in caso di trasmissione da contatto. LXV

9 C. CAPOZZI, A. PANÀ Misura di protezione Livello di raccomandazione Lavaggio delle mani In assenza di acqua, Fortemente uso di gel alcolici Raccomandato Buona igiene respiratoria Starnutire e tossire Raccomandato in fazzoletti da gettare nel cestino Uso di mascherine da parte Raccomandato di persone con sintomi influenzali, quando si trovano in ospedali Isolamento volontario a casa Raccomandato delle persone con malattie respiratorie febbrili specie in fase iniziale Da sottolineare come un gesto semplice, ed economico, come il lavarsi spesso le mani (in particolare dopo essersi soffiati il naso o aver tossito o starnutito) costituisca un rimedio utile per ridurre la diffusione dei virus influenzali, così come di altri agenti infettivi. Sebbene tale gesto sia sottovalutato, rappresenta l intervento preventivo di prima scelta per il controllo della diffusione delle infezioni anche negli ospedali. Le misure sopra menzionate si aggiungono a quelle basate su presidi farmaceutici (Vaccino e Farmaci antivirali). 4. Presidi farmaceutici Vaccino. Non vi è ancora nessun vaccino per il nuovo virus, e i CDC esprimono dubbi sul fatto che l attuale vaccino antinfluenzale possa offrire protezione. Farmaci antivirali. Il nuovo virus sembra per ora essere sensibile a oseltamivir e zanamivir mentre è resistente ad altri antivirali (amantadina e rimantadina). I farmaci antivirali servono per ridurre la durata e la gravità dei sintomi influenzali. L efficacia profilattica dipende in modo cruciale dal tempo di somministrazione che deve essere entro le prime 48 ore dall inizio dei sintomi. Per un efficace risposta di sanità pubblica nell attuale fase 5 di allerta pandemica, è cruciale una modalità d uso corretto dei farmaci antivirali (sia come terapia sia come profilassi) al fine di evitare l aumento del rischio di insorgenza di ceppi virali resistenti e il rischio di effetti collaterali. 146 LXV

10 NUOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1) : PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA... Tabella antivirali P.A. Classe Virus inibiti Via somm. Trattamento Profilassi Oseltamivir Inibitori NA A e B Orale Età minima> Età minima > (capsule 75 mg) 1 anno 1 anno Dosi: 75 Dosi:75 mgx2/die x 5 gg mg/die x 7-10 gg Zanamivir Inibitori NA A e B Inalatoria Età minima= Non (inalaz. 10 mg) 12 anni approvato Dosi: 2x10 in Italia mgx2/die x 5 gg Fonte: (modificata da) Circolare ministeriale - Prevenzione e controllo dell influenza: raccomandazioni per la stagione Negli USA, invece, l avvenuta dichiarazione dello stato di emergenza sanitaria consente modalità d uso emergenziale 10 sia dei test diagnostici sia dei farmaci antivirali. 5. Sintomi. Come illustrato nella definizione di caso (v. criteri clinici) i sintomi della Nuova influenza da virus A (H1N1) sono simili a quelli della classica influenza stagionale. Si considera quale periodo infettante l intervallo di tempo da 1 giorno prima della comparsa della sintomatologia a 7 giorni dopo. Norme di profilassi per limitare la diffusione dell infezione 1. Collocazione del paziente e trasporto 2. Limitazione del personale sanitario che accede alla stanza in isolamento 3. Adozione di Precauzioni di isolamento standard e di tipo respiratorio 4. Gestione dei visitatori 5. Durata delle Precauzioni di isolamento 6. Sorveglianza del personale sanitario 7. Gestione del personale sanitario ammalato 10 FDA, april For immediate release. FDA authorizes Emergency Use of influenza medicines, diagnostic test in response to Swine flu outbreak in humans. LXV

