Ruolo del team diabetologico nella gestione integrata alla persona con diabete

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1 L assistenza integrata alla persona con diabete in FVG: applicazione del documento di indirizzo regionale Azienda Sanitaria Universitaria Integrata di Udine Udine, 5 Aprile 2017 Ruolo del team diabetologico nella gestione integrata alla persona con diabete Laura Tonutti SOC di Endocrinologia e Malattie del Metabolismo- Nutrizione Clinica ASUIUD

2 Cosa riusciamo a fare Cosa riusciamo a fare insieme..

3 Prevalenza GDM in FVG Età media: 33,4 anni Nazionalità italiana: 2010 = 70,9% 2011 = 72,5% 2012 = 72,9% 2013 = 67,4% Dott.ssa F. Valent- Servizio Epidemiologia e Flussi Informativi Direttore L. Zanier Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia Regione Autonoma FVG

4 Follow-up post partum in donne con GDM Anno del parto N parti ( CeDAP) GDM Follow-up% , , , , ,8 Dott.ssa F. Valent- Servizio Epidemiologia e Flussi Informativi Direttore L. Zanier Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia Regione Autonoma FVG

5 Follow-up del GDM nei Distretti Dati cumulativi Dati 2014 Dati 2015 Dott.ssa F. Valent- Servizio Epidemiologia e Flussi Informativi Direttore L. Zanier Direzione centrale salute, integrazione sociosanitaria, politiche sociali e famiglia Regione Autonoma FVG

6 L ASSISTENZA INTEGRATA NON È una suddivisione dei pazienti, in base al tipo od alla gravità della malattia tra MMG e Specialisti la consulenza spot dello specialista in un Distretto una visita congiunta MMG e Specialista MA È un metodo di lavoro che permette la gestione appropriata dei bisogni globali del paziente con risultati misurabili, per un miglioramento continuo dell assistenza erogata e dei risultati clinici ottenuti.

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8 Il modello organizzativo di riferimento è una rete costituita dai servizi specialistici (ospedalieri e territoriali) e dal gruppo di operatori che operano esclusivamente sul territorio di cui fanno parte il MMG/PLS, l infermiere dei servizi territoriali/di comunità, il dietista, il farmacista e i volontari delle associazioni

9 SERVIZIO DI DIABETOLOGIA CON TEAM MULTI PROFESSIONALE DEDICATO L assistenza diabetologica specialistica è svolta da un Servizio di diabetologia con team multi professionale dedicato, formato da medici, infermieri e dietisti (integrati anche da psicologi e podologi) e permette di soddisfare le esigenze della persona con diabete. Le funzioni del team sono: assistenziali, in rapporto ai vari livelli di intensità di cura sia in ambito territoriale che ospedaliero; di educazione terapeutica strutturata; epidemiologiche (raccolta dati clinici); di formazione dei MMG e più in generale delle figure sanitarie coinvolte nella cura delle persone con diabete.

10 Il servizio specialistico, ha il compito di: inquadrare i pazienti con prima diagnosi di diabete, stadiare la malattia e le complicanze e formulare il piano di cura personalizzato e condiviso con il paziente e il MMG/PLS; gestire direttamente, in collaborazione con i MMG/PLS, le condizioni cliniche e il piano di cura dei pazienti diabetici con grave instabilità metabolica, complicanze croniche in fase evolutiva, diabete tipo 1, diabete gestazionale o in gravidanza o in previsione di una gravidanza, pazienti che utilizzano tecnologie ( CSII e CGMS)

11 valutare i pazienti diabetici di tipo 2 seguiti con il protocollo di gestione integrata, con la periodicità prevista dal piano di cura personalizzato e condiviso, effettuare, in collaborazione con i MMG/PLS, interventi di educazione sanitaria e counselling per le persone a rischio e di educazione terapeutica per le persone con diabete, attivare percorsi assistenziali con altri specialisti ( cardiologi, nefrologi, oculisti.) per la diagnosi e cura delle complicanze raccogliere i dati clinici delle persone con diabete in maniera omogenea con i MMG/PLS, utilizzando anche le cartelle cliniche in formato elettronico; concorrere all attività di aggiornamento degli operatori

12 CONTENUTO E MODALITÀ DI SVOLGIMENTO DELLE ATTIVITÀ Le logiche del PDTA vengono applicate ai seguenti ambiti: 1. primo riscontro di iperglicemia; 2. diabete di tipo 2 non complicato o con complicanze croniche in fase non evolutiva; 3. accesso al Servizio di Diabetologia.

