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1 Le valvulopatie Parte I: Mitrale e Tricuspide Valvola Mitrale La mitrale separa atrio e ventricolo sinistri. È composta da due lembi: uno anterolaterale, e uno posteromediale. Nell adulto l area valvolare è circa 5 cm 2. La valvola è provvista di due muscoli papillari e di numerose corde tendinee, che ne garantiscono la continenza durante la sistole. Insufficienza Mitralica Insufficienza Mitralica - Eziologia Si definisce insufficienza mitralica il reflusso di sangue dal ventricolo all atrio durante la sistole. IM cronica: Reumatica LES Carcinoide Degenerativa Miocardiopatie Malattie Infiltrative Congenita IM acuta: Cardiopatia Ischemica Traumatica Endocardite Iatrogena 1

2 Insufficienza Mitralica - Patogenesi L insufficienza può essere causata da: Dilatazione dell ostio valvolare Rottura delle corde tendinee e/o del/i muscoli papillari Sclerosi e retrazione dei lembi Alterazioni strutturali del connettivo Alterazioni congenite Traumi Post-dilatazione (emodinamica) Insufficienza Mitralica - Fisiopatologia Se l insufficienza ha un andamento cronico le camere cardiache hanno il tempo di adattarsi, mantenendo il paziente in una condizione di compenso per anni. Insufficienza Mitralica - Fisiopatologia Aumento del volume ematico atriale Dilatazione atriale Atrio sinistro: Jet di rigurgito ad alta pressione Aumento pressioni intra-atriali Ostacolato ritorno venoso Insufficienza Mitralica - Fisiopatologia Ventricolo sinistro: Aumento del precarico. Perdita di parte della gittata attraverso l insufficienza. Ipertrofia-dilatazione del ventricolo sinistro. Aumento pressione vene polmonari 2

3 Insufficienza Mitralica - Fisiopatologia Cuore destro: Pressione vene polmonari Pressione sistolica A. polmonare Dilatazione ventricolare Dx Scompenso cardiaco Insufficienza Mitralica - Fisiopatologia Se l insufficienza si instaura acutamente si avrà un edema polmonare acuto, per la rapida crescita delle pressioni venose e l incapacità del VD di incrementare adeguatamente le pressioni sistoliche. Si può verificare uno shock cardiogeno per la bassa gittata efficace del ventricolo sinistro (vedi anche patologia di base). Insufficienza Mitralica Segni e Sintomi Palpitazioni Astenia Dolore precordiale Dispnea Emottisi Insufficienza Mitralica Esame Obiettivo Ispezione: Itto puntale spostato a sinistra per IVS. Palpazione: possibile fremito sul focolaio mitralico. Percussione: spostamento a sinistra del margine cardiaco sinistro per dilatazione atriale e ventricolare. Ascoltazione: I tono ridotto; II tono aumentato e sdoppiato (se presente ipertensione polmonare); presenza di soffio sistolico all apice con irradiazione all ascella. 3

4 Insufficienza Mitralica Diagnosi RX torace: Accentuazione del II e III arco come da dilatazione atriale e ventricolare sinistri (possibile anche la dilatazione dell arteria polmonare). In caso di spiccata dilatazione dell atrio di sinistra si può rilevare una ulteriore prominenza dell arco inferiore destro. Insufficienza Mitralica - Diagnosi ECG: Segni di dilatazione atriale sinistra (P mitralica). Possibile reperto di fibrillazione atriale. Aumentata incidenza di extrasistolie. Segni di dilatazione ventricolare sinistra e/o destra (tardivi). Insufficienza Mitralica - Diagnosi Ecocardiogramma: Alterazioni della geometria del ventricolo sn (ipertrofia o dilatazione). Ingrandimento atriale sn. Segni di alterazione delle camere destre (tardivo). Valutazione della morfologia valvolare con relativa ipotesi eziopatogenetica. Possibile reperto di rottura di corde tendinee. Valutazione della contrattilità globale. Insufficienza Mitralica - Diagnosi Eco-Color-doppler Quantificazione del jet di rigurgito Stima delle pressioni intraventricolari 4

