Editoriale Le linee guida sulla sincope: analisi critica

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1 NEUROVEGETATIVO News Quadrimestrale - Editoriale Le linee guida sulla sincope: analisi critica La sincope definita come transitoria perdita di coscienza e del tono posturale è un sintomo frequente; la sua prevalenza negli studi epidemiologici varia dal 15 al 23% a seconda della popolazione esaminata con una percentuale di ricovero che oscilla intorno al 3% per anno. È un sintomo dovuto ad una brusca riduzione del flusso cerebrale che riconosce più cause eziologiche, di grande impatto emotivo sul paziente e di elevato costo sociale sia per le difficoltà diagnostiche sia per la cura Tabella 1 - Notizie anamnestiche delle sue conseguenze. Le linee guida sulla diagnosi cura della sincope della Task Force della Società Europea di Cardiologia pubblicate nell agosto 2001 (1) sono uno dei primi documenti che affronta in maniera sistematica ed esauriente questo complesso problema della medicina. Gli interrogativi che ogni medico si dovrebbe porre di fronte al paziente con uno o più episodi di perdita di coscienza focalizzati dagli autori delle linee guida sono: Domande sulle situazioni che precedono l attacco Posizione ( supino, seduto o in piedi) Attività (riposo, cambiamento di postura, durante o immediatamente dopo esercizio fisico, dopo minzione, defecazione,tosse o deglutizione) Fattori predisponenti (es. luoghi caldi e/o affollati, posizione ortostatica prolungata, periodo postprandiale) ed eventi scatenanti (es febbre, dolore, movimenti del collo) Domande sull inizio dell attacco Nausea, vomito, malessere addominale, sensazione di caldo o freddo, sudorazione, aura, dolore al collo o alle spalle, visione annebbiata, etc Domande sull attacco (da porre ad un testimone oculare) Modalità della caduta a terra, colore della pelle, durata della perdita di coscienza, presenza di movimenti muscolari concomitanti e loro rapporto temporale con la caduta, morsicatura della lingua Domande sulla fine dell attacco Nausea, vomito, sudorazione, sensazione di caldo o freddo, confusione, dolore muscolare, colore della pelle, conseguenze traumatiche, dolore al petto, cardiopalmo, incontinenza urinaria e/o fecale Domande sul contesto clinico familiarità per morte improvvisa, cardiopatia congenita o svenimento presenza di cardiopatia nota anamnesi neurologica disordini metabolici farmaci assunti informazioni sull età di insorgenza del primo episodio sincopale e sulla frequenza delle recidive in caso di pazienti con sincopi ricorrenti - quali sono i criteri per fare la diagnosi eziologica corretta - qual è miglior percorso diagnostico per i vari sottogruppi di pazienti - come stratificare il rischio - quando ricoverare - quale trattamento è più efficace a prevenire le recidive Il problema diagnosi La diagnosi eziologica del sintomo perdita di coscienza è difficile e spesso rimane presuntiva anche dopo l esecuzione di esami strumentali molteplici e costosi. L approccio suggerito dalle linee guida sottolinea l importanza di una valutazione clinica iniziale comprendente anamnesi (raccolta dal paziente e dall eventuale testimone), esame fisico, misurazione della pressione arteriosa in clino e ortostatismo ed elettrocardiogramma. Lo scopo di questa prima valutazione è quello di formulare e/o ipotizzare una diagnosi da confermare con gli accertamenti più appropriati. I tre quesiti chiave che devono trovare una risposta sono: 1) la perdita di coscienza è attribuibile a sincope o ad altre cause (es. epilessia)? 2) c è cardiopatia? 3) sono presenti nell anamnesi quadri clinici che suggeriscono la diagnosi? L anamnesi svolge un ruolo centrale nell iter diagnostico del paziente con perdita di coscienza e le domande da porre, elencate nelle linee guida e riportate in tabella 1, dovrebbero essere parte del patrimonio culturale 1

