Maria Rosaria Di Palma

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1 3 Maggio 2015 Statine in età pediatrica Maria Rosaria Di Palma Seconda Università degli Studi di Napoli Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore: Prof. Bruno Nobili

2 Colesterolo: Il colesterolo è indispensabile per la vita animale. L'uomo produce per biosintesi autonoma la maggior parte del colesterolo necessario. Viene assemblato a livello epatico in complessi aggregati di trasporto, le lipoproteine. Dalle VLDL (Very Low Density Lipoprotein), attraverso diversi processi di idrolisi che avvengono nel microcircolo periferico ed a seguito di un ulteriore rimaneggiamento epatico, si generano le LDL (Low Density Lipoprotein), le principali responsabili della cessione di colesterolo ai tessuti.

3 Colesterolo: Le HDL (High Density Lipoprotein), anch esse prodotte dagli epatociti, sono invece alla base del trasporto inverso del colesterolo, raccogliendone l eccesso dai tessuti, e dalle stesse VLDL circolanti, per condurlo al fegato ed ai tessuti steroidogenici, come le ghiandole surrenali e le gonadi. Questo complesso sistema omeostatico, per ragioni tanto genetiche quanto ambientali, può divenire patologico.

4 Colesterolo e danno vascolare Le LDL ricche di colesterolo e sottoposte a processi ossidativi, penetrano nell endotelio vascolare, dando origine ad una serie di eventi che, attraverso il progressivo reclutamento cellulare e l attivazione di fenomeni infiammatori e produttivi, conducono allo sconvolgimento irreversibile delle strutture vascolari con la formazione delle placche e con l esposizione alle possibili complicanze (patologia aterosclerotica- IMA, SCA, ICTUS).

5 Colesterolo buono e cattivo

6 IPERCOLESTEROLEMIA FAMILIARE Definisce una popolazione ad alto rischio di degenerazione aterosclerotica precoce. E una dislipidemia su base genetica a trasmissione autosomica dominante caratterizzata da livelli di colesterolo totale ed LDL molto elevati. Il difetto genetico risiede in mutazione a carico del gene per il recettore delle LDL. Il deficit del recettore fa sì che le LDL si accumulino nel sangue.

7 A chi dosiamo il colesterolo? Valori Limite del Col tot e LDL Diagnosi Di IF Terapia

8 A chi dosiamo il Colesterolo Linee guida NCEP 2004 e SINP Bambini e adolescenti con almeno un genitore o un nonno con accidente cardiovascolare (CVD) prima dei 55 anni di vita Bambini e adolescenti con almeno un genitore che abbia valori di Colesterolo Totale > 240 mg/dl o valori di HDL < 35 mg/dl Bambini e adolescenti che presentino fattori di rischio aggiuntivi quali: Ipertensione Arteriosa Obesità (BMI > 95 percentile)

9 Dosare Col-LDL tra i 2 e gli 8 anni di età nei soggetti a rischio come da NCEP 2004 Screening Universale tra i 9 e gli 11 anni Screening Universale tra i 17 e i 21 anni

10 VALORI LIMITE Linee guida NCEP e SINP Classificazione dei livelli di Colesterolo Totale, LDL, HDL e Trigliceridi in bambini e adolescenti dai 2 ai 19 anni di vita: NORMAL BORDERLINE-HIGH HIGH Colesterolo Totale, mg/dl < Colesterolo LDL, mg/dl < Colesterolo HDL, mg/dl > (borderline low) 35 (low) Trigliceridi (2-9 years) < Trigliceridi (10-19 years) < Trigliceridi, mg/dl

11 DIAGNOSI DI IF La diagnosi di ipercolesterolemia familiare può essere posta sulla base di criteri anamnestici e laboratoristici: colesterolo LDL 155 mg/dl e parente di I con IF ; colesterolo LDL 165 mg/dl e parente di II con IF; colesterolo LDL 170 mg/dl e parente di III con IF; colesterolo LDL 200 mg/dl. MedPed US

12 L alimentazione NCEP Secondo le indicazioni del NCEP (National Cholesterol Education Program), ed a partire dai 3 anni di età, è utile raccomandare su vasta scala una dieta varia e nella quale: l apporto calorico dei grassi sia 30% la quota di grassi saturi sia 10% il colesterolo assunto sia 300 mg/die Interventi mirati di tipo restrittivo sono poi implementati nel soggetto dislipidemico National Cholesterol Education Program (NCEP): highlights of the report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Adolescents. Pediatrics Mar;89(3):

13 Dolciumi vari - Caramelle Ricotta di vacca Biscotti integrali Carni grasse e semigrasse Mozzarella Pane integrale Cervella Frattaglie - Insaccati Seppie Pasta comune Calamaro - Gambero Tuberi Riso Frutti di mare Banane Coniglio - Vitello magro Gelati - Latte intero Uova Pollame (senza pelli) Panna - Bel paese Agnello Tonno sott olio (sgocciolato) Caciotta - Emmenthal Maiale magro Merluzzo Sogliola Fontina - Gorgonzola Prosciutto crudo magro Latte scremato Provola affumicata Yogurt magro Parmigiano Pecorino - Grana Verdura a foglia verde Provolone piccante Legumi Ricotta romana di pecora Frutta di stagione Frutta secca - Olive Olio di girasole Margarine solide Olio di mais Burro Lardo - Strutto Olio extra vergine di oliva

