Apolloni Federico Bortoletto Elena Daniele Andrea Gattazzo Nives Giuliani Immacolata

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1 Apolloni Federico Bortoletto Elena Daniele Andrea Gattazzo Nives Giuliani Immacolata

2 Caso clinico, donna, 66 aa Il giorno 20/11/2011 la pz avvertiva dolore epigastrico ingravescente crampiforme dalle 9.45 del mattino dopo colazione, descritto come bruciore irradiato a barra e posteriormente. Per questo motivo contattava la guardia medica che consigliava di recarsi in PS. Nella settimana precedente aveva avvertito epigastralgie continue, per le quali, su consiglio del Medico Curante, aveva assunto Gaviscon con poco benificio.

3 Anamnesticamente Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico Ipercolesterolemia in trattamento Gastrite non atrofica dell antro e del corpo diagnosticata il 15/03/2011 con EGDS GERD con laringite cronica evidenziata con videolaringoscopia diretta il 14/04/2011 Artrosi Lombare Ipoacusia Nega allergie

4 Terapia in atto Lobivon 5 mg ½ cpr per 2 (nebivololo); Neolotan plus 100/25 mg 1 cpr (losartan potassico); Lucen 40mg 1 cpr (esomeprazolo); Pravaselect (pravastatina sodica); Gaviscon (sodio alginato + potassio bicarbonato); Airtal (Aceclofenac);

5 In PS (h 14.14) Pz apiretica (TC=36 C), PAO 133/65, FC 60 R, SpO2 99% aa. All EO: ABC ispettivo nella norma, toni ritmici, pause libere, addome globoso per adipe, dolente alla palpazione profonda in epigastrio, Murphy +, Blumberg +, peristalsi presente, Torace ndp, polsi presenti e simmetrici. ER: feci poltacee in ampolla, normocromiche, non segni di sanguinamento.

6 Cosa fai? Monitoraggio ECG, PAO, SpO2 Prelievo venoso Rx addome diretto Ecografia addome Rx torace

7 Prelievo venoso Α-amilasi Troponina I Mioglobina Bilirubina tot AST ALT PCR INR PTT D-Dimero Azotemia Creatininemia Emocromo Na, K, Cl Glicemia 30 u/l (0-53) <0,017 ug/l (0-0,045) 33 ug/l (12-70) 32,3 umol/l (1,7-17) 123 u/l (10-35) 68 u/l (7-35) 12 mg/l (0-6) 1,02 (0,88-1,13) 23 s (24-32) 155 ug/l (<225) 5,90 mmol/l (2,5-7,5) 77 umol/l (53-97) WBC 11,71 x 10^9/l (4,4-11) Nella norma 131 mg/dl (<100)

8 Rx addome in bianco Non evidenza di area libera sottodiaframmatica Piccoli livelli idroaerei alla regione mesogastrica

9 In PS (h 14.48) Vengono somministrati: Ranitidina f 50 mg/5 ml ev Fisiologica Buscopan ev Plasil ev

10 In PS (h 15.30) Episodio di vomito alimentare in area rossa Dolore molto diminuito ma ancora presente Si somministra Paracetamolo

11 Cosa facciamo? Eco epatica e Eco grossi vasi addominali: Fegato nei limiti per dimensioni, morfologia ed ecostruttura. Regolare la Vena Porta all ilo. Ampio il coledoco con calibro massimo di 10 mm; non apprezzabili sicure immagini di calcoli nel suo lume. Colecisti ben distesa con pareti regolari, presenta sulla parete posteriore numerosi minutissimi calcoli. Pancreas nella norma. Aorta con calibro e decorso regolari.