5 Insufficienza Mitralica - Diagnosi Cateterismo cardiaco: AS dilatato con pressioni aumentate. Quantificazione della insufficienza. Onda di insufficienza in AS durante la sistole. Valutazione della volumetria e della cinesi del VS. Insufficienza Mitralica - Prognosi L IM acuta ha una prognosi grave, e può richiedere un intervento chirurgico d urgenza. La prognosi dell IM cronica dipende dalla patogenesi della lesione, dal grado di lesione, dal tipo di lesione e dall insorgenza di complicanze (fibrillazione, scompenso cardiaco ) Insufficienza Mitralica - Terapia Nelle forme infettive antibiotici per via endovenosa (indispensabile antibiogramma). La malattia reumatica va trattato con ASA e con B-lattamine Le forme reumatiche richiedono terapia steroidea o immunosoppressiva per la patologia di base. Le forme più gravi e quelle acute spesso richiedono una terapia chirurgica, ricostruttiva o sostitutiva. Importante in questi soggetti la profilassi a vita per la malattia reumatica (penicillina ritardo im ogni gg). La fibrillazione atriale va trattata con terapia medica (terapia anticoagulante associata a b-bloccanti, digitale, verapamil ) o cardioversione (elettrica o farmacologica). Nelle forme più avanzate o con riduzione della FE sono utili ACE-i, diuretici, digitale, b-bloccanti, etc Prolasso mitralico È una patologia congenita o acquisita, dovuta alla ridondanza dei lembi valvolari o a una degenerazione mixomatosa del connettivo valvolare. Può essere una manifestazione isolata o facente parte di un quadro sindromico (S. di Marfan ) È un reperto abbastanza frequente, spesso di lieve entità, ma che talvolta può dare jet di rigurgito di notevole portata. L ascoltazione evidenzia un click mesotelediastolico seguito da un soffio in crescendo ad alta frequenza La terapia va proposta nelle forme più gravi, ed è simile a quella dell insufficienza mitralica. 5

6 Stenosi Mitralica - Definizione La stenosi mitralica è una patologia causata dalla riduzione dell area ostiale della valvola mitralica. L area valvolare ha un ampia riserva funzionale, per cui le alterazioni flussimetriche saranno emodinamicamente rilevanti quando l area si riduce a meno della metà del normale. Stenosi Mitralica - Eziologia Febbre Reumatica Congenita Endocardite infettiva Neoplasia Calcificazione anulus LES Terapia con Metisergide M. di Whipple S. di Hunter-Hurler Artrite Reumatoide Carcinoide Stenosi Mitralica - Fisiopatologia Fibrillazione atriale Segni di scompenso cardiaco destro Riduzione dell ostio valvolare Ostacolo al flusso diastolico Aumento della pressione atriale sinistra Aumento delle pressioni nelle vene polmonari Ipertensione polmonare Ipertrofia e dilatazione del ventricolo destro Edema polmonare Stenosi Mitralica - Classificazione Stenosi mitralica di grado lieve: area valvolare 2-1,5 cm 2 Stenosi mitralica moderata: area valvolare 1,5-1,1 cm 2 Stenosi mitralica severa: area valvolare 1-0,6 cm 2 Stenosi mitralica serrata: area valvolare >0,5 cm 2 6

7 Stenosi Mitralica Segni e Sintomi Dispnea Astenia Palpitazioni Tosse Emottisi Lipotimie Segni di scompenso destro Disfonia (raro e tardivo) Disfagia (raro e tardivo) Stenosi Mitralica - Esame Obiettivo Ispezione: Facies mitralica (colorito risso cianotico di pomelli e labbra su uno sfondo pallido) Palpazione: segno di Harzer (se vi è ipertrofia del ventricolo destro), possibile reperto di fremito sul focolaio mitralico in diastole, itto puntale di consistenza ridotta Ascoltazione (torace): reperto di rantoli da edema polmonare AS Percussione: cappuccio di Grocco, segno di ingrandimento atriale sn Ascoltazione I tono: accentuato, vibrato e schioccante Schiocco di apertura: segue il secondo tono, non si apprezza se la valvola è calcifica. II tono: sdoppiamento fisso da sovraccarico del VD. Soffi: Rullio diastolico, si apprezza all apice e si irradia all ascella e sulla marginosternale sinistra. Soffio sistolico sul focolaio polmonare da iperafflusso. Soffio diastolico (di Graham-Steel) da dilatazione VD. Stenosi Mitralica RX torace Dilatazione atriale sinistra (II arco sn, sdoppiamento II arco dx) Dilatazione del ventricolo destro (II arco dx, talvolta II arco sn) Dilatazione dell arteria polmonare (II arco sn) Segni di edema polmonare (strie di Kerley, edema interstiziale, fibrosi) 7

8 Stenosi Mitralica -ECG P mitralica Deviazione assiale destra Fibrillazione atriale Blocco di branca destro Stenosi Mitralica- Ecocardiogramma Valutazione della morfologia valvolare (calcificazioni, ispessimenti, vegetazioni) Dilatazione atriale sinistra, valutare la presenza di trombi in atrio Ipertrofia-dilatazione ventricolare dx Segni di ipertensione polmonare Calcolo dell area ostiale Stenosi Mitralica- Cateterismo cardiaco Volumetria e pressioni in AS. Calcolo del gradiente AS-VS (significativo se >10 mmhg). Calcolo dell area ostiale (formula di Gorlin) Valutazione della portata cardiaca (può diminuire nelle stenosi serrate) Nelle forme più severe si può apprezzare dilatazione di AP e VD. Stenosi Mitralica Terapia Profilassi malattia reumatica (pennicillina ogni giorni). Trattamento fibrillazione atriale (digitale, diltiazem, verapamil, b-bloccanti), se possibile cardioversione elettrica o farmacologica. Terapia anticoagulante. Terapia chirurgica conservativa o sostitutiva. 8

