ANALISI DI ALCUNI INDICATORI DI FOLLOW-UP NEL TUMORE DELLA MAMMELLA NELL ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE ANNO 2009

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1 ANALISI DI ALCUNI INDICATORI DI FOLLOW-UP NEL TUMORE DELLA MAMMELLA NELL ASL DELLA PROVINCIA DI VARESE ANNO 2009 A cura di: Dr.ssa M. Gambino, Dr.ssa Ass. San. L. Balconi, Dr. S. Pisani U. O. S. Sorveglianza Epidemiologica U. O. C. Osservatorio Epidemiologico - Direzione Generale

2 La definizione dei percorsi diagnostici terapeutici (PDT) e l analisi dei processi, in ambito sanitario, rappresentano strumenti indispensabili per la valutazione della qualità e dell appropriatezza delle prestazioni sanitarie (siano esse di specialistica ambulatoriale o di ricovero), offerte dai diversi erogatori. L adozione della gestione per processi diventa uno strumento utile al miglioramento continuo dei risultati e della qualità. Va ricordato che l applicazione ed il confronto quotidiano delle linee guida validate e la standardizzazione dei processi, all interno delle diverse strutture sanitarie erogatrici, riduce la possibilità di errore migliorando l efficienza e l efficacia dell organizzazione sanitaria. Pertanto l identificazione e la misurazione di indicatori di outcome permettono di valutare lo scostamento rispetto a uno standard di riferimento. In questo breve report, si è entrati nel merito dell analisi di alcuni indicatori di follow-up del percorso diagnostico terapeutico del tumore della mammella, prendendo spunto dalla monografia pubblicata dal network della Regione Lombardia OSSERVA (OSServatori Epidemiologici e Registri tumori per la VAlutazione in sanità). Tali indicatori permettono di fare una fotografia, parziale ma anche puntuale, di come sono seguite le donne a cui è stata fatta diagnosi di tumore al seno. MATERIALI E METODI Si è entrati nel merito di una coorte di donne a cui è stata fatta diagnosi di tumore al seno nell anno 2009 (casi incidenti forniti dal Registro Tumori di Varese). I casi indice sono stati incrociati, inizialmente, tramite il software ReportMed di OSLO (dati validati dalla Regione Lombardia), con l anagrafe assistiti, al fine di verificare il persistere della residenza e, successivamente, con le schede di dimissione ospedaliera (SDO) e le prestazioni specialistiche del data warehouse, per verificare la presenza delle prestazioni sanitarie ricevute. Quindi si è proceduto ad identificare quante di queste donne erano state trattate chirurgicamente in un intervallo di tempo compreso tra - 6 mesi/+ 12 mesi dalla data di incidenza. Nel caso in cui, la donna era stata sottoposta a più interventi, è stato assegnato come intervento principale quello più rilevante con la seguente priorità: mastectomia, quadrantectomia, escissione. Successivamente, sono state escluse le decedute e i casi metastatici ab initio o che avevano sviluppato metastasi nell anno successivo all intervento. Infine, per le donne trattate chirurgicamente si sono valutate le prestazioni specialistiche ambulatoriali effettuate nel follow-up, ossia quante avevano eseguito una mammografia nei 18 mesi successivi al trattamento chirurgico e quante erano state sottoposte ad una ecografia nell anno successivo all intervento stesso (tra 31 e 365 giorni). Gli outcome ottenuti sono stati confrontati con i valori di riferimento della Regione Lombardia. RISULTATI Come si evince dalla flow chart allegata fuori testo, nell anno 2009 le donne residenti in provincia di Varese, a cui è stato diagnosticato un tumore al seno, sono state 769. Il 20,8% di queste donne ha un età inferiore a 50 anni, il 44,0% tra i anni, ed il 35,2% superiore a 69 anni. Dall incrocio dei casi incidenti con l anagrafe assistita dell ASL, al fine di verificare la persistenza della residenza, 16 donne (di cui 3 straniere) non sono state trovate in anagrafe e quindi escluse dall analisi. Inoltre, sono stati esclusi i casi metastatici e/o deceduti ad un anno dall intervento. Delle donne eleggibili (N=729), l 87,5% (N=638) è stato trattato chirurgicamente: il 32,3% (N=206) è stato sottoposto ad una mastectomia, il 64,9% (N=414) ad una quadrantectomia, e il 2,8% (N=18) ad una escissione. Delle 91 donne che non hanno eseguito nessun intervento chirurgico, solo a 7 (7,7%) è stata praticata una biopsia. A questo punto, si è entrati nel merito del follow-up delle donne trattate chirurgicamente, valutando quante di queste avevano eseguito una mammografia e/o una ecografia di controllo nei tempi previsti. Le donne sottoposte a mammografia, esame cardine consigliato dalla letteratura scientifica nazionale ed internazionale per identificare precocemente recidive e diagnosticare i tumori che