14 1.Screening universale per tutti i bambini in età compresa tra 9 e 11 anni 2.Se Col-LDL > 160 mg/dl dopo 6 mesi di consigli alimentari indirizzare il pz a centro di 3 livello con diagnosi di sospetta Ipercolesterolemia Familiare 3.Praticare terapia con Pravastatina dagli 8 anni (approvata dalla FDA) J Clin Lipidol. 2011

15 STATINE: funzioni e tossicità Riducono la sintesi epatica di colesterolo agendo da inibitori dell'enzima HMG-CoA reduttasi che rappresenta la tappa enzimatica limitante dell'intero processo di sintesi endogena. Segue un aumento della capacità di internalizzazione delle stesse LDL e conseguente riduzione dei loro livelli circolanti. Si tratta di farmaci ben tollerati e considerati sicuri nell'adulto. Maggiori segnalazioni di effetti avversi riguardano la potenziale epatotossicità, tossicità muscolare e teratogenicità. Attualmente nessuno dei lavori ha dimostrato differenze significative in termini di sviluppo staturo-ponderale tra i trattati e i placebo.

16 Protocollo per l utilizzo delle statine nell ipercolesterolemia familiare Criteri di indicazione al trattamento Colesterolo LDL >190 mg/dl Colesterolo LDL >160 mg/dl + storia di accidenti cardiovascolari prima dei 55 anni nei genitori o nei nonni ATTUALMENTE: età> 8 anni. Dopo 6-12 mesi di dieta a basso apporto di colesterolo (<300 mg/die) AHA- AAP

17 Iter diagnostico In Day Hospital si pratica: Profilo generale Profilo lipidico Esame urine Importanti sono: Colesterolo totale Colesterolo LDL Colesterolo HDL ALT AST CPK Valutazione cardiologica approfondita

18 Consenso Informato I genitori esprimono un consenso informato circa : possibili effetti collaterali, soprattutto miopatie ( crampi muscolari, debolezza e astenia) principali interazioni farmacologiche ( ciclosporina, eritromicina, farmaci antimicotici, derivati dell ac. Fibrico) controindicazione in stato di gravidanza

19 Trattamento INIZIO TERAPIA Dose più bassa una volta al giorno preferibilmente la sera (prima di andare a dormire) Es: ½ cpr di Pravastatina 20 mg 1 volta/die Aumento dose, se il caso, dopo 4 settimane

20 Follow-up Dopo 4 settimane dall inizio della terapia => nuovo DH Prelievo per: Col TOT AST Col LDL ALT Col HDL CPK Se Col LDL rientra nei limiti (< 130 mg/dl) si continua terapia con successivo follow-up a 8 settimane e poi a 3 mesi Se Col LDL non rientra nei limiti si raddoppia la dose di farmaco (max 40 mg PRAVASTATINA )

21 Follow-up Se ALT e AST > 3 volte i limiti massimi normali o se CPK > 10 volte i limiti massimi normali si interrompe la terapia: Dopo 3 mesi nuovo follow-up Si considera di re-introdurre il farmaco in assenza di sintomi da effetti collaterali e con normalizzazione dei valori di cui sopra A 6 mesi nuovo DH e controllo cardiologico Durante tutta la terapia, follow-up ogni 6 mesi

22 Pz con ipercolesterolemia familiare in terapia seguiti presso la Clinica Pediatrica della SUN INIZIALI SESSO ETÀ INIZIO TERAPIA (ANNI) COLESTEROLO LDL INIZIALE COLESTEROLO LDL A 12 MESI C.D.G. F mg/dl 175 mg/dl (40) V.S. M mg/dl 130 mg/dl (30) V.P. F mg/dl 163 mg/dl (40) F.R. F mg/dl 169 mg/dl (40) D.R. M mg/dl 116 mg/dl (40) A.C. F mg/dl 179 mg/dl (40) F.S. F mg/dl 147 mg/dl (40) G.P. M mg/dl 121 mg /dl (20) G.M. F mg/dl 151 mg/dl (40) F.Z. F mg/dl 167 mg/dl (40) G.A.P. M mg/dl 110 mg/dl (20) S.S. F mg/dl 127 mg/dl (20) L.C. M mg/dl 130 mg/dl (20)

23 Pz con ipercolesterolemia familiare in terapia seguiti presso la Clinica Pediatrica della SUN 14 bambini (9F; 5M) Dopo 12 mesi dall inizio della terapia: riduzione di circa il 26.8% del colesterolo totale; normalizzazione dei livelli di colesterolo LDL (< 130mg/dl) in 6 pazienti, nei restanti riduzione di circa il 35 % dei valori LDL rispetto ai valori iniziali; Assenza di significativa variazione dei valori di trigliceridi e di HDL; Una sola paziente ha interrotto la terapia per la comparsa di dolori muscolari, in assenza di alterazioni laboratoristiche.

24 TAKE HOME MESSAGE Screening per dislipidemia nei soggetti a rischio. Se Col-LDL elevato invio al centro di terzo livello. Regime dietetico a basso contenuto di Colesterolo nella prima decade di vita, controlli laboratoristici (una volta/anno) e cardiologici. La Pravastatina: 1) è la prima scelta nel trattamento dell ipercolesterolemia del bambino nelle linee guida internazionali (>8 aa approvata FDA). 2) determina riduzione di LDL-C fino al 30-60%. 3) non provoca apparenti eventi avversi su crescita e sviluppo.

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