AL DIRETTORE DEL CONSERVATORIO DI MUSICA DI PERUGIA

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1 AL DIRETTORE DEL CONSERVATORIO DI MUSICA DI PERUGIA Domanda di Iscrizione al Biennio di II Livello per la formazione dei Docenti nella classe di concorso di Strumento Musicale (A77) a.a. 2012/2013 (Termine per la presentazione delle domande: lunedì 18 febbraio 2013) L_ scrivente nat_ il a (Prov. ) residente a (Prov. ) c.a.p. Via/Piazza n. tel., domiciliat_ in (Prov. ) c.a.p. Via/Piazza n. tel., cell. , - presa visione dei piani di studio stabiliti dal D.M , in riferimento ai suddetti Corsi Biennali; - chiede di potersi iscrivere, per l a.a. 2012/2013 al anno del: Corso di II Livello A77 (Strumento: ) - dichiara di essere consapevole della impossibilità di contemporanea iscrizione ad altro Corso di primo o secondo Livello presso le Istituzioni AFAM, e/o a corsi di laurea o laurea specialistica presso le Università; - allega alla presente domanda: a) attestato del versamento di Euro 6,04 (sei,04), quale Tassa di Immatricolazione (solo per la prima volta) da effettuarsi sul c/c postale n intestato a Agenzia delle Entrate, Centro Operativo di Pescara, con la seguente causale: Tassa di Immatricolazione Conservatorio; b) attestato del versamento di Euro 21,43 (ventuno,43), quale Tassa Ordinaria Annuale di Frequenza, da effettuarsi sul c/c postale n intestato a Agenzia delle Entrate, Centro Operativo di Pescara, con la seguente causale: Tassa Ordinaria Annuale di Frequenza Conservatorio; c) elenco delle attività integrative prescelte, la cui attivazione è subordinata al numero dei richiedenti; d) eventuale richiesta formale di riconoscimento di crediti, corredata da analitica documentazione probante; e) n. 2 fotografie firmate, formato tessera; f) fotocopia firmata di un valido documento d identità. N.B. Per il Prospetto Economico Completo del Corso vedi 4 pagina

2 Dichiarazione sostitutiva di certificazione (Legge 15 maggio 1997, n D.P.R , n. 445) Lo/La scrivente (Cognome) (Nome) nato/a a (Prov. ) il residente in (Prov. ) Via /Piazza n. c.a.p. consapevole delle conseguenze civili e penali previste dalle norme vigenti in caso di dichiarazioni infedeli e/o mendaci sotto la propria responsabilità DICHIARA - di essere in possesso dei seguenti titoli di studio musicali conseguiti presso Conservatori di Musica e/o Istituti Musicali Pareggiati, ovvero presso Istituzioni estere di pari livello: Titoli di Studio Musicali Istituzione in cui è stato sostenuto l esame Data dell esame Voto dell esame - di essere in possesso dei seguenti titoli di studio culturali conseguiti presso Università e/o Istituti di Istruzione Secondaria Superiore italiani, ovvero presso Istituzioni estere di pari livello: Titoli di Studio Culturali Istituzione in cui è stato sostenuto l esame Data dell esame Voto dell esame

3 Dichiarazione sostitutiva di certificazione (Legge 15 maggio 1997, n D.P.R , n. 445) Lo/La scrivente (Cognome) (Nome) nato/a (Prov. ) il residente in (Prov. ) Via /Piazza n. c.a.p. consapevole delle conseguenze civili e penali previste dalle norme vigenti in caso di dichiarazioni infedeli e/o mendaci DICHIARA di essere nato/a a (Prov. ) il di essere residente nel Comune di (Prov. ) di essere cittadino/a. AVVERTENZE Si informano gli studenti, i candidati privatisti, gli aspiranti all ammissione, e gli altri fruitori di servizi rientranti nelle finalità del Conservatorio di Musica che, ai sensi e per gli effetti dell art. 10 della Legge n. 675/1996, i dati riportati nelle istanze da essi presentate, così come i restanti dati ad essi relativi (didattici, curriculari, etc.), costituiscono oggetto di trattamento per fini eminentemente istituzionali. Si informano altresì gli interessati che, stante la eterogenea dislocazione territoriale degli utenti, in presenza di particolari esigenze e, comunque, al prevalente scopo di avvantaggiare anche i fruitori più disagiati, alcuni dati, quali ad esempio gli elenchi degli aspiranti ammessi a sostenere gli esami, potranno costituire oggetto di ampia divulgazione, anche per via telematica (Internet). Si evidenzia, a tal proposito, che i dati personali di allievi e candidati diplomati o diplomandi risultano frequentemente richiesti (con particolare riferimento al voto del diploma), in vista di possibili offerte di lavoro artistico professionale o, più semplicemente, per fini promozionali e divulgativi, da vari enti e associazioni operanti nel campo musicale o editoriale: pertanto l espressione del consenso al trattamento dei dati personali legittima questa Istituzione a rispondere anche alle suddette richieste. Si informa che la mancata espressione del richiesto consenso può comportare, per il Conservatorio di Musica, l oggettiva impossibilità di perseguire, relativamente ai soggetti non consenzienti, le fondamentali finalità istituzionali nei loro riguardi. Lo/la scrivente, ricevute le informazioni di cui sopra, autorizza il Direttore del Conservatorio di Musica, ai sensi dell art. 11 della Legge n. 675/96, a trattare i dati che lo/la riguardano anche per quanto concerne la divulgazione degli elenchi cui si fa riferimento nel contesto delle informazioni sopra citate.

4 CORSI DI DIPLOMA ACCADEMICO DI II LIVELLO PER LA FORMAZIONE DEI DOCENTI DI STRUMENTO MUSICALE (A77) A.A. 2012/2013 PROSPETTO AMMINISTRATIVO TASSA DI IMMATRICOLAZIONE (solo per la prima iscrizione al Conservatorio) 6,04 da versare su c/c postale n intestato a Agenzia Entrate - Centro Operativo Pescara TASSA ORDINARIA ANNUALE 21,43 da versare su c/c postale n intestato a Agenzia Entrate - Centro Operativo Pescara IMPORTANTE! CONTRIBUTO ANNUALE ACCADEMICO (comprensivo di assicurazione per l a.a. 2012/2013) 1560,00 TASSA ANNUALE PER IL DIRITTO ALLO STUDIO UNIVERSITARIO 140,00 Con successiva comunicazione inviata direttamente all indirizzo di residenza, dichiarato nel presente modulo, riceverà il bollettino pre-intestato per il pagamento del contributo scolastico e della tassa per il Diritto allo Studio Universitario, unitamente alle istruzioni riguardanti le modalità di pagamento. (1^ rata 920,00 entro il ) (2^ rata 780,00 entro il )

5 RICHIESTA RICONOSCIMENTO CREDITI (da presentare contestualmente alla domanda di iscrizione) L_ scrivente nat_ il a (Prov. ) con riferimento alle specifiche discipline comprese nei piani di studio, stabiliti ai sensi del D.M ,, chiede il riconoscimento di seguenti crediti, per i quali allega la seguente analitica documentazione probante: Disciplina di studio per la quale si richiedono i crediti Documentazione esibita a sostegno della richiesta di crediti Riservato alla Commissione

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