11 C. CAPOZZI, A. PANÀ 8. Pulizia ambientale 9. Effetti letterecci Alla luce sia delle esperienze del passato 11 (in particolare, piani di prevenzione delle epidemia di SARS e di Influenza aviaria) sia di quanto previsto nel Piano nazionale di preparazione e risposta a una pandemia nazionale in ordine alla necessità, in fase 5 di allerta, di applicare i protocollo di diagnosi e cura per i casi: introdurre le misure di precauzione universali 12, nonché delle notizie ancora incomplete riguardanti l attuale allerta pandemica influenzale, è necessario porre la massima attenzione nell applicazione delle procedure di prevenzione individuali ed ambientali per il contenimento del rischio di trasmissione e contaminazione fin dall arrivo del paziente in ambiente ospedaliero (v. Allegato 3). In particolare, si raccomanda il rispetto delle precauzioni igieniche standard e di quelle basate sulle vie di trasmissione aerea del nuovo virus influenzale. Tali precauzioni devono essere adottate da parte di tutti gli operatori sanitari ed applicate nel loro insieme o in parte in funzione della loro pertinenza in una specifica situazione. La stretta adesione a tali precauzioni deve essere intesa non solo come misura di controllo delle infezioni ma anche come misura di protezione dell operatore sanitario. Tutto il personale, incluso quello ausiliario, va istruito sulle misure per il controllo delle infezioni richieste per la cura di tali pazienti e va identificata una unità di personale con il compito di osservare l attività del restante personale e di fornire ritorno di informazione sul controllo delle infezioni. 1. Collocazione del paziente e trasporto Camera singola (se possibile con ventilazione a pressione negativa) con servizio igienico dedicato (o assieme ad altri pazienti affetti dalla stessa patologia, se non vi sono controindicazioni); la porta deve essere chiusa. Se non disponibile stanza a pressione negativa far indossare al paziente una mascherina per diminuire il rischio di contaminazione ambientale. 11 ANMDO-SITI-CAD, Linee guida per la gestione di pazienti con sospetta o probabile SARS. Governo e gestione dell igiene nelle strutture sanitarie. Manuale pratico. Il Pensiero Scientifico Editore, PTV, A.O.U. Policlinico Tor Vergata, Linee guida per la gestione dei casi sospetti e probabili di SARS. Servizio Epidemiologico e Sorveglianza Infezioni Ospedaliere. 12 CCM, Operatività per fasi e livelli di rischio, pag LXV

12 NUOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1) : PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA... Se possibile, effettuazione delle procedure in grado di generare aerosol (broncoscopia, somministrazione di farmaci nebulizzati ecc) in stanze a pressione negativa con 6-12 ricambi d aria e possibilità di ricircolo solo previa filtrazione ad alta efficienza dell aria (filtri HEPA). Il personale dell UO dove viene inviato il paziente deve essere preventivamente informato del rischio biologico, così come il personale addetto al trasporto. Ridurre al minimo il trasporto del paziente fuori dalla camera, qualora necessario il paziente deve indossare mascherine di protezione delle vie aeree FFP3 o in alternativa mascherine chirurgiche. Adeguata informazione ai degenti su norme igieniche (lavaggio mani; igiene respiratoria). 2. Limitazione del personale sanitario che accede alla stanza in isolamento Il personale deve essere limitato a coloro che effettuano direttamente l assistenza al paziente 3. Adozione di Precauzioni di isolamento standard e di tipo respiratorio Le Precauzioni Standard sono l insieme di misure di barriera e di comportamenti atti a prevenire e contenere la diffusione dei microrganismi, in particolare di quelli a diffusione ematogena. In caso di isolamento le misure da considerare sono in particolare: Adozione di misure di barriera 13 (mascherina, schermi facciali, occhiali protettivi, copricapo) Igiene delle mani Misure di barriera. Usare una mascherina ed occhiali per proteggere le mucose durante le attività assistenziali che possono generare schizzi di liquidi corporei, secreti, sangue. L uso corretto della mascherina prevede che sia manipolata solo per lacci, che per la rimozione sia slacciato prima il laccio inferiore e poi quello superiore (per evitare la caduta sul collo e di conseguenza la contaminazione del camice), che sia usata una sola volta e poi gettata nel contenitore per rifiuti pericolosi a rischio infettivo. Visiere ed occhiali non monouso devono essere adeguatamente trattati per il riutilizzo. 14 Igiene delle mani. Il lavaggio frequente e accurato delle mani, mediante acqua tiepida (37-38 C) e sapone per almeno 30 secondi, è la principale misura di igiene personale per la prevenzione dell infezione. L antisettico deve essere impiegato in precise circostanze (prima di manovre invasive, ecc): l uso dell agente antisettico (clorexidina, iodopovidone) va considerato solo dopo il lavaggio con sapone e nei casi in cui ci sia stato contaminazione significativa con materiali biologici. LXV

