Un Caso di Sclerosi Laterale Amiotrofica. Dr. Eustachio D Errico

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1 Un Caso di Sclerosi Laterale Amiotrofica Dr. Eustachio D Errico

2 Caso clinico U 73 anni Anamnesi familiare negativa per malattie neurologiche Non storia di attività sportiva agonistica o esposizione a tossici ambientali APR: Ipertensione arteriosa e glaucoma lieve in trattamento luglio 2010: giunge alla nostra osservazione a seguito di richiesta di consulenza specialistica dalla UO Pneumologia Universitaria, dove il paziente era ricoverato per insufficienza respiratoria

3 Caso clinico Esordio clinico Marzo 2010 deficit dei muscoli estensori del collo capo cadente Ipostenia mano destra Dispnea per sforzi lievi Diffusione Aprile 2010 deficit di forza progressivo ai 4 arti difficoltà nell articolazione della parola episodi di disfagia per i liquidi Calo ponderale kg 3 Luglio 2010 Insufficienza respiratoria ricovero c/o UO Pneumologia Universitaria del Policlinico di Bari

4 Luglio 2010 Caso clinico Valutazione neurologica Distretto bulbare dispnea, disfagia prevalente per i liquidi, disartria medio-lieve, ipotrofia della lingua senza fascicolazioni, labilità emotiva; Distretto spinale fascicolazioni ai 4 arti, ipotrofia, tetraipostenia ipostenia marcata dei muscoli del collo con caduta del capo. ROT iperelicitabili ai 4 arti. Babinski e Hoffman bilaterale ALSFRS-r21/48. Elettromiografia: perdita unità motoria, potenziali di denervazione, fascicolazioni a livello di muscoli sternocleidomastoideo, trapezio, deltoide, bicipite, tibiale anteriore, quadricipite (sofferenza del II motoneurone). PEM: disturbo della conduzione nervosa lungo il tratto cortico-spinale connesso all aidx (sofferenza del I motoneurone). Indagine genetica: mutazione R115C SOD1 (pervenuta gennaio 2011). TARDBP, FUS, ANG, C9ORF72: negative. Diagnosi SLA definita secondo El Escorial revised criteria.

5 Luglio 2010 Caso clinico Valutazione Pneumologica Valutazione obiettiva : inefficacia della tosse. Dispnea. Rumori umidi alle basi EGA: ipossiemia PO 2 65mmHg, PCO 2 47 mmhg Esame spirometrico FVC 48%, SNIP <40 deficit ventilatorio di tipo restrittivo Monitoraggio cardiorespiratorio notturno: episodi frequenti di desaturazioni ossimetriche, apnee. Valutazione Otorino Fibrolaringoscopia: incostante ristagno nei recessi faringei Deficit ventilatorio di tipo restrittivo Inefficacia tosse Disfagia

6 Caso clinico: follow up Da Luglio 2010 a Ottobre 2010 progressivo e rapido peggioramento delle funzioni motorie, della respirazione, della deglutizione e fonazione Dicembre 2010 Anartria Insufficienza respiratoria severa. Episodio di ab-ingestis Ricovero in Rianimazione Tracheostomia PEG

7 Caso clinico: follow up Da Dicembre 2010 ad oggi Quadro clinico Paziente domiciliato a) Allettato per grave tetraparesi b) Ventilato meccanicamente tramite tracheostomia, c) Alimentato tramite PEG. d) Utilizzo di comunicatore a controllo oculare e sintesi vocale e) Utilizzo di strategie informatiche impiantate in casa per meglio controllare l ambiente circostante e rispondere alle comuni esigenze quotidiane

8 Caso clinico: Aspetti Età d esordio avanzata (73aa) e progressione molto rapida (7 mesi tra esordio e tracheostomia). Apparentemente sals; tuttavia evidenza di una nuova mutazione SOD1 in eterozigosi, a livello del codone 115 dell esone 4 (R115C) sostituzione di un arginina (aa +) con una cisteina (aa neutro) alterata conformazione enzimatica quaternaria elevata tossicità enzimatica. In letteratura è stata descritta (Kostrzeva, 1994) in eterozigosi una mutazione simile del gene SOD1, R115G (arginina glicina), responsabile di una forma di SLA aggressiva e ad esordio tardivo (Rabe, 2010). Evidentemente il codone 115 dell esone 4 codifica l aminoacido che riveste un ruolo cruciale della struttura proteica della SOD1. Lo stretto rapporto genotipo-fenotipo non è la regola a volte le fals e le sals sono indistinguibili. Fattori determinanti: altri geni, ambiente.

9 Caso clinico: segnalare

10 Fenotipo: Genetica

11 Fenotipo: Genetica

12 Fenotipo: Genetica

13 Genetica: Quando???

14 Eterogeneità fenotipica: multifattoriale PREDISPOSIZIONE GENETICA Al-Chalabi A, Hardiman O. The epidemiology of ALS: a conspiracy of genes, environment and time. Nat Rev Neurol Oct 15. ALS genetic database FATTORE TEMPO FATTORI AMBIENTALI SLA: espressione clinica finale dell interazione di una serie di processi biologici disfunzionanti, nessuno dei quali, preso singolarmente, può essere considerato responsabile unico della patologia. - eccito-tossicità da glutammato - disfunzione mitocondriale - stress ossidativo - neuroinfiammazione - misfolding proteico Alterato metabolismo delle proteine del citoscheletro motoneuronale.

15 Fenotipo: Clinica ETEROGENEITÁ FENOTIPICA E SPREADING DI MALATTIA L elevata eterogeneità fenotipica della SLA è indicativa di una differente espressione del danno motoneuronale. Tre variabili principali, indipendenti tra loro: il tipo di esordio: focale; la sede è casuale. il grado di compromissione dell UMN e LMN: variabile in ciascun distretto corporeo. la velocità di progressione dei segni di UMN e LMN: variabile e reciprocamente indipendente.

16 Fenotipo: Clinica Segni di coinvolgimento di primo motoneurone (UMN) Segni di coinvolgimento di secondo motoneurone (LMN) SLA: non solo sistema motorio - Decadimento cognitivo - Alterazioni comportamentali - Sistema sensitivo Ipertono muscolare Iperreflessia osteo-tendinea Riflessi patologici Paresi flaccida Ipotrofia muscolare Fascicolazioni Crampi Ipo/Areflessia osteo-tendinea Riso e pianto spastico Sbadiglio forzato Clono della mandibola Segno del grugno Fascicolazioni linguali Disfagia Disartria Dispnea Scialorrea Ipostenia mm masticatori Fenotipo Spinale Fenotipo Bulbare

17 Curare, o meglio trattare Unico farmaco specifico Riluzolo: 50 mg cp, 1 cp x2/die Incrementa la sopravvivenza di circa 3-4 mesi (Bensimon G,N Engl J Med 1994; Lacomblez L, Lancet 1996). Effetti collaterali: fatica, sonnolenza, nausea, alvo diarroico, vertigini, incremento enzimi epatici, ipercheratosi.

18 Curare o meglio PRENDERSI CURA Gastroenterologo ORL Assistente sociale Neurologo Fisioterapista/ logopedista Pneumologo MMG ADI ASSISTENZA H24 Malato SLA Rianimatore Famiglia/ Caregiver Fisiatra

19 GRAZIE PER L ATTENZIONE