Convenzione Vespa Club Viaggia in libertà!

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1 in collaborazione con Viaggia in libertà! BrokerOnLine riserva ai Soci Vespa Club d Italia un incredibile offerta che ti permetterà di guidare tranquillamente in sella alla tua Vespa! Con soli 190euro avrai: - Responsabilità Civile (RCA): la polizza necessaria per circolare tutto l anno con la tua Vespa; in più, oltre al proprietario, chiunque potrà guidare la Vespa assicurata. - Infortuni del conducente: proteggiti mentre sei alla guida della tua Vespa, è previsto per te un indennizzo fino a euro. - Soccorso Stradale: contattando la Centrale Operativa, un mezzo di soccorso verrà in tuo aiuto e provvederà al traino della tua Vespa al punto di assistenza più vicino o alla riparazione immediata sul posto. - Tutela Legale: avrai diritto gratuitamente all assistenza di un legale per difendere i tuoi interessi in caso di controversie relative alla circolazione stradale I tempi cambiano... le passioni restano

2 Gentile Socio Vespa Club, Ti indichiamo di seguito le caratteristiche comprese nel prezzo di 190,00 euro della. Garanzie Massimale/ Somme assicurate Descrizione RCA ,00 Guida libera; Rinuncia alla rivalsa per guida in stato di ebbrezza e sotto uso di sostanze stupefacenti; Valida per tutto l anno; E assicurato anche l eventuale passeggero; Nessuna Franchigia; Infortuni del conducente ,00; ,00; Indennizzo per invalidità permanente del conducente; Indennizzo in caso di decesso per infortunio. Soccorso Stradale - Qualora il veicolo rimanesse immobilizzato per guasto, incidente, incendio, furto parziale, smarrimento e/o rottura chiavi, foratura pneumatici, esaurimento batteria, mancato avviamento in genere o venisse ritrovato dopo furto o rapina, in modo tale da non essere in condizioni di spostarsi autonomamente, l'assicurato dovrà contattare telefonicamente la Centrale Operativa e chiedere l'invio di un mezzo di soccorso stradale che provvederà: - al traino del veicolo stesso dal luogo dell'immobilizzo al più vicino punto di assistenza della casa costruttrice o all'officina meccanica più vicina - alla riparazione sul posto quando ciò sia possibile. Tutela Legale ,00 per sinistro Assicura la Tutela legale, compresi i relativi oneri non ripetibili dalla controparte, occorrenti all'assicurato per la difesa dei suoi interessi in sede extragiudiziale e giudiziale, in relazione a fatti connessi alla circolazione del veicolo indicato in polizza. Per richiedere l emissione della polizza inviare per posta o mediante fax i documenti indicati di seguito compilati e firmati in ogni parte: - Modulo di richiesta emissione polizza - Questionario adeguatezza - Allegato 7A - Allegato 7B Insieme a: - Copia del documento di identità (fronte/retro) - Copia del libretto di circolazione (fronte/retro) - Copia della Tessera di Socio Vespa Club in corso di validità - Attestato di rischio - Ricevuta di pagamento effettuato a favore di BrokerOnline Srl tramite: o Bonifico bancario - IBAN IT 94 Q K - Cassa di Risparmio del Veneto o Versamento su cc postale n intestato a Brokeronline srl Padova BrokerOnLine srl - Uffici: Via A.Manzoni 96/A, Padova Sede Legale: Via Configliachi 10, Padova - Tel /

3 Modulo di richiesta emissione polizza In collaborazione con Per motocicli con cilindrata superiore a 50cc. Valida dal al Cognome e Nome... Nato a...il... Residente in via/piazza.. n. C.A.P. Città Codice Fiscale..... Professione Telefono Fax Socio Vespa Club Telefono. Fax ... Con tessera valevole per l anno in corso n. Si richiede che l assicurazione abbia effetto dalle ore del.. (data posteriore di almeno 10 gg lavorativi a quella di pagamento del premio e dell invio della presente scheda a BrokerOnLine srl, via A. Manzoni 96/A, Padova - Durante tale periodo il Richiedente può esercitare il diritto di recesso mediante telegramma o fax ( ). Premio annuo. 