Radiofrequenza dei tumori renali: CEUS vs TC spirale nella valutazione di efficacia terapeutica

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1 Rdiofrequenz dei tumori renli: CEUS vs TC spirle nell vlutzione di efficci terpeutic M.F. Meloni, T. Livrghi, F. Cllid, M. Csti, R. Cterini, L. Innocenti Servizio di Rdiologi, Diprtimento di Chirurgi, Diprtimento di Urologi - Ospedle di Vimercte Istituto di Rdiologi - Ospedle S. Mtteo - Pvi Prole chive: Ecocontrstogrfi; Mezzo di contrsto; Tumore renle cellule chire; Rdiofrequenz; Vlutzione di efficci terpeutic Scopo. Scopo del nostro studio è confrontre l utilizzo del SonoVue versus TC spirle nell vlutzione di efficci terpeutic dei tumori renli trttti con Rdiofrequenz (RF). Metodi. Sono stti trttti con go freddo (Rdionics, Boston MA), 18 pzienti porttori di 18 lesioni delle dimensioni di cm (medi 2.6). Qundici su 18 pzienti erno stti giudicti inoperili per compromissione delle condizioni generli o per l presenz contemporne di mltti neoplstic in ltro distretto. Tre pzienti vevno rifiutto l intervento. Due lesioni presentvno loclizzzione centrle, 2 presentvno loclizzzione mist e 14 loclizzzione periferic e/o esofitic. L vlutzione di efficci terpeutic è stt effettut d un mese dl trttmento, ogni 4 mesi nel primo nno ed ogni 6 mesi dl secondo nno. E stt eseguit TC spirle multislice (Light Speed Plus; GE Medicl Systems, Milwukee, WI) o RM e vlutzione ecogrfic (Acuson, Sequoi; APLIO, Toshi) con mezzo di contrsto (SonoVue; Brcco, Milno, Itli) 2.4 ml ev/olus. Sei su 18 pzienti presentvno lterzione dell cretininemi. Risultti. L vlutzione TC ed ecogrfic è stt eseguit indipendentemente, in mnier linded, d quttro rdiologi e rivlutt in consensus conferences. L TC h identificto residuo di mltti in 8/18 lesioni, mentre l CEUS (Contrst-Enhnced Ultrsonogrphy) in 6/18 lesioni. Conclusioni. Nell vlutzione di efficci terpeutic, l CEUS eseguit nel follow-up dei pzienti trttti, si è rivelt un tecnic di imging ccurt sicur ed efficce. Considerndo l differente tossicità del mezzo di contrsto utilizzto in TC e l ssenz di rdizioni, l CEUS potree essere utile in pzienti oncologici con ltert cretininemi. Rdiofrequency ltion of renl cell crcinom: CEUS vs. spirl CT to ssess therpy outcome Key words: Contrst-enhnced ultrsonogrphy; Contrst medium; Renl-cell crcinom; Rdiofrequency ltion; Evlution of therpeutic efficcy Aim. To compre the ccurcies of contrst-enhnced ultrsound (CEUS) nd multislice CT in the evlution of locl recurrence following rdiofrequency (RF) ltion of renl cell crcinom (RCC). Mterils nd methods. Eighteen ptients with 18 RCCs rnging etween cm in dimeter (men 2.6 cm) underwent RF ltion with internlly-cooled electrodes (Rdionics, Boston MA). Fifteen hd een judged inoperle due to the presence of other neoplstic disese or poor generl conditions, nd the other three hd refused surgery. Six of the 18 ptients hd mildly elevted serum cretinine levels. Two of the RCCs were locted in the center of the kidney, 14 were in the periphery, nd two hd mixed loctions. The therpeutic response ws ssessed one month fter the procedure, every 4 months during the first yer, nd every 6 months therefter. At ech visit, the ptient underwent multislice CT (light Speed Plus; GE Medicl Systems, Milwukee, WI) or MRI nd CEUS with second-genertion microule gent (SonoVue; Brcco, Miln, Itly) (2.4 ml IV olus). Results. All studies were reviewed in linded fshion t consensus conference in which four of the uthors prticipted. Residul vile tumor foci were identified in 8/18 lesions y CT nd in 6/18 y CEUS. Conclusions. In the follow-up of ptients with inoperle RCC treted with RF ltion, CEUS is sfe nd ccurte imging technique for ssessment of therpeutic efficcy. The toxicity profile of the US contrst gent