13 C. CAPOZZI, A. PANÀ Guanti 15 Camice di protezione 4. Gestione dei visitatori Limitare l accesso dei visitatori alle persone necessarie al benessere emotivo e alle attività assistenziali di pazienti in isolamento per nuova influenza da virus A (H1N1). I visitatori che sono stati in contatto con il paziente prima e durante l ospedalizzazione sono una possibile sorgente di virus della Nuova influenza. Di conseguenza, verificare che sia stato fatto un appropriato screening per disturbi respiratori prima di permetterne l accesso e fornire adeguate istruzioni sull uso dei dispositivi di protezione (mascherine, guanti, ecc) e su altre procedure i profilassi (lavaggio mani; evitare il contatto di superfici) da seguire all interno della stanza. I visitatori devono ricevere istruzioni finalizzate a limitare i loro movimenti all interno della struttura ospedaliera. 5. Durata delle Precauzioni di isolamento I pazienti con influenza umana da nuovo virus A (H1N1) sono da considerare potenzialmente contagiosi per tutto il periodo in cui manifestano sintomi, generalmente per 7 giorni dall inizio della sintomatologia, più il giorno che precede l insorgenza dei sintomi. I bambini, specialmente quelli più piccoli, possono potenzialmente diffondere il virus per periodi più lunghi. 6. Sorveglianza del personale sanitario Ove l Operatore Sanitario presti la sua opera in aree in cui ci sono pazienti in Il lavaggio va eseguito dopo la rimozione dei guanti, tra un paziente e l altro e dopo procedure effettuate sullo stesso paziente ma in sedi diverse. L uso dei guanti non è sostitutivo del lavaggio delle mani. 15 Guanti. Devono essere indossati prima di toccare liquidi corporei e oggetti contaminati. Devono essere: a) sostituiti durante procedure effettuate sullo stesso paziente in caso di contatto con materiali contaminati; b) rimossi subito dopo l uso; c) sostituiti prima di assistere un altro paziente; d) cambiati in caso di dubbio di lesione degli stessi, previo lavaggio delle mani; e) di misura adeguata. È necessario: 1) non toccarsi occhi, naso ecc con i guanti; 2) non toccare telefono, porte ecc; 3) non allontanarsi dal luogo di lavoro con i guanti. 150 LXV

14 NUOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1) : PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA... isolamento o in valutazione per influenza umana da nuovo virus A (H1N1) e sviluppi egli stesso sintomi influenzali deve cessare l attività assistenziale e informare il suo supervisore. L Operatore Sanitario asintomatico che ha avuto un esposizione non protetta al nuovo virus A (H1N1) può continuare il lavoro previa profilassi con farmaci antivirali. 7. Gestione del personale sanitario ammalato L Operatore Sanitario un infezione respiratoria acuta febbrile deve essere escluso dal lavoro per 7 giorni o fino a risoluzione dei sintomi. 8. Pulizia ambientale La modalità di esecuzione della pulizia e la frequenza deve variare in base alle diverse aree ospedaliere e il tipo di materiale da trattare. La disinfezione delle superfici va effettuata solo in aree ad alto rischio o in presenza di contaminazioni con materiale organico con disinfettanti ad ampio spettro di provata efficacia antivirale (ad esempio ipoclorito di sodio 1-1,5% per almeno 15 minuti). Nei locali di lavoro è proibito mangiare, bere e fumare come segnalato da apposita cartellonistica. 9. Effetti letterecci Gli effetti letterecci e la biancheria devono essere preparati all interno della stanza per l invio alla lavanderia e posti in doppia busta di plastica impermeabile etichettata con la dicitura effetti potenzialmente contaminati da agenti biologici. Il personale incaricato di tale preparazione deve indossare adeguati DPI. Gestione dei casi di influenza 1. Gestione dei casi sospetti 2. Gestione dei casi confermati Alla luce di quanto sopra riportato e delle indicazioni di tipo internazionale 16, gli Operatori Sanitari devono porre in atto una serie di azioni come di seguito indicato. 16 WHO Infection control strategies for specific procedures in health-care facilities. Epidemic-prone and pandemic-prone acute respiratory diseases, WHO Quick Reference Guide, LXV

15 C. CAPOZZI, A. PANÀ 1. Gestione dei casi sospetti a. ottenere e registrare una dettagliata storia clinica e la storia recente di viaggi negli ultimi 10 giorni in zone in cui siano stati recentemente registrati casi di Influenza (H1N1) e indirizzare le persone con sintomi di tipo simil-influenzale verso una area separata di valutazione, a porte mantenute chiuse, al fine di minimizzare il rischio di trasmissione ad altri pazienti in attesa; b. le persone con sintomi sospetti devono indossare mascherine FFP3 o, in caso di intolleranza, le comuni mascherine chirurgiche fintanto che la Influenza non venga esclusa; c. il personale sanitario deve indossare mascherine FFP3, sopravveste e guanti; d. esaminare immediatamente i casi sospetti; e. eseguire un tampone faringeo (utilizzando apposito kit) da inviare immediatamente al Servizio di Virologia molecolare con la richiesta ricerca virus influenzale ; f. il paziente va trattenuto in isolamento in attesa della risposta microbiologica; g. in caso di risposta negativa del test rapido per la ricerca virale, trattenere il paziente in isolamento in attesa del test di conferma; Setting/ Misure di profilassi Procedure degli OS nei confronti di pazienti con Malattie Respiratorie Acute Febbrili Lavaggio Guanti Copri Mascherine Facciali Protezione Igiene Stanza mani -camici filtranti oculare resp. singola (>12 RA) Accettazione X X (no contatto pazienti) Triage/esame obiettivo X X X Cure a carattere X X X generale Raccolta campioni X X X X biol. (sangue) Nebulizzazione X X Raccolta campioni X X X X X X biol. (induz escreato) Procedure con aerosol X X X X X X RA: ricambi d aria per ora 152 LXV