187,15 per ogni motociclo immatricolato entro il 1988 (a partire dal saranno assicurabili i motoveicoli immatricolati dal 1989) compreso dalle seguenti garanzie: RCA con opzione guida libera (con massimale di ,00, unico per sinistro su persona/cose/animali); Carta Verde; Infortuni del conducente (è assicurato chiunque guidi il mezzo, D ,00, IP ,00); Assistenza Stradale; Tutela Legale ( ,00 - in relazione ad eventi connessi alla circolazione del veicolo) N.B.: dal secondo mezzo assicurato in poi, il premio sarà di. 131,77 a mezzo. In questo caso la polizza infortuni assicurerà il contraente/proprietario dei mezzi e non tutti i conducenti degli stessi. ELENCO VEICOLI DA ASSICURARE Tipo Marca - Modello Prima immatricolazione (mese - anno) Targa Premio 1-187, Prima assicurazione dopo voltura al PRA? SI NO se risposta negativa indicare: Compagnia N di Polizza N sinistri ultimi 4 anni: nessuno Allegare SEMPRE attestato di rischio se scaduto da meno di 5 anni. - L attestato è scaduto da oltre 5 anni? No Si (con risposta positiva non inviare l attestato) - La precedente polizza è stata una Temporanea (assenza di attestato) = Inviare copia del contratto assicurativo - L attestato è scaduto da più di tre mesi? No Si = con risposta positiva sottoscrivete la seguente dichiarazione: Dichiaro che dalla data del. ad oggi non ho stipulato nessuna assicurazione e non ho provocato né subito incidenti con i mezzi sopra descritti. Firma data TOTALE PREMIO (RCA + INFORTUNI + ASSISTENZA + TUTELA LEGALE) alla Firma Spese di spedizione.. 2,85 se il mezzo da assicurare è uno, indicare. 190,00 Totale.... Informativa resa all Interessato per il trattamento assicurativo dei dati personali I dati personali raccolti, obbligatori per la conclusione del contratto, saranno trattati per comunicazioni o per dare esecuzione al contratto stesso e saranno protetti conformemente alle disposizioni del Codice della Privacy in vigore; potranno essere comunicati a collaboratori, Partner, periti, compagnie di assicurazione o riassicurazione, ISVAP, ANIA, banche, carte di credito, società di recupero crediti. Il contraente ha i diritti di cui all'art. 9 della legge citata e, in particolare, verificare l'esistenza, aggiornare, rettificare i propri dati od opporsi al loro trattamento. N.B.: le condizioni di polizza sono a disposizione nel nostro sito nel settore preventivi, convenzione Vespa Club, e presso le varie sedi dei Vespa Club Italia. Accetto Non Accetto Firma Data

4 Questionario Adeguatezza VALUTAZIONE DELL ADEGUATEZZA DELLE POLIZZE RAMO DANNI OFFERTE (Reg. Isvap n.5 del ) CONVENZIONE VESPA CLUB Nome e Cognome C.F. Lei sta richiedendo l emissione di polizze legate ad una Convenzione sottoscritta dal Vespa Club Italia che comprende la RCA della sua Vespa, la polizza Infortuni del Conducente (Fondiaria/Sai), la Tutela legale e l assistenza in caso di sinistro o rottura del mezzo (Europe Assistance) il seguente questionario, mira a raccogliere ulteriori elementi utili a che il contratto risulti quanto più possibile conforme alle Sue esigenze ed ai Suoi obiettivi. Ai sensi dell art.13 della legge 196/03 Brokeronline srl, titolare del trattamento, La informa che i dati saranno trattati con modalità anche elettroniche. Lei ha il diritto di accedere ai dati che La riguardano, di farli correggere, di integrare, aggiornare, ottenere il blocco e la cancellazione nel caso i dati siano stati trattati in violazione di legge, o di opporsi al trattamento per motivi legittimi, rivolgendosi al nostro Responsabile per il riscontro con gli interessati presso: Brokeronline srl Via A. Manzoni 96/A Padova Tel Fax: ( ) privacy@brokeronline.it Informazioni da fornire Premesso che i prodotti assicurativi da lei selezionati fanno parte di una Convenzione sottoscritta dal Vespa Club Italia a favore dei propri associati, la quale comprende RCA +Infortuni conducente + Assistenza +Tutela legale, La preghiamo di volerci fornire informazioni relative al Contraente e alle sue aspettative (obiettivi assicurativi e soggetti da tutelare) in modo da verificare se il prodotto da lei scelto soddisfi le sue esigenze assicurative: 1) Ambito della copertura assicurativa: Privato 2) La Vespa verrà guidata da altre persone oltre al proprietario? SI NO 3) Composizione del suo nucleo