Rialzo del seno mascellare per via crestale: chirurgia implantare guidata in associazione a espanso-compattatori manuali

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1 Rialzo del seno mascellare per via crestale: chirurgia implantare guidata in associazione a espanso-compattatori manuali PAROLE CHIAVE: Impianti, Chirurgia guidata, Rialzo del seno mascellare, Espanso-compattatori. Il riassorbimento osseo postestrattivo e la concomitante pneumatizzazione dei seni mascellari creano molto spesso condizioni sfavorevoli al posizionamento diretto di un impianto di idonee dimensioni. Per superare questa limitazione e al fine di aumentare il volume osseo endo-sinusale, sono state proposte diverse soluzioni tipicamente divise in due grandi famiglie a seconda che prevedano un approccio all antro sinusale per via trans-crestale o laterale. L approccio trans-crestale altamente mini-invasivo riduce significativamente la morbidità postoperatoria in ragione di un minore insulto alla vascolarizzazione ossea locale. Di contro alcuni Autori ne consigliano l utilizzo solo per atrofie minori in considerazione della ridotta possibilità di innalzamento della membrana shneiderina che tale approccio consentirebbe. Scopo del presente lavoro è quello di presentare un nuovo approccio al sollevamento trans-crestale della membrana schneideriana. Tale nuovo protocollo messo a punto dal dott. Alessandro Pozzi prevede l utilizzo combinato di dime chirurgiche stereolitografiche prodotte con tecnologia CAD/CAM in associazione a strumenti manuali espanso-compattatori. De Vico Giovanni Dottore di ricerca in implanto-protesi Università di Roma Tor Vergata. Spinelli Dario Consulente strutturato presso la divisione di Patologia Speciale Odontostomatologica Policlinico Universitario Tor Vergata di Roma. Bonino Mario Dottore di ricerca in implanto-protesi Università di Roma Tor Vergata. Pozzi Alessandro Ricercatore Università di Roma Tor Vergata. Barlattani Alberto Professore Ordinario di Protesi Dentaria Università di Roma Tor Vergata. Referente Area Odontoiatrica Policlinico Universitario Tor Vergata di Roma. Corrispondenza: Giovanni De Vico via Flaminia Vecchia, Roma Tel. 06/ INTRODUZIONE Il riassorbimento osseo postestrattivo e la concomitante pneumatizzazione dei seni mascellari creano molto spesso condizioni sfavorevoli al posizionamento diretto di un impianto di idonee dimensioni 1-4. Per superare questa limitazione e al fine di aumentare il volume osseo endo-sinusale, sono state proposte diverse soluzioni 5-7. Tipicamente le varie tecniche vengono divise in due grandi famiglie a seconda che prevedano un approccio all antro sinusale per via trans-crestale o laterale (cosiddetta tecnica Caldwell-Luc). L approccio trans-crestale altamente mini-invasivo riduce significativamente la morbidità postoperatoria in ragione di un minore insulto alla vascolarizzazione ossea locale. Di contro alcuni Autori ne consigliano l utilizzo solo per atrofie minori in considerazione della ridotta possibilità di innalzamento della membrana shneiderina che tale approccio consentirebbe 8. Nel corso del tempo numerose varianti al protocollo tradizionale sono state proposte tra cui lo scollamento della membrana mediante catetere 21

2 a palloncino 9,10, l uso della pressione idraulica 11 o di una pressione negativa 12. Scopo del presente lavoro è quello di presentare un nuovo approccio al sollevamento trans-crestale della membrana schneideriana. Tale nuovo protocollo prevede l utilizzo di dime chirurgiche stereolitografiche prodotte con tecnologia CAD/CAM sulla base di una pianificazione implantare computer assistita in associazione a strumenti manuali espansocompattatori 13,21. PROCEDURE DIAGNOSTICHE E CLINICHE Oggigiorno la chirurgia implantare computer-assistita mediante l utilizzo di dime stereolitografiche sta diventando sempre più in uso