2 di tutti i medici ed in particolare di cardiologi, neurologi, medici di base e di pronto soccorso. Un anamnesi correttamente raccolta può consentire una diagnosi certa in un alta percentuale dei casi (circa 45%) ed è in ogni caso importantissima per differenziare la sincope dalle altre forme non sincopali di perdita di coscienza. In assenza di un gold standard diagnostico, gli esami strumentali impiegati nello studio del paziente con sincope sono molteplici e per gran parte di essi vi rimando alla lettura del documento nel quale sono stabilite indicazioni, controindicazioni, utilità e limiti. Mi preme fare in questa sede solo qualche considerazione su alcuni test di competenza neurologica. L elettroencefalogramma, che è stato per il passato una pietra miliare nello studio dei pazienti con perdita di coscienza, è in realtà di scarso aiuto nella diagnosi a meno di un anamnesi fortemente suggestiva per epilessia. La tomografia assiale computerizzata cerebrale è utile solo in pazienti con sintomi neurologici focali e pertanto non è indicata nel work-up dei pazienti con isolata perdita di coscienza; lo stesso discorso vale per la risonanza magnetica cerebrale. Il doppler carotideo è di scarso aiuto nella diagnosi in quanto è dubbio che un attacco ischemico cerebrale transitorio possa indurre perdita di coscienza. Il Tilt test permette di studiare la risposta allo stress ortostatico e può consentire la diagnosi di sincope neuromediata e di ipotensione ortostatica. Tabella 2 - Criteri per il ricovero È un test di grande utilità soprattutto nei pazienti con sincopi ricorrenti senza cardiopatia, ma è da riservare ai casi in cui la diagnosi di sincope neuromediata non sia già sicura dopo la valutazione clinica iniziale. Non è infrequente (18-36% dei casi) che al termine dell iter diagnostico non si raggiunga nessuna diagnosi eziologica certa e che quindi la natura degli episodi di perdita di coscienza rimanga indeterminata. Allo scopo di ridurre il numero di questi pazienti la tecnologia ha recentemente messo a disposizione dei medici il loop recorder impiantabile che è un piccolo registratore che viene applicato in sede sottoclaveare mediante incisione cutanea e che rimane attivo ed in grado di rilevare l elettrocardiogramma per un lungo periodo (18-24 mesi). In caso di recidiva sincopale il paziente può attivare il dispositivo alla ripresa della coscienza e questo memorizza il tracciato ecgrafico, secondo i tempi programmati, prima durante e dopo l evento riuscendo così a stabilire l esatta correlazione tra sintomo spontaneo e ritmo cardiaco. Al momento attuale l indicazione all impianto del loop recorder è limitata ai casi di sincope di natura indeterminata quando si sospetta una genesi aritmica che non è stata svelata dagli altri test, invasivi e non, eseguiti. In un futuro, quando e se la tecnologia sarà in grado di aggiungere il rilevamento di altri segnali oltre a quello elettrocardiografico (per esempio la misurazione della pressione arteriosa, l elettroencefalogramma etc..), il loop recorder impiantabile avrà le caratteristiche per Per la diagnosi Sospetta o nota cardiopatia significativa Anomalie elettrocardiografiche suggestive per sincope aritmica Sincope durante sforzo Sincope che ha provocato traumi gravi Storia familiare di morte improvvisa Altre categorie che possono essere occasionalmente ricoverate 1 pazienti senza cardiopatia ma con inizio di cardiopalmo breve prima della sincope, sincope in posizione supina e pazienti con episodi frequenti e ricorrenti. 