nd the sence of rdition exposure mke CEUS prticulrly useful for repeted study of ptients with neoplstic disese nd elevted cretinine levels. Introduzione Il tumore cellule chire è il più frequente dei tumori renli, l cui incidenz si è dimostrt in umento negli ultimi 50 nni. Nel 2002 l Americn Cncer Society h riportto nuovi csi e morti per quest ptologi [1]. Mentre storicmente l dignosi veniv ftt ll comprs dei sintomi (dolore l finco, emturi), ttulmente l vnzmento tecnologico delle metodiche di imging e l loro diffusione permettono un dignosi in fse molto precoce, spesso csule, e quindi possiilità di un pproccio terpeutico chirurgico rdicle [2]. Inftti, circ i due terzi dei tumori renli vengono dignosticti incidentlmente [3]. Nei pzienti con un umentto rischio chirurgico, o ffetti d ltre ptologie neoplstiche nel rene controlterle o in ltri distretti, le terpie ltive si sono dimostrte un efficce opzione terpeutic. Fr le terpie inter- Giornle Itlino di Ecogrfi 2005; 8(3):

2 Rdiofrequenz dei tumori renli: CEUS vs TC spirle nell vlutzione di efficci terpeutic stizili, l Rdiofrequenz (RF) è sicurmente quell oggi più lrgmente utilizzt [4,5]. Avendo rggiunto un significtiv esperienz nel trttmento dei tumori eptici [6-8] imo pensto di mplire il cmpo di ppliczione i tumori renli non suscettiili di intervento chirurgico. Un questione chive, dopo le terpie interstizili, è l vlutzione dell efficci terpeutic che, come nell mggior prte dei pzienti oncologici sottoposti controlli periodici, vviene prevlentemente con Tomogrfi Computerizzt (TC) o Risonnz Mgnetic Nuclere (RM). Nei pzienti ffetti d tumore primitivo renle trttti con RF, l presenz non infrequente di lterzioni dell funzionlità renle, o un situzione di monorene ssocit rendono necessrio, utilizzndo le metodiche di imging indicte, un llungmento dei tempi di follow-up. Utile si è rivelto recentemente l utilizzo di microolle di contrsto in ecogrfi per l precoce evidenzizione di foci vitli. In un precedente studio sull vlutzione di efficci terpeutic dopo terpi ltiv, i mezzi di contrsto ecogrfico di prim generzione, confrontti con l TC spirle, dimostrvno un sensiilità dell 83.3% [9]. Negli ultimi nni, sono stti riportti interessnti risultti rigurdo l identificzione di foci di tessuto neoplstico residuo post-trttmento e follow-up in pzienti sottoposti terpie interstizili [10,11]. Lo scopo del nostro studio è di confrontre, nell vlutzione di efficci terpeutic di pzienti ffetti d tumore renle trttti con RF, l utilizzo del SonoVue versus TC spirle multistrto o RM. Mterili e metodi Crtteristiche dei pzienti ed indiczione l trttmento. Dl Mrzo 1998 l Mrzo 2005 sono stti trttti presso il nostro Centro 18 pzienti, 6 femmine e 12 mschi, di età compres fr i 53 ed 83 nni (età medi 70.5), ffetti d tumore primitivo renle. L selezione è stt ftt, in ccordo con il chirurgo urologo, in se criteri di inoperilità clinic e/o tecnic. Secondo i criteri di inoperilità clinic sono stti esclusi: ) pzienti ffetti d precedente ptologi oncologic, senz comunque segni di mltti in tto, ) pzienti monorene o con insufficienz renle cronic, c) pzienti di età > 75 con compromissione dello stto generle, come d esempio importnti crdioptie, che controindicsse un intervento chirurgico ggressivo. Nei criteri di inoperilità tecnic sono stti invece considerti: lterzioni dell cogulzione o ptologie che rendessero prolemtic un eventule nestesi generle prolungt, o rifiuto dell intervento. Nell nostr popolzione, 3/18 pzienti hnno rifiutto l intervento pur essendo stti giudicti operili; 8/18 riferivno precedenti storie di neoplsi in ltri distretti; 7/18 venivno esclusi dll chirurgi in qunto presentvno fttori di rischio per l intervento. Sei su 18 pzienti erno ffetti d insufficienz renle cronic con lterti