9 Valvola tricuspide Insufficienza tricuspidalica Separa atrio e ventricolo destro. Ha tre cuspidi, con altrettanti muscoli papillari. Ha un area valvolare di circa 7 cm 2 Definizione Incontinenza della valvola tricuspide che, in sistole, consente il passaggio di sangue dal ventricolo all atrio destro. Insufficienza tricuspidalica Eziologia Congenita (M. di Ebstein) Su base organica (malattia reumatica acuta, endocardite infettiva, disfunzione protesica, traumi, da carcinoide) Iatrogena (fenfluramina) Funzionale (secondaria a patologia del VD e/o ipertensione polmonare acuta o cronica) Dilatazione atriale dx Epatomegalia Insufficienza tricuspidalica Fisiopatologia Aumento pressioni in atrio dx Aumento pressione venosa sistemica Rigurgito tricuspidalico Edemi declivi Riduzione gittata efficace ventricolo dx Dilatazione ventricolare e scompenso destro Turgore vene giugulari 9

10 Insufficienza tricuspidalica Sintomatologia Epatomegalia pulsante Turgore delle giugulari Reflusso epato-giugulare Cianosi Segni di insufficienza epatica Edemi declivi Insufficienza tricuspidalica Esame obiettivo Ispezione: impulso epigastrico, giugulari turgide e pulsanti, segni di edemi declivi. Palpazione: epatomegalia pulsante, reflusso epato-giugulare, possibile fremito sul focolaio tricuspidalico. Ascoltazione: soffio sistolico sul focolaio tricuspidalico, possibile soffio diastolico da insufficienza polmonare. Insufficienza tricuspidalica Diagnosi ECG: Segni di ingrandimento atriale destro (P polmonare). Segni di ipertrofiadilatazione ventricolare destra (deviazione assiale destra, BBD). Possibile reperto di fibrillazione atriale. Insufficienza tricuspidalica - Diagnosi RX torace: Segni di ingrandimento atriale dx (II arco dx in AP). Dilatazione del ventricolo destro (II arco dx, talvolta II arco sn). 10

11 Eco: Insufficienza tricuspidalica Valutazione della morfologia valvolare. Quantificazione dell insufficienza. Stima volumetria atriale e ventricolare. Valutazione della contrattilità del v. dx. Insufficienza tricuspidalica Esame emodinamico: Innalzamento e ventricolarizzazione delle pressioni in AD. Stima della volumetria del VD. Calcolo della gittata cardiaca (ridotta nelle forme severe). Insufficienza tricuspidalica - Evoluzione Insufficienza tricuspidalica - Terapia Lenta nelle forme primitive. Rapida nella IT secondaria (valvulopatie con ipertensione polmonare o a rottura papillare nell infarto del VD). Diuretici Digitale (nello SCC) Intervento chirurgico 11

12 Stenosi tricuspidalica Definizione Restringimento dell ostio tricuspidalico per un area inferiore a 2 cm 2 con conseguente ostacolo al passaggio di sangue dall atrio al ventricolo sinistro. Stenosi tricuspidalica-eziologia Congenita (ipoplasia-atresia della tricuspide). Su base organica (malattia reumatica, endocardite infettiva). Secondaria (sindrome da carcinoide, fibroelastosi, fibrosi endomiocardica, LES, malattie metaboliche, traumi da catetere, disfunzione protesi). Stenosi tricuspidalica - Fisiopatologia Aumento pressione atriale dx Dilatazione atriale dx Epatomegalia Aumento pressione venosa sistemica Stenosi valvolare Edemi declivi Riduzione riempimento ventricolare dx Bassa gittata del VD Stenosi tricuspidalica Sintomi Astenia Dispnea da sforzo Ittero Edemi Ascite Epatomegalia Turgore delle giugulari Turgore vene giugulari 12

13 Stenosi tricuspidalica Esame obiettivo Ispezione: turgore delle giugulari, edemi declivi. Palpazione: epatomegalia con possibile pulsazione presistolica, possibile fremito sul focolaio valvolare. Ascoltazione: rullio diastolico, schiocco di apertura. ECG: Stenosi tricuspidalica - Diagnosi Segni di ingrandimento atriale dx. RX torace: Atrio destro dilatato (II arco Dx). VCS dilatata (I arco Dx). Stenosi tricuspidalica - Diagnosi Ecocardiogramma: Valutazione della morfologia valvolare. Quantificazione della stenosi. Stima della volumetria atriale dx. Valutazione flussimetria VCS e VCI. Cateterismo cardiaco: Valutazione del gradiente AD-VD (significativo se >2 mmhg) Calcolo della gittata cardiaca (ridotta nelle forme severe). Stenosi tricuspidalica - Terapia Diuretici Chirurgia 13

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