2 pazienti con cardiopatia lieve o moderata quando ci sia un forte sospetto che la sincope sia cardiogena Per la terapia Aritmie cardiache come causa di sincope Sincope dovuta a ischemia miocardica Sincope secondaria a cardiopatia organica o a malattia cardiopolmonare Stroke o disturbi neurologici focali Sincope neuromediata di tipo cardioinibitorio quando è stato pianificato l impianto di pacemaker definitivo diventare il gold standard diagnostico nei pazienti con sincopi recidivanti. Già attualmente alcuni autori (2) ritengono che un approccio con impianto di loop recorder prima dell esecuzione di altri esami strumentali in pazienti selezionati abbia un rapporto di costi/benefici migliore rispetto all iter diagnostico tradizionale. Stratificazione prognostica La prognosi del paziente con episodi di perdita di coscienza è largamente condizionata dalla presenza e dalla gravità della patologia cardiaca sottostante. Episodi sincopali associati a stenosi aortica, cardiomiopatia ipertrofica (specie in soggetti giovani con familiarità per morte improvvisa), displasia aritmogena del ventricolo destro, grave disfunzione ventricolare sinistra predicono una prognosi infausta a breve termine. Sono invece da considerarsi a basso rischio, non diverso da quello della popolazione normale, i pazienti senza cardiopatia organica e quelli con sincope neuromediata. Il gruppo di pazienti con sincope di natura indeterminata ha un rischio di mortalità intermedio (5% nel primo anno dopo l evento); in questi ultimi un ruolo prognostico importante sarebbe svolto dalle patologie concomitanti e dai traumi conseguenti agli episodi sincopali. Quando ricoverare In un momento economico particolarmente difficile, come l attuale, in cui l ottimizzazione delle risorse sanitarie impone drastiche riduzioni dei posti letto, trovo di grande importanza e aiuto pratico per il medico l individuazione di criteri per l ospedalizzazione dei pazienti. In perfetto accordo con gli autori delle linee guida elenco in tabella 2 quelle che sono le attuali indicazioni al ricovero dei pazienti con sincopi. La terapia Gli obiettivi che la terapia si prefigge sono: la riduzione o abolizione delle recidive sincopali con vantaggi principalmente sulla qualità della vita del paziente e la riduzione della mortalità. È ovvio che la terapia sarà largamente dipendente dalla eziologia delle sincopi e dall eventuale cardiopatia sottostante. 2

3 Nella sincope neuromediata che è la principale causa di perdita di coscienza soprattutto nella popolazione giovane adulta sono stati provati vari tipi di trattamento sia farmacologico che elettrico con risultati deludenti. Recenti studi (3,4) hanno dimostrato come l impianto di pacemaker abbia significativamente ridotto le recidive sincopali nei pazienti con sincope neuromediata di tipo cardioinibitorio, ma i dati, anche se incoraggianti, non sono al momento conclusivi e pertanto le indicazioni all elettrostimolazione permanente vanno valutate da caso a caso. A conclusione di questo breve commento, auspico la pubblicazione di una versione abbreviata di queste linee guida al fine di renderne più agevole la consultazione. La pubblicazione di flow chart soprattutto sull iter diagnostico che risultino schematiche e di facile comprensione potrebbe essere uno strumento altamente efficace sia per ottimizzare la diagnosi della sincope sia per ridurne significativamente i costi sociali. BIBLIOGRAFIA 1 Task Force on Syncope, European Society of Cardiology: Guidelines on management (diagnosis and treatment) of syncope. Eur Heart J 2001; 22: Krahn AD, Klein GJ, Raymond Y, Skanes AC: Randomized assessment of syncope trial. Circulation 2001; 104: