Protesi valvolari. Figura 1. Jones M, Eidbo EE, JACC, Morfologie del flusso in diversi tipi di protesi. Protesi meccaniche

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1 1 Protesi valvolari La protesi valvolare ideale dovrebbe consentire un flusso transvalvolare il più fisiologico possibile (figura 1), dovrebbe avere una lunga durata, non dare emolisi e non essere trombogenica. Poichè tali caratteristiche sono difficilmente ottenibili, le protesi valvolari cardiache continuano a subire modifiche, nel tentativo di avvicinarle alla protesi ideale. Le protesi hanno vari diametri, riportati dal costruttore: è necessario ricordare che tale diametro non è il diametro dell orifizio, ma di tutta la protesi, comprendente l anello di supporto. Possiamo suddividere le protesi in meccaniche, biologiche, e homograft. Protesi meccaniche Le protesi meccaniche sono attualmente generalmente costituite da due emidischi (St jude, Carbomedics, Bicarbon, ecc; figura 2),, ma la ricerca per migliorarle è continua. Sebbene siano riportati i valori di normalità per le singole protesi e i rispettivi diametri, l applicabilità di tali valori per individuare protesi intrinsecamente malfunzionanti è molto relativo, specie per le protesi aortiche. Infatti in un elevato numero di pazienti, si assiste alla situazione di mismatch (tra flusso e diametro) della protesi. E questa una situazione in cui la protesi è troppo piccola rispetto alle necessità del paziente, e pertanto l elevato flusso genere un elevato gradiente. In conseguenza di ciò, l unico modo per valutare la funzionalità protesica in modo adeguato è quello di disporre di un controllo postoperatorio precoce, in una condizione in cui la protesi non dovrebbe avere malfunzionento intrinseco, da confrontare nel tempo. Le protesi meccaniche non vanno incontro a degenerazione con il trascorrere del tempo (come le biologiche), ma necessitano di terapia anticoagulante. Il loro eventuale malfunzionamento, inoltre, può Schema di rigurgito fisiologico in protesi aortica Flusso anterogrado Flusso retrogrado Flusso sistolico anterogrado Flusso di rigurgito di chiusura Flusso di rigurgito di lavaggio Figura 3. Schema del rigurgito fisiologico Figura 1. Jones M, Eidbo EE, JACC, Morfologie del flusso in diversi tipi di protesi. Figura 2. Protesi di St Jude essere un processo repentino e costituire un urgenza ecocardiografica e medica. E di fondamentale importanza ricordare che tutte le protesi meccaniche (ad eccezione di quelle a palla, peraltro non più utilizzate) hanno un rigurgito fisiologico (che si verifica tra elemento mobile ed anello, ed è detto flusso di lavaggio; figura 3), ma che a volte può essere difficilmente distinguibile da un lieve rigurgito periprotesico.

2 2 Ecocardiografia bidimensionale La valutazione delle protesi meccaniche dal punto di vista anatomico con ecocardiografia bidimensionale è abbastanza deludente, per gli importanti riverberi che la struttra meccanica emette. A volte, spesso in posizione aortica, non è possibile valutare la mobilità degli emidischi (o del disco) ed è molto difficile stabilire dalla sola valutazione anatomica se la protesi sia ben funzionante o meno, anche con approccio transesofageo. La funzionalità dell elemento mobile è spesso meglio valutabile utilizzando la cinefluorospopia (figura 4). Molto più agevole la valutazione in posizione mitralica, in cui è molto più facile valutare la mobilità degli emidischi (o del disco). Malfunzionamento di Protesi Mitralica (St Jude) Figura 4. Cinefluoroscopia di protesi a due emidischi: a destra fase diastolica, con ridotto angolo di apertura degli emidischi Color Doppler La valutazione con color Doppler ci permette una buona valutazione dei flussi a monte della protesi (figure 5 e 6, approccio transesofageo), rispetto al raggio esplorante. I flussi diretti verso le zone distali rispetto alla protesi sono mal esplorabili, per gli importanti riverberi che la protesi stessa genera. Pertanto, saranno ben valutabili i flussi dovuti ad insufficienza aortica (fisiologica o patologica) e non i flussi dovuti ad insufficienza della protesi mitralica. Si potrà anche valutare il flusso di eiezione ventricolare nell avvicinarsi all orifizio protesico (importantead esempio in caso di malfunzionamento da blocco di un emidisco). Figura 5. Protesi meccanica mitralica :rigurgito fisiologico (approccio transesofageo). Figura 6. Sequenza in protesi meccanica mitralica con rigurgito periprotesico (approccio transesofageo). Doppler Continuo Il Doppler continuo, dall approccio apicale, ci consente di valutare i gradienti transvalvolari (figura 7), sia delle protesi in sede aortica che mitralica. Per quanto riguarda la mitrale, il calcolo del pressare half time consente la stima dell area protesica.utilizzando il Doppler pulsato è possibile misurare il flusso nell efflusso ventricolare Sn, e da questo risalire alla gittata cardiaca e Figura 7. Doppler continuo in protesi mitralica