tra i clinici e popolare tra i pazienti. I vantaggi di questo protocollo chirurgico risiedono nella sua natura mini-invasiva, nell estrema accuratezza del posizionamento implantare, nella sua predicibilità, nel minor discomfort postchirurgico e nella riduzione dei tempi complessivi richiesti per la riabilitazione protesica definitiva L introduzione dei sistemi digitali nella routine diagnostica ha permesso di riconciliare i due aspetti fondamentali della chirurgia implantare ovvero una pianificazione protesicamente guidata nel pieno rispetto dell anatomia a disposizione. I dati tridimensionali provenienti da una MSTC (TC multistrato) o da CBTC (TC Cone Beam) infatti, dopo conversione in formato DICOM (Digital Imaging and Communications in Medicine), possono essere rappresentati, analizzati e usati per la successiva realizzazione di una dima chirurgica per mezzo di speciali software (Nobel Guide, Nobel Biocare AB). Tali dime prodotte con tecnica stereolitografica usando i dati digitali provenienti dalle TC, contengono delle speciali guide per il posizionamento implantare. Ciò offre vantaggi considerevoli sia per il clinico che per il paziente. L osso a disposizione infatti può essere sfruttato in maniera ottimale evitando tecniche di rigenerazione ossea o pianificandole anticipatamente e accuratamente se proprio si dovessero rendere necessarie, determinando un risultato chirurgico e protesico più prevedibile 18. Presentazione di un caso clinico Il paziente (53 anni di sesso maschile) giungeva alla nostra osservazione con la richiesta di una riabilitazione protesica fissa nel primo quadrante dove il primo e il secondo molare erano assenti da diversi anni (Figg. 1-4). Radiograficamente si evidenziava una marcata atrofia ossea alveolare associata alla pneumatizzazione del seno mascellare. Come da protocollo venivano prese le impronte dei mascellari e si procedeva con il montaggio dei modelli in articolatore e alla ceratura diagnostica per definire posizione e volume ideale dei denti mancanti, di fondamentale importanza nelle fasi finali di pianificazione implantare al computer. Il laboratorio odontotecnico realizzava infatti a partire da questo wax-up diagnostico la dima radiologica in resina (completa degli indispensabili pin radiopachi necessari per il protocollo della doppia scansione TAC) ricoprendo completamente i versanti vestibolare, occlusale e palatale dei denti residui e con estensione palatale totale al fine di garantire la maggiore stabilità prima alla dima radiologica e successivamente alla dima chirugica che da questa praticamente ne deriva (Fig. 5). Solo a questo punto si procedeva con la doppia scansione TC in accordo con il protocollo Nobel Guide (Nobel Biocare) che consente al clinico, una volta acquisiti i dati in formato DICOM, di iniziare la fase di pianificazione implantare virtuale per mezzo di un software dedicato (Procera Software Planning Programm-Nobel Guide, Nobel Biocare AB). Le immagini provenienti dalla TC del paziente possono essere infatti minuziosamente analizzate tridimensionalmente. Il clinico con un semplice click del mouse può esaminare le sezioni cross dell intero mascellare in esame spostandosi da sinistra a destra, zoomando e ruotando a piacimento. In questo modo ogni dettaglio può essere ispezionato. Nel caso di mini-rialzo per via crestale come nel presente caso clinico, la profondità di lavoro della fresa di avvicinamento al seno poteva essere esattamente calcolata lavorando sull immagine cross della zona da riabilitare riducendo al minimo il rischio di perforazione della membrana schnaideriana. La distanza esatta tra il margine alveolare ed il pavimento del seno mascellare veniva calcolata analizzando la cross-section corrispondente al centro dell impianto scelto (Figg. 6-9). Una volta che il piano di trattamento era approvato dal team implanto- 22