livelli di cretininemi (>1.2-< 2.1 mg/dl). Il follow-up è compreso fr 3 e 84 mesi (medi 23.6). Crtteristiche del tumore. Sono stte trttte con 22 sessioni, 18 lesioni di dimensioni comprese fr i 2 e 7 cm (medi 2.6 cm). Dopo un inizile rruolmento che non prendev in considerzione l loclizzzione del tumore, le differenti risposte ottenute in tumori esofitici o periferici circondti dl grsso perirenle, che ne mimsse un effetto forno già descritto nell eptocrcinom [6], rispetto quelli loclizzti in prossimità dei grossi vsi dell pelvi renle, hnno dimostrto che il furto di clore, determinto dll lto flusso vscolre, er cus di un rispost incomplet. Anlog esperienz è stt riportt nello studio dell Gervis [4]. Nell nostr csistic 14/18 lesioni presentvno loclizzzione periferic e/o esofitic, due lesioni loclizzzione centrle e due lesioni vevno loclizzzione mist. Attulmente vengono rruolti solo pzienti porttori di tumori renli cpsulti, esofitici o comunque periferici, di dimensioni < 5 cm. In pzienti con lesioni di dimensioni > 5 cm, se non porttori di monorene, viene eseguito un trttmento cominto con emolizzzione dei vsi fferenti l tumore seguito d trttmento con RF. Vlutzione pretrttmento. I pzienti sono stti sottoposti d un prim vlutzione multorile collegile, con l prtecipzione del chirurgo urologo e del rdiologo interventist. In quest sede sono stti vlutti i vlori emtochimici dell cogulzione e dell funzionlità renle, gli esmi di imging quli TC spirle multistrto (12 pzienti) o Risonnz Mgnetic Nuclere (6 pzienti). Con l introduzione nell prtic clinic dei mezzi di contrsto di second generzione (SonoVue), tutti i pzienti vengono sottoposti, previ ccettzione con consenso informto, d esme eco-contrstogrfico si prim che dopo trttmento (Contrst Enhnced Ultrsonology). Nell vlutzione post-trttmento e follow-up, sono stti utilizzti gli stessi prmetri dell se-line. Trttmento con Rdiofrequenz. In tutti i pzienti è stto ottenuto un consenso informto prim del trttmento. L terpi è stt eseguit sotto guid ecogrfic (H 21 Hitchi; Esote Biomedic, Genov), utilizzndo per l guid rel-time, un sond fort (B 412, Hitchi). L terpi è stt eseguit in sl opertori, in nestesi generle, in 16 pzienti ed in nestesi spinle in 2 pzienti. E stto utilizzto un go rffreddto con punt espost di 2 o 3 cm second delle dimensioni dell lesione sottopost trttmento, collegto d un genertore di corrente 500 KHz, erognte sino 200 Wtts (serie CC-1, Rdionics). Prmetri quli l impedenz, l tempertur sull punt ttiv dell go, i wtts ed i millimpere, sono stti monitorti rel-time. E stt utilizzt un pomp peristltic (Wtson-Mrlow, Medford, MA) per spingere nel circuito di rffreddmento l soluzione slin 0, utile mntenere l tempertur dell go fr i C. Tecnic ecogrfic con mezzo di contrsto. E stto utilizzto il SonoVue (Brcco, Milno, Itli), mezzo di contrsto di second generzione, costituito d microolle di esfluoruro di zolfo stilizzte con fosfolipidi e disperse in soluzione fisiologic, di dimetro inferiore 8 µm. Contrrimente i mezzi di contrsto di prim generzione, grzie ll lto peso molecolre del gs contenuto (esfluoruro di zolfo), il SonoVue persiste lungo si nel sngue che nei sinusoidi del fegto e dell milz, permettendo uno studio si dell mcro, che dell microvscolrizzzione. Grzie l loro dimetro le prticelle di SonoVue permngono ll interno dell lero vscolre senz diffondere nell interstizio. Inoltre, comportndosi in mnier non linere perfino ssi livelli di potenz, 210 Giornle Itlino di Ecogrfi 2005; 8(3):