16 NUOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1) : PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA... h. in caso di risposta negativa del test RT-PCR per la ricerca virale il paziente viene considerato non affetto da Influenza; i. in caso di risposta positiva del test rapido o di quello di conferma trasferire il paziente nel Reparto di malattie Infettive; j. lavare le mani con acqua e sapone prima e dopo ogni contatto con qualsiasi paziente, dopo attività che possano esporre a contaminazione e dopo avere rimosso i guanti; k. dopo l uscita del paziente si procederà alle operazioni di decontaminazione, pulizia ed allo smaltimento dei DPI utilizzati; l. il ricovero di un caso accertato di Influenza va immediatamente notificato alla Direzione Sanitaria per gli ulteriori adempimenti sia verso l esterno (ASL) sia verso l interno (Comitato per il controllo delle infezioni ospedaliere). 2. Gestione dei casi confermati 1. Ricoverare in condizioni di isolamento, in stanza singola, oppure nelle stesse stanze in cui siano ricoverati altri casi di Influenza. È tassativo che la porta della stanza rimanga chiusa e che sulla stessa ci sia un cartello che indichi in modo chiaro la necessità di mantenerla chiusa; 2. Iniziare immediatamente il trattamento specifico con farmaci antivirali (oseltamivir 75 mg per os x 2 volte al giorno per 5 giorni; o zanamivir 2 inalazioni 10 mg x 2 volte al giorno per 5 giorni); 3. Prestare particolare attenzione alle pratiche terapeutiche ed agli interventi che possono causare aerosolizzazione (quali uso di nebulizzatori, broncoscopia, gastroscopia, intubazione, manovre correlate alla rianimazione cardiopolmonare, manovre chirurgiche o autoptiche con strumenti ad alta velocità) ed ogni intervento che possa avere ripercussioni sulla integrità delle mucose del tratto respiratorio. Modalità operative della procedura Matrice delle responsabilità Lista di distribuzione Storia delle revisioni Firme di approvazione LXV

17 C. CAPOZZI, A. PANÀ MATRICE DELLE RESPONSABILITÀ Direttore Direttore Resp. Capo Medici Personale Generale Sanitario U.O. sala non medico Valutazione rischi x x x Fornitura DPI x x x Elaborazione/revisione x x x procedure Controllo rispetto procedure x x x x Obbligo applicazione procedure x x x x Segnalazione criticità x x x x Formazione x x x x x Notifica malattia infettiva x x LISTA DI DISTRIBUZIONE Direttore Generale Direttore Sanitario Direttore Amministrativo Direttori Dipartimento Direttori AFO Direttori UOC Cliniche Direttore UOC Farmacia Direttore UOC Prevenzione e Protezione Direttore UOC Umanizzazione Dirigenti UOSD Dirigente UATP-URP STORIA DELLE REVISIONI Rev. Ragione della revisione Proponente FIRME DI APPROVAZIONE Redatto Approvato Bibliografia (1) Centro nazionale per la prevenzione e il Controllo delle Malattie (CCM). Piano nazionale di preparazione e risposta a una pandemia influenzale, (2) Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Siegel JD, Rhinehart E, Jackson M, Chiarello L, and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee, 154 LXV