3 Fig. 1 Ortopanoramica iniziale. Fig. 2 Situazione clinica iniziale visione frontale. Fig. 3 Situazione clinica iniziale visione laterale. Fig. 4 Situazione clinica iniziale visione occlusale. Fig. 5 Le informazioni relative alla dima radiologica vengono minuziosamente riprodotte nella dima chirurgica. protesico, veniva inviato via modem al Procera workstation (Nobel Biocare AB) per la futura fabbricazione della dima chirurgica con tecnica stereolitografica. Una volta pronta la dima chirurgica, questa veniva provata nel cavo orale del paziente per accertarne il corretto posizionamento grazie anche alla verifica delle finestre di ispezione ed infine veniva immobilizzata per mezzo di speciali pin di stabilizzazione (Fig. 10). È fondamentale sottolineare l importanza di una corretta stabilizzazione della dima chirurgica. Recenti studi 19,20 che hanno preso in esame l accuratezza dei sistemi per la chirurgia guidata oggi disponibili hanno infatti enfatizzato la necessità di assicurare la migliore fissazione possibile alla dima, soprattutto nei casi di riabilitazioni di edentulie unilaterali o totali. Le differenze in termini di accuratezza tra le varie sistematiche prese in esame erano infatti da attribuirsi a micromovimenti delle dime, non sufficientemente o per niente stabilizzate, durante la preparazione del letto impiantare. Solo dopo essersi assicurati tale stabilizzazione possono essere pertanto iniziate le procedure cliniche. Così nel Nostro caso un opercolatore cilindrico (soft tissue punch) veniva utilizzato nei siti implantari pianificati senza sollevare alcun lembo. Di seguito specifici stop per frese venivano applicati per riportare 23

4 Fig. 6 La profondità di lavoro per il primo impianto viene accuratamente studiata al computer. Fig. 7 La profondità di lavoro per il secondo impianto viene accuratamente studiata al computer. Fig. 8 Le distanze impianto-impianto ed impiantodente vengono accuratamente studiate. Fig. 9 il software di chirurgia guidata mostra chiaramente la posizione finale degli impianti. Fig. 10 Stabilizzazione della dima attraverso pin di ancoraggio palatali. Fig. 11 Opercolectomia. clinicamente la lunghezza di lavoro pianificata (Figg. 12, 13). Solo a questo punto la lunghezza di lavoro veniva incrementata di 0,5 mm al fine di fratturare il pavimento del seno e iniziare così a scollare delicatamente la membrana schaideriana. In questa fase critica venivano preferiti espanso compattatori manuali (Fig. 14) (eventualmente in combinazione a un martelletto chirurgico), i quali garantivano il miglior controllo possibile riducendo al minimo il rischio di perforazioni iatrogene della membrana della quale controllavamo progressivamente l integrità per mezzo della manovra di Valsalva. Infine il materiale da rigenerazione ossea (BiOss Collagene, Geistlich) (Fig. 15) veniva inserito all interno del seno mascellare attraverso l osteotomia posizionandolo 1 mm più in profondità rispetto all ultima lunghezza di lavoro (Figg. 16, 17). In realtà è bene enfatizzare che non sono mai gli strumenti a innalzare la membrana e a tenerla sollevata ma ciò è dovuto alla pressione idraulica del sangue e del materiale da rigenerazione. 24

5 Fig. 12 Passaggio della prima fresa. Fig. 13 Passaggio della seconda fresa. Fig. 15 Materiale da innesto utilizzato. Fig. 14 Espanso-compattatori. Fig. 16 Compattazione per mezzo di osteotomi di Summers. Fig. 17 Compattazione del materiale per rigenerativa per mezzo di osteotomi curvi. Fig. 18 Inserimento dell impianto attraverso le sleeves della dima chirurgica. Fig. 19 Primo impianto posizionato. 25

6 Fig. 20 Entrambi gli impianti posizionati fino a fine corsa attraverso le sleeves della dima chirurgica. Fig. 21 Situazione postoperatoria appena rimossa la dima chirurgica. Fig. 23 Tranfert avvitati per impronta definitiva prima e dopo solidarizzazione con resina dura-lay. Fig. 22 Enorale di controllo postoperatoria. Fig. 24 Prova abutment in visione occlusale. Fig. 25 Prova armatura. Fig. 26 Prova armatura in visione occlusale. Fig. 27 Corone ultimate. 26