Connolly SJ, Sheldon R, Roberts RS et al: Vasovagal pacemaker study investigators: The North American vasovagal pacemaker study (VPS): a randomized trial of permanent cardiac pacing for prevention of vasovagal syncope. J Am Coll Cardiol 1999; 33: Sutton R, Brignole M, Menozzi C et al: Dual chamber pacing in Neurallymediated tilt-positive cardioinhibitory syncope. Pacemaker versus no therapy: a multicentre randomized study. Circulation 2000;102: M.A. Ribani Unità operativa di cardiologia Ospedale Bellaria Bologna XXXII CONGRESSO DELLA SOCIETÀ ITALIANA DI NEUROLOGIA (SIN) 12 OTTOBRE 2001, RIMINI CONTROVERSIE IN NEUROUROLOGIA Riunione AINV Martedì 2 ottobre si è tenuta a Rimini, nel corso del XXXII Congresso della Società Italiana di Neurologia, la Riunione dell Associazione Italiana del Sistema Neurovegetativo coordinata dai professori Alberto Albanese e Pietro Cortelli, dal titolo Controversie in Neuro-Urologia. L obiettivo della Riunione era quello di ascoltare le ultime novità in tema di fisiopatologia della funzione vescicale e di permettere un confronto diretto interdisciplinare tra urologi e neurologi, sulle prospettive aperte dall innovativa tecnica di neuromodulazione sacrale (NS). Nonostante l ora tarda, un discreto gruppo di neurologi che ha assistito alla Riunione è stato premiato dall ascolto di una brillante relazione del prof. Bertil F.M. Block dell Università di Groningen, autorità indiscussa sull organizzazione anatomo-funzionale della vescica. Il prof. Block, premiato con la Valsalva Lecture dal Presidente dell AINV prof. Albanese, ha riferito dei suoi recenti studi, che prevedono l utilizzo di metodiche di tomografia ad emissione di positroni, nell identificazione dei centri attivati funzionalmente durante la NS e durante lo svuotamento vescicale, descrivendo l attivazione di aree corticali ben definite quali la corteccia frontale e cingolata. Di estremo interesse sono risultate le altre due relazioni degli urologi italiani invitati alla Riunione. Il dr. Spinelli di Magenta ha illustrato l evoluzione delle metodiche di stimolazione e modulazione elettrica nei pazienti affetti da disfunzioni auto- nomiche. In particolare ha descritto la propria esperienza di clinico e chirurgo nella ricerca di una terapia funzionale, per pazienti con disfunzioni del basso tratto urinario e sintomi quali l incontinenza urinaria da urgenza, la ritenzione urinaria ed il dolore pelvico cronico associato a disturbi minzionali. La NS, recentemente semplificata nella tecnica chirurgica dallo stesso dr. Spinelli, rappresenta oggi una soluzione funzionale rivoluzionaria nella maggior parte dei disturbi del baso apparato urinario, attualmente praticata in circa 25 centri italiani. Nell intento di elaborare le differenti esperienze dei vari Centri, Spinelli ha ricordato la costituzione del Gruppo Italiano di Neuromodulazione Sacrale (GINS) al fine di intensificare lo studio e l utilizzo della metodica e di istituire un Registro per la raccolta dei dati relativi a tutti i pazienti sottoposti ad impianto definitivo. Al dr. M. Lazzeri di Firenze è stato dato il compito di illustrare l argomento, notoriamente ostico, ma non per questo meno interessante e ricco di futuri sviluppi, della modulazione farmacologica dei recettori periferici in corso di vescica neurologica. Il dr. Lazzeri ha esposto in modo puntuale la propria esperienza sulla somministrazione di capsaicina, una neurotossina che blocca la funzione delle fibre afferenti C, che non produce il blocco delle contrazioni vescicali nell animale normale, mentre interrompe completamente le contrazioni ritmiche indotte dalla distensione vescicale nell animale spinale. La capsaicina, ha riferito