18 NUOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1) : PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA Guideline for Isolation Precautions: Preventing Transmission of Infectious Agents in Healthcare Settings, June (3) D Errico M, Martini E. Le precauzioni di isolamento nelle strutture assistenziali: schede operative: Giornale Italiano delle Infezioni Ospedaliere 2008; 15:8-30 (4) European Centre for Disease prevention and Control (ECDC). Current pandemic situation reports (29-30 april, may 2009) (5) Ministero della Salute, Circolare del 28/4/2009, Ufficio V-Malattie Infettive. (Definizioni di caso, prime misure di prevenzione, Scheda per la notifica di influenza da nuovo virus del tipo A/H1N1) (6) Ministero della Salute, Circolare del 2/5/2009, Ufficio V-Malattie Infettive. (Aggiornamento al 2/5/2009 con lista dei laboratori di riferimento) (7) Ministero della Salute, Circolare del 2/5/2009, Ufficio III. (Scheda rilevazione dati per USMAF) (8) Ministero della Salute, Documento: domande e risposte (aggiornamento al 4/5/2009) - (9) Ministero della Salute, Ordinanza del 4/5/2009 Misure profilattiche contro l influenza da nuovo virus influenzale A (H1N1) per passeggeri provenienti dal Messico (10) Progetto Nazionale Linee Guida (PNLG). Linea Guida n. 6. La gestione della sindrome influenzale, 2003 (11) Regione Lazio. DGR 302/2008. Piano regionale di preparazione e risposta ad una pandemia influenzale. BURL n. 28 del 28/7/2008 SO n. 90 (12) WHO FAQ 25/4/2009 Swine influenza (13) WHO Statement by Director-General 27/4/2009. (Innalzamento alla fase 4 dell allerta pandemica) (14) WHO Statement by Director-General 29/4/2009. (Innalzamento alla fase 5 dell allerta pandemica) (15) WHO Interim Protocol: Rapid operations to contain the initial emergence of pandemic influenza (updated October 2007). (16) WHO Infection prevention and control of epidemic-prone and pandemic-prone acute respiratory diseases in health-care facilities. WHO Interim Guidelines, 2007 (17) WHO Epidemic-prone & pandemic-prone acute respiratory diseases. Infection prevention & control in health-care facilities (Summary guidance, 2007) (18) WHO Infection control strategies for specific procedures in health-care facilities. Epidemicprone and pandemic-prone acute respiratory diseases (Quick reference guide, 2008) (19 ) WHO Global surveillance during an influenza pandemic (updated draft april 2009) Siti web consultati LXV

19 C. CAPOZZI, A. PANÀ Referente: Dott. Claudio Capozzi Ricercatore Dipartimento di Sanità Pubblica Università degli Studi Tor Vergata di Roma Via Montpellier, Roma 156 LXV

20 NUOVA INFLUENZA DA VIRUS A (H1N1) : PROPOSTA DI LINEA GUIDA PER LA GESTIONE OSPEDALIERA... Ig. Sanità Pubbl. 2009; 65: (Allegato 1) INFLUENZA DA VIRUS A/H1N1: DOMANDE E RISPOSTE Fonte: OMS/CDC e Ministero Lavoro, Salute e Politiche Sociali (aggiornamento al 4 maggio 2009) Situazione in Italia all Estero Ci sono casi in Italia di influenza da nuovo virus A/H1N1? L Istituto superiore di sanità ha confermato il 2 maggio il primo caso di influenza da nuovo virus in Italia Si tratta di un uomo di 50 anni di Massa in Toscana, rientrato dal Messico il 23 aprile, che ha mostrato sintomi lievi dal 24 aprile e durante tutto il decorso della malattia. È guarito e sta bene. Tutte le persone entrate in contatto con l uomo compresi i familiari e i compagni di volo a rischio sono stati già rintracciati e sottoposti a profilassi.un secondo caso è stato confermato il 3 maggio a Roma. Si tratta di un uomo di 25 anni rientrato in Italia con la sua compagna da un viaggio in Messico che, accusando febbre e sintomi influenzali, si è recato nei giorni scorsi presso l ospedale Spallanzani di Roma dove è stato sottoposto alle analisi di laboratorio. L uomo è stato trattato con antivirali, sta bene, è attualmente in isolamento domiciliare con la sua compagna, anch essa sottoposta a profilassi. Altri due casi di nuova influenza umana A/H1N1sono stati confermati il 4 maggio dall Istituto Superiore di Sanità: si tratta una ragazza di 16 anni, rientrata in Italia da un viaggio in Messico, che ha accusato sintomi influenzali il 29 aprile ed è stata ricoverata presso l Ospedale Spallanzani di Roma dove è stata sottoposta a trattamento con terapia antivirale. Il quarto caso è un bambino di 11 anni ricoverato presso l Ospedale Bambin LXV

