Il riassorbimento osseo perimplantare nella tecnica postestrattiva
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- Franco Pandolfi
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1 Il riassorbimento osseo perimplantare nella tecnica postestrattiva Luca Fumagalli, nrea Parenti, Matteo Capelli, Francesco Zuffetti, Fabio Galli, Silvio Taschieri, Massimo Del Fabbro, Tiziano Testori. Istituto rtopeico Galeazzi, eparto i Implantologia e iabilitazione rale - Università i Milano, Facoltà i Meicina e Chirurgia, Dipartimento i Scienze Cliniche L. Sacco Introuzione La scelta i posizionare un impianto contestualmente all estrazione ell elemento entale offre a prima vista 3 vantaggi: minor numero i interventi, riuzione ei tempi i guarigione, presunto minore riassorbimento osseo nalizzano però in maniera più scientifica questi punti si evince come i primi ue siano incontrovertibili mentre l ultimo punto appare alquanto infonato. Per meglio capire perché il posizionamento postestrativo i un impianto non riuce il riassorbimento osseo ell alveolo è opportuno trattare in primis le basi anatomiche e biologiche che influiscono sul riassorbimento ella cresta alveolare a seguito i un estrazione. Uno ei fattori che conizionano il processo i riassorbimento è rappresentato a una moificazione el supporto vascolare el sito estrattivo. natomicamente la vascolarizzazione ei tessuti uri e molli è ata a tre principali origini: ossea miollare, al legamento paroontale e al periostio. seguito ell estrazione entale, il supporto vascolare el legamento paroontale viene a perersi. L osso alveolare propriamente etto corrispone a una lamina che ricopre l interno ell alveolo e termina sulla corticale esterna ricopreno anche per qualche millimetro il versante vestibolare. Tale lamina trova la sua corrisponenza nell elemento entale nel cemento raicolare. È infatti su questi ue supporti che le fibre i Sharpey si inseriscono e articolano l elemento entale nel processo alveolare. La perita el supporto vascolare paroontale inuce il riassorbimento ell osso alveolare propriamente etto e soprattutto ella porzione vestibolare che è costituita prevalentemente a questa lamina ossea. Inoltre l alveolo è posizionato in maniera eccentrica rispetto alla cresta ossea. La parete linguale/palatale risulta più spessa rispetto alla corrisponente vestibolare soprattutto nel settore frontale. Nella parte linguale la componente miollare è ben rappresentata e quini ha un supporto vascolare superiore rispetto alla corrisponente vestibolare. Questo spiega il ifferente grao i riassorbimento ell alveolo tra i ue versanti rilevato a raujo (1, 2) Inoltre è stato notato come questo riassorbimento sia maggiore nella zona molare rispetto a quella premolare e superiore nel mascellare inferiore rispetto al superiore (8) L entità el riassorbimento (30%) si verifica nei primi 3 mesi opo l estrazione in alveoli lasciati vuoti, mentre a 12 mesi il 50% ell ampiezza ella cresta alveolare anava persa. Molti stui hanno analizzato il processo i guarigione i alveoli innestati al punto i vista istologico, tuttavia pochi hanno preso in consierazione in senso imensionale l esito i una proceura i innesto nell alveolo a seguito ell estrazione. Nevins ha recentemente verificato il livello i riassorbimento meiante analisi TC confrontano alveoli postestrattivi innestati con osso bovino eproteinizzato ( BI-SS) e alveoli lasciati vuoti. I risultati imostrano come i casi trattati con BI-SS che presentavano una perita ella corticale vestibolare interiore al 20% erano il 79% (15 su 19) mentre i siti controllo, che evienziavano una perita ella corticale vestibolare superiore al 20%, erano 12 su 17 (71%). Quini l alveolo innestato 1
2 con biomateriale è soggetto a riassorbimento osseo anche se in misura minore rispetto a alveoli lasciati vuoti. Nel 2003 Schropp ha valutato la guarigione i impianti postestrattivi a paragone i impianti posizionati a guarigione avvenuta (tre mesi all estrazione). La percentuale i successo egli impianti postestrattivi è risultata inferiore rispetto alle zone già eentule (91% vs 96%) ma il posizionamento i un impianto all atto ell estrazione non influiva sull entità i riassorbimento complessivo. È stato però notato come nel gruppo i controllo risultasse una minore capacità i riparare il ifetto osseo così creato. Questa comportamento è stato messo in relazione con i meccanismi i guarigione ell alveolo che nel caso el gruppo ifferito, risultava ormai esaurito. Il gruppo è poi stato rivalutato a 2 anni in termini i riassorbimento osseo marginale e profonità i sonaggio, imostrano una ifferenza non significativa tra le ue moalità. Inoltre è stato visto come il riassorbimento crestale orizzontale in siti trattati con impianti postestrattivi possa arrivare anche al 50% ell ampiezza el ifetto osseo vestibolare, mentre a livello linguale il riassorbimento osseo raggiungeva il 30% ella imensione el ifetto linguale (3). Quini alla luce i quanto esposto il principio i inserire un impianto postestrattivo per riurre il riassorbimento