3 potrebbero insorgere nella mammella controlaterale, sono state 542 (85,0%), valore superiore al dato regionale (82,1%). Il 15,0% delle donne (N=96) non ha eseguito la mammografia di controllo. L esecuzione routinaria dell ecografia mammaria, non è consigliata dalle linee guida nazionali ed internazionali nel follow-up delle donne trattate per neoplasia mammaria. Si stima che circa il 10% dei tumori palpabili non sia identificabile alla mammografia nel post intervento e che quindi siano richiesti ulteriori approfondimenti. L uso dell ecografia, associata alla mammografia, per l identificazione di recidive locali e di tumori controlaterali, è utile nelle donne con tessuto mammario denso sottoposte a trattamento chirurgico conservativo. Delle 638 donne trattate chirurgicamente, il 60,7% (N=387) ha eseguito una ecografia mammaria, valore nettamente superiore al valore di riferimento regionale di 39,3%. Nella tabella 1, sono riportati i dati locali con relativi limiti di confidenza al 95%, riferiti ai casi incidenti del 2009, a confronto con quelli regionali per gli anni Per quanto riguarda la percentuale delle donne operate, questa è inferiore al dato regionale (87,5% vs 91,7%), mentre risulta più elevata la percentuale delle donne che effettua 1 ecografia entro l anno dall intervento (60,7% vs 39,3%). Tabella 1 - Esami di follow up nelle donne operate per tumore della mammella, a confronto ASL di Varese e Regione Lombardia Direzione Generale - U.O.C. Osservatorio Epidemiologico ASL Varese Casi Incidenti Anno 2009= 769 Regione Lombardia Casi Incidenti Anni = % L.C. 95% % L.C. 95% donne operate 87,5 85,1-89,9 91,7 91,3-92,2 donne con 1 mammografia a 18 mesi 85,0 82,2-87,8 82,1 81,4-82,8 donne con 1 ecografia mammaria entro l'anno 60,7 56,9-64,5 39,3 38,4-40,2 Se andiamo ad analizzare, invece, quante delle stesse donne operate hanno eseguito tali prestazioni ad un anno, si osserva la distribuzione riportata nel grafico 1: il 52,2%, più della metà, esegue entrambi gli esami, mentre il 29,6% non esegue nessun esame.