21 C. CAPOZZI, A. PANÀ Gesù di Roma, anch esso proveniente da un viaggio in Messico, che ha avuto febbre e sintomi influenzali. Il bambino è stato trattato con terapia antivirale. Dove posso trovare le informazioni sull aggiornamento della situazione internazionale e nazionale? Il Ministero ha attivato diversi canali per l informazione: per i media- l ufficio stampa pubblica due bollettini quotidiani che possono essere consultati dall archivio dei comunicati stampa. per gli operator- l ufficio Malattie infettive della Direzione generale della prevenzione sanitaria pubblica le note informative alle Regioni e Province autonome nella sezione Eventi epidemici all estero per i cittadini il portale internet con pagine dedicate e aggiornate il call center 1500, aperto dalle 8 alle 20, tutti i giorni. Che cosa devono fare gli abitanti della città dove si è verificato un caso di nuova influenza e altri presunti contatti? La prima forma di prevenzione è l informazione sulla nuova influenza: i rischi reali, le misure di prevenzione possibili, le cure disponibili e le disposizioni delle autorità centrali e territoriali. Si sottolinea che al momento il nuovo virus manifesta sintomi più lievi della normale influenza stagionale e trasmissibilità relativamente modesta, pur se la sua diffusione è scontata. Inoltre le reti di sorveglianza hanno già identificato tutte le persone entrate in contatto con l uomo- compresi i familiari, i compagni di volo a rischio e le persone entrate in contatto con possibili veicoli contaminati dalle secrezioni respiratorie, rintracciati e sottoposti a profilassi con antivirali. Si rammenta che i passeggeri a rischio sono identificati tra le persone sedute due file avanti e due dietro su un volo di lunga percorrenza (almeno 4 ore) del caso sintomatico cioè con tosse o starnuti per esempio. Infine, si ricorda che l igiene respiratoria (il contenimento degli starnuti e della tosse con un fazzoletto monouso, evitando contatti ravvicinati se ci sente influenzati) e compiere un gesto semplice ed economico come il lavaggio delle mani con acqua e sapone soprattutto dopo aver starnutito o tossito, sebbene siano misure sottovalutate, rappresentano l intervento di prevenzione di prima scelta e sono raccomandati da tutti i centri di prevenzione internazionali. In caso di manifestazione di sintomi influenzali, occorre consultare innanzitutto il proprio medico di famiglia. 158 LXV

22 INFLUENZA DA VIRUS A/H1N1: DOMANDE E RISPOSTE Che cos è l influenza da nuovo virus A/H1N1 Cos è la nuova influenza provocata da virus A/H1N1? La nuova influenza A/H1N1 è un infezione virale acuta dell apparato respiratorio con sintomi fondamentalmente simili a quelli classici dell influenza: febbre ad esordio rapido, tosse, mal di gola, malessere generale. Come per l influenza classica sono possibili complicazioni gravi, quali la polmonite, e casi mortali. I primi casi di questa nuova influenza umana da virus A/H1N1 sono stati legati a contatti ravvicinati tra maiali e uomo; il nuovo virus A/H1N1 è infatti un virus di derivazione suina. Nell uomo infezioni da virus influenzali suini sono state riscontrate occasionalmente fin dagli anni 50 e sono legati ad esposizione e contatti ravvicinati (1-2 metri) con suini, ma il nuovo virus A/H1N1 si è ora adattato all uomo ed è diventato trasmissibile da persona a persona. L influenza non viene trasmessa attraverso il cibo e si sottolinea come, anche se i primi casi siano stati legati a suini, non vi sia alcun rischio di infezione attraverso il consumo di carne suina cotta o prodotti a base di carne suina. Trattandosi di un nuovo virus influenzale, la vaccinazione con i tradizionali vaccini antinfluenzali (vaccini stagionali) molto probabilmente non è efficace; la vaccinazione contro l influenza classica è comunque una misura raccomandata in caso di viaggi. Come nasce la nuova influenza? Quando virus influenzali di differenti specie animali infettano i suini, i virus possono andare incontro a fenomeni di riassortimento e nuovi virus che sono un mix di virus umani/aviari/suini possono emergere. Nel corso degli anni, sono emerse diverse varianti di virus influenzali suini; al momento, nei maiali sono stati identificati 4 sottotipi principali di virus influenzali di tipo A: H1N1, H1N2, H3N2, and H3N1. Comunque, la maggior parte dei virus isolati recentemente nei maiali sono stati H1N1. Quali sono i sintomi della nuova influenza umana da virus A/H1N1? I sintomi della nuova influenza umana da virus A/H1N1 sono simili a quelli della classica influenza stagionale e comprendono: febbre, sonnolenza, perdita d appetito, tosse. Alcune persone hanno manifestato anche raffreddore, mal di gola, nausea, vomito e diarrea. Quanto è grave l influenza da virus A/H1N1 nell uomo? Come l influenza stagionale, l influenza da virus influenzale A/H1N1 nell uomo LXV