3 M.F. Meloni et l Fig. 1. Tumore renle destro di 2 cm: ripres di mltti nel follow-up evidente ll TC spirle () e confermto dll CEUS (). Figure 1. Tumor (2 cm) in the right kidney: recurrence detected during the follow-up y spirl CT () nd confirmed y CEUS (). Fig. 2. Tumore renle destro con vscolrizzzione di Tipo I: immgine TC () e CEUS () prim del trttmento. Figure 2. Tumor in the right kidney chrcterized y type I vsculriztion: pre-tretment ppernce on CT () nd CEUS (). presentno il grosso vntggio di essere soggette d un ss distruzione [12]. L esme ecogrfico è stto eseguito in tutti i pzienti con ACUSON-Sequoi (CCI e CPS), sond 4C1, utilizzndo un sso indice meccnico (MI1.12) o Aplio Toshi. L CEUS è stt eseguit prim del trttmento in 14/18 pzienti, in 2/18 csi durnte il trttmento in sl opertori per vlutre eventuli foci residui, ed il giorno dopo trttmento. Tutti i pzienti sono stti sottoposti nel follow-up controllo CEUS. Tutti gli esmi sono stti registrti ed rchiviti. Sono stte eseguite scnsioni di se e, dopo iniezione di SonoVue in olo (2.4 ml), sono stte effettute registrzioni in continuo di tutte le fsi di enhncement del tumore. Tecnic TC ed RM. Essendo i pzienti provenienti d differenti ree regionli, le pprecchiture TC ed RM utilizzte, di elevt res dignostic, sono stte differenti. Nei pzienti fferenti ll nostr struttur è stt utilizzt TC spirle multistrto Light Speed Plus (GE Medicl Systems, Milwkee, WI). Anlisi dell imging. I criteri utilizzti per evidenzire foci residui o ripres di mltti, si sono sti sull presenz o ssenz di tessuto vscolrizzto nel contesto del tumore. Gli esmi sono stti esminti in cieco ed in mnier rndomizzt in un consensus conference degli utori (MFM, TL, MC, FC). Le immgini erno riviste in sessioni seprte, ed i risultti tulti e comprti. Risultti Tutti i pzienti hnno eseguito, il giorno dopo il trttmento, esme ecogrfico convenzionle + CEUS, e controllo TC o RM se in presenz di insufficienz renle cronic. Gli stessi esmi sono stti ripetuti nel follow-up ogni 4 mesi per il primo nno e dopo il primo nno, confermndosi l rispost complet ll imging, sono stti lternti ogni 4 mesi CEUS ed ogni 8 mesi CEUS + TC o RM. Al primo controllo dopo trttmento, l CEUS h evidenzito residuo di mltti in 2/14 pzienti porttori di lesioni periferiche e/o esofitiche, e in 4/4 lesioni centrli e miste. L TC h, invece, evidenzito residuo vitle in 3/14 lesioni del primo gruppo, mentre h confermto l przile rispost in quelle del secondo gruppo. L discordnz TC/CEUS, riportt nel tumore periferico, er proilmente dovut ll ipovscolrizzzione del tumore Giornle Itlino di Ecogrfi 2005; 8(3):

4 Rdiofrequenz dei tumori renli: CEUS vs TC spirle nell vlutzione di efficci terpeutic Fig. 3. Rispost complet l trttmento si ll TC () che dopo studio con CEUS (), che mostrno devscolrizzzione del tumore. Figure 3. Complete response to RF ltion documented y CT () nd y CEUS (), oth of which documented devsculriztion of the tumor. trttto, loclizzto nel lro posteriore del rene sinistro dove l CEUS non è stt in grdo, per scrs vscolrizzzione e posizione poco fvorevole d uno studio ecogrfico convenzionle e con contrsto, di dre informzioni sufficienti per un corrett vlutzione di efficci. Dei 3 pzienti con tumori di tipo 1 e 2, nei quli er stt evidenzit un rispost przile, due sono stti ritrttti con un ulteriore sedut di RF, ottenendo un rispost complet vlutt dll imging. Il pziente con lesione ipovscolre è stto invito terpi chirurgic, perltro precedentemente rifiutt. Nei quttro pzienti con tumore centrle o misto, di dimensioni > 4 cm, l presenz di tessuto vitle, comunque inferiore l 50% dell mss, è stt mess in evidenz d tutte le tecniche di imging già l primo controllo 4 mesi, e solo in un cso è stto ripetuto il trttmento, senz comunque ottenere un rispost complet. Dunque l CEUS h dimostrto un ccurtezz dignostic dell 88.9%. L utilizzo del SonoVue è stto en tollerto in tutti i pzienti senz che si sino verificte complicnze, né effetti collterli. Discussione Il trttmento con RF dei tumori renli, considert ormi