12 Si richiede consulenza chirurgica Il chirurgo, in sospetto di colecistite acuta, consiglia: o Ciproxin (Ciprofloxacina cloridrato) 500 mg 1 cpr x 2 x 6 gg (sommin in PS) o Buscopan (Butilscopolamina) 10 mg 1 cpr al bisogno o Dieta leggera e povera di grassi o Deursil (Acido Ursodesossicolico) 300 mg 1 cpr mattino e 2 cpr sera o Cantabilin (Imecromone) 300 mg 1 cpr x2 o ColangioRM per valutazione eventuale colecistectomia NON URGENZA CHIRURGICA IN ATTO

13 In PS (h 18.52) A-amilasi ALT AST Bilirubina tot Emocromo PCR Troponina I 20 U/l 490 U/l 924 U/l 51,5 umol/l WBC: 13,37 x 10^9/l RBC: 4,13 x 10^12/l 14 mg/l <0,017 ug/l

14 In PS (18.52) Per ricomparsa di dolore, si ripete ECG, si somministra Tramadolo f 100 mg ev. Si riscontra un drastico aumento delle transaminasi Comparsa di febbre (TC: 38,8 C) e brivido, si ricontatta la Clinica chirurgica che non ha posti e si ricovera in Clinica Medica 5 con diagnosi di COLECISTITE ACUTA

15 DIAGNOSI DIFFERENZIALE DI DOLORE EPIGASTRICO cardiaca infarto della parete diaframmatica angina pericardite aortica aneurisma esofagea-cardiale MRGE esofagite perforazione ernia strozzata gastro-duodenale ulcera gastrica gastrite carcinoma gastrico duodenale ulcera duodenale ulcera perforata-ostruita duodeniti pancreatica pancreatite acuta pancreatite cronica carcinoma pancreatico epato-biliare colelitiasi colica epatica angiocolite epatite virale, alcolica, da farmaci sindrome tumorale del fegato ( K primitivo o metastasi) ascesso, cisti idatidea extra-addominale pneumopatie-pleuriti della base dx fegato cardiaco Ryb sindrome ( artrite condrocostale) addominale non epato-biliare peri-epatiti ascesso sopraepatico K angolo colico

16 Le patologie più probabili considerata la storia della paziente? IMA MRGE esofagite gastrite pancreatite acuta colelitiasi colecistite colangite

17 IMA Diagnosi: almeno due dei seguenti tre criteri: - Sintomatologia tipica: dolore toracico restrosternale, precordiale o epigastrico, irradiazione a braccio, collo e mandibola, oppressivo o costrittivo, > 20 min, associato a nausea, dispnea, sudorazione algida e cardiopalmo. Asintomatico nel 5% dei casi.

18 - Modifiche elettrocardiografiche STEMI: sopraslivellamento ST o.2 mv in almeno due derivazioni contigue in V1- V2-V3 o 0.1 mv in tutte le altre. Oppure BBsx di nuova insorgenza. NSTEMI: sottoslivellamento ST o anomalie dell onda T. L infarto stabilizzato può essere caratterizzato dall onda Q di durata > 0.03 ms in D1- D2, avl-avf e V4-V5-V6.

19 - Modifiche degli indici di miocardiocitolisi: Enzimi Tempo di comparsa dall' insorgenza del dolore Picco plasmatico Normalizzazi one Mgb Tn CK-MB CK totale GOT LDH 2 h 3-6 h 4-6 h 4-6 h 8 h 24 h 4-12 h h h h h 4-5 giorni 24 h 5-10 giorni h 60 h 3-5 giorni 8-15 giorni

20 MRGE ed esofagite Sintomi tipici: Pirosi Rigurgito Sintomi atipici: Dolore toracico ed epigastrico Nausea Sintomi extraesofagei: Orali (erosioni dentarie) Laringofaringee (laringite posteriore) Polmonari (tosse cronica)

21 MRGE ed esofagite Diagnosi: Tipica: presenza di sintomi tipici Atipica: terapia con PPI per 3 mesi. Se successo terapeutico, scalare le dosi fino a dose di mantenimento, altrimenti procedere con EGDS

22 Gastrite Sintomi: Dolore epigastrico associato ai pasti Pirosi Dispepsia Sanguinamento occulto con anemia Sanguinamento manifesto con melena e ematemesi Il paziente generalmente si presenta magro (a differenza del paziente con ulcera duodenale)