osseo crestale non è supportato alla letteratura scientifica (5) La scelta i utilizzare impianti postestrattivi non può però essere ettata solamente alla necessità i riurre il numero i interventi e il tempo i guarigione. ltri sono invece i fattori che conizionano il posizionamento. Tali parametri sono legati alla caratteristiche el sito i intervento (tessuti uri e molli) ma anche a fattori legati al paziente in generale. La selezione el paziente e el caso clinico eve essere attentamente valutata. Tra i fattori a prenere in consierazione ci sono: l età el paziente e le sue aspettative, la posizione ell elemento entale a sostituire, la linea el sorriso, il numero i elementi entali persi, il biotipo paroontale, lo stato el enti contigui, l igiene orale el paziente, la quantità ossea, la presenza i gengiva cheratinizzata e le posizione implantare. Non i meno eve essere opportunamente valutata la capacità operatoria el chirurgo i ottenere una buona stabilità primaria anche con quantità ossee riotte e inoltre la paronanza nell utilizzo i tecniche rigenerative (Tab.1). Tab.1 Variabili a valutare per un impianto postestrattivo spettative el paziente Posizione ell elemento entale Numero i elementi a sostituire Biotipo paroontale Supporto osseo egli elementi aiacenti Sonaggio elle pareti ossee resiue Esperienza ell operatore La prima consierazione che eve essere fatta riguara l aspettativa el paziente e la sua età; pazienti giovani con una grane richiesta estetica mal si prestano a una terapia implantare postestrattiva soprattutto all inizio ella propria curva i apprenimento. In questi casi, specialmente quano gli spessori ossei sono scarsi o il volume osseo si è riotto a seguito i processi infiammatori paroontali o enoontici, è consigliabile estrarre prima il ente, lasciare guarire i tessuti e poi rivalutare il paziente. I casi inizialmente trattabili sono quelli in cui il ifetto osseo che si viene a generare all estrazione ell elemento entale, è a quattro pareti. Infatti in questi casi il riassorbimento orizzontale si riuce, mentre i norma appare superiore quano il ifetto è a tre pareti. Per semplificare l algoritmo ecisionale è possibile gia preoperatoriamente valutare il grao i ifficoltà osservano l area a trattare. Nel 98 è stata introotta una classificazione ei ifetti ossei che 2
3 compreneva quattro classi in relazione alla perita ossea in senso orizzontale e verticale (11). Sebbene questa suivisione sia nata per la valutazione i creste già eentule, essa puo essere applicata con raziocinio anche nella valutazione el grao i ifficoltà egli impianti post-estrattivi. (Tab. 2). Tab. 2: Classificazione el ifetto osseo (Testori 98) Classe I. Classe II Classe II Classe III Classe IV Consierano il sito implantare in sezione sagittale non si ha atrofia ossea ma solo el tessuto che forma il margine gengivale libero. Non si ha atrofia in senso verticale ma solo orizzontale i grao lieve che non pregiuica una corretta posizione implantare. Il ifetto può essere corretto con tecniche i chirurgia plastica paroontale. trofia in senso verticale e orizzontale i grao moerato che tuttavia permette un ottimale posizionamento ell impianto. nche in questi casi è possibile correggere il ifetto con tecniche i rigenerazione ossea concomitante. trofia ossea orizzontale i grao moerato-avanzato con minima componente in senso verticale che pur consenteno il posizionamento ell impianto nella prima fase chirurgica necessita i tecniche i rigenerazione ossea. Il ifetto osseo è sia sul piano verticale che orizzontale. Tale ifetto richiee un preventivo trattamento combinato sia a livello ei tessuti uri che molli. La valutazione ei enti contigui è un importante inice prognostico per quanto riguara il risultato estetico. Infatti il picco osseo mesiale e istale alla sella eentula conizionano le presenza elle papille. È stato infatti imostrato come vi sia stretta correlazione tra il riassorbimento verticale ell alveolo e la quantità ossea interprossimale e come la quantità i riassorbimento complessiva sia legata alla presenza e alla salute paroontale ei enti contigui (4) Come in altri casi, la presenza i una linea el sorriso alta comporta una aumento ella ifficoltà operatoria in quanto anche leggere alterazioni ella texture superficiale ei tessuti molli perimplantari possono riurre il risultato estetico. La valutazione ei tessuti uri (quantità ossea) è invece legata al concetto i impianto protesicamente guiato. È infatti importante ricorare come l impianto ebba essere consierato l ieale prosecuzione ella corono clinica. Se il volume osseo è insufficiente e coniziona l asse implantare (soprattutto nei settori frontali) o appare insufficiente a garantire una aeguata stabilità primaria ( tale variabile è anche legata alla forma implantare e alla manualità el chirurgo) è bene eseguire una manovra i GB sommergeno l impianto o airittura rimanare il posizionamento implantare. Uno ei fattori che coniziona maggiormente il posizionamento postestrattivo è rappresentato al biotipo paroontale e quini allo spessore el