ISTANZA DI QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE GARE EX ART. 8 DEL DECRETO MINISTERIALE DEL 16 MARZO 2006

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1 TIMBRO/INTESTAZIONE DELLA DITTA RACC.TA A/R o Corriere A PENA DI NULLITA ISTANZA DI QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE GARE EX ART. 8 DEL DECRETO MINISTERIALE DEL 16 MARZO 2006 AL COMANDO REGIONE MILITARE NORD CORSO VINZAGLIO TORINO QUADRO 1 DATI ANAGRAFICI (Quadro obbligatorio a pena di nullità) IL/LA SOTTOSCRITTO/A Cognome:... Nome: Nato/a il:. A:. Prov. Cittadinanza:.. Codice fiscale:... in qualità di legale rappresentante dell impresa con sede legale in: indirizzo: Prov.. CAP.. N. telefono... fax. Forma giuridica: Codice Fiscale: Partita IVA: Iscritta nel : Numero di iscrizione: Data d iscrizione:. (da compilare per eventuali comunicazioni / inviti) (da compilare per eventuali comunicazioni / inviti)

2 QUADRO 2 DICHIARAZIONE Avvalendosi delle disposizioni di cui agli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e consapevole che chi dichiarerà il falso vedrà decadere i benefici ottenuti e incorrerà nelle sanzioni penali previste per le false dichiarazioni dagli artt. 75 e 76, del D.P.R. citato, DICHIARA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA a) Che l impresa non si trova in stato di fallimento, liquidazione coatta amministrativa, di amministrazione controllata o di concordato preventivo e che non sono in corso procedimenti per la dichiarazione di tali situazioni; b) Che nei suoi confronti non sono state pronunciate sentenze penali di condanna, adottate misure di prevenzione della sorveglianza di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956 o emesse sentenze relative a reati che precludono la partecipazione a gare d appalto; c) Che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria di cui all art.17 della L. 19/03/1990 nr.55; d) Che non ha reso nel corso del 2009 false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; e) L inesistenza a carico dell impresa, di violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contribuzione sociale e assistenziale, al pagamento di imposte e tasse, in materia di sicurezza e ad ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro secondo la legislazione italiana; f) Che la ditta è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (legge 12 marzo 1999, n. 68 art. 17); g) Di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Decreto Legislativo n. 196 in data 30/06/2003 Testo Unico sulla Tutela della Privacy che i dati personali raccolti, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; h) Che i settori merceologici per i quali si chiede l iscrizione all albo fornitori, sono tutti previsti nell oggetto sociale dell impresa; Data Firma...

3 QUADRO 3 CATEGORIE MERCEOLOGICHE D INTERESSE (Quadro obbligatorio a pena di nullità, le categorie devono essere comprese tra quelle elencate nell oggetto sociale risultante dal Certificato Camerale) Dichiara di essere interessato ai seguenti settori e categorie merceologiche: A LAVORI / MANUTENZIONI A1 Manutenzione e riparazione di immobili, impianti sportivi ed opere edili in genere A2 Lavori di beni immobili soggetti alle disposizioni in materia di beni culturali e ambientali A3 Scavi archeologici A4 Lavori di beni immobili soggetti alle disposizioni in materia di beni agricoli / forestali A5 Lavori stradali A6 Manutenzione e riparazione impianti termici e tecnologici A7 Manutenzione e riparazione impianti elettrici A8 Gestione e manutenzione impianti telefonici, telegrafici, radio telefonici, elettronici, meccanografici citofonici e televisivi A9 Manutenzione e riparazione ascensori A10 Manutenzione sistemi di rilevazione incendio A11 Manutenzione e riparazione impianti idraulici A12 Impianti fognari A13 Spurgo di pozzi neri e fosse biologiche A14 Manutenzione impianti di sollevamento, manutenzione e ricambi ponti di sollevamento, sollevatori di magazzino elettrici e a scoppio A15 Manutenzione e riparazione di condizionatori e di impianti di climatizzazione A16 Manutenzione aree verdi, campi da gioco giardinaggio e sfalcio erba A17 Lavori in ferro ed alluminio A18 Lavori di vetreria A19 Manutenzione arredi materiali di casermaggio A20 Manutenzione di attrezzature cucina A21 Manutenzione di attrezzature sanitarie A22 Manutenzione di carrozzeria di automezzi A23 Manutenzione di meccanica di automezzi A24 Manutenzione di impianti elettrici / elettronici di automezzi A25 Manutenzione di gomme / pneumatici di automezzi A26 Global Service Immobili (solo come gestione integrata di manutenzione immobili) A27 Posa in opera e manutenzione sistemi di allarme videosorveglianza, automazione cancelli, impianti di sicurezza ed antintrusione A28 Lavori di carpenteria e falegnameria A 29 Redazione progetti e direzione lavori, A 30 Manutenzione e riparazione impianti erogazione autocisterne carburanti, A31 Prove di tenuta serbatoi interrati e inertizzazione serbatoi di impianti dimessi,