23 Gastrite Diagnosi: Sintomatologia EGDS

24 Pancreatite acuta Sintomatologia: Può esordire dopo un pasto abbondante Esordio acuto con nausea e vomito Localizzato all epigastrio e irradiato a cintura al dorso Il paziente spesso assume la posizione antalgica a cane di fucile Si attenua con analgesici maggiori

25 Pancreatite acuta Diagnosi: Anamnesi positiva per litiasi biliare o alcoolismo Es. lab.: amilasemia e/o lipasemia maggiori di 3 volte o più i valori normali Es strumentali: rx torace + rx dir. Addome + tc addome

26 Colelitiasi Diagnosi: Storia clinica Dolore: 70% asintomatici dispepsia Dolore > 15 min e < 5 h in epigastrio, ipocondrio dx, talvolta irradiato posteriormente in regione interscapolare e alla spalla dx colica biliare ->i calcoli migrano nel dotto cistico->spasmi dolorosi reattivi all ostruzione Se persistenza dolore -> complicanze Esami strumentali: ecografia (immagine iperecogena, cono d ombra)

27 Coledocolitiasi Diagnosi: Storia clinica Quadro clinico: 1. Dolore transitorio o persistente dovuto ad una parziale ostruzione del coledoco terminale, ittero, pancreatite e colangite 2. Asintomatica Esami di laboratorio: aumento di ALP, transaminasi, bilirubina; amilasi e lipasi se ostruzione a livello della papilla di Vater Esami strumentali: 1. Ecografia epatica (dilatazione delle vie biliari extraepatiche in caso di ostruzione completa) 2. Colangio-RM 3. ERCP mai solo se diagnostica

28 Iter diagnostico in caso di calcolosi della colecisti Soggetto sintomatico Ecografia positiva: diagnosi posta Ecografia negativa: diagnosi non posta I calcoli calcifici possono essere un reperto occasionale all rx/tc eseguito per altri motivi (non sono visualizzabili i calcoli colesterolinici all rx) in un soggetto asintomatico.

29 Iter diagnostico in caso di calcolosi del coledoco Primo livello: ecografia epatica (dilatazione delle vie biliari extraepatiche) Secondo livello: colangio-rm Terzo livello ERCP (mai solo se diagnostica)

30 COLECISTITE ACUTA PATOGENESI Risposta infiammatoria all ostruzione del dotto cistico a causa di un calcolo. Tre meccanismi: 1. Meccanico: aumento della pressione intraluminale con conseguente ischemia 2. Chimico: liberazione di lisolecitina 3. Batterico: 50-80% dei casi. I patogeni più rappresentati sono E. coli, Klebsiella

31 COLECISTITE ACUTA CLINICA 60% dei pazienti riferisce precedenti attacchi spontaneamente risolti con caratteristiche simili all attuale. Il dolore del singolo episodio progredendo tende a divenire generalizzato nell ambito dell ipocondrio dx Può irradiarsi in regione interscapolare

32 COLECISTITE ACUTA EPISODIO ACUTO Febbre non elevata con sudorazione fredda Ipocondrio dx dolente alla palpazione Murphy positivo Blumberg positivo in ipocondrio dx Anoressia Nausea Vomito (a volte importante) Ittero tardivo se c è edema nei dotti biliari.

33 COLECISTITE ACUTA DIAGNOSI Triade: 1. Dolore improvviso in ipocondrio dx 2. Febbre 3. Leucocitosi Bilirubina modicamente aumentata nel 50% dei pazienti Transaminasi modicamente aumentate nel 25% dei pazienti Ecografia epatica: evidenzia i calcoli nel 95% dei casi e l ispessimento della parete della colecisti.