tavolato osseo vestibolare. Sappiamo che in pazienti con paroonto sottile e festonato lo spessore ella teca ossea vestibolare sarà minimo o airittura assente. Inoltre in pazienti con biotipo sottile il risultato estetico può essere conizionato al riotto spessore ei tessuti molli perimplantari che fa trasparire un colore alterato (grigio) nella zona i emergenza el pilastro metallico. La posizione implantare suggerita in generale è situata nella parte linguale/palatale ell alveolo al fine i anticipare il riassorbimento osseo. In questo moo il corpo implantare ifficilmente entra in contatto con la parete vestibolare generano stress e quini riassorbimento. L asse implantare eve essere quini riallocato puntano l apice nella zona linguale-palatale, specialmente nelle zone anteriori ove la prominenza raicolare crea una alveolo eccentrico rispetto alla cresta ossea. Inoltre viene suggerito i inserire l impianto in posizione sottocrestale rispetto ai margini ell alveolo. pportune misurazioni evono essere eseguite nel caso si esegua una tecnica senza lembo, sonano la cresta ossea e aumentano la profonità i lavoro elle frese con tale rilevamento. Una posizione troppo coronale comporta problemi estetici (esposizione ella piattaforma implantare) e protesici, eterminati all ingombro ella vite i connessione nelle sistematica a connessione esterna e utilizzo i pilastri angolati. 3
4 La scelta se eseguire una tecnica senza lembo rispetto a una con lembo ovrebbe essere presa in relazione a ue importanti fattori: l integrità ella corticale vestibolare e la propria curva i apprenimento. Dopo l estrazione ell elemento entale, la corticale vestibolare eve essere sonata per valutare la presenza i eiescenze o fenestrazioni. In caso positivo è opportuno eseguire un lembo al fine i attuare le opportune manovre rigenerative. Per quanto riguara la curva i apprenimento, è necessario ricorare come urante le prime esperienze in questo campo sia consigliabile eseguire un lembo per meglio visualizzare l area i interesse La quantità i gengiva cheratinizzata rappresenta invece un cofatore che si somma allo status el sito a trattare. L assenza i gengiva cheratinizzata aumenta la ifficoltà el trattamento e può suggerire l utilizzo i una impianto postestrattivo con tecnica sommersa, programmano un intervento eicato allo scopo i ripristinare la quota i mucosa cheratinizzata anata persa. Per quanto riguara il gap resiuo tra impianto e parete ossea, la nostra scuola issente all opinione i posizionare impianti i iametro maggiore per riurre l ampiezza el gap se questo viola lo spazio tra ente e impianto escritto a Tarnow nel riteniamo invece che inipenentemente alla ampiezza el gap resiuo sia necessario utilizzare materiale a innesto anche al i fuori ella corticale ossea vestibolare e utilizzare una membrana riassorbibile. La sovracorrezione el profilo esterno crestrale permette i riurre al minimo il rischio i recessioni ei tessuti molli urante la guarigione. La presenza i infezioni in atto nel sito a trattare elimina la possibilità i trattamento implantare contestuale all estrazione. Tuttavia lesioni i tipo enoontico possono essere conotte a una fase cronica attraverso una terapia antibiotica. ecenti stui hanno messo in evienza come la presenza i lesioni enoontiche croniche non sia controinicazione al posizionamento implantare (6). Conclusioni Il posizionamento i un impianto postestrattivo è una tecnica strettamente correlata alla manualità chirurgica e a un corretta selezione el paziente. Pazienti giovani, con biotipo sottile o con una notevole richiesta estetica non sono attualmente i caniati ieali a questo tipo i trattamento poiché ancora non sono presenti in letteratura stui comparabili tra loro e che forniscano elle comuni linee guia al posizionamento. Soprattutto si rileva in implantologia la mancata implementazione i un inice oggettivo i valutazione estetica che permetta i comparare il risultato ottenuto con iverse tecniche (12) Il fallimento implantare egli impianti postestrattivi raggiunge 4-5 %. La percentuale aumenta quano l impianto postestrattivo è correlato a una proceura i carico immeiato. Poiché l obiettivo ella tecnica implantare è rappresentato al connubio i estetica e funzione, a oggi non è possibile sperimentare routinariamente proceure che non sono ancora ben coificate e che possono esporre il paziente a un rischio i fallimento superiore rispetto alla proceura traizionale. Questa nota suggerisce quini i non cimentarsi ancora nel carico immeiato postestrattivo. Bibliografia 1. raujo MG, Linhe J. Dimensional rige alterations following tooth extraction. n experimental stuy in the og. J Clin Perioontol Feb;32(2): raujo MG, Sukekava F, Wennstrom JL, Linhe J. rige alterations following implant placement in fresh extraction sockets: an experimental stuy in the og. J Clin Perioontol Jun;32(6): Botticelli D, Berglunh T, Linhe J. Har-tissue alterations following immeiate implant placement in extraction sites. J Clin Perioontol ct;31(10):
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