4 A32 Conduzione impianti termici e tecnologici (terzo responsabile), A33 Manutenzione sottocomplessivi aeronautici, A34 Calibrazione strumenti AGE, A35 Rifacimento manti stradali, A36 Manutenzione mezzi mobili campali, B BENI B1 Arredi e materiale di casermaggio B2 Complementi d arredo, tendaggi e tappezzeria - B3 Materiale ed attrezzature edili B4 Materiale ed attrezzature elettriche B5 Materiale ed attrezzature idrauliche B6 Vernici e colori B7 Materiale ed attrezzature meccaniche e di ferramenta B8 Legnami B9 Farmaci e vaccini B10 Reagenti B11 Materiale sanitario di consumo, comprese le pellicole, liquidi e presidi medico chirurgici B12 Fornitura generi alimentari e di vettovagliamento B13 Strumenti e materiali medicali ed elettromedicali B14 Materiale per l igiene e la pulizia B15 Attrezzature sanitarie B16 Materiali ed attrezzature per la sicurezza B17 Materiali per l antincendio B18 Indumenti protettivi e materiali per antinfortunistica, abbigliamento da lavoro B19 Materiale hardware e reti dati, elementi attivi e passivi per LAN B20 Software B21 Materiale di consumo informatico B22 Assistenza, noleggio e materiale di consumo per fotocopiatrici B23 Attrezzature per cucine, mense, bar e sale convegno B24 Oggettistica promozionale e di rappresentanza B25 Zaineria, oggetti e contenitori in materiale plastico (valigeria) B26 Materiale d ufficio, cancelleria, carta e cartoleria B27 Articoli militari, bandiere e stendardi B28 Piante e composizioni floreali B29 Materiali per Armerie B30 Casseforti e mezzi di custodia B31 Vetri B32 Elettrodomestici / elettronica di consumo B33 Materiali per la comunicazione e la telefonia compresa la fornitura di telefoni cellulari anche

5 satellitari B34 Condizionatori B35 Impianti di refrigerazione / riscaldamento B36 Riviste, quotidiani e giornali B37 Libri e pubblicazioni B38 Materiali e servizi fotografici B39 Materiale di equipaggiamento e capi di vestiario militare e fornitura indumenti a maglia B40 Attrezzature e materiali sportivi, per sci di alpinismo e per il tempo libero B41 Materiali per il culto e paramenti sacri B42 Strumenti musicali B43 Carbolubrificanti B44 Ricambi per automezzi B45 Segnaletica interna ed esterna, transennamenti B46 Foraggi B47 Pubblicazioni, B48 Acquisto reagenti da laboratorio per analisi su manufatti, B49 Abbonamenti/biglietti per cinema e teatro, B50 Spot televisivi radiofonici, B51 Materiale fotografico, B51 Materiale per le telecomunicazioni e trasmissioni dati, B52 Materiale per l imballaggio e spedizione, B53 Attrezzature e materiali vari per officine destinate ad attività aeronautiche, B54 Transpallets e carrelli elevatori, B55 Grassi e prodotti speciali aeronautici (vernici a norma mil), B56 Utensili, B57 Gas e bombole gpl, B58 Ricambistica per complessi del genio mod. Jcb, B59 Ricambistica per complessi del genio mod. Fiat, B60 Ricambistica per complessi del genio mod. Bitelli, B61 Ricambistica per complessi del genio mod. Adamoli, B62 Ricambistica per complessi del genio mod. Isoli, B63 Ricambistica per complessi del genio mod. Mattei, B64 Ricambistica per complessi del genio mod. Manitou, B65 Ricambistica per complessi del genio mod. Tadano faun, B66 Ricambistica per complessi del genio mod. Alba, B67 Ricambistica per complessi del genio mod. Sirio, B68 Ricambistica per complessi del genio mod. Om, B69 Ricambistica per complessi del genio mod. Ormig (motori Isotta Fraschini e Deuts), B70 Ricambistica per gruppi elettrogeni mod. Perkins, B71 Ricambistica per gruppi elettrogeni mod. Coelmo, B72 Ricambistica per gruppi elettrogeni mod. Eurogen,