34 COLECISTITE ACUTA COMPLICANZE Empiema Dovuto a sovrainfezione batterica della bile ristagnante Il quadro clinico è sovrapponibile a quello della colangite E associato ad elevato rischio di sepsi da gram negativi E necessario intervenire chirurgicamente quanto prima Idrope e mucocele Provocato da ostruzione da parte di un voluminoso calcolo. Il lume viene progressivamente riempito di muco (mucocele) o trasudato chiaro (idrope) Il paziente è spesso asintomatico All EO si apprezza una massa Indicata asportazione per eventuale sovrainfezione

35 COLECISTITE ACUTA COMPLICANZE Gangrena Consegue all ischemia della parete dovuta alla marcata distensione della colecisti, empiema o torsione Predispone alla perforazione Perforazione Una perforazione localizzata può venire tamponata con formazione di ascesso in caso di sovrainfezione batterica Una perforazione libera determina improvvisa riduzione del dolore per decompressione, peritonite generalizzata con mortalità del 30% Colecisti a porcellana Deposito di Sali di calcio nella parete Indicata colecistectomia

36 COLECISTITE ACUTA COMPLICANZE Formazione di fistole Consegue all infiammazione e alla successiva adesione della colecisti con un organo adiacente. In ordine di frequenza: duodeno, flessura epatica del colon, stomaco, digiuno Ileo biliare Dovuto al passaggio di un calcolo nel duodeno tramite una fistola colecisto-enterica che si incunea nella valvola ileocecale. Sabbia biliare Precipitazione di calcio sulla mucosa Si può complicare con idrope (indicata colecistectomia)

37 COLECISTITE ACUTA TERAPIA Dieta povera di grassi Antalgici Idratazione Cefalosporine o penicilline protette SEMPRE L intervento di colecistectomia laparoscopica in casi non complicati va considerato in elezione Le complicanze pongono indicazione di intervento immediato

38 COLANGITE ACUTA Infiammazione delle vie biliari dovuta ad un parziale ostacolo al deflusso biliare. La coledocolitiasi, le stenosi anastomotiche postchirurgiche e le stenosi maligne (carcinomi della testa del pancreas, dei dotti biliari e della papilla di Vater) sono le cause più comuni di colangite acuta. Il quadro clinico tipico è rappresentato da dolore biliare, ittero e puntate febbrili con brividi scuotenti (triade di Charcot). La maggior parte dei pz ha un innalzamento degli indici di funzionalità epatica con incremento delle transaminasi, degli indici di colestasi (bilirubina, GGT, ALP) e in 1/3 casi delle amilasi. Due forme: suppurativa e non suppurativa. La forma più comune è quella non suppurativa che risponde rapidamente al trattamento antibiotico associato a terapia di supporto. La forma suppurativa può portare a grave tossiemia con confusione mentale, batteriemia e shock settico. Risposta modesta alla t.antibiotica con possibile sviluppo di ascessi epatici multipli. La mortalità è del 100% in assenza di immediata rimozione chirurgica dell ostruzione e drenaggio del materiale biliare purulento o infettato. Terapia medica: Cefuroxime ev, metronidazolo ev o via rettale.

39 Specie batteriche isolate nella bile di pazienti con colangite acuta Batteri Gram - (88.3%) E. Coli (31-44%) Klebsiella p. (8.5-20%) Pseudomonas ae. (7-16%) Citrobacter spp. (4.5-16%) Batteri Gram + (39.7%) Anaerobi (6.9%) Enterococcus spp. (3-33%) Streptococcus vir. (5.1-10%) Clostridium (3-12%) Bacteroides (0.5-8%) Infezioni polimicrobiche 27% Concordanza batteri isolati nel sangue e nella bile nel 30-70%

40 COLANGITE ACUTA Scelta antibiotico-terapia Attività antimicrobica contro il batterio sospettato responsabile Gravità della colangite e caratteristiche del paziente Presenza di insufficienza epatica e/o renale Storia pregressa di antibioticoterapia Suscettibilità locale del germe responsabile (antibiogramma) Diffusione dell antibiotico nella bile

41 COLANGITE ACUTA Razionale antibiotico-terapia Infezioni acquisite in comunità E. Coli, Klebsiella, Enterococcus Infezioni ospedaliere Staph. A. MRSA Enterococchi VRE Pseudomonas Pz anziani / by-pass / stent Infez. polimicrobiche Anaerobi

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43 In reparto (20-21/11) EO: addome trattabile, lievemente dolente alla palpazione in mesogastrio e ipocondrio dx, Blumberg neg, Murphy neg. Prosegue terapia con Ciproxin, digiuno con idratazione con Isolyte. Si richiede ColangioRMN in previsione di un eventuale intervento di colecistectomia e RX torace a completamento delle indagini diagnostiche. Rx torace: campi polmonari normoespansi e normotrasparenti. Travata opaca al seno costofrenico sx. lievemente dilatato il disegno vasale periilare. Aorta un po allungata. Ombra cardiaca e seni costofrenici nei limiti.