Lazzeri, ha una dubbia utilità in corso di iperreflessia detrusoriale nell uomo con lesione midol- lare e vescica iperreflessica e pertanto sono oggi studiati dei derivati più potenti della stessa capsaicina, agonisti del recettore vanilloide. A conclusione della sua relazione, Lazzeri ha indicato un nuovo promettente trattamento per l iperreflessia detrusoriale con dissinergia vescico-sfinterica che consiste nell impiego della tossina botulinica con infiltrazione sfinterica, per mezzo di cistoscopia. Il dr. Pelliccioni dell Ospedale Geriatrico INRCA di Ancona, unico neurologo del gruppo GINS, nell ultima relazione della riunione, ha affrontato il tema dei correlati anatomo-clinici delle disfunzioni minzionali in rapporto con le diverse lesioni neurologiche, illustrandone i quadri urodinamici ed i differenti trattamenti farmacologici e non farmacologici. All INRCA di Ancona la metodica di NS è infatti applicata non solo nei pazienti con disfunzioni del basso tratto urinario senza un evidente causa neurologica, ma anche in pazienti con rilevanti lesioni neurogene midollari e periferiche. Tutti sono studiati con un protocollo diagnostico che prevede, oltre alle routinarie indagini urodinamiche e di risonanza magnetica, anche una completa valutazione elettrofisiologica del pavimento pelvico. Lo scopo di tale valutazione, ha concluso Pelliccioni, è quello di definire se alcuni parametri elettrofisiologici studiati possono prevedere l efficacia terapeutica della nuova metodica di stimolazione delle radici sacrali. La Riunione si è conclusa a tarda ora con piena soddisfazione dei partecipanti. È stato da tutti espresso l auspicio di un nuovo futuro incontro sulle prospettive terapeutiche aperte dall innovativa tecnica di NS. 3

4 54 TH ANNUAL MEETING American Academy of Neurology Aprile 2002, Denver, USA Tel Fax CONGRESSI IN AGENDA XXXIII CONGRESSO SOCIETÀ ITALIANA DI NEUROLOGIA SIN Settembre 2002, Napoli Studio Conventur Siena Via di Città Siena Tel TH EUROPEAN FEDERATION OF AUTONOMIC SOCIETIES (EFAS) MEETING Maggio 2002, Vouliagmeni, Athens, Greece ERA ltd., 8, Alexandrou Sontsou Str - Kolonaki , Athens, Greece. Tel.+30 1(0) , Fax: +30 1(0) info@era.gr Website: TH CONGRESS OF THE EUROPEAN FEDERATION OF NEUROLOGICAL SOCIETIES Ottobre 2002, Vienna, Austria Laboratory evaluation of autonomic function in neurological practice 29 Ottobre 2002 Wiener Medizinische Akademie, Alserstraße 4, A-1090 Wien Phone: Fax: efns2002@medacad.org Website: 12 SIMPOSIO INTERNAZIONALE SUL SISTEMA NERVOSO VEGETATIVO OTTOBRE, PALM SPRINGS, COLORADO Nella splendida località di Palm Springs in Colorado, si è recentemente svolto, dall 11 al 14 ottobre, il 12 Simposio Internazionale sul Sistema Nervoso Autonomo. Anche quest anno, il simposio si è contraddistinto per la cornice internazionale, vedendo la partecipazione di numerosi ricercatori, clinici e specialisti provenienti da diverse nazioni, molte europee, che per l interesse verso questo argomento, hanno sfidato l oceano ed i più recenti timori, volando fino in America. Il meeting è stato ufficialmente inaugurato da un simposio dedicato ai meccanismi patofisiologici ed eziologici della sincope, argomento da sempre molto discusso per le implicazioni diagnostiche e terapeutiche, durante il quale sono intervenuti alcuni dei maggiori esperti a livello internazionale. Il programma scientifico del congresso anche quest anno non ha deluso le aspettative, ha rispecchiato la multi-disciplinarità della ricerca nel campo del SNV, proponendo argomenti e nuove tematiche che hanno colto e mantenuto vivo l interesse di coloro che si occupano di SNV. Il simposio è stato suddiviso in sessioni scientifiche dedicate a comunicazioni