23 C. CAPOZZI, A. PANÀ può presentarsi in forma lieve o grave. Come l influenza stagionale, può causare un peggioramento di patologie croniche pre-esistenti e in passato sono stati segnalati casi di complicazioni gravi (polmonite ed insufficienza respiratoria) e decessi associati ad infezione da virus A/H1N1. Le persone possono prendere la nuova influenza umana da virus A/H1N1 mangiando carne di maiale? No, i virus della nuova influenza umana da virus A/H1N1 non sono trasmessi dal cibo; non si può contrarre tale influenza mangiando maiali o prodotti a base di carne di maiale. Mangiare carne maneggiata in maniera appropriata, carne cotta e prodotti a base di carne suina non comporta alcun rischio. Cuocere la carne a temperatura interna di gradi uccide il virus dell influenza, così come gli altri batteri e virus, al pari della stagionatura. Come si trasmette la nuova influenza umana? La trasmissione da uomo a uomo del virus dell influenza si può verificare per via aerea attraverso le gocce di saliva di chi tossisce o starnutisce, ma anche per via indiretta attraverso il contatto con mani contaminate dalle secrezioni respiratorie. Per questo una buona igiene delle mani e delle secrezioni respiratorie è essenziale nel limitare la diffusione dell influenza. Per quanto tempo una persona infetta può trasmettere il virus dell influenza umana da nuovo virus A/H1N1 ad altre persone? Le persone con influenza umana da nuovo virus A/H1N1 sono da considerare potenzialmente contagiose per tutto il periodo in cui manifestano sintomi, generalmente per 7 giorni dall inizio della sintomatologia, più il giorno che precede l insorgenza dei sintomi. I bambini, specialmente quelli più piccoli, possono potenzialmente diffondere il virus per periodi più lunghi. Come si può diagnosticare l infezione da virus influenzale A/H1N1 nell uomo? Per la diagnosi di tale influenza è necessario raccogliere un campione di secrezioni respiratorie (tampone nasale o faringeo) entro i primi 4-5 giorni dall inizio dei sintomi (quando è maggiormente probabile che la persona elimini i virus). Comunque, alcune persone e in particolar modo i bambini possono eliminare il virus influenzale per 10 giorni e più. L identificazione del virus richiede l invio del campione ad un Laboratorio di riferimento. È il medico ad indirizzare l eventuale caso sospetto al laboratorio di riferimento. 160 LXV

24 INFLUENZA DA VIRUS A/H1N1: DOMANDE E RISPOSTE Come ci si protegge e come si cura Cosa si può fare per proteggersi dall influenza umana da nuovo virus A/ H1N1? In questo momento non c è un vaccino che sia efficace contro l influenza da virus A/H1N1; ci sono tuttavia azioni comuni che aiutano a prevenire la diffusione di germi che causano infezioni respiratorie come l influenza: coprire con un fazzoletto naso e bocca quando si starnutisce e gettare il fazzoletto nella spazzatura dopo averlo usato lavare spesso le mani con acqua e sapone specialmente dopo avere tossito o starnutito e dopo aver frequentato luoghi pubblici; sono utili ed efficaci anche detergenti per le mani a basi di alcol cercare di evitare contatti con persone malate in caso di influenza, rimanere a casa e limitare i contatti con altre persone per evitare di infettarle evitare di toccare occhi, naso e bocca perché i germi si diffondono proprio in questo modo Quali farmaci possono essere usati per trattare le infezioni da virus influenzali A/H1N1 nell uomo? Sono disponibili diversi tipi di farmaci antivirali per il trattamento dell influenza: amantadina, rimantadina, oseltamivir e zanamivir. Mentre la maggior parte dei virus si sono rivelati suscettibili a tutti e quattro i farmaci, il nuovo virus influenzale è risultato resistente alla amantadina e alla rimantadina; pertanto solo oseltamivir (Tamiflu) e zanamivir (Relenza) sono raccomandati per il trattamento della nuova Influenza. I farmaci antivirali possono essere assunti a scopo preventivo prima di un viaggio nelle zone colpite dalla nuova influenza? No, i farmaci antivirali non sono vaccini e non debbono essere usati a scopo preventivo, devono essere assunti sotto il controllo di un medico solo per il trattamento della malattia. Per acquistarli è comunque necessario la prescrizione medica. Quando sarà pronto il vaccino? Un vaccino non esiste al momento, il virus è stato isolato e sequenziato e ci sono tutte le indicazioni disponibili per produrre un vaccino, che potrebbe essere pronto nel giro di tre-quattro mesi. LXV