come un nephron spring tretment, st diventndo un terpi mpimente pplict in pzienti non operili [13,14]. Il rzionle si s sull lent evoluzione che spesso questo tumore present [15], sull ripetiilità del trttmento e sul sso tsso di complicnze si mggiori che minori riportte, oltre un dimostrt lt efficci locle [13,14,16]. Il sso costo in rpporto ll chirurgi è d considerrsi reltivo, essendo i pzienti trttti, per l mggior prte, non operili. Inoltre, l mini-invsività dell metodic si è dimostrt vlid nche per qunto concerne l conservzione dell funzionlità renle che dopo RF non risult esserne ltert [17]. L utilizzo dell CEUS permette lo studio solo dell fse corticomidollre renle e non di quell nefrogrfic, motivo per cui spesso nel tumore renle è difficile l differenzizione del tumore ipervscolre dl restnte prenchim renle normle. L CEUS, soprttutto grzie ll evoluzione tecnologic qule il Cdence contrst pulse sequencing (CPS) d noi recentemente utilizzto, si è dimostrt molto sensiile d evidenzire, nche in tumori scrsmente vscolrizzti, l presenz delle microolle intrlesionli. Nell nostr esperienz, le lesioni trttte, presentvno sostnzilmente 3 differenti tipi di pttern vscolre: Tipo I: lesione con enhncement superiore quell del prenchim renle con lento wshout trdivo, m sempre ipervscolre rispetto l prenchim renle (11/18); Tipo II: lesione con enhncement sovrpponiile quello del prenchim renle si in fse rterios che trdiv (6/18); vscolrizzzione Tipo III: lesione con scrso enhncement rispetto l prenchim renle, corrispondente, nell nostr esperienz, d un evoluzione più ggressiv dell mltti (1/18). Ascenti et l [18] hnno recentemente dimostrto nei tumori renli, dopo iniezione di SonoVue, l presenz di un pseudocpsul più evidente nell fse trdiv. Nell nostr csistic l CEUS h evidenzito, prim del trttmento, l presenz dell cpsul in 8/14 lesioni periferiche, e l su distruzione, dopo terpi è stt considert un segno prognostico positivo. Per vlutre l efficci terpeutic ci simo sti sui seguenti criteri: ) l distruzione dell cpsul peritumorle se precedentemente segnlt; ) un nett delimitzione dei mrgini dell termolesione più evidente in fse trdiv (tglio di dimnte); c) mntenimento di tli crtteristiche nel follow-up ccompgnte d un riduzione volumetric dell termolesione. Tli criteri sono poco perseguiili nei tumori scrsmente vscolrizzti, che nell nostr csistic sono stti, comunque, scrsmente rppresentti. Questo rende ssolutmente imprescindiile un corretto studio contrstogrfico dell lesione prim del trttmento. L vlutzione di efficci terpeutic con CEUS nell eptocrcinom, che è crtterizzto d un importnte enhncement rterioso en evidente circ 20/25 secondi dll iniezione di mdc, è fcilitt dll finestr custic fvorevole dt dll ipoecogenicità del fegto nell fse rterios. Questo permette un corrett visulizzzione dell eventule residuo vitle o ripres di mltti. 212 Giornle Itlino di Ecogrfi 2005; 8(3):

5 M.F. Meloni et l Nel tumore renle, che come è stto dimostrto [19], spesso non present un simile differenzizione prenchim/tumore, l ssenz di quest finestr custic può determinre un limite dignostico di eventuli foci di mltti. Attulmente l possiilità di poter visulizzre contempornemente, nelle pprecchiture nostr disposizione, si l imgine di se che l immgine ecocontrsto, riduce notevolmente quest limitzione, soprttutto nello studio delle lesioni esofitiche. L utilizzo dell CEUS offre, inoltre, dei potenzili enefici rispetto lle tecniche di imging utilizzte nell mito dei trttmenti interstizili quli TC ed RM. Inftti l possiilità di poter utilizzre l stess metodic di imging per l dignosi, terpi e vlutzione di efficci terpeutic, con controllo contrstogrfico nell immedito post-trttmento per l precoce individuzione di eventuli foci residui, rendono tle metodic