familiare: Single Coniugato/a Coniugato/a con Figli Divorziato/a Vedovo/a Altro 4) Possiede animali? SI NO 5) E interessato ad una polizza che tuteli la sua famiglia per : a) Rimborso spese mediche? SI NO b) rischio Morte sia da infortunio che Malattia? SI NO c) Incendio dell abitazione? SI NO d) Responsabilità Civile del Capofamiglia? SI NO e) non rispondo Tenga presente che le Compagnie possono prevedere forme e limiti di copertura diversi a seconda del tipo di veicolo da assicurare o della tipologia di polizza emessa. Inoltre, quando in polizza viene pattuito uno scoperto o un minimo o una franchigia, significa che una parte del danno rimane a Suo carico. Si ricordi di richiederci maggiori informazioni in merito se le stesse non le sembreranno sufficientemente chiarite nel progetto. Dichiaro di aver puntualmente ed esaurientemente fornito le informazioni che precedono, richiestemi dall intermediario e valutate ai fini dell adeguatezza della proposta assicurativa formulatami. Data Firma del Contraente E comunque Suo diritto non rispondere alle domande sopra riportate, sarà sufficiente barrare la casella sottostante e firmare la dichiarazione di rifiuto. Dichiarazione di rifiuto di fornire le informazioni sopra richieste Dichiaro di non voler fornire le informazioni sopra richiestemi, consapevole che ciò potrebbe rendere difficoltoso valutare da parte del Broker la reale conformità della soluzione proposta. Dichiaro altresì di voler comunque sottoscrivere il Contratto/Convenzione anche se sulla base delle informazioni da me fornite e di eventuali altre informazioni disponibili, la proposta assicurativa non risultasse o potrebbe non risultare adeguata alle mie esigenze assicurative Data Firma del Contraente

5 Allegato 7A Allegato 7B ALLEGATO 7A - COMUNICAZIONE INFORMATIVA SUGLI OBBLIGHI DI COMPORTAMENTO CUI GLI INTERMEDIARI SONO TENUTI NEI CONFRONTI DEI CONTRAENTI Ai sensi delle disposizioni del D.lgs. n. 209/2005 (Codice delle Assicurazioni Private) e del regolamento ISVAP n. 5/2006 in tema di norme di comportamento che devono essere osservate nell esercizio dell attività di intermediazione assicurativa, gli intermediari: prima della sottoscrizione della proposta di assicurazione o, qualora non prevista, del contratto, nonché in caso di modifiche di rilievo del contratto o di rinnovo che comporti tali modifiche: a) consegnano al contraente copia del documento (Allegato n.7b del regolamento ISVAP) che contiene notizie sull intermediario stesso, sulle potenziali situazioni di conflitto di interessi e sulle forme di tutela del contraente; b) illustrano al contraente, in modo corretto, esauriente e facilmente comprensibile gli elementi essenziali del contratto con particolare riguardo alle caratteristiche, alla durata, ai costi, ai limiti di copertura, agli eventuali rischi finanziari connessi alla sua sottoscrizione ed ad ogni altro elemento utile a fornire un informativa completa e corretta; c) sono tenuti a proporre o consigliare contratti adeguati alle esigenze di copertura assicurativa e previdenziale del contraente, nonché, ove appropriato in relazione alla tipologia del contratto, alla sua propensione al rischio; a tal fine acquisiscono dal contraente stesso ogni informazione che ritengono utile; d) informano il contraente della circostanza che il suo rifiuto di fornire una o più delle informazioni richieste pregiudica la capacità di individuare il contratto più adeguato alle sue esigenze; nel caso di volontà espressa dal contraente di acquisire comunque un contratto assicurativo ritenuto dall intermediario non adeguato, lo informano per iscritto dei motivi dell inadeguatezza; e) consegnano al contraente copia della documentazione precontrattuale e contrattuale prevista dalle vigenti disposizioni, copia del contratto stipulato e di ogni altro atto o documento da esso sottoscritto; f) possono ricevere dal contraente, a titolo di versamento dei premi assicurativi, i seguenti mezzi di pagamento: assegni bancari, postali o circolari, muniti della clausola di non trasferibilità, intestati a BrokerOnLine srl; ordini