25 C. CAPOZZI, A. PANÀ Che differenza c è tra vaccino e antivirale? Gli antivirali sono medicinali usati per il trattamento dell influenza. Se assunti tempestivamente entro 48 ore dalla comparsa dei sintomi, possono ridurre i sintomi, la durata della malattia e le complicanze dell influenza. Possono ridurre la capacità del virus di replicarsi ma non danno l immunizzazione né stimolano la produzione di anticorpi come i vaccini. Con la nuova influenza, sono utilizzati come misura di profilassi dei contatti di un malato. Un uso improprio e ingiustificato degli antivirali nel caso del nuova influenza è da evitare soprattutto perché il nuovo virus potrebbe diventare resistente al farmaco e la persona che li assume senza controllo medico può essere soggetta ad effetti indesiderati anche gravi. Preparazione e risposta alla pandemia Che cos è una pandemia influenzale? Una pandemia (dal greco antico pan-demos, tutto il popolo ) è un epidemia determinata dalla rapida diffusione di una infezione in più aree del mondo, con un elevato numero di casi gravi appartenenti a tutti i gruppi di età e una mortalità elevata. La pandemia differisce dalle influenze stagionali: mentre queste ultime sono generate da sottotipi di virus influenzali già esistenti, le pandemie sono causate da sottotipi virali nuovi o che non circolano nella popolazione da molto tempo. La comparsa di un nuovo ceppo virale non è di per sé sufficiente a causare una pandemia:occorre anche che il nuovo virus sia capace di trasmettersi da uomo a uomo in modo efficace. Quante sono le fasi e i livelli di rischio di una pandemia? Nel 2009, sono state riviste le fasi descrittive di una eventuale pandemia e l OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) ha deciso di utilizzare come metodo di misurazione una scala da 1 a 6. Lo schema seguente sintetizza le fasi e i livelli di rischio di una eventuale pandemia. Cosa vuol dire essere nella fase 4? La fase 4 è caratterizzata dall avvenuto passaggio del virus da uomo a uomo, ma la trasmissione interumana è limitata e la diffusione è altamente localizzata; ciò vuol dire che il virus non è ben adattato all uomo. Tale fase è indicativa di un aumento del rischio di pandemia, ma non significa necessariamente che la pandemia 162 LXV

26 INFLUENZA DA VIRUS A/H1N1: DOMANDE E RISPOSTE ci sarà. Sono già attivi tutti i sistemi di controllo e sono già predisposti tutti i provvedimenti per l adozione delle misure in fase pandemica. Cosa vuol dire essere nella fase 5? In base al Piano Pandemico dell OMS, si è nella fase 5 quando vi sono prove di trasmissione da uomo a uomo con epidemie documentata in almeno due Paesi di una stessa Regione dell Organizzazione Mondiale della Sanità. Anche se la maggior parte dei Paesi del mondo non sono colpiti in questa fase, la dichiarazione della Fase 5 è un forte segnale dell imminenza della pandemia. Nella fase 5 sono già attivi tutti i sistemi di controllo e sono già predisposti tutti i provvedimenti per l adozione delle misure nella fase di effettiva pandemia. Informazioni per i viaggiatori Chi ha prenotato un viaggio in Messico cosa deve fare? I viaggi in Messico sono attualmente sconsigliati dal Ministero degli Affari Esteri. Inoltre le notizie di misure di profilassi assunte dal Governo di quel Paese (chiusura delle aree archeologiche per esempio) sconsigliano un viaggio per turismo. In caso di necessità consultare il sito Viaggiare sicuri e iscriversi al servizio Dove siamo nel mondo entrambi del Ministero degli Affari Esteri oltre a seguire le misure di prevenzione raccomandate dal Ministero e diffuse in particolare negli aeroporti. Ci sono restrizioni per i viaggi in zone interessate dai focolai di influenza da virus A/H1N1? Non ci sono restrizioni ai viaggi da parte dell OMS, che invita però alla prudenza per i viaggiatori affetti da malattie, per es. croniche. I viaggi in Messico sono attualmente sconsigliati dal Ministero degli Esteri italiano. I viaggiatori diretti alle aree in aree interessate da focolai devono mettere in atto le seguenti misure preventive, raccomandate dal Ministero e diffuse in particolare negli aeroporti: evitare luoghi affollati e manifestazioni di massa! lavare regolarmente e frequentemente le mani con acqua e sapone; in alternativa possono essere usate soluzioni detergenti a base di alcol o salviettine disinfettanti evitare di portare le mani non pulite a contatto con occhi, naso e bocca LXV