sull intolleranza ortostatica, sull analisi spettrale, sul sistema nervoso vegetativo centrale e periferico, sul riflesso barorecettoriale, ed in particolare a comunicazioni nell ambito di argomenti di emergente interesse, quali la biologia molecolare e a genetica, che aprono nuove prospettive di ricerca. Agli aspetti genetici nei disturbi del SNV, è stato dedicato un intero simposio, che documenta il crescente interesse per la comprensione dei meccanismi di base coinvolti nella patogenesi dei disordini neurovegetativi. Ogni singola sessione si è aperta con aggiornate letture plenarie presentate dai più noti esperti in questo campo nei differenti campi di ricerca come il Dott R Halliwill, il Dott W Janig, SN Davis. Tra le varie presentazioni che hanno stimolato l interesse dei partecipanti, spiccano quelle presentate dal Prof Mathias, dal prof Hilz, e dal Prof Appenzeller. La viva partecipazione al convegno è stata ampliamente confermata dalla portata dei lavori scientifici che hanno riempito il programma delle quattro giornate, e che rispecchiano la multidisciplinarità del sistema nervoso vegetativo: 38 comunicazioni scentifiche, 61 poster, tre letture plenarie, tre simposi satellite. Gli appuntamenti nell ambito dello studio del sistema nervoso vegetativo sono sempre più numerosi a conferma del crescente e diffuso interesse. I prossimi appuntamenti europei avranno come cornice ideale Atene, dove si svolgerà a maggio, il IV meeting annuale dell EFAS, e verso la fine del prossimo anno, Vienna per l European Federation of Neurological Societies, dove si terrà un importante riunione internazionale del gruppo di studio sul sistema nervoso vegetativo. Fabiola Magnifico Unità di esplorazione funzionale del Sistema Nervoso Vegetativo Clinica Neurologica Università di Bologna 4

5 Iscriviti subito SOCIO AINV entro il 31 marzo 2002 L AINV nasce nel 1996 e riunisce i neurologi interessati allo studio del sistema neurovegetativo. È affiliata SIN - Società Italiana di Neurologia ed EFAS European Federation of Autonomic Nervous System. Grazie alla continua e fruttuosa collaborazione tra neurologi, fisiologi, internisti, cardiologi, gastroenterologi, la ricerca sul sistema neurovegetativo ha portato ed è destinata a portare ancora a importantissime scoperte. L obiettivo principale dell Associazione consiste nel favorire il dialogo e diffondere le conoscenze. Ciò porterà allo sviluppo di nuove idee che, inevitabilmente in quest ambito, avranno valenza interdisciplinare. Tra i vantaggi di essere socio dell AINV: ricevere NEUROVEGETATIVO NEWS, il periodico dell Associazione divenire automaticamente socio anche dell EFAS, e avere di conseguenza agevolazioni per l iscrizione al Congresso annuale EFAS abbonarsi al prezzo agevolato di 98,00 a Clinical Autonomic Research, l unico periodico indicizzato, ricco di review, editoriali e lavori di ricerca clinica. La quota di iscrizione all AINV è di 36,00, e può essere versata tramite bonifico bancario sul c/c intestato a AINV, Banca Popolare dell Emilia Romagna - Sede di Bologna CAB ABI 5387, oppure tramite assegno di conto corrente bancario intestato a AINV ed inviato entro il 31 marzo 2002 alla Segreteria (MCC, via Castiglione 28, Bologna BO, tel , fax , mcccongress@tin.it) SCHEDA DI ISCRIZIONE O RINNOVO (DA COMPILARE ED INVIARE A MCC ENTRO IL 31 MARZO 2002) Cognome Nome Luogo e data di nascita Codice Fiscale Sede di lavoro Via Tel. CAP Città Fax Indirizzo Abitazione CAP Città Nuova Iscrizione Rinnovo Desidero ricevere Neurovegetativo News: Abitazione Lavoro Allego assegno di c/c n. della banca Allego copia del bonifico bancario Data Firma 8

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