essenzile nell mito delle terpie ltive. Conclusioni Il trttmento con RF dei tumori renli in cui si controindicto l intervento si è dimostrto essere un terpi efficce e sicur soprttutto nelle lesioni loclizzzione periferic e/o esofitic. Nel follow-up dei pzienti trttti, l CEUS si è rivelt un metodic di imging ccurt, sicur ed ffidile, con un elevt ccurtezz dignostic. Considerndo l differente tossicità del mezzo di contrsto utilizzto per l esme TC, l ssenz di effetti collterli o complicnze riscontrte con l utilizzo dell CEUS ed inoltre l ssenz di rdizioni, l CEUS può essere utilizzt efficcemente nei controlli post-trttmento e follow-up di pzienti oncologici e con insufficienz renle cronic soggetti ripetute indgini dignostiche. Ringrzimenti Si ringrzi per l collorzione l Signor Ptrizi Frgomeni, Infermier Professionle del Servizio di Ecogrfi Interventistic dell Ospedle di Vimercte. Biliogrfi References 1) Jeml A, Thoms A, Murry T, Thun M. Cncer Sttistic. CA Cncer J Clin 2002; 52: ) Roson CJ, Churcil BM, Anderson W. The results of rdicl nephrectomy for renl cell crcinom. J Urol 1969; 101: ) Pntuk AJ, Zismn A, Belldegrun AS. The chnging nturl history of renl cell crcinom. J Urol 2001; 166: ) Gervis DA, McGovern FJ, Wood BJ, Golderg SN, McDougl WS, Muller PR. Rdiofrequency ltion of renl cell crcinom: erly clinicl experience. Rdiology 2000; 217: ) Frrell MA, Chroneu WJ, DiMrco DS et l. Imging-guided rdiofrequency ltion of solid renl tumors. AJR Am J Roentgenol 2003 Jun; 180(6): ) Livrghi T, Golderg SN, Lzzroni S, Meloni F, Soliti L, Gzelle GS. Smll heptocellulr crcinom: tretment with Rdiofrequency ltion versus ethnol injection. Rdiology 1999; 210: ) Livrghi T, Golderg SN, Lzzroni S et l. Rdiofrequency of lrge heptocellulr crcinom. Rdiology 2000; 214: ) Soliti L, Livrghi T, Golderg SN et l. Percutneous Rdiofrequency ltion of heptic metstses from colorectl cncer: long-term results in 117 ptients. Rdiology 2001; 22(1): ) Meloni MF, Golderg SG, Livrghi T et l. Heptocellulr crcinom treted with Rdiofrequency Altion: comprison of pulse inversion contrst-enhnced power-doppler sonogrphy, nd helicl CT. AJR Am J Roentgenol 2001; 177(2): ) Choi D, Lim HK, Lee WJ et l. Erly ssessment of the therpeutic response to rdiofrequency ltion in heptocellulr crcinom: utility of gry scle hrmonic ultrsonogrphy with microule contrst gent. J Ultrsound Med 2003; 22(11): ) Soliti L, Tonolini M, Cov L. Monitoring RF ltion. Eur Rdiol 2004 Oct; 14 Suppl 8: P ) Cosgrove D. Editoril. Eur Rdiol Suppl 2004; 14(8): ) Myo-Smith WW, Dupuy DE, Prikh PM, Pezzullo JA, Cronn JJ. Imging-guided percutneous rdiofrequency ltion of solid renl msses: techniques nd outcomes of 38 tretment sessions in 32 consecutive ptients. AJR Am J Roentgenol 2003; 180(6): ) Frrell MA, Chroneu WJ, Di Mrco DS et l. Imging-guided rdiofrequency ltion of solid renl tumor. AJR Am J Roentgenol 2003; 180(6): ) Bosnik MA, Birnum BA, Krinsky GA, Wismn J. Smll renl prenchyml neoplsms: further oservtions on growyh. Rdiology 1995; 197(3): ) Tcke J, Mhnken AH. Percutneous rdiofrequency ltion of renl cell cncer. Rdiologe 2004; 44(4): Review. Germn 17) Johnson BD, Tylor GD, Lotn Y, Sglowsky AI, Koenemnn KS, Cdeddu JA. The effects of rdiofrequency ltion on renl function nd lood pressure. The Journl of Urology 2003; 170: ) Ascenti G, Get M, Mgno C, Mzziotti S, Blndino A, Zimro G. Contrst-enhnced second-hrmonic sonogrphy in the detection of pseudocpsule in renl cell crinom. AJR Am J Roentgenol 2004 Jun; 182(6): ) Qui E. Chrcteriztion nd detection of renl tumours. Contrst Medi in Ultrsonogrphy. Sprinter, Address correspondence: Mri Frnc Meloni Servizio di Rdiologi Ospedle Civile di Vimercte Tel Fx Giornle Itlino di Ecogrfi 2005; 8(3):

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