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45 In reparto (22/11) Durante la notte presenta un nuovo episodio di dolore epimesogastrico colico con irradiazione posteriormente e a barra. ECO epatica: colecisti distesa contenente calcoli minuti e sabbia biliare; non dilatazione di vie biliari e coledoco; pancreas: ecogenicità normale, uniforme, Wirsung non visualizzabile; no free fluids. Si ripete ECG che documenta inversione delle onde T in V1, onde T invertite poco profonde in V2. Si richiede TnI urgente: 0,087 ug/l. Vista la regressione spontanea del dolore, in assenza di storia di cardiopatia ischemica, si prescrive cardioaspirin cp e si richiede altro punto di troponina a 6 ore. h 18:00: TnI in calo Si programma test da sforzo in post-ricovero.

46 In reparto (23/11) In seguito ad episodio febbrile, viene sostituita la attuale terapia antibiotica (ciprofloxacina) con tazocin (piperacillina+tazobactam) ColangioRMN: colecisti iperdistesa, contiene modica quantità di sedimento biliare a livello del corpo, regolare spessore delle pareti, non dilatazione delle vie biliari intraepatiche che mostrano peraltro lieve irregolarità dei profili in prossimità dell ilo (aspetto simil corona di rosario ), diametro max coledoco: 7 mm, non difetti endoluminali, regolare il Wirsung, alcune cisti renali (la maggiore ca 2 cm al terzo sup rene sx), area iperintensa nell emisoma sx di D12 riferibile a probabile angioma. Conclusioni: NON SEGNI DI COLECISTITE.

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48 In reparto (24/11) Pz tranquilla, non dolore, apiretica. Addome trattabile, dolente alla palpazione in ipocondrio dx con Murphy +. Si richiedono Ab AMA (in corso di refertazione) e p- ANCA (risultati negativi) in sospetto di colangite sclerosante primitiva dato l aspetto a corona di rosario di alcune vie biliari riscontrato in ColangioRMN.

49 COLANGITE SCLEROSANTE PRIMITIVA Patologia con infiammazione, sclerosi, obliterazione delle vie biliari extraepatiche. Nel 70% dei casi è associato a patologie infiammatorie intestinali. Quadro clinico iniziale: ittero, prurito, dolore all ipocondrio dx, colangite acuta. Tardivo: ostruzione biliare completa, cirrosi biliare secondaria, insufficienza epatica. Diagnosi. Lab: livelli di FA 2 volte v.n. e transaminasi aumentate, nel 65% casi positività a p-anca. Strumentale: prima istanza: colangiormn; seconda istanza: CPRE (aspetto colangiografico a corona di rosario) Terapia. Curativa con trapianto di fegato. Sintomatica con UDCA e dilatazione endoscopica delle stenosi.

50 Diagnosi di dimissione La signora viene dimessa il giorno 28/11/2011 con la seguente diagnosi: Colica biliare, colangite acuta in microlitiasi della colecisti, IVU in pz ipertesa

51 Terapia alla dimissione Dieta priva di grassi e uova; Terapia con: - Lucen 40 mg cp 1 cp al mattino - Neolotan plus mg cp 1 cp al mattino - Lobivon 5 mg cp ½ cp per 2/die - Pravaselect 20 mg cp 1 cp/die - Ciproxin 500 mg 2 per 7 gg al mese - Deursil 300 mg cp 1 cp al mattino + 2 cp la sera - Cantabilin 300 mg 1 cp per 2/die - Tavor 1 mg cp ½ cp 2