13 1) Primo Riscontro di Iperglicemia (1/3) Il Servizio di Diabetologia effettua la prima valutazione: inquadramento diagnostico, stadiazione clinica e delle eventuali complicanze; valutazione nutrizionale dietistica e condivisione programma dietetico individualizzato ed educazione alimentare individuale e/o di gruppo;

14 1) Primo Riscontro di Iperglicemia (2/3) educazione all attività fisica e corretto stile di vita; informazioni necessarie al paziente relative alla patologia metabolica, addestramento all utilizzo dell autocontrollo (quando previsto), piano di cura personalizzato e condiviso che comprende gli obiettivi terapeutici.

15 1) Primo Riscontro di Iperglicemia (3/3) A seconda della diagnosi: paziente con complicanze in fase evolutiva e/o da avviare alla terapia insulinica e/o da inserire in 1 percorsi di educazione strutturata: programma una visita successiva presso il Servizio di Diabetologia; 2 paziente non complicato o con complicanze in fase non evolutiva: avvia al follow-up del diabete tipo 2 in gestione integrata con MMG.

16 2) Diabete di tipo 2 non complicato o con complicanze croniche in fase non evolutiva: Il MMG invierà nuovamente il paziente presso il Servizio di Diabetologia nel caso di mancato raggiungimento degli obiettivi di cura nonostante un potenziamento della terapia, comparsa o evoluzione di complicanze micro/ macrovascolari dovute al diabete, necessità di rinforzo educazionale

17 3) Accesso al Servizio di Diabetologia/ambulatorio specialistico : Vengono distinte 3 classi di priorità per ognuna delle quali vengono individuati adeguati tempi di attesa: 1)Urgente 2)Breve (tempi di attesa massimo 10 giorni) 3)Differita (tempi di attesa massimo giorni)

18 Flow-chart Gestione Integrata DMT2 Medico di Medicina Generale Iperglicemia Indagini Diabete mellito NO SI Valutazione rischio (OGTT) Indagini inquadramento diagnostico (2) Esenzione ticket (2) Struttura specialistica diabetologica Prima valutazione emergenza acuta metabolica e non: Definizione diagnostica Inquadramento terapeutico iniziale (2,3,6) Educazione terapeutica strutturata Complicanze NO Rivalutazione SI Altri specialisti (oculisti, cardiologi, nefrologi, neurologi, chirurghi) SI Definizione diagnostica e trattamento complicanze Stadiazione e/o trattamento di complicanze in fase evolutiva SI Problemi (5) IFG/IGT SI Follow-up (1) NO NO Stop Follow-up gestione integrata (4) NO Qualificato per Autogestione? SI Redazione piano di cura condiviso e personalizzato con obiettivi terapeutici (7) NO Valutazione periodica programmata Gestione integrata in accordo con MMG

19 Il sistema informativo e gli indicatori Il sistema di gestione integrata della malattia diabetica si basa su : - un sistema informativo idoneo - indicatori clinici di processo, di esito intermedio, di appropriatezza e di esito finale: indicatori di performance Attività di audit clinico Su tali dati i MMG, le UDMG ed i team diabetologici organizzano dei tavoli di audit clinico a livello distrettuale, di equipe territoriali o di associazioni per valutare la performance individuale/gruppo e gli scostamenti dai valori definiti dalle linee guida di riferimento

20 Piano Sanitario Regionale Legge Regionale 16/10/2014, n 17 Riordino dell assetto istituzionale e organizzativo del Servizio Sanitario regionale e norme in materia di programmazione sanitaria e sociosanitaria.

21 Centri di Assistenza Primaria Vengono attivati in ogni distretto uno o più team di cure primarie per la gestione pro-attiva delle malattie croniche. Il team per la gestione integrata del paziente diabetico tipo 2 è composto da: MMG, infermieri di distretto/comunità, dietisti, team diabetologici, specialisti ambulatoriali. La gestione pro-attiva si avvale dei seguenti strumenti: ambulatorio dedicato (medico medicina generale, infermiere, dietista); registro pazienti diabetici; chiamata attiva; controlli secondo un programma prefissato; percorsi diagnostico-terapeutici definiti; adesione a linee guida (es. Standard Italiani per la cura del diabete); informatizzazione dell archivio assistiti e della gestione del programma sistemi informativi: collegamento rete SISSR.

22 Grazie per l attenzione