3 quindi all orifizio valvolare effettivo, in modo analogo a come si calcola l area in caso di stenosi aortica valvolare. 3

4 4 Protesi Biologiche Le protesi biologiche sono derivata da valvole di maiale o da pericardio (figura 8). Il loro flusso è più fisiologico rispetto alle protesi meccaniche, specie nelle varianti stentless (di più recente introduzione. Tali protesi hanno lo svantaggio di andare soggette a degenerazione a distanza (più veloce in alcuni tipi di pazienti, come i giovani o gli emodializzati), il vantaggio di non necessitare di terapia anticoagulante. Il loro malfunzionamento, secondario alla degenerazione, è in genere un processo lento, facilmente individuabile e che non costituisce (in genere) un urgenza medica. Le Porcine: Hancock Carpentier-Edwards Protesi biologiche Figura 8. Protesi biologiche Di pericardio: Carpentier-Edwards Ionescu-Shiley protesi biologiche non hanno rigurgito fisiologico; le protesi prive di stent possono presentare lievi rigurgiti intraprotesici. Ecocardiografia bidimensionale La valutazione anatomica delle protesi biologiche è molto più agevole di quella delle protesi meccaniche, specie per la valvola mitrale, in conseguenza del loro minor riverbero. Da ricordare che il cestello protesico è di un certo ingombro e, in posizione mitralica, se orientato verso il setto interventricolare, può generare un ostacolo all efflusso. Color Doppler La valutazione con color Doppler ci permette una buona valutazione dei flussi a sia a valle che a monte della protesi (a differenza delle protesi meccaniche). Pertanto, saranno ben valutabili sia i flussi dovuti ad insufficienza aortica che quelli dovuti ad insufficienza della protesi mitralica. Doppler Continuo Il Doppler continuo, dall approccio apicale, ci consente di valutare i gradienti transvalvolari, sia delle protesi in sede aortica che mitralica, in modo analogo a quanto si effettua in caso di protesi meccanica.

5 5 Ecocardiogramma transesofageo Poiche l esplorazione della funzionalità protesica è tecnicamente difficile, spesso nei dubbi di malfunzionamento e/o di endocardite si ricorre all approccio transesofageo (figura 10), che consente una miglior valutazione anatomo-funzionale (sebbene le protesi meccaniche in sede aortica non siano a volte ben valutabili nemmeno da tale approccio). L esame transesofageo consente l individuazione di malfunzionamenti dei dischi (specie per la posizione mitralica), il rilievo di eventuali trombi (figura 9), la presenza dei vegetazioni endocarditiche e delle complicanze delle endocarditi (specie a Figura 9. Trombosi atriale sinistra in protesi meccanica mitralica: la trombosi coinvolgeva un emidisco, riducendone i movimenti livello aortico). Figura 8. Protesi meccanica mitralica a due emidischi, in fase di apertura (approccio transesofageo). Si notano i due emidischi in fase di apertura, i 3 orifizi che essi generano, l anello protesico.

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