7 Fig. 28 Ortopanoramica finale a 1 anno. Una volta raggiunta l elevazione desiderata della membrana venivano posizionati gli impianti (Nobel Speedy Groovy wp 5 per 11,5 mm; Nobel Biocare) attraverso le sleeves della dima stessa (Figg ). L Rx di controllo postoperatoria (Fig. 22) confermava l accuratezza della pianificazione computerizzata. A 6 mesi dal posizionamento implantare si procedeva con le impronte per la finalizzazione protesica del caso (Figg ). La Rx ortopanoramica a un anno dalla cementazione dei manufatti protesici definitivi mostra infine l ottima integrazione degli impianti in assenza di riassorbimento osseo (Fig. 28). CONCLUSIONI Il presente lavoro descrive una nuova tecnica per l elevazione della membrana schnaideriana con approccio trans-crestale e simultaneo posizionamento implantare basata su una pianificazione implantare computer assistita associata a un protocollo chirurgico mediante espanso-compattatori manuali. In questo modo i vantaggi della tecnica di mini-rialzo trans-crestale tra cui la migliore vascolarizzazione dell innesto, il minimo sanguinamento, e l alta accettazione da parte dei pazienti si associano a quelli derivanti dalla chirurgia implantare computer-guidata quali mini-invasività, accuratezza del posizionamento implantare, alta predicibilità, minor discomfort postoperatorio e riduzione dei tempi complessivi totali richiesti per la riabilitazione definitiva. A ciò si aggiungono i vantaggi del protocollo chirurgico mediante espanso-compattatori manuali i quali oltre a garantire il massimo controllo nella delicata fase di elevazione della membrana schnaideriana contribuiscono a migliorare la stabilità implantare primaria per effetto della compattazione ossea. Tutto ciò rende questo tecnica altamente predicibile anche quando l altezza ossea iniziale è gravemente ridotta. Il rischio di perforare la membrana durante il passaggio delle frese rotanti è infatti praticamente annullato grazie alla grande accuratezza della pianificazione guidata. In aggiunta gli stop calibrati a misura, le guide per le frese e ancora le sleeves della dima garantiscono il massimo controllo dell asse e della profondità di lavoro. I sorprendenti risultati ottenuti con questa nuova tecnica suggeriscono che tale approccio, grazie anche alla significativa riduzione della morbidità postoperatoria, potrebbe in futuro estendere le indicazioni al mini-rialzo del seno mascellare per via crestale. Di fatti migliorando la prevedibilità del trattamento grazie a un maggior controllo dei rischi, unitamente al miglioramento del livello di informazione dei nostri pazienti, questa nuova tecnica potrebbe contribuire sicuramente ad elevare gli standard qualitativi in implantologia. BIBLIOGRAFIA 1. Watzek G, Weber R, Bernhart T, Ulm C, Haas R. Treatment of patients with extreme maxillary atrophy using sinus floor augmentation and implants: Preliminary results.int J Oral Maxillofac Surg 1998;27: Ferrigno N, Laureti M, Fanali S. Dental implants placement in con-junction with osteotome sinus floor elevation: A 12-year lifetable analysis from a prospective study on 588 ITI implants. Clin Oral Implants Res 2006;17: Rossi A, Chiapasco M. Il rialzo del seno mascellare a scopo implantologico: classificazione del deficit osseo, tecniche di trattamento e biomateriali impiegabili. Implantologia Orale 2004; 1: Chiapasco M et al. Il rialzo del seno mascellare a scopo implantologico. Implantologia Orale 2005;1:

8 5. Tatum H Jr. Maxillary and sinus implant reconstructions. Dent Clin North Am 1986;30: Summers RB. The osteotome technique.part 3: Less invasive methods of elevating the sinus floor.compend Contin Educ Dent 1994;15: / Boyne PJ, James RA. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone.j Oral Surg 1980;38: Engelke W, Capobianco M. Flapless sinus floor augmentation using endoscopy combined with CT scan-designed surgical templates:method and report of 6 consecutive cases. Int J Oral Maxillofac Implants 2005;20: Soltan M, Smiler DG. Antral membrane balloon elevation. J Oral Implantol 2005;31: Kfir E, Kfir V, Mijiritsky E, Rafaeloff R, Kaluski E. Minimally invasive antral membrane balloon elevation followed by maxillary bone augmentation and implant fixation.j Oral Implantol 2006;32: Chen L, Cha J. An 8-year retrospective study: 1,100 patients receiving 1,557 implants using the minimally invasive hydraulic sinus condensing technique. J Periodontol 2005;76: Suguimoto RM, Trindade IK, Carvalho RM. The use of negative pressure for the sinus lift procedure:a technical note. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21: De Vico G, Bonino M, Spinelli D, Pozzi A, Barlattani A. Indicazioni e limiti all utilizzo degli espanso-compattatori in implantologia orale. ORAL& Implantology - Anno II - N. 1/2009: 14. Malo et al. The use of computer guided flapless implant surgery and four implants placed in immediate function to support a fixed denture: preliminary results after a mean follow-up period of thirtheen months. J Prosth Dent. 2007;June: van Steenberghe et al 2004-van Steenberghe et al. Flapless insertion of immediately loaded imlants in maxillae Clinical Implant Dentistry and Related Research 2005;7;1: Marquardt Pascal et al. Three-Dimensional Navigation in Implant Dentistry. The European Journal Of Esthetic Dentistry Volume 2 number 1 spring Pozzi A, Gargari M, Barlattani A. La tecnologia CAD/CAM nella riabilitazione implantoprotesica del paziente edentulo con un approccio biomimetico individualizzato. ORAL & Implantology Anni I-N1/2008: Widmann G, Bale RJ. Accuracy in computer-aided implant surgery-a review. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21: Jung RE, Schneider D et al. Computer Technology Applications in Surgical Implant Dentistry: A Systematic Review JOMI Eggers G et al. Accuracy of Template-Based Dental Implant Placement. The International Journal of Oral & Maxillofacial Implants 2009;24(3): Pozzi A, De Vico G, Spinelli D, Sannino G, Barlattani A. A novel technique for minimally invasive sinus grafting with immediate implant insertion and loading. IADR, 2011; San Diego, California. De Vico Giovanni, Spinelli Dario, Bonino Mario, Pozzi Alessandro, Barlattani Alberto Maxillary sinus lift: guided surgery with expanding condensing osteotome KEY WORDS: Implants, Guided surgery, Sinus lift, Expanding-condensing osteotome. Alveolar bone resorption and pneumatization of the maxillary sinus reduce, in many cases, the available amount of bone for the placement of dental implants in the edentulous posterior maxilla. Tipically the elevation of the sinus membrane is accomplished via either a lateral or a transcrestal approach to the antrum. The transcrestal approach is advocated as minimally invasive because of the undisturbed vascularization of the graft and reduced postoperative morbidity. Another great concern in transcrestal sinus floor elevation techniques is the avoidance of iatrogenic sinus membrane perforation, as the elevation of the sinus membrane is not performed under direct optical control. Various modifications to the transcrestal osteotome-mediated sinus floor elevation technique have been reported in the literature such as membrane elevation by inflation of a balloon catheter and the use of hydraulic pressure or negative pressure. Aim of this work was to describe a new technique codified by doctor Alessandro Pozzi for flapless transcrestal elevation of the maxillary sinus floor via surgical templates in combination with expander-condensing osteotomes. 28