6 B73 Ricambistica per gruppi elettrogeni mod. Lem, B74 Materiale di consumo per autoriparatori, B75 Olii e grassi commerciali per autotrazione, B76 Teloni policromi e verde NATO IR per veicoli tattici, B77 Attrezzature antiscintilla per depositi carburante, B78 Ricambistica per impianti distribuzione stoccaggio carburanti, B79 Materiale di consumo conformi a specifiche MIL, NATO e/o Nazionali per la pulizia e manutenzione delle armi e dei sistemi d arma optoelettronici, B80 Sali igroscopici, B81 Macchine per taglio ad alta definizione, B82 Pompe sommerse, B83 Accumulatori, B84 Shelter, B85 Mezzi e materiali per la campalizzazione, B86 Materiale di selleria, B87 Materiale per cura e addestramento quadrupedi, B88 Acquisto e ricambistica per natanti e mezzi speciali anfibi, B89 Apparecchiature per il rilevamento delle presenze, B90 Apparecchiature elettroniche di bordo per natanti a mare, B91 Arredi e attrezzature per ufficio, sale riunioni/video conferenza, foresterie, bar e mense B92 Materiali tipografici B93 Libri di testo universitari B94 Materiali ed attrezzature didattiche B95 Stazioni radio e relativi materiali per la riparazione B96 Accessori e buffetteria militare C SERVIZI C1 Sartoria C2 Barberia e Parrucchiere per donna C3 Calzoleria C4 Lavanderia e lisciviatura industriale C5 Smaltimento rifiuti speciali solidi liquidi pericolosi e non e bonifica amianto C6 Bonifica ambientale C7 Disinfestazione e derattizzazione C8 Potabilizzazione e trattamento delle acque C9 Servizi di pulizia locali, anche con rifacimento letti C10 Progettazioni edili e tecniche in genere, studi, consulenze, indagini e rilevazioni C11 Organizzazione di corsi di istruzione per la formazione del personale C12 Servizi bancari C13 Servizi finanziari

7 C14 Polizze e servizi di assicurazione vari rami C15 Onoranze Funebri C16 Global Service Servizi (gestione integrata di servizi ad organismi ricreativi senza somministrazione di alimenti e bevande) C17 Servizio corriere, pacchi e corrispondenza C18 Manovalanza non connessa a trasporto C19 Lavaggio automezzi C20 Recupero automezzi inefficienti C21 Noleggio veicoli ed automezzi C22 Noleggio bagni chimici C23 Analisi chimico batteriologica degli alimenti C24 Organizzazione eventi, convegni, cerimonie e conferenze C25 Servizio traduzione e interprete C26 Pubblicità, informazione e propaganda compresi gli avvisi di gara su quotidiani C27 Servizio di guide turistiche multilingue C28 Distributori automatici di snack e bevande C29 Catering per eventi C30 Gestione ristoranti C31 Gestione pizzerie C32 Gestione di Sale Convegno e bar C33 Gestione di Stabilimenti Balneari C34 Servizi Alberghieri / Foresterie C35 Sorveglianza armata, non armata, portierato e guardiania C36 analisi sanitarie cliniche e di laboratorio specialistiche C37 Salvamento in mare C38 Global Service Servizi con somministrazione (gestione integrata di servizi ad organismi ricreativi con somministrazione di alimenti e bevande) C39 Manutenzione e ricarica estintori C40 Manutenzione e ricambi per automezzi militari tattici e di derivazione commerciale e industriale, C41 Servizi di stampa, legatoria e tipografia C42 Analisi merceologiche C43 Escavatori e macchine per lavori a terra, C44 Revisione veicoli mediante linea mobile attrezzata, C45 servizi di degassificazione, C46 Organizzazione colonie per i figli diversamente abili dei dipendenti militari e civili del Ministero Difesa, C47 Alienazione materiale vario di non conveniente riparazione, C48 Manutenzione attrezzature per laboratorio analisi chimico-fisiche su manufatti. C49 Giardinaggio C50 Manovalanza connessa a trasporti e traslochi