di bonifico, altri mezzi di pagamento bancario o postale, sistemi di pagamento elettronico, che abbiano quale beneficiario BrokerOnLine srl; Carta di Credito BrokerOnLine seguendo tutte le indicazioni che verranno impartite relativamente all uso e alla documentazione necessaria per l emissione e i pagamenti. ALLEGATO 7B - INFORMAZIONI DA RENDERE AL CONTRAENTE PRIMA DELLA SOTTOSCRIZIONE DELLA PROPOSTA O, QUALORA NON PREVISTA, DEL CONTRATTO, IN CASO DI MODIFICHE DI RILIEVO DEL CONTRATTO O DI RINNOVO CHE COMPORTINO MODIFICHE BrokerOnLine srl è un Broker Assicurativo iscritto al registro degli Intermediari assicurativi, sezione B con numero B Rappresentante Legale: Paolo Duse Masin iscritto al n B RUI sezione B - Ha sede in Padova in via Configliachi 10 e Uffici Operativi in Via A.Manzoni 96 a - Tel fax BrokerOnLine srl NON detiene una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto di un impresa di assicurazione. - Nessuna impresa di assicurazione o impresa controllante di un impresa di assicurazione è detentrice di una partecipazione diretta o indiretta superiore al 10% del capitale sociale o dei diritti di voto della BrokerOnLine srl - BrokerOnLine srl, con riguardo ai contratti proposti, fornisce consulenze basate su di un analisi imparziale. - BrokerOnLine srl propone contratti in assenza di obblighi contrattuali che gli impongano di proporre esclusivamente i contratti di una o più imprese di assicurazione. - Le denominazioni delle Compagnie di assicurazioni con le quali BrokerOnLine collabora sono presenti sul sito e, in ogni momento, verranno comunque comunicate su semplice richiesta dell Assicurando. Si fornisce, qui di seguito, comunicazione degli addetti all attività di intermediazione telefonica e tramite posta elettronica svolta all interno dei locali di BrokerOnLine srl, per il quale operano: Duse Masin Paolo iscritto alla sezione B del RUI al numero ; Mantegazza Alberto iscritto nella sezione E del RUI al numero ; Sambo Elena iscritta nella sezione E del RUI al numero ; Businaro Claudia iscritta nella sezione E del RUI al numero ; Poletti Michele iscritto alla sezione E del RUI al numero Informazioni sulle forme di tutela del contraente Ai sensi dell articolo 117 del d.lgs. 7 settembre 2005, n.209, i premi pagati dal contraente agli intermediari e le somme destinate ai risarcimenti o ai pagamenti dovuti dalle imprese, se regolati per il tramite dell intermediario costituiscono patrimonio autonomo e separato dal patrimonio dell intermediario stesso. L attività di intermediazione esercitata è garantita da una polizza di assicurazione della responsabilità civile, che copre i danni arrecati ai contraenti da negligenze ed errori professionali dell intermediario o da negligenze, errori professionali ed infedeltà dei dipendenti, dei collaboratori o delle persone del cui operato l intermediario deve rispondere a norma di legge Il contraente e l assicurato hanno la facoltà di rivolgersi, al: Fondo di garanzia per l attività dei mediatori di assicurazione e di riassicurazione c/o ISVAP - Via Quirinale, Roma Tel.: / per chiedere il risarcimento del danno patrimoniale loro causato dall esercizio dell attività di intermediazione, che non sia stato risarcito dall intermediario stesso o non sia stato indennizzato attraverso la polizza di cui al precedente punto. Il contraente e l assicurato hanno la facoltà, ferma restando la possibilità di rivolgersi all autorità giudiziaria, di proporre reclamo all ISVAP - Poiché il pagamento del premio eseguito in buona fede a BrokerOnLine srl o ai suoi collaboratori, relativamente alle Compagnie che non hanno dato il proprio consenso, NON ha effetto liberatorio nei confronti del contraente e conseguentemente NON impegna dette Imprese a garantire la copertura assicurativa oggetto del contratto, è assolutamente necessario che, subito dopo avere effettuato il pagamento del premio, il Cliente ne invii copia via fax ( ) in modo da permetterci di regolarizzare la Sua posizione con la Compagnia che emette il Contratto. Il Contraente / Assicurato Data Firma per presa visione