4 VALUTAZIONE ECONOMICA In clima di spending review essendo l ecografia mammaria considerata un esame non elettivo da effettuare nel follow-up nelle donne operate per tumore della mammella, si è cercato di eseguire una breve valutazione economica, alla luce dell eccessivo ricorso che se ne fa nella nostra ASL. Partendo dalle stime verificate nel 2009, si può determinare il numero di ecografie in eccesso eseguite per 5 anni di follow-up nelle donne operate al seno tra i casi incidenti del quinquennio Lo scenario di seguito descritto si basa, naturalmente, sull ipotesi che venga mantenuto nel tempo un controllo ecografico annuale. Considerato che il costo di una ecografia mammaria è di 46,80, si possono ipotizzare due soglie di riferimento con cui calcolare la percentuale di ecografie potenzialmente inappropriate, visto che nessuna linea guida ne supporta l uso in regime di followup. Poiché la letteratura scientifica considera che circa il 10% dei tumori palpabili non è visibile alla mammografia nel post-intervento e quindi richiede il ricorso ad ulteriori approfondimenti come l ecografia, si è ritenuto di buon senso accettare una soglia del 20% di donne con ecografia ad un anno, con un risparmio del 40,7% delle attuali ecografie. Una seconda soglia di riferimento, molto pragmatica, è il valore medio osservato in Lombardia, pari a 39,3% con un risparmio del 21.4% delle attuali ecografie ad un anno. Per estendere la valutazione ad un follow-up di 5 anni, in via prudenziale si sono ridotti, di una quota pari al 15%, gli esami richiesti dal 2 al 5 anno, essendo la sopravvivenza a 5 anni delle donne con cancro al seno di circa l 85%. Considerando dunque accettabile una soglia del 20%, in 5 anni si stima si potrebbero evitare 5635 ecografie mammarie potenzialmente inappropriate pari ad una spesa di circa Se invece si usa la soglia del 39,3%, si stima si potrebbero evitare 2962 ecografie mammarie potenzialmente inutili, pari ad una spesa di circa CONCLUSIONI In base ai risultati ottenuti, misurando alcuni indicatori di follow-up nelle donne sottoposte ad intervento chirurgico per tumore della mammella, si possono fare le seguenti considerazioni: nell anno 2009, tra 769 nuovi casi di tumore della mammella l 87,5% è stato trattato chirurgicamente, valore leggermente inferiore a quanto osservato in regione; gli interventi chirurgici eseguiti sono stati: mastectomia (32,3%), quadrantectomia (64,9%) ed escissione (2,8%); l 85,0% delle donne operate ha eseguito una mammografia di controllo entro 18 mesi dall intervento, valore superiore al dato regionale (82,1%); il 60,7% delle donne operate ha eseguito una ecografia mammaria entro un anno dall intervento, valore nettamente superiore a quello di riferimento regionale (39,3%); nonostante la letteratura nazionale ed internazionale indichi la mammografia quale esame utile per identificare e diagnosticare precocemente le recidive ed i tumori controlaterali, ad un anno dall intervento il 52,2% delle donne esegue sia la mammografia che l ecografia; il follow-up con ecografia mammaria, non supportato da evidenze scientifiche, determina un eccesso di prestazioni verosimilmente non utili che nella nostra popolazione comportano uno spreco di risorse, quantificabile in circa in 5 anni. NOTA Si ringraziano la Dr.ssa Giovanna Tagliabue ed il Dr. Paolo Contiero del Registro Tumori di Varese che hanno fornito i dati di incidenza del tumore della mammella. Questa analisi non sarebbe stata possibile senza la consultazione della monografia Analisi dei percorsi diagnostico terapeutici in oncologia I tumori della mammella pubblicato su Epidemiologia e Prevenzione 2014; 38 (1) Allegato. Si ringrazia il Comitato Scientifico del network OSSERVA.

5 Casi Incidenti K mammella Anno 2009 N = 769 (Fonte dati: Registro Tumori Varese) Esclusi casi metastatici e/o deceduti ad 1 anno, e i non in anagrafe Trim. Trim. Trim. N= Trim. Est FLOW CHART DEI CASI INCIDENTI DI TUMORE DELLA MAMMELLA TRATTATI CHIRURGICAMENTE E RELATIVO FOLLOW UP CON MAMMOGRAFIA ED ECOGRAFIA - ANNO 2009 No N= 91 (12,5% dei casi) Ovest Nord Intervento Chirurgico (- 6 mesi + 12 mesi dalla diagnosi) Nessun Intervento N= 84 (92,3% dei CNTC*) Solo Biopsia N= 7 (7,7% dei CNTC*) Mastectomie N=206 (32,3% Si N= 638 (87,5% dei casi) Quadrantectomie N= 414 (64,9% Escissioni N= 18 (2,8% Ecografia mammaria (entro gg) Mammografia (entro 18 mesi) Si N= 387 (60,7 % No N= 251 (39,3% Si N= 542 (85,0% No N=96 (15,0% Nota: * CNTC = Casi Non Trattati Chirurgicamente ** CTC = Casi Trattati Chirurgicamente

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