8 QUADRO 4 FATTURATO (Quadro obbligatorio a pena di nullità) Dichiara, inoltre, di aver avuto negli anni precedenti il seguente fatturato: : : : QUADRO 5 ULTERIORI ELEMENTI RITENUTI NECESSARI AL FINE DI MEGLIO ILLUSTRARE L ATTIVITA E LA CAPACITA DELL IMPRESA (ad esempio, precedenti analoghe forniture ad Enti Pubblici od a privati, ecc.) QUADRO 6 COMUNICAZIONE E DIFFUSIONE DI DATI PERSONALI (Quadro obbligatorio a pena di nullità) Ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 in data 30/6/03 Testo Unico sulla Tutela della Privacy presto il mio assenso al trattamento dei miei dati personali, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. SI NO N.B. L assenso al trattamento è obbligatorio ai fini dell accettazione della domanda di qualificazione. Data Firma...

9 QUADRO 7 PROSPETTO RIASSUNTIVO (Quadro obbligatorio a pena di nullità) Dichiara di aver compilato i seguenti quadri: (Verificare che vi sia corrispondenza tra i quadri 1 e 7 e le risultanze del presente quadro; in caso di discordanza si avverte che faranno fede i dati immessi nel presente prospetto). - QUADRO 1 SI NO - QUADRO 2 SI NO - QUADRO 3 A1 A2 A3 A4 A5 A6 A7 A8 A9 A10 A11 A12 A13 A14 A15 A16 A17 A18 A19 A20 A21 A22 A23 A24 A25 A26 A27 A28 A29 A30 A31 A32 A33 A34 A35 A36 B1 B2 B3 B4 B5 B6 B7 B8 B9 B10 B11 B12 B13 B14 B15 B16 B17 B18 B19 B20 B21 B22 B23 B24 B25 B26 B27 B28 B29 B30 B31 B32 B33 B34 B35 B36 B37 B38 B39 B40 B41 B42 B43 B44 B45 B46 B47 B48 B49 B50 B51 B52 B53 B54 B55 B56 B57 B58 B59 B60 B61 B62 B63 B64 B65 B66 B67 B68 B69 B70 B71 B72 B73 B74 B75 B76 B77 B78 B79 B80 B81 B82 B83 B84 B85 B86 B87 B88 B89 B90 B91 B92 B93 B94 B95 B96 C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 C11 C12 C13 C14 C15 C16 C17 C18 C19 C20 C21 C22 C23 C24 C25 C26 C27 C28 C29 C30 C31 C32 C33 C34 C35 C36 C37 C38 C39 C40 C41 C42 C43 C44 C45 C46 C47 C48 C49 C50

10 - QUADRO 4 SI NO - QUADRO 5 SI NO - QUADRO 6 SI NO Data Firma... CHIEDE PER L ESERCIZIO 2011, DI ESSERE AMMESSO ALLA PROCEDURA DI QUALIFICAZIONE PER LA PARTECIPAZIONE ALLE EVENTUALI GARE DI CUI AL DEL DECRETO MINISTERIALE DEL 16 MARZO 2006, PER LE SEGUENTI AREE DI INTERESSE: (indicare le Regioni o Province di interesse) A PENA DI NULLITA E OBBLIGATORIO ANNOTARE ALMENO UN AREA DI INTERESSE O SCRIVERE TUTTE Data Firma... AVVERTENZA : Il presente modulo, compilato in ogni sua parte con carattere stampatello, deve essere corredato da: fotocopia, non autenticata, ma SOTTOSCRITTA, del documento di identità del sottoscrittore e inviato con raccomandata A/R in busta chiusa recante la denominazione della ditta e la dicitura: Istanza di qualificazione per la partecipazione alle gare di cui al decreto 16 Marzo 2006, pubblicato sulla G.U. n. 120 del 25/05/2006 Le istanze inviate dopo